《医疗保障》capture13 中国商业健康保险

医疗保障

第十三章中国商业健康保险

本章学习要点

●商业健康保险的基本模式●商业健康保险的政策要点●商业健康保险四类服务各自的特点●商业健康保险的未来发展

13.1商业健康保险的政策框架

13.1.1商业健康保险的意义（一）发展商业健康保险有利于完善社会保障体系（二）发展商业健康保险有利于促进我国经济增长方式的转变（三）发展商业健康保险有利于“三农”问题的解决

13.1商业健康保险的政策框架

13.1.2商业健康保险的基本类型（一）健康保险1.医疗保险2.疾病保险3.失能收入损失保险4.护理保险（二）健康保障委托管理业务1.为政府承担外包服务模式2.为自保企业服务模式3.为其他保险公司服务模式（三）健康服务业务健康服务业务是指保险公司针对市场和客户的需求，通过整合各种社会医疗资源所提供的健康体检、健康管理、健康预防、健康咨询等服务。

13.1商业健康保险的政策框架

13.1.3商业健康保险的政策要点（一）保险公司管理政策1.资质要求：2009年修订的《中华人民共和国保险法》第九十五条规定：“保险公司的业务范围：（一）人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务；（二）财产保险业务，包括财产损失保险、责任保险、信用保险、保证保险等保险业务；（三）国务院保险监督管理机构批准的与保险有关的其他业务。保险人不得兼营人身保险业务和财产保险业务。但是，经营财产保险业务的保险公司经国务院保险监督管理机构批准，可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。保险公司应当在国务院保险监督管理机构依法批准的业务范围内从事保险经营活动。”2.资金运营规定：按照《保险法》相关规定，保险公司的资金运用必须稳健，遵循安全性原则。资金运用限于银行存款、买卖债券、股票、证券投资基金份额等有价证券、投资不动产以及国务院规定的其他资金运用形式。3.产品设计规定：（1）死亡保险责任及生存给付责任；（2）产品参数调整；（3）保证续保条款；（4）医疗服务（5）精算要求4.产品销售管理：（1）告知义务（2）销售行为

13.1商业健康保险的政策框架

13.1.3商业健康保险的政策要点（二）中介机构管理政策1.保险代理人和保险经纪人：根据《保险法》规定，保险代理人是根据保险人的委托，向保险人收取佣金，并在保险人授权的范围内代为办理保险业务的机构或者个人，保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为，由保险人承担责任；保险经纪人是基于投保人的利益，为投保人与保险人订立保险合同提供中介服务，并依法收取佣金的机构。2.保险公估机构：《保险法》指出，保险活动当事人可以委托保险公估机构等依法设立的独立评估机构或者具有相关专业知识的人员，对保险事故进行评估和鉴定。接受委托对保险事故进行评估和鉴定的机构和人员，应当依法、独立、客观、公正地进行评估和鉴定，任何单位和个人不得干涉。

13.1商业健康保险的政策框架

13.1.3商业健康保险的政策要点（三）投保人及被保险人权利及义务1.投保人及被保险人权利（1）订立合同（2）索赔2.投保人及被保险人义务（1）如实告知（2）事故通知及证明

13.2商业健康保险的管理和服务

13.2.1医疗保险（一）医疗保险的特点（1）商业健康保险提供的医疗保险与社会基本医疗保险制度一同构成国家多层次医疗保障制度，目的是对社会基本医疗保险费用补偿不足部分进行有效的二次补偿。（2）医疗保险的保险金的给付条件是以医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据，与疾病诊断不直接相关。（3）医疗保险风险因素多，经营管理复杂。医疗保险出险频率高、风险不易测定、赔付率高且不稳定，因此风险管理难度较大。

13.2商业健康保险的管理和服务

13.2.1医疗保险（二）医疗保险的管理和服务1.产品设计：由于医疗保险的风险管理难度较大，保险公司在进行产品设计时，为了控制经营成本，把医疗费用控制在合理的范围内，防止或降低被保险人的道德风险，通常在保险合同中规定免赔额、最高限额、免责期、共保比例等限制性条款。另外，根据相关规定，保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待，从而保证被保险人不能获得重复补偿，体现公平原则。2.产品定价：在医疗保险的产品定价方面，由于其费率厘定需要考虑的因素多且不易测量，同时又具有较高出险率，因此，产品定价既难又高。3.产品销售：医疗保险的销售根据产品设计和定价的不同，面向的客户也各有差异，如普通医疗保险、高额医疗保险承保对象既可是团体也可是个人，而门诊医疗保险由于风险管理环节多且复杂，则主要面向团体进行销售。4.产品理赔：医疗保险按给付行为分为费用补偿型和定额给付型。费用补偿型医疗保险的理赔按照合同约定的最高保险金额，对被保险人的实际医疗费用开支进行补偿，适用损失补偿原则，累计超过约定保险金额的，保险人不再给付；定额给付型医疗保险的理赔则是按照合同约定的某类疾病保险金或手术项目给付标准给付，或者按照每日补贴标准根据实际住院天数进行理赔。

13.2商业健康保险的管理和服务

13.2.2疾病保险（一）疾病保险的特点（1）保险金的给付条件只依据疾病诊断结果，不与治疗行为的发生或医疗费用相关。（2）疾病保险的主要产品类型是重大疾病保险，即当被保险人罹患保险合同中规定的重大疾病或处于疾病状态并符合其严重程度的定义时，保险公司按照约定保险金额履行给付责任的保险。（3）为了防止被保险人带病投保，降低逆选择的风险，疾病保险合同通常设有等待期。

13.2商业健康保险的管理和服务

13.2.2疾病保险（二）疾病保险的管理和服务1.产品设计：为了规范疾病保险的疾病定义及使用，2007年中国保险行业协会与中国医师协会共同制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，对重疾保险产品中最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范。保险公司设计的产品中若覆盖这25种疾病以外的其他疾病，应在保险合同中对这些疾病及有关专业术语做出专门解释。2.产品定价：疾病保险的定价主要依据为其所承保的疾病，如重大疾病保险，由于所承保的疾病具有病情严重、治疗时间长、费用额度大等特点，保险费率通常较高。另外，根据生命经验表，女性平均寿命长于男性，因此同龄男性保费较女性略高。3.产品核保：由于疾病保险中“疾病”的特殊意义，保险人在进行核保时尤其需要注意被保险人是否患有先天性疾病等情况，将某些客观、明显存在的疾病以及必然发生的有损人们健康的各种危险排除在保险承保范围之外。4.产品销售：重大疾病保险的销售主要面向家庭中的主要经济收入来源负担者、独身人士、患重大疾病可能性大的人群；而特种疾病保险则主要面向特定人群进行销售，如生育保险面向身体健康的孕妇和新生儿，团体传染性非典型肺炎疾病保险主要面向机关、团体、企事业单位进行销售等。5.产品理赔：定额赔付

13.2商业健康保险的管理和服务

13.2.3失能收入损失保险（一）失能收入损失保险的特点（1）失能收入损失保险主要是满足被保险人因暂时或永久丧失工作能力后的基本生活需求，而不是承诺保证以往的生活方式。（2）在实际操作中，失能收入损失保险最大的困难和风险是判断被保险人是否持续满足赔付条件，并在被保险人恢复工作能力的情况下及时终止保险金给付。（3）特殊条款。失能收入损失保险的保险合同中常常提供保费豁免，即约定在全残发生之后并持续处于全残状态时的保费将无须缴纳。（二）失能收入损失保险的管理和服务1.产品设计：保险公司进行失能收入损失保险产品设计时，界定“失能收入损失”的核心包含两点：一是工作能力丧失，二是失能导致收入损失。2.产品定价：由于失能保险属于补偿性质，因此其定价不仅要考虑被保险人原有专职工作的收入水平或社会平均年收入水平，还要考虑被保险人的兼职收入、残疾期间的其他收入来源以及现时所得税率等因素。3.产品理赔：失能保险理赔可以采取比例给付和定额给付两种方法

13.2商业健康保险的管理和服务

13.2.4护理保险（一）护理保险的特点（1）护理保险的主要形式是长期护理保险。长期护理保险是以丧失日常生活自理能力的老年人的家庭护理、家庭保健及其他相关服务项目的费用支出为保险责任的健康保险产品。（2）长期护理保险通常在保险合同中设置被保险人享有现金价值的权利，不因保险效力的变化而丧失。（3）在国外，通常长期护理保险的受益人充分享受税收的优惠待遇。

13.2商业健康保险的管理和服务

13.2.4护理保险（二）护理保险的管理与服务1.产品设计：护理保险在进行产品设计时需要制定理赔判别标准表，一般采用日常生活自理能力表，包括沐浴、穿衣、移动等。此外，同样也需要考虑到除外责任2.产品定价：护理保险产品的定价主要依据被保险人的年龄、保险金额的选择和健康状况。投保时年龄越大保费越高。3.产品销售：护理保险的销售对象主要是50岁以上的老年人。既可以面向个人销售，也可以面向团体销售，由企业为其员工购买。4.产品理赔：独立承保的护理保险在进行理赔时，给付保险金额不得超过合同约定的最高给付额；保险人规定一年、数年、终身等不同的给付期，由被保险人选择其一。

13.3商业健康保险的未来发展

13.3.1商业健康保险取得的成效（一）自身发展成效1.业务规模迈上新台阶2.行业供给能力不断提高3.制度建设不断加强（二）参与医疗保障体系建设成效1.积极参与新农合，创新医保运行机制2.参与医疗保险经办，提高医保服务能力3.探索低保人群医疗保险，创新医疗救助模式4.提供补充医疗保险，提高医疗保障水平

13.3商业健康保险的未来发展

13.3.2商业健康保险存在的问题（一）保险业供给能力不足1.部分保险机构对参与社会保障体系建设认识不到位2.保险公司产品创新力度不够，业务流程不畅，管理成本较高3.保险业参与社会保障体系建设存在服务成本较高的客观问题（二）同业恶性竞争

13.3商业健康保险的未来发展

13.3.2商业健康保险的未来发展（一）扩大税优政策，鼓励个人参保（二）创新销售策略，增加市场份额（三）改进产品方案，满足个性需求（四）加强指导监管，强化行业自律

本章小结

我国商业健康保险起步较晚，但作为多层次医疗保障体系的重要组成部分受到社会各界的重视。我国商业健康保险运行的基本模式主要有三种：健康保险、健康保障委托管理业务以及健康服务业务。其中，根据保监会的相关规定，健康保险又包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险以及护理保险。我国现行的对商业保险进行规范的法律法规政策可按照规范主体分为三类：保险公司管理政策、中介机构管理政策以及对投保人及被保险人权利义务进行规范的法律法规。医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险以及护理保险由于产品定位各有不同，管理服务的具体操作中，在产品设计、产品定价、产品核保、