消化道出血护理查房-2

消化道出血护理查房查房目的1、了解消化道出血的相关知识2、掌握消化道出血的护理内容概要：病例回顾护理查体疾病概念临床表现护理诊断护理措施健康教育一般资料3床石XX男74岁诊断：消化道出血病史介绍患者因“呕血、便血7小时”于12-15入我科。患者于入院前7小时无明显诱因下突发呕吐鲜红色血液及便血共约400-500ml左右，伴有少许胃内容物及血凝块，伴上中腹部不适、大汗淋漓及头晕、尿量减少，无晕厥，意识尚清，由家人直接送至我院急诊治疗，急诊予止血、补液治疗，测血压115/63mmhg，心率90次/分，血氧饱和度98%，拟“消化道出血”收入我科。患者自起病以来，无畏寒、发热等症状异常。既往史：患者于2014-10月因“小肠不全梗阻、乙状结肠炎、前列腺增生症”在我院消化内科保守治疗，治愈出院。余无特殊。体格检查：体温36.9℃、脉搏92次/分、呼吸19次/分、血压99/38mmhg，中流量吸氧，血氧饱和度98%。神志清楚，自动体位，检查合作。贫血貌，腹壁平坦，呼吸运动正常，剑突下有压痛、无反跳痛、腹部肿块未触及，未见胃肠型及蠕动波。全身皮肤巩膜无黄染，呼吸平稳，双肺叩诊音清音。辅助检查：测定红细胞、白细胞与血小板计数，血红蛋白浓度、血细胞比容、肝肾功能、大便隐血和胃镜检查。

消化道出血分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指以屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引起的出血，还包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出血；下消化道出血是指以屈氏韧带以下的消化道出血，包括小肠、结肠和直肠。

概念

发病诱因常见病因有：1、肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血2、消化性溃疡出血3、门静脉高压性胃病出血4、急性胃黏膜病变出血5、胃癌出血其他原因如胆道出血；胰腺疾病累及十二指肠；主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠等。临床表现1、呕血与黑便是最主要的临床表现2、失血性周围循环衰竭当存在出血且达到一定量的时候，患者会出现一系列自主症状，其程度与失血速度、出血量大小有关。表现为头晕、心悸、乏力，直立性晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。3、血象变化

4、发热

消化道出血患者常在24h内出现低热、一般﹤38.5℃，持续3~5d降至正常。5、氮质血症

3/4的消化道出血的患者，出血后数小时血中尿素氮常可升高，24~48h达高峰，一般﹤6.7mmol/L，3~4d降至正常，可能与血液在消化道中分解产物吸收和低血压引起尿素氮清除下降有关。治疗要点1、一般紧急措施（1）二保持：呼吸道、静脉通路；（2）严密监测生命体征，给予吸氧、中心静脉压监测；（3）定期检查Hb、RBC、血细胞比容、尿素氮；（4）活动性出血期间禁食；2、液体复苏目的是纠正低血容量，增加有效循环血量，以保证有效的心排血量和器官的血流灌注。3、三腔二囊管压迫治疗适用于肝功能较差的患者，如食管-胃底静脉曲张出血。连续压迫时间不能超过24h。4、内镜止血治疗具有减少再出血率，降低手术需要性和病死率的作用。5、药物治疗抑酸、生长抑素、血管加压素6、外科手术和介入治疗

护理诊断

活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关有窒息的危险与呼吸道清理无效有关

体温过高

与失血性周围循环衰竭引起体温调节中枢功能障碍有关

体液不足与消化道出血有关恐惧：与应激状况出血、环境陌生担心疾病后果有关护理措施及评估P1：体液不足与消化道出血有关I1：迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补液；I2：遵医嘱给予止血药物；I3：密切监测生命体征；I4：准确记录出入量及呕血量、黑便量；I5：严密观察病人神志、皮肤、甲床、眼睑颜色。O1：病人生命体征平稳，无水电解质紊乱和酸碱平衡，未见呕血和黑便。

P2：活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关I1：绝对卧床休息，保证充足的睡眠和休息，严禁自行下床以防晕厥；I2：协助日常基本生活；I3：提供安静舒适的环境；I4：遵医嘱给予静脉补充能量；O2：活动耐力基本恢复正常。

P3:有窒息的危险与呼吸道清理无效有关I1：发现呕血时，帮助其取头高侧卧位；I2：及时清除呼吸道呕吐物和分泌物，保持呼吸道通畅。O3:保持呼吸道通畅，防止窒息。P4：体温过高

与失血性周围循环衰竭引起体温调节中枢功能障碍有关I1：密切观察患者的体温变化；I2：必要时遵医嘱给予物理或药物降温；I3：加强口腔护理、皮肤护理。O4:体温恢复正常。P5：恐惧：与应激状况出血、环境陌生担心疾病后果有关I1：主动与病人交流，减轻不良情绪；I2：提供安静舒适的病室环境，指导病人放松心情；I3：向病人讲解该病发生的原因及预后效果，增强治疗信心。O5:病人情绪稳定积极配合治疗。健康教育1、生活有规律，劳逸结合保证充足睡眠和休息。2、选择高热量、高维生素的食物，戒烟酒等刺激食物。3