机械通气并发症

机械通气常见并发症及处理一、人工气道的相关并发症二、正压通气相关的并发症三、对肺外功能的影响四、镇静与肌松的相关并发症五、人机对抗六、呼吸机依赖七、过度通气和通气不足主要内容人工气道的相关并发症一、导管易位二、气道损伤三、人工气道梗阻四、气道出血五、气管切开的常见并发症

常见原因：插管过深或固定不佳，均可使导管进入支气管。因右主支气管与气管所成角度较小，插管过深进入右主支气管，可造成左侧肺不张及同侧气胸。

预防及处理：插管后应立即听诊双肺，如一侧肺呼吸减弱并叩浊提示肺不张，呼吸音减低伴叩诊呈鼓音提示气胸。发现气胸应立刻处理，同时摄X光片确认导管位置。

导管易位

常见原因：1.困难插管和急诊插管容易损伤声门和声带2.长期气管插管可以导致声带功能异常，气道松弛。

预防及处理：1.插管时动作轻柔，准确，留管时间尽可能缩短2.使用低压高容量气囊，避免充气压力过高3.如有条件监测气囊压力，低于25cmH2O能减低这类并发症气道损伤

常见原因：1.导管扭曲2.气囊疝出而嵌顿导管远端开口3.痰栓或异物阻塞管道4.管道坍陷5.管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管

人工气道梗阻人工气道最为严重的临床急症！！

预防及处理：1.认真的护理、密切的观察、及时的更换管道及有效的人工气道护理。2.一旦发生气道梗阻，应采取以下措施：调整人工气道位置、气囊气体抽出、试验性插入吸痰管。3.如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管插管或气管切开管，然后重新建立人工气道。

常见原因：1.气道抽吸2.气道腐蚀预防及处理：

一旦出现气道出血，应针对原因，及时处理。气道出血早期并发症后期并发症气管切开1.出血2.气胸3.空气栓塞4.皮下气肿和纵隔气肿1.切口感染2.后期出血3.气道梗阻4.吞咽困难5.气管食道瘘气管切开的常见并发症常见原原因：：1.气道密密闭不不佳2.皮肤缝缝合过过紧3.气管切切开切切口过过低4.纵膈软软组织织受损损5.气管壁壁粘膜膜受压压而坏坏死、、穿孔孔气道切切开—皮下及及纵隔隔气肿肿1.皮下气气肿捻发音音X线皮下下组织织有不不规则则透光光区2.纵膈气气肿诊断困困难，，主要要依靠靠X线严重者者影响响呼吸吸和循循环功功能临床表表现鉴别气管切切开所所致气管切切开史史无气胸胸表现现呼吸机机所致致多与气气胸并并存处理：：一般不不需特特殊处处理针对不不同形形成原原因采采用不不同方方法气胸→→闭式式引流流气管漏漏气→→更换换套管管正压通通气的的相关关并发发症ClicktoaddTitle2氧中毒毒呼吸机机相关关的膈膈肌功功能不不全呼吸机机相关关肺损损伤呼吸机机相关关肺炎炎134呼吸机机相关关肺损损伤气压伤伤容积伤伤萎陷伤伤生物伤伤气压伤由于气道压力过高导致肺泡破裂。临床表现因程度不同表现为肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿、心包积气、气胸等，一旦发生张力性气胸，可危及患者生命，必须立即处理容积伤是指过大的吸气末容积对肺泡上皮和血管内皮的损伤，临床表现为气压伤和高通透性肺水肿萎陷伤是指肺泡周期性开放和塌陷产生的剪切力引起的肺损伤

生物伤即以上机械及生物因素使肺泡上皮和血管内皮损伤，激活炎症反应导致的肺损伤，其对呼吸机相关肺损伤的发展和预后产生重要影响。

预防及及处理理：1.机械通通气应应避免免高潮潮气量量和高高平台台压2.吸气末末平台台压不不超过过30-35cmH2O，以避避免气气压伤伤、容容积伤伤3.设定合合适呼呼气末末正压压，以以预防防萎陷陷伤一、肺肺泡跨跨壁压压过高高气压伤伤肺大疱疱破裂裂二、创创伤或或创伤伤性胸胸部操操作气胸危险因因素潮气量量较大大：>12ml/kgPEEP水平较较高：：>15cmH2O气道峰峰压过过高：：>50-60cmH2OARDS患者：：2-3周严重COPD或哮喘喘患者者常见原原因临床表表现：：1.症状：：气道道压力力升高高（突突然、、进行行性））；低低氧血血症；；低血血压或或循环环衰竭竭；呼呼吸窘窘迫。。2.体征；；3.胸部X片发现现。处理：：1.紧急处处理：：锁骨骨直线线第二二肋间间穿刺刺2.胸腔闭闭式引引流通气量量严重重不足足气胸致致患侧侧压缩缩性肺肺不张张肺部感感染咳嗽反反射减减弱或或消失失，气气道分分泌物物潴留留气管插插管过过深吸入纯纯氧时时间过过长常见原原因肺不张张处理：1.监测、调调整通气气量2.吸痰后用用手动气气囊以较较大的潮潮气量鼓鼓肺3-5次3.应用PEEP或叹息通通气防止止肺萎陷陷4.检查气管管插管的的位置5.避免长时时间吸入入FiO2过高气体体6.加强呼吸吸道吸痰痰、湿化化管理7.加强胸部部物理治治疗常见原因因：1.气管内插插管或气气管切开开导致声声门的关关闭功能能丧失2.机械通气气患者胃胃肠内容容物反流流误吸呼吸机相相关性肺肺炎呼吸机相相关肺炎炎是指机机械通气气48h后发生的的院内获获得性肺肺炎。发发生率约约28%。一旦发发生，会会明显延延长住院院时间，，增加住住院费用用，显著著增加病病死率。。明确呼吸吸机相关关肺炎的的危险因因素，有有助于预预防呼吸吸机相关关肺炎的的发生。。高危因素素高龄高APACHEII评分急慢性肺肺部疾病病Glasgow评分<9分长时间机机械通气气误吸过度镇静静平卧位位机械通气气患者没没有体位位改变的的禁忌症症，应予予半卧位位，避免免镇静时时间过长长和程度度过深，，避免误误吸，尽尽早脱机机，以减减少呼吸吸机相关关肺炎的的发生。。预防FiO2<40%是安全的的FiO2>60%肯定有氧氧毒性,氧疗时间间不能超超过48hFiO2为100%则不能超超过24hFiO2越高，肺肺损伤越越重。在在维持适适当PaO2同时,将吸入气气氧分压压降到最最低水平平,同时还要要全身支支持,改善通气气,必要时应应加用PEEP、反比通通气、压压力释放放通气等等。氧中毒呼吸机相相关的膈膈肌功能能不全呼吸机相相关的膈膈肌功能能不全特特指在长长时间机机械通气气过程中中膈肌收收缩能力力下降。。临床上上由于存存在多种种因素（（休克、、全身性性感染、、营养不不良、电电解质紊紊乱、神神经肌肉肉疾病、、药物等等）可以以导致膈膈肌功能能不全，，因缺乏乏机械通通气对患患者膈肌肌功能的的影响的的直接证证据，因因此，临临床诊断断呼吸机机相关的的膈肌功功能不全全很困难难。预防及处处理：1.保留自主主呼吸可可以保护护膈肌功功能。2.尽量避免免使用肌肌松剂和和糖皮质质激素：：机械通气气患者使使用肌松松剂和大大剂量糖糖皮质激激素可以以导致明明显肌病病的发生生。患者者肌肉活活检显示示肌纤维维萎缩、、坏死和和结构破破坏，以以及肌纤纤维中空空泡形成成。机械通气气对肺外外功能的的影响对心血管管系统的的影响低血压与与休克1.机械通气气使胸腔腔内压升升高，导导致静脉脉回流减减少，心心脏前负负荷降低低，其综综合效应应是心排排出量降降低，血血压降低低。血管管容量相相对不足足或对前前负荷较较依赖的的患者尤尤为突出出。2.机械通气气导致肺肺血管阻阻力增加加、肺动动脉压力力升高、、右室压压力升高高，影响响右室功功能。同同时，由由于左心心室充盈盈不足，，导致室室间隔左左偏，又又损害左左心室功功能。3.在机械通通气开始始时、增增加PEEP水平或延延长吸气气时间时时出现血血压降低低，快速速输液或或通过调调整通气气模式降降低胸腔腔内压，，多能使使低血压压改善。。心律失常常1.以室性和和房性早早搏多见见。2.发生原因因与低血血压休克克、缺氧氧、酸中中毒、碱碱中毒、、电解质质紊乱及及烦燥等等因素有有关。3.出现心律律失常，，应积极极寻找原原因，进进行针对对性治疗疗。对肾脏功功能的影影响常见原因因：1.机械通气气引起患患者胸腔腔内压力力升高，，静脉回回流减少少，导致致抗利尿尿激素释释放增加加，导致致机体水水钠潴留留2.机械通气气导致静静脉回流流减少，，使心脏脏前负荷荷降低，，导致心心排出量量降低，，使肾脏脏血流灌灌注减少少，进而而导致肾肾脏功能能不全。对于肾脏脏功能不不全的患患者或肾肾脏灌注注已明显显减少的的患者，，实施机机械通气气时，应应注意机机械通气气对肾脏脏的影响响，避免免肾脏功功能的恶恶化。常见原因肠道蠕动降低和便秘腹胀，卧床、应用镇静剂肌松剂呕吐咽喉部刺激和腹胀消化道溃疡和出血肠道缺血和应激等因素高胆红素血症转氨酶轻度升高PEEP的应用可导致肝脏血液回流障碍和胆汁排泄障碍对消化系系统的影影响对神经系系统的影影响主要是颅颅内压的的升高,主要针对对脑外伤伤患者。。防护措施施：1.提高脑灌灌注压：：如保证证动脉血血压在正正常范围围,调节呼吸吸机参数数,降低气道道压和胸胸腔内压压,促进颅内内静脉回回流。2.保证血PaO2、PaCO2在正常范范围,防止脑组组织缺氧氧。3.适当的过过度通气气,维持轻微微的呼吸吸性碱中中毒,对降低颅颅内压有有一定好好处。精神障碍碍临床表现现：紧张、焦焦虑、恐恐惧等常见原因因：主要与睡睡眠差、、疼痛、、恐惧、、交流困困难有关关，也与与对呼吸吸治疗的的恐惧、、对治疗疗的无知知及呼吸吸道管理理造成的的强烈刺刺激有关关。对于精神神障碍紧紧张的机机械通气气患者，，应作耐耐心细致致的说明明工作，，必要时时，可应应用镇静静剂和抗抗焦虑药药物。镇静与肌肌松相关关的并发发症应用不足足应用过度度镇静不能达到到镇静目目的抑制了咳咳嗽反射射，使气气道分泌泌物易发发生潴留留而导致致肺不张张和肺部部感染在使用镇镇静剂的的镇静方方案时，，应对镇镇静效果果进行评评价。镇静剂肌松剂1.机械通气气患者一般不推推荐使用用：肌松剂剂完全抑抑制患者者运动，，抑制了了咳嗽反反射，容容易引起起分泌物物滁留，，导致或或加重肺肺部感染染。2.部分肌松松剂可引引起组胺胺释放，，诱发或或加重支支气管哮哮喘，因因此，对哮喘患患者应选选择组胺胺释放较较弱的肌肌松剂。3.应用肌松松剂时，，患者必必须处于于充分的的镇静状状态，禁止单用用肌松剂。。4.应用肌松松剂的患患者，必必须重点护理理：因患者者通气完完全依赖赖呼吸机机，一旦旦发生呼呼吸机管管道与气气管插管管脱开或或呼吸机机发生故故障，患患者将处处于完全全无通气气的“窒窒息”状状态，将将威胁患患者生命命。人机对抗抗如患者的的自主呼呼吸与机机械通气气不相协协调或发发生对抗抗，则可可使呼吸吸功消耗耗增加、、通气量量减少、、心脏循循环负担担加重，，严重者者甚至可可发生休休克与窒窒息。及时找出出自主呼呼吸与机机械通气气不相协协调的原原因，采采取相应应对策，，使二者者协调，，是保证证机械通通气治疗疗成功的的必要条条件之一一。机械通气气治疗早早期常见原因因及处理理常见原因因：1.神智清楚楚、呼吸吸促迫的的患者，，应用控控制呼吸吸方式时时，患者者不适应应，很难难得到充充分合作作而易发发生呼吸吸对抗。。2.气管插管管过深，，进入右右侧支气气管，也也是机械械通气治治疗早期期发生呼呼吸对抗抗的原因因。处理：1.对神智清清醒的患患者，应应予适当当解释，，争取得得到患者者的配合合。2.可在治疗疗早期应应用简易易呼吸器器进行人人工通气气，使患患者逐渐渐适应，，并摸索索出大致致适当的的呼吸频频率及潮潮气量等等参数，，作为应应用呼吸吸机的过过渡准备备3.采用控制制呼吸方方式时，，可在治治疗初期期，用吸吸纯氧并并增大通通气量的的方法，，抑制患患者的自自主呼吸吸。如经过以以上处理理仍不奏奏效，在在可肯定定排除患患者以外外引起呼呼吸对抗抗的造原原因后，，可应用用安定等等镇静剂剂、吗啡啡等呼吸吸抑制剂剂及肌松松剂等药药物，来来抑制患患者的自自主呼吸吸。治疗过程程中常见见原因1.机械送气气时患者者咳嗽与与机械通通气相冲冲突。2.因感染发发热、抽抽搐、肌肌肉痉挛挛等促使使氧耗量量增大，，二氧化化碳产量量增多，，原设定定的通气气量、吸吸氧浓度度等已不不能满足足需要。。3.疼痛、烦烦躁、体体位改变变等引起起腹肌紧紧张度改改变，而而使胸壁壁顺应性性发生变变化。结结果也促促使吸气气压力增增高，超超过限定定值。4.发生气胸胸、肺不不张、肺肺栓塞、、支气管管痉挛等等。5.心脏循环环功能发发生改变变。处理：1.适当增加加通气量量或吸氧氧浓度，，仔细调调节潮气气量，吸吸气流速速，吸、、呼气时时间比等等。2.因烦躁、、疼痛、、精神紧紧张等引引起的呼呼吸对抗抗，可使使用适量量的镇静静止痛剂剂3.对于气胸胸、肺不不张等机机械通气气合并症症所致呼呼吸对抗抗，应积积极治疗疗合并症症。4.在辅助呼呼吸过程程中发生生的呼吸吸对抗，，如经适适当处理理仍不奏奏效，患患者呼吸吸频率快快、幅度度大时，，也可考考虑用药药物抑制制自主呼呼吸，改改成控制制呼吸或或辅助一一控制呼呼吸方式式。患者以外外的原因因1.呼吸机本本身，人人工气道道及通气气回路的的变化，，可能成成为呼吸吸对抗的的原因2.同步功能能的触发发灵敏度度调节不不当或失失灵，或或呼吸机机本身从从自发吸吸气努力力开始，，到机械械通气启启动的应应答时间间过长3.人工工气气道道被被分分泌泌物物等等堵堵塞塞，，回回路路管管道道积积水水过过多多，，呼呼气气阀阀或或呼呼气气末末正正压压阀阀发发生生故故障障。。4.气道道导导管管套套囊囊破破裂裂、、漏漏气气，，或或气气路路联联接接处处密密闭闭不不严严，，使使通通气气量量减减少少。。呼吸吸机机依依赖赖呼吸吸机机依依赖赖是是机机械械通通气气后后期期并并发发症症。。一一旦旦发发生生,处理较为为困难，，尤其是是COPD和神经肌肌肉疾患患机械通通气患者者发生率率更高。。大约1－5%的机械通通气患者者存在脱脱机困难难。脱机困难难的原因因很多，，其中呼呼吸肌的的无力和和疲劳是是重要的的原因之之一。临床上由由于存在在多种因因素如休休克、全全身性感感染、营营养不良