脑出血的诊断与治疗课件

此ppt下载后可自行编辑脑出血诊断与治疗此ppt下载后可自行编辑脑出血诊断与治疗脑出血的诊断与治疗课件概述

脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的20%-30%，发病率为每年60-80/10万人口，急性期病死率为30%～40%。在脑出血中大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血占20%。概述脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑我国脑卒中发病率每年以8.7%的速度上升，每年新发病200万，死亡150万，存活的患者人数包括已痊愈者600-700万人。脑血管病是常见的疾病之一，在我国脑血管病的死亡率占所有死亡原因的23%，是农村地区首位死亡原因和重要致残原因，极大危害了人类的生命健康，并消耗了大量的社会资源。我国脑卒中发病率每年以8.7%的速度上升，每年新发病200万脑血管病是致残率很高的疾病，据统计在存活的脑血管病患者中约有3/4的患者有不同程度的丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%，目前全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在100亿元以上加上各种间接经济损失每年因本病支出接近200亿元。脑血管病是致残率很高的疾病，据统计在存活的脑血管病患者中约有2015年中国总人口数量超13.6亿人，其中60周岁及以上人口21242万人，占总人口的15.5%；65周岁及以上人口占13755万人，占总人口的10.1%。中国高血压人数破3.3亿，高血压患者三不知。尽管高血压人群如此庞大，但仍存在不知已高血压、不知如何降压、不知如何用药控压等现状，导致血压控制不尽人意。2015年中国总人口数量超13.6亿人，其中60周岁及以上人已高压------1.3亿患者不自知，我国高血压控制率仅为6.1%即使在接受治疗的患者中也有3/4的人血压没有控制在140/90mmHg以内；防高压------不知减重、减盐，就可以降压；降高压------不知“一口水一片药”用药法。已高压------1.3亿患者不自知，我国高血压控制率仅为61924年1月21日16时50分，列宁因脑溢血死亡，享年54岁。列宁以色列时任总理—沙龙2006年1月4日，时任以色列总理沙龙因严重中风被送进医院抢救并一直陷入昏迷。同年以色列内阁宣布沙龙永久失去履行职权的能力，享年85岁。1924年1月21日16时50分，列宁因脑溢血死亡，享年54常见诱因不按规律服用抗高血压药物,是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素。疲劳如工作时间过长、睡眠不足或不规律,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等,都可使其血压升高,尤其是患者情绪过于激动时,可使血压在短时间内骤然上升,同样可诱发脑出血。慢性呼吸道感染及慢性便秘患者,由于咳嗽、用力,可致使脑压一过性增高,也可能诱发脑出血。换季。常见诱因不按规律服用抗高血压药物,是导致高血压患者脑出血的病因脑出血动脉粥样硬化脑动静脉畸形血液病动脉瘤血管淀粉样变病因脑出血动脉粥样硬化脑动静脉畸形血液病动脉瘤血管淀粉样

基本病理动脉粥样硬化是脑出血的重要病理基础。有80％以上的脑出血是由于高血压、动脉硬化引起，因此又有高血压脑动脉硬化性脑出血之称。脑出血基本过程3D演示：以基底节区为例基本病理动脉粥样硬化是脑出血的重要病理基础。有80％以上一方面，高血压既是动脉粥样硬化的原因之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱，易于破裂。另一方面，长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成微小动脉瘤、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血。一方面，高血压既是动脉粥样硬化的原因之一，又可加速动脉粥样硬高血压脑出血的部位以基底节区最常见，表现最典型，约占高血压脑出血的一半以上。其出血是由于豆纹动脉尤其是外侧支破裂造成。高血压脑出血的其他好发部位为：脑干出血、丘脑出血、脑叶出血、小脑出血、脑室出血等等。高血压脑出血的部位以基底节区最常见，表现最典型，约占高血压脑常见出血好发部位基底节区大脑皮层小脑脑叶出血基底节区出血常见出血好发部位基底节区大脑皮层小脑脑叶出血基底节区出血临床表现出血的好发年龄为50～70岁。男性稍多于女性，冬春两季发病较高。多在情绪激动或活动中突然发病，少数在安静状态发病。发病后病情常于数分钟至数小时内达到高峰。脑出血患者发病后多有血压明显升高。由于颅内压升高，常有头痛、呕吐和不同程度的意识障碍，如嗜睡或昏迷等，大约10%脑出血病例有抽搐发作。

一般表现临床表现出血的好发年龄为50～70岁。男性稍多于女性，冬春两出血动脉C:丘脑D:脑干E:小脑B:基底节A:额叶大脑中动脉丘脑穿通动脉基底动脉脑桥动脉出血动脉C:丘脑D:脑干E:小脑B:基底节A:额叶大脑中动脉局限性定位表现

取决于出血量和出血部位：（1）基底节区出血：

①壳核出血,约占ICH病例的50%-60%，系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致；

可分为局限型（血肿仅局限于壳核内）和扩延型。常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲，还可出现双眼球向病灶对侧同向凝视不能，优势半球受累可有失语。

局限性定位表现取决于出血量和出血部位：左侧基底节区出血基底节区出血左侧基底节区出血基底节区出血②丘脑出血占ICH病例的24%，系丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致。

左侧丘脑出血左侧丘脑出血破入脑室系统②丘脑出血占ICH病例的24%，系丘脑膝状体动脉和丘脑穿通

丘脑出血：可分为局限型（血肿仅局限于丘脑）和扩延型。常有对侧偏瘫、偏身感觉障碍，通常感觉障碍重于运动障碍。深浅感觉均受累，而深感觉障碍更明显。可有特征性眼征，如上视不能或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等。小量丘脑出血致丘脑中间腹侧核受累可出现运动性震颤和帕金森综合征样表现；累及丘脑底核或纹状体可呈偏身舞蹈-投掷样运动；优势侧丘脑出血可出现丘脑性失语、精神障碍、认知障碍和人格改变等。丘脑出血：可分为局限型（血肿仅局限于丘脑）和扩延型。③尾状核头出血较少见。多由高血压动脉硬化和血管畸形破裂所致，一般出血量不大，多经侧脑室前角破入脑室。常有头痛、呕吐、颈强直、精神症状，神经系统功能缺损症状并不多见，故临床酷似蛛网膜下腔出血。右侧尾状核出血破入脑室系统尾状核头出血③尾状核头出血较少见。多由高血压动脉硬化和血管畸形破裂所致（2）脑叶出血占脑出血的5%～l0%，常由脑动静脉畸形、血管淀粉样病变、血液病等所致。出血以顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶，也有多发脑叶出血的病例。

非高血压性脑出血年轻患者多血管畸形年老患者以淀粉样变性（2）脑叶出血占脑出血的5%～l0%，常由脑动静脉畸形、血额叶出血可有偏瘫、尿便障碍、Broca失语、摸索和强握反射等；颞叶出血可有Wernicke失语、精神症状、对侧上象限盲、癫痫；枕叶出血可有视野缺损；顶叶出血可有偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲，非优势半球受累可有构象障碍。额叶出血可有偏瘫、尿便障碍、Broca失语、摸索和强握反射等（3）脑干出血①脑桥出血约占脑出血的10%，多由基底动脉脑桥支破裂所致，出血灶多位于脑桥基底部与被盖部之间。脑桥出血脑干解剖图端脑中脑脑桥延髓（3）脑干出血①脑桥出血约占脑出血的10%，多由基底动脉脑大量脑干出血（血肿>5ml）累及双侧被盖部和基底部，常破入第四脑室.患者迅即出现昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作等。小量脑干出血可无意识障碍，表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。大量脑干出血（血肿>5ml）累及双侧被盖部和基底部，常破入第②中脑出血少见，常有头痛、呕吐和意识障碍，轻症表现为一侧或双侧动眼神经不全麻痹、同侧肢体共济失调，也可表现为Weber综合征；重症表现为深昏迷，四肢瘫痪，可迅速死亡。中脑出血②中脑出血少见，常有头痛、呕吐和意识障碍，轻症表现为一侧或③延髓出血更为少见，临床表现为突然意识障碍，影响生命体征，如呼吸、心律、血压改变，继而死亡。轻症患者可表现不典型的延髓背外侧综合症（Wallenberg综合征）。延髓出血③延髓出血更为少见，临床表现为突然意识障碍，影响生命体征，（4）小脑出血约占脑出血的10%。多由小脑上动脉分支破裂所致。病变累及小脑齿状核。常有头痛、呕吐，眩晕和共济失调明显，起病突然，可伴有枕部疼痛。出血量较少者，主要表现为小脑受损症状，如患侧共济失调、眼震和吟诗样语言，多无瘫痪；出血量较多者，尤其是小脑蚓部出血，病情迅速进展，发病时或病后12～24小时内出现昏迷及脑干受压征象，双侧瞳孔呈针尖样、呼吸节律不规则，有去大脑强直发作，最后致枕骨大孔疝而死亡。（4）小脑出血约占脑出血的10%。多由小脑上动脉分支破裂所小脑出血破入脑室小脑出血小脑出血破入脑室小脑出血小脑出血右侧小脑出血合并右侧基底节区出血基底节区出血小脑出血右侧小脑出血合并右侧基底节区出血基底节区出血（5）脑室出血占脑出血的3%～5%。分为原发性和继发性脑室出血。

原发性脑室出血多由脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血所致。继发性脑室出血是指脑实质出血破入脑室。常有头痛、呕吐，严重者出现意识障碍如深昏迷、脑膜刺激征、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发作、高热、呼吸不规则、脉搏和血压不稳定等症状。临床上易误诊为蛛网膜下腔出血。

（5）脑室出血占脑出血的3%～5%。分为原发性和继发性脑室原发性脑室出血原发性脑室出血瘤卒中瘤卒中：是指脑肿瘤以卒中样发病者叫做脑瘤性卒中。脑瘤性卒中和脑卒中很相似，同样都是以偏瘫、失语、口眼歪斜等为主要临床表现，需要很好鉴别。

瘤卒中特点：

1.脑出血前即有神经系统局灶体征；

2.出血常位于高血压脑出血的非典型部位；

3.影像学上早期出现血肿周围明显水肿。瘤卒中瘤卒中：是指脑肿瘤以卒中样发病者叫做脑瘤性卒中。脑瘤性中医辨证治疗：中风中经络中脏腑肝阳暴亢风痰阻络痰热腑实气虚血瘀阴虚风动风火蔽窍痰火闭窍痰湿蒙窍元气衰败中医辨证治疗：中风中经络中脏腑肝阳暴亢风痰阻络痰热腑实气虚血1.风火蔽窍：主症：突然昏倒，不省人事，两目斜视或直视，面红目赤，肢体强直，口噤，项强，两手握紧据急，甚则抽搐，角弓反张，苔黄而燥或焦黑，脉弦数。治疗：辛凉开窍，清肝熄风处理：方药：醒脑Ⅰ号方：天麻、生石决明、钩藤、天竺黄、水牛角、生大黄、黄芩。每日1剂，水煎保留灌肠。5%葡萄糖注射液250ml/0.9%氯化钠注射液250ml加清开灵注射液30ml静滴，或5%葡萄糖注射液250ml/0.9%氯化钠注射液250ml加醒脑静注射液20ml静滴.待病情稳定后，用安宫牛黄丸1丸，鼻饲。疗效评估：在实际工作中及时恰当的应用安宫牛黄丸、清开灵注射液、醒脑静注射液对于控制病情，改善患者意识状态具有积极的作用。1.风火蔽窍：主症：突然昏倒，不省人事，两目斜视或直视，面红2.痰火闭窍：主症：突然昏倒，昏憒不语，燥扰不宁，肢体强直，痰多息粗，两目直视，鼻鼾身热，大便秘结。舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。治疗：清热化痰，醒神开窍处理：方药：醒脑Ⅱ号方：水牛角、钩藤、天竺黄、石菖蒲、夏枯草、丹皮、珍珠粉、远志。每日1剂，水煎保留灌肠。安宫牛黄丸2丸，鲜竹沥岁100ml鼻饲，必要时可重复给药。5%葡萄糖注射液250ml/0.9%氯化钠注射液250ml加清开灵注射液30ml静滴，或5%葡萄糖注射液250ml/0.9%氯化钠注射液250ml加醒脑静注射液20ml静滴.疗效评估：在实际工作中及时恰当的应用安宫牛黄丸、清开灵注射液、醒脑静注射液对于控制病情，改善患者意识状态具有积极的作用。清开灵注射液与醒脑静注射液比较其清热作用较强，而醒脑静开窍作用较强。2.痰火闭窍：主症：突然昏倒，昏憒不语，燥扰不宁，肢体强直，3.痰湿蒙窍：主症：突然神昏，半身不遂，肢体瘫痪不收，面色晦垢，痰涎壅盛，四肢逆冷。舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或缓。治法：温阳化痰，醒神开窍处理：方药：醒脑Ⅲ号方：制半夏、陈皮、枳实、胆南星、菖蒲、远志。每日一剂，水煎保留灌肠。苏合香丸2丸化水，分次鼻饲。5%葡萄糖注射液250ml/0.9%氯化钠注射液250ml加醒脑静注射液20ml静滴.疗效评估：在实际工作中及时恰当的应用苏合香丸对于控制病情改善患者意识状态具有积极的作用。醒脑静注射液醒脑开窍作用明显。

3.痰湿蒙窍：主症：突然神昏，半身不遂，肢体瘫痪不收，面色晦4.元气衰败：主症：神昏，面色苍白，瞳孔散大，手撒肢逆，二便失禁，气息短促，多汗肤凉。舌淡紫或萎缩，苍白腻，脉散或微。治法：益气回阳救逆处理：参附浓汤煎至100ml,鼻饲。5%葡萄糖注射液250ml/0.9%氯化钠注射液250ml加生脉注射液30ml静滴。5%葡萄糖注射液250ml/0.9%氯化钠注射液250ml加参附注射液30ml静滴。疗效评估：治疗元气衰败型可同时配合灸法以期更快收效。也可选用中药针剂如：大剂量、快速静点生脉、参附、参芪注射液疗效较好。4.元气衰败：主症：神昏，面色苍白，瞳孔散大，手撒肢逆，二便辅助检查：1.头颅CT检查颅脑CT扫描是诊断脑出血首选的重要方法，可清楚显示出血部位、破人量大小、血肿形态、是否破入脑室以及血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等。病灶多呈圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，脑室大量积血时多呈高密度铸型，脑室扩大。1周后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。动态CT检查还可评价出血的进展情况。辅助检查：1.头颅CT检查CT影像颅骨额叶颞叶枕叶脑室前角脑室后角高密度出血灶低密度周围水肿带CT影像颅骨额叶颞叶枕叶脑室前角脑室后角高密度出血灶低密度周2.脑脊液检查

脑出血患者一般无需进行腰椎穿刺检查，以免诱发脑疝形成，如需排除颅内感染和蛛网膜下腔出血，可谨慎进行。（如血液破入脑室脑脊液颜色可呈血性或淡黄色）2.脑脊液检查3.其他检查包括血常规、血液生化、凝血功能、心电图检查和胸部X线摄片检查。外周白细胞可暂时增高，血糖和尿素氮水平也可暂时升高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍。

3.其他检查

临床诊断：

中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、呕吐等高颅压症状应考虑脑出血的可能，结合头颅CT检查，可以迅速明确诊断。

临床诊断：一、内科保守治疗

治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调理血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。一、内科保守治疗

1.一般应卧床休息2～4周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔变化和意识改变。

2.保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸人物。必要时及时行气管插管或切开术；有意识障碍、消化道出血者：暂禁食24～48小时，必要时应排空胃内容物。1.一般应卧床休息2～4周，保持安静，避免情绪激动和血3.水、电解质平衡和营养，每日入液量可按尿量+500ml计算，如有高热、多汗、呕吐，注意防止低钠血症，以免加重脑水肿。4.控制血糖，血糖过高或过低者，应及时纠正，维持血糖水平在6～9mmol/L之间。5.明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛剂；便秘者可选用缓泻剂。3.水、电解质平衡和营养，每日入液量可按尿量+500ml计算6.降低颅内压，脑出血后脑水肿约在48小时达到高峰，维持3～5天后逐渐消退，可持续2～3周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。可选用：①20%甘露醇：通常125～250ml，每6～8小时一次，疗程7～10天：如有脑疝形成征象可快速加压静脉滴注或静脉推注；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用。

6.降低颅内压，脑出血后脑水肿约在48小时达到高峰，维持3～

神经节苷脂钠注射液

成分：主要成分是单唾液酸四已糖神经节苷脂钠，系自猪脑中提取制得的对神经细胞功能损伤具有修复作用的物质。

适应症：用于治疗血管性或外伤性中枢神经系统损伤、脊髓损伤、脑萎缩、脑梗死、脑出血、脑损伤、小儿脑瘫、新生儿缺氧缺血性脑病、小儿周围神经炎、帕金森氏病、糖尿病、颅神经病变。

7.脑保护治疗神经节苷脂钠注射液

7.脑保护治疗依达拉奉可清除自由基抑制脂质过氧化，抑制脑细胞（血管内皮细胞，神经细胞）过氧化，延迟神经细胞死亡，从而减轻脑水肿和脑组织损伤。脑出血：孙兴元等对40例脑出血患者给予亚低温（32-35℃，亚低温在脑复苏、颅脑外伤及脑梗死治疗方面均取得显著成绩）联合依达拉奉治疗，结果发现治疗组神经功能恢复，脑血肿及水肿体积较对照组明显减轻，表明亚低温联合依达拉奉能促进脑出血患者神经功能的恢复，并促进血肿吸收，抑制水肿形成。依达拉奉注射液依达拉奉可清除自由基抑制脂质过氧化，抑制脑细胞（血管内皮细胞8.一般来说，当脑出血病情危重致颅内压过高，内科保守治疗效果不佳时，应及时进行外科手术治疗。9.康复治疗，脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。

8.一般来说，当脑出血病情危重致颅内压过高，内科保守治疗效果二、外科手术治疗外科手术的目的：主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。裘法祖：被誉为“中国外科之父”，他强调外科医生要“会做、会写、会讲”是谓三会的学风。二、外科手术治疗外科手术的目的：主要在于清除血肿、降低颅内压高血压脑出血外科手术治疗常见的术式

大体上归纳为3种：

1.开颅血肿清除去骨瓣减压术（现已不作为常规术式）2.显微镜下小骨窗开颅血肿清除术（小骨窗）3.微创穿刺颅内血肿清除术（微创术）

高血压脑出血外科手术治疗常见的术式

大体上归纳为3种：

传统手术方法为去骨瓣减压血肿清除术，该手术的创伤相对较大，手术时间长，出血量多，术后患者反应较重，脑组织损伤后水肿反应较重，术后恢复时间长。微创小骨窗开颅血肿清除术创伤小，操作简便，入颅时间短，脑损伤轻，能迅速解除脑组织受压，已逐渐出现代替传统去骨瓣减压血肿清除术劣势。传统手术方法为去骨瓣减压血肿清除术，该手术的创伤相对较大，手古人俗语：两害相权取其轻，两利相权取其重（两种损害放在面前，当然是选择伤害较轻的那种，两种利益同时放在面前，当然选择利益较大的那种。）古人俗语：两害相权取其轻，两利相权取其重（两种损害放在面前，颅内血肿微创穿刺清除术（MPST）发展史：

2000年12月该项目技术被卫生部科技司批准列为面向农村和基层推广医改卫生适宜技术“十年百项”计划之一。

2003年全国高等院校医学规划教材也将这项技术列为脑出血治疗的重要方法之一。

2005年由中华医学会神经病学分会和卫生部疾病控制司编辑出版的《中国脑血管病防治指南》已将该项技术作为治疗脑出血的方法之一写入其中。颅内血肿微创穿刺清除术（MPST）发展史：2006年10月第1版《颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南》2014年将《颅内血肿微创穿刺清除术规范化治疗指南》修订版更名为《颅内血肿微创穿刺清除技术规范》2006年10月第1版《颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗

MPST与开颅手术比较：MPST可采用局麻手术时间短，损伤小，费用低廉，对脑深部血肿尤其适宜，丘脑血肿的治疗，特别是对年老体弱，一般情况差的患者非常适用。因此适应症较广。

现在有一个顺口溜：“六十岁不算老；七十岁还算小；八十岁的老人满街跑；九十岁的老人随处找；一百岁的老人精神还好的不得了！”MPST与开颅手术比较：MPST可采用局麻MPST的适应症①高血压病性脑出血②外伤性颅内出血：亚急性、慢性硬膜下血肿③其他类型的颅内血肿：溶栓后脑内出血；抗凝后脑内出血1.脑叶出血≥30ml2.基底节区出血≥25ml3.丘脑出血≥10ml4.小脑出血≥10ml5.脑室内出血，引起梗阻性脑积水脑室铸型6.颅内血肿出血量虽然未达到手术指征得容积，但出现严重神经功能障碍者。MPST的适应症①高血压病性脑出血②外伤性颅内出血：亚急性、禁忌症1.脑干功能衰竭；2.凝血机制障碍，有严重的出血倾向，如血友病。3.明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。瘤卒中。禁忌症1.脑干功能衰竭；血量的估算：临床上可采用简便易行的多田公式根据CT影像学估算出血量方法如下：出血量=0.5×最大面积长轴（cm）×最大面积短轴（cm）×层数（cm）血量的估算：临床上可采用简便易行的多田公式根据CT影像学估算

目前国内对高血压脑出血治疗现状是：小骨窗在国内主要城市的大医院是作为常规术式在广泛使用，而微创术主要是县市级基层医院以及为数不多的三甲医院被认作首选而广泛应用。临床大约有不到1%的高血压脑出血患者，颅内血肿（多为基底节区），较坚实，呈“高凝状态”，微创穿刺术中及术后24小时内几乎清除不出多少血肿。唯有小骨窗开颅术方可清除血肿。“高凝状态”：多呈胶冻样血块，坚韧而富有弹性。目前国内对高血压脑出血治疗现状是：手术时机

超早期：发病6小时内早期：发病48小时内延期手术：发病48小时以后对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的。超早期：发病6小时内早期：发病48小时内超早期：发病6小时内延期手术：发病48小时以后早期：发病48小时内超早期：发病6小时内延期手术：发病48小时以后早期：发病48小时内超早期：发病6小时内延期手术：发病48小时以后早期：发病48小时内超早期：发病6小时内早期：发病48小时内超早期：发病6小时内延期手术：发病48小时以后早期：发病48小时内超早期：发病6小时内延期手术：发病48小时以后早期：发病48小时内超早期：发病6小时内延期手术：发病48小时以后早期：发病48小时内超早期：发病6小时内手术时机超早期：发病6小时内早期：发病48小时内延期手手术时机的选择：以往人们认为脑出血患者早期病情危重，手术危险性大，有再出血的危险，手术应在24h后进行。近年来研究表明，高血压性脑出血一般在出血半小时形成血肿，3h内血肿周围水肿尚未形成，6～7h出血停止并出现血肿周围水肿，紧靠血肿的脑组织坏死，出现不可逆损害，12h达到中度水肿，24h达重度水肿；大多数学者主张早期或超早期手术，即发病6～8h内即行手术能赶在血肿周围脑组织发生水肿前，这样既可缓解血肿对脑组织的压迫，又可避免脑水肿的发生。手术时机的选择：以往人们认为脑出血患者早期病情危重，手术危险在上述诸多因素中，最重要的也是被大家公认的即术前意识状况，有无意识障碍及其程度，可直接反映脑实质受累或受损情况。在上述诸多因素中，最重要的也是被大家公认的即术前意识状况，有Glasgow昏迷量表1无运动2刺痛时肢体伸直1不能言语3刺痛时肢体屈曲2只能发声1不睁眼4刺痛时躲避3答非所问2刺痛睁眼5刺痛能定位4回答有错误3呼唤睁眼6按吩咐动作5回答准确4自动睁眼计分运动反应计分言语反应计分睁眼反应轻度：13－15中度：9－12重度：4－8脑死亡：3Glasgow昏迷量表1无运动2刺痛时肢体伸直1不能言语3刺根据出血量可分为少量＜30ml中量30-60ml大量＞60ml不同出血量在不同部位严重程度不同。

10-20ml为少量

20-40ml为中等量

40-60ml为大量＞60ml为超大量还有学者这样分根据出血量可分为中量不同出血量在不同部位严重程度不同。还有手术方法目前我院采用：颅内血肿微创穿刺清除术侧脑室前角引流术手术方法目前我院采用：操作方法：

根据CT定位：测量头皮到血肿中心的距离，选定相应长度的穿刺针，最新型穿刺针上均安装有一次性使用限位器，以免钻颅时由于高速旋转的钻头穿刺入脑造成脑组织损伤。一次穿刺清除血肿率以65％－75％为稳妥。操作方法：具体操作步骤：根据血肿的部位选择仰卧位或侧卧位；常规消毒；麻醉。穿刺点局麻：常用2%利多卡因局部浸润麻醉，对于烦躁不安的患者可以使用全身麻醉药，如丙泊酚，有利于手术顺利进行。具体操作步骤：根据血肿的部位选择仰卧位或侧卧位；术后处理1.降低颅内压：脱水药的作用能使正常的脑组织缩小，从而达到暂时缓解颅内压的目的。所以在高血压脑出血的患者，脱水药的使用是非常重要的。其主要有：20%甘露醇、甘油果糖注射液等。2.调理血压：主要是对过高的血压采用降压治疗，是防止再次出血的重要措施。而血压过低脑血流不足则加重脑组织的缺氧，反而加重脑水肿。脑出血的病人，病前多有高血压病史，所以，调整血压在一定范围（140/90mmHg）是十分重要的。3.并发症的治疗：肺部感染，应激性溃疡，心功能不全，及褥疮等的预防，对脑出血患者的愈后，有积极的作用。术后处理1.降低颅内压：脱水药的作用能使正常的脑组织缩小，从高血压脑出血的康复

急性脑出血所致的功能障碍主要为运动障碍及语言障碍。运动障碍最常见的是病变对侧肢体的中枢性偏瘫。语言障碍可以表现为：运动性失语，感觉性失语，及混合性失语。而脑出血后的功能恢复，在其病后的前3个月内，特别是最初几周内变化最快。6个月时基本达到最大恢复，其发病2年后，不会有明显变化。所以早期的功能锻练，特别是急性期患者的康复是否得当，直接影响患者远期效果和生活质量。高血压脑出血的康复急性脑出血所致的功能障碍主要为运动障碍疗效评价1.治愈：症状基本消失，瘫肢肌力达Ⅳ级以上，语言恢复，生活基本自理。2.好转：症状好转，瘫肢肌力提高Ⅰ—Ⅱ级，生活部分自理。3.未愈：症状稍好转，瘫肢改善不足Ⅰ级，语言未恢复，生活不能自理。疗效评价颅内血肿清除术1996年至今已开展颅内血肿微创清除术800余例。颅内血肿清除术1996年至今已开展颅内血肿微创清除术800余脑出血的诊断与治疗课件脑出血的诊断与治疗课件脑出血的诊断与治疗课件实例：

患者王某某，男70岁，脑出血87ml。入院时术后复查经治疗1月后复查实例：

患者王某某，男70岁，脑出血87ml。入院时术后复查实例：

患者李某某，男，88岁，脑出血129ml。入院时术后复查术后16天后复查实例：

患者李某某，男，88岁，脑出血129ml。入院时术后实例：

患者郑某某，男，74岁，硬膜下血肿量约120ml。入院时术后3天复查实例：

患者郑某某，男，74岁，硬膜下血肿量约120ml。入实例：

患者余某，女，42岁，左侧丘脑出血量约18ml。入院前术后复查2006-06-032006-06-04实例：

患者余某，女，42岁，左侧丘脑出血量约18ml。入院实例：

李某某，女，49岁，右侧基底节区出血38ml。2009-12-05术前2009-12-06术后复查2009-12-14复查实例：

李某某，女，49岁，右侧基底节区出血38ml。20实例：

魏某某，女，47岁，右侧基底节区出血30ml。2014-10-10术前2014-10-11术前复查实例：

魏某某，女，47岁，右侧基底节区出血30ml。20实例：

王某某，男，60岁，左侧基底节区出血95ml。2015-7-21入院时2015-7-22术后复查2015-7-24拔针后复查实例：

王某某，男，60岁，左侧基底节区出血95ml。20实例：

张某某，男，61岁，脑干出血11ml。入院时保守治疗16天复查保守治疗10复查实例：

张某某，男，61岁，脑干出血11ml。入院时保守治疗乔某，男性，62岁，双侧基底节区出血。2015-4-9入院时☞☜经双靶点微创穿刺术后复查2015-4-20复查←乔某，男性，62岁，双侧基底节区出血。2015-4-9入院袁某，女，58岁，右侧基底节区大量出血并破入脑室系统。2015-8-6入院后行微创血肿清除术并侧脑室前脚引流术2015-8-9术后复查袁某，女，58岁，右侧基底节区大量出血并破入脑室系统。201段某某，男，70岁，小脑出血26ml合并脑积水形成。段某某，男，70岁，小脑出血26ml合并脑积水形成。实例：

尚某某，女，52岁，右侧丘脑出血。2012-1-1609:212012-1-1615:452012-1-1615:452012-1-1815:522012-1-2010:592012-2-1816:35实例：

尚某某，女，52岁，右侧丘脑出血。2012-1-16友情赠言：做人要知足，做事要知不足，做学问要不知足。德不近佛者不可为医，术不近仙者不可为医。外科鼻祖：裘法祖友情赠言：做人要知足，做事要知不足，做学问要不知足。外科鼻祖此ppt下载后可自行编辑谢谢大家此ppt下载后可自行编辑谢谢大家脑出血的诊断与治疗课件此ppt下载后可自行编辑脑出血诊断与治疗此ppt下载后可自行编辑脑出血诊断与治疗脑出血的诊断与治疗课件概述

脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的20%-30%，发病率为每年60-80/10万人口，急性期病死率为30%～40%。在脑出血中大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血占20%。概述脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑我国脑卒中发病率每年以8.7%的速度上升，每年新发病200万，死亡150万，存活的患者人数包括已痊愈者600-700万人。脑血管病是常见的疾病之一，在我国脑血管病的死亡率占所有死亡原因的23%，是农村地区首位死亡原因和重要致残原因，极大危害了人类的生命健康，并消耗了大量的社会资源。我国脑卒中发病率每年以8.7%的速度上升，每年新发病200万脑血管病是致残率很高的疾病，据统计在存活的脑血管病患者中约有3/4的患者有不同程度的丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%，目前全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在100亿元以上加上各种间接经济损失每年因本病支出接近200亿元。脑血管病是致残率很高的疾病，据统计在存活的脑血管病患者中约有2015年中国总人口数量超13.6亿人，其中60周岁及以上人口21242万人，占总人口的15.5%；65周岁及以上人口占13755万人，占总人口的10.1%。中国高血压人数破3.3亿，高血压患者三不知。尽管高血压人群如此庞大，但仍存在不知已高血压、不知如何降压、不知如何用药控压等现状，导致血压控制不尽人意。2015年中国总人口数量超13.6亿人，其中60周岁及以上人已高压------1.3亿患者不自知，我国高血压控制率仅为6.1%即使在接受治疗的患者中也有3/4的人血压没有控制在140/90mmHg以内；防高压------不知减重、减盐，就可以降压；降高压------不知“一口水一片药”用药法。已高压------1.3亿患者不自知，我国高血压控制率仅为61924年1月21日16时50分，列宁因脑溢血死亡，享年54岁。列宁以色列时任总理—沙龙2006年1月4日，时任以色列总理沙龙因严重中风被送进医院抢救并一直陷入昏迷。同年以色列内阁宣布沙龙永久失去履行职权的能力，享年85岁。1924年1月21日16时50分，列宁因脑溢血死亡，享年54常见诱因不按规律服用抗高血压药物,是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素。疲劳如工作时间过长、睡眠不足或不规律,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等,都可使其血压升高,尤其是患者情绪过于激动时,可使血压在短时间内骤然上升,同样可诱发脑出血。慢性呼吸道感染及慢性便秘患者,由于咳嗽、用力,可致使脑压一过性增高,也可能诱发脑出血。换季。常见诱因不按规律服用抗高血压药物,是导致高血压患者脑出血的病因脑出血动脉粥样硬化脑动静脉畸形血液病动脉瘤血管淀粉样变病因脑出血动脉粥样硬化脑动静脉畸形血液病动脉瘤血管淀粉样

基本病理动脉粥样硬化是脑出血的重要病理基础。有80％以上的脑出血是由于高血压、动脉硬化引起，因此又有高血压脑动脉硬化性脑出血之称。脑出血基本过程3D演示：以基底节区为例基本病理动脉粥样硬化是脑出血的重要病理基础。有80％以上一方面，高血压既是动脉粥样硬化的原因之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱，易于破裂。另一方面，长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成微小动脉瘤、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血。一方面，高血压既是动脉粥样硬化的原因之一，又可加速动脉粥样硬高血压脑出血的部位以基底节区最常见，表现最典型，约占高血压脑出血的一半以上。其出血是由于豆纹动脉尤其是外侧支破裂造成。高血压脑出血的其他好发部位为：脑干出血、丘脑出血、脑叶出血、小脑出血、脑室出血等等。高血压脑出血的部位以基底节区最常见，表现最典型，约占高血压脑常见出血好发部位基底节区大脑皮层小脑脑叶出血基底节区出血常见出血好发部位基底节区大脑皮层小脑脑叶出血基底节区出血临床表现出血的好发年龄为50～70岁。男性稍多于女性，冬春两季发病较高。多在情绪激动或活动中突然发病，少数在安静状态发病。发病后病情常于数分钟至数小时内达到高峰。脑出血患者发病后多有血压明显升高。由于颅内压升高，常有头痛、呕吐和不同程度的意识障碍，如嗜睡或昏迷等，大约10%脑出血病例有抽搐发作。

一般表现临床表现出血的好发年龄为50～70岁。男性稍多于女性，冬春两出血动脉C:丘脑D:脑干E:小脑B:基底节A:额叶大脑中动脉丘脑穿通动脉基底动脉脑桥动脉出血动脉C:丘脑D:脑干E:小脑B:基底节A:额叶大脑中动脉局限性定位表现

取决于出血量和出血部位：（1）基底节区出血：

①壳核出血,约占ICH病例的50%-60%，系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致；

可分为局限型（血肿仅局限于壳核内）和扩延型。常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲，还可出现双眼球向病灶对侧同向凝视不能，优势半球受累可有失语。

局限性定位表现取决于出血量和出血部位：左侧基底节区出血基底节区出血左侧基底节区出血基底节区出血②丘脑出血占ICH病例的24%，系丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致。

左侧丘脑出血左侧丘脑出血破入脑室系统②丘脑出血占ICH病例的24%，系丘脑膝状体动脉和丘脑穿通

丘脑出血：可分为局限型（血肿仅局限于丘脑）和扩延型。常有对侧偏瘫、偏身感觉障碍，通常感觉障碍重于运动障碍。深浅感觉均受累，而深感觉障碍更明显。可有特征性眼征，如上视不能或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等。小量丘脑出血致丘脑中间腹侧核受累可出现运动性震颤和帕金森综合征样表现；累及丘脑底核或纹状体可呈偏身舞蹈-投掷样运动；优势侧丘脑出血可出现丘脑性失语、精神障碍、认知障碍和人格改变等。丘脑出血：可分为局限型（血肿仅局限于丘脑）和扩延型。③尾状核头出血较少见。多由高血压动脉硬化和血管畸形破裂所致，一般出血量不大，多经侧脑室前角破入脑室。常有头痛、呕吐、颈强直、精神症状，神经系统功能缺损症状并不多见，故临床酷似蛛网膜下腔出血。右侧尾状核出血破入脑室系统尾状核头出血③尾状核头出血较少见。多由高血压动脉硬化和血管畸形破裂所致（2）脑叶出血占脑出血的5%～l0%，常由脑动静脉畸形、血管淀粉样病变、血液病等所致。出血以顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶，也有多发脑叶出血的病例。

非高血压性脑出血年轻患者多血管畸形年老患者以淀粉样变性（2）脑叶出血占脑出血的5%～l0%，常由脑动静脉畸形、血额叶出血可有偏瘫、尿便障碍、Broca失语、摸索和强握反射等；颞叶出血可有Wernicke失语、精神症状、对侧上象限盲、癫痫；枕叶出血可有视野缺损；顶叶出血可有偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲，非优势半球受累可有构象障碍。额叶出血可有偏瘫、尿便障碍、Broca失语、摸索和强握反射等（3）脑干出血①脑桥出血约占脑出血的10%，多由基底动脉脑桥支破裂所致，出血灶多位于脑桥基底部与被盖部之间。脑桥出血脑干解剖图端脑中脑脑桥延髓（3）脑干出血①脑桥出血约占脑出血的10%，多由基底动脉脑大量脑干出血（血肿>5ml）累及双侧被盖部和基底部，常破入第四脑室.患者迅即出现昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作等。小量脑干出血可无意识障碍，表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。大量脑干出血（血肿>5ml）累及双侧被盖部和基底部，常破入第②中脑出血少见，常有头痛、呕吐和意识障碍，轻症表现为一侧或双侧动眼神经不全麻痹、同侧肢体共济失调，也可表现为Weber综合征；重症表现为深昏迷，四肢瘫痪，可迅速死亡。中脑出血②中脑出血少见，常有头痛、呕吐和意识障碍，轻症表现为一侧或③延髓出血更为少见，临床表现为突然意识障碍，影响生命体征，如呼吸、心律、血压改变，继而死亡。轻症患者可表现不典型的延髓背外侧综合症（Wallenberg综合征）。延髓出血③延髓出血更为少见，临床表现为突然意识障碍，影响生命体征，（4）小脑出血约占脑出血的10%。多由小脑上动脉分支破裂所致。病变累及小脑齿状核。常有头痛、呕吐，眩晕和共济失调明显，起病突然，可伴有枕部疼痛。出血量较少者，主要表现为小脑受损症状，如患侧共济失调、眼震和吟诗样语言，多无瘫痪；出血量较多者，尤其是小脑蚓部出血，病情迅速进展，发病时或病后12～24小时内出现昏迷及脑干受压征象，双侧瞳孔呈针尖样、呼吸节律不规则，有去大脑强直发作，最后致枕骨大孔疝而死亡。（4）小脑出血约占脑出血的10%。多由小脑上动脉分支破裂所小脑出血破入脑室小脑出血小脑出血破入脑室小脑出血小脑出血右侧小脑出血合并右侧基底节区出血基底节区出血小脑出血右侧小脑出血合并右侧基底节区出血基底节区出血（5）脑室出血占脑出血的3%～5%。分为原发性和继发性脑室出血。

原发性脑室出血多由脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血所致。继发性脑室出血是指脑实质出血破入脑室。常有头痛、呕吐，严重者出现意识障碍如深昏迷、脑膜刺激征、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发作、高热、呼吸不规则、脉搏和血压不稳定等症状。临床上易误诊为蛛网膜下腔出血。

（5）脑室出血占脑出血的3%～5%。分为原发性和继发性脑室原发性脑室出血原发性脑室出血瘤卒中瘤卒中：是指脑肿瘤以卒中样发病者叫做脑瘤性卒中。脑瘤性卒中和脑卒中很相似，同样都是以偏瘫、失语、口眼歪斜等为主要临床表现，需要很好鉴别。

瘤卒中特点：

1.脑出血前即有神经系统局灶体征；

2.出血常位于高血压脑出血的非典型部位；

3.影像学上早期出现血肿周围明显水肿。瘤卒中瘤卒中：是指脑肿瘤以卒中样发病者叫做脑瘤性卒中。脑瘤性中医辨证治疗：中风中经络中脏腑肝阳暴亢风痰阻络痰热腑实气虚血瘀阴虚风动风火蔽窍痰火闭窍痰湿蒙窍元气衰败中医辨证治疗：中风中经络中脏腑肝阳暴亢风痰阻络痰热腑实气虚血1.风火蔽窍：主症：突然昏倒，不省人事，两目斜视或直视，面红目赤，肢体强直，口噤，项强，两手握紧据急，甚则抽搐，角弓反张，苔黄而燥或焦黑，脉弦数。治疗：辛凉开窍，清肝熄风处理：方药：醒脑Ⅰ号方：天麻、生石决明、钩藤、天竺黄、水牛角、生大黄、黄芩。每日1剂，水煎保留灌肠。5%葡萄糖注射液250ml/0.9%氯化钠注射液250ml加清开灵注射液30ml静滴，或5%葡萄糖注射液250ml/0.9%氯化钠注射液250ml加醒脑静注射液20ml静滴.待病情稳定后，用安宫牛黄丸1丸，鼻饲。疗效评估：在实际工作中及时恰当的应用安宫牛黄丸、清开灵注射液、醒脑静注射液对于控制病情，改善患者意识状态具有积极的作用。1.风火蔽窍：主症：突然昏倒，不省人事，两目斜视或直视，面红2.痰火闭窍：主症：突然昏倒，昏憒不语，燥扰不宁，肢体强直，痰多息粗，两目直视，鼻鼾身热，大便秘结。舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。治疗：清热化痰，醒神开窍处理：方药：醒脑Ⅱ号方：水牛角、钩藤、天竺黄、石菖蒲、夏枯草、丹皮、珍珠粉、远志。每日1剂，水煎保留灌肠。安宫牛黄丸2丸，鲜竹沥岁100ml鼻饲，必要时可重复给药。5%葡萄糖注射液250ml/0.9%氯化钠注射液250ml加清开灵注射液30ml静滴，或5%葡萄糖注射液250ml/0.9%氯化钠注射液250ml加醒脑静注射液20ml静滴.疗效评估：在实际工作中及时恰当的应用安宫牛黄丸、清开灵注射液、醒脑静注射液对于控制病情，改善患者意识状态具有积极的作用。清开灵注射液与醒脑静注射液比较其清热作用较强，而醒脑静开窍作用较强。2.痰火闭窍：主症：突然昏倒，昏憒不语，燥扰不宁，肢体强直，3.痰湿蒙窍：主症：突然神昏，半身不遂，肢体瘫痪不收，面色晦垢，痰涎壅盛，四肢逆冷。舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或缓。治法：温阳化痰，醒神开窍处理：方药：醒脑Ⅲ号方：制半夏、陈皮、枳实、胆南星、菖蒲、远志。每日一剂，水煎保留灌肠。苏合香丸2丸化水，分次鼻饲。5%葡萄糖注射液250ml/0.9%氯化钠注射液250ml加醒脑静注射液20ml静滴.疗效评估：在实际工作中及时恰当的应用苏合香丸对于控制病情改善患者意识状态具有积极的作用。醒脑静注射液醒脑开窍作用明显。

3.痰湿蒙窍：主症：突然神昏，半身不遂，肢体瘫痪不收，面色晦4.元气衰败：主症：神昏，面色苍白，瞳孔散大，手撒肢逆，二便失禁，气息短促，多汗肤凉。舌淡紫或萎缩，苍白腻，脉散或微。治法：益气回阳救逆处理：参附浓汤煎至100ml,鼻饲。5%葡萄糖注射液250ml/0.9%氯化钠注射液250ml加生脉注射液30ml静滴。5%葡萄糖注射液250ml/0.9%氯化钠注射液250ml加参附注射液30ml静滴。疗效评估：治疗元气衰败型可同时配合灸法以期更快收效。也可选用中药针剂如：大剂量、快速静点生脉、参附、参芪注射液疗效较好。4.元气衰败：主症：神昏，面色苍白，瞳孔散大，手撒肢逆，二便辅助检查：1.头颅CT检查颅脑CT扫描是诊断脑出血首选的重要方法，可清楚显示出血部位、破人量大小、血肿形态、是否破入脑室以及血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等。病灶多呈圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，脑室大量积血时多呈高密度铸型，脑室扩大。1周后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。动态CT检查还可评价出血的进展情况。辅助检查：1.头颅CT检查CT影像颅骨额叶颞叶枕叶脑室前角脑室后角高密度出血灶低密度周围水肿带CT影像颅骨额叶颞叶枕叶脑室前角脑室后角高密度出血灶低密度周2.脑脊液检查

脑出血患者一般无需进行腰椎穿刺检查，以免诱发脑疝形成，如需排除颅内感染和蛛网膜下腔出血，可谨慎进行。（如血液破入脑室脑脊液颜色可呈血性或淡黄色）2.脑脊液检查3.其他检查包括血常规、血液生化、凝血功能、心电图检查和胸部X线摄片检查。外周白细胞可暂时增高，血糖和尿素氮水平也可暂时升高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍。

3.其他检查

临床诊断：

中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、呕吐等高颅压症状应考虑脑出血的可能，结合头颅CT检查，可以迅速明确诊断。

临床诊断：一、内科保守治疗

治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调理血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。一、内科保守治疗

1.一般应卧床休息2～4周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔变化和意识改变。

2.保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸人物。必要时及时行气管插管或切开术；有意识障碍、消化道出血者：暂禁食24～48小时，必要时应排空胃内容物。1.一般应卧床休息2～4周，保持安静，避免情绪激动和血3.水、电解质平衡和营养，每日入液量可按尿量+500ml计算，如有高热、多汗、呕吐，注意防止低钠血症，以免加重脑水肿。4.控制血糖，血糖过高或过低者，应及时纠正，维持血糖水平在6～9mmol/L之间。5.明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛剂；便秘者可选用缓泻剂。3.水、电解质平衡和营养，每日入液量可按尿量+500ml计算6.降低颅内压，脑出血后脑水肿约在48小时达到高峰，维持3～5天后逐渐消退，可持续2～3周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。可选用：①20%甘露醇：通常125～250ml，每6～8小时一次，疗程7～10天：如有脑疝形成征象可快速加压静脉滴注或静脉推注；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用。

6.降低颅内压，脑出血后脑水肿约在48小时达到高峰，维持3～

神经节苷脂钠注射液

成分：主要成分是单唾液酸四已糖神经节苷脂钠，系自猪脑中提取制得的对神经细胞功能损伤具有修复作用的物质。

适应症：用于治疗血管性或外伤性中枢神经系统损伤、脊髓损伤、脑萎缩、脑梗死、脑出血、脑损伤、小儿脑瘫、新生儿缺氧缺血性脑病、小儿周围神经炎、帕金森氏病、糖尿病、颅神经病变。

7.脑保护治疗神经节苷脂钠注射液

7.脑保护治疗依达拉奉可清除自由基抑制脂质过氧化，抑制脑细胞（血管内皮细胞，神经细胞）过氧化，延迟神经细胞死亡，从而减轻脑水肿和脑组织损伤。脑出血：孙兴元等对40例脑出血患者给予亚低温（32-35℃，亚低温在脑复苏、颅脑外伤及脑梗死治疗方面均取得显著成绩）联合依达拉奉治疗，结果发现治疗组神经功能恢复，脑血肿及水肿体积较对照组明显减轻，表明亚低温联合依达拉奉能促进脑出血患者神经功能的恢复，并促进血肿吸收，抑制水肿形成。依达拉奉注射液依达拉奉可清除自由基抑制脂质过氧化，抑制脑细胞（血管内皮细胞8.一般来说，当脑出血病情危重致颅内压过高，内科保守治疗效果不佳时，应及时进行外科手术治疗。9.康复治疗，脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。

8.一般来说，当脑出血病情危重致颅内压过高，内科保守治疗效果二、外科手术治疗外科手术的目的：主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。裘法祖：被誉为“中国外科之父”，他强调外科医生要“会做、会写、会讲”是谓三会的学风。二、外科手术治疗外科手术的目的：主要在于清除血肿、降低颅内压高血压脑出血外科手术治疗常见的术式

大体上归纳为3种：

1.开颅血肿清除去骨瓣减压术（现已不作为常规术式）2.显微镜下小骨窗开颅血肿清除术（小骨窗）3.微创穿刺颅内血肿清除术（微创术）

高血压脑出血外科手术治疗常见的术式

大体上归纳为3种：

传统手术方法为去骨瓣减压血肿清除术，该手术的创伤相对较大，手术时间长，出血量多，术后患者反应较重，脑组织损伤后水肿反应较重，术后恢复时间长。微创小骨窗开颅血肿清除术创伤小，操作简便，入颅时间短，脑损伤轻，能迅速解除脑组织受压，已逐渐出现代替传统去骨瓣减压血肿清除术劣势。传统手术方法为去骨瓣减压血肿清除术，该手术的创伤相对较大，手古人俗语：两害相权取其轻，两利相权取其重（两种损害放在面前，当然是选择伤害较轻的那种，两种利益同时放在面前，当然选择利益较大的那种。）古人俗语：两害相权取其轻，两利相权取其重（两种损害放在面前，颅内血肿微创穿刺清除术（MPST）发展史：

2000年12月该项目技术被卫生部科技司批准列为面向农村和基层推广医改卫生适宜技术“十年百项”计划之一。

2003年全国高等院校医学规划教材也将这项技术列为脑出血治疗的重要方法之一。

2005年由中华医学会神经病学分会和卫生部疾病控制司编辑出版的《中国脑血管病防治指南》已将该项技术作为治疗脑出血的方法之一写入其中。颅内血肿微创穿刺清除术（MPST）发展史：2006年10月第1版《颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南》2014年将《颅内血肿微创穿刺清除术规范化治疗指南》修订版更名为《颅内血肿微创穿刺清除技术规范》2006年10月第1版《颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗

MPST与开颅手术比较：MPST可采用局麻手术时间短，损伤小，费用低廉，对脑深部血肿尤其适宜，丘脑血肿的治疗，特别是对年老体弱，一般情况差的患者非常适用。因此适应症较广。

现在有一个顺口溜：“六十岁不算老；七十岁还算小；八十岁的老人满街跑；九十岁的老人随处找；一百岁的老人精神还好的不得了！”MPST与开颅手术比较：MPST可采用局麻MPST的适应症①高血压病性脑出血②外伤性颅内出血：亚急性、慢性硬膜下血肿③其他类型的颅内血肿：溶栓后脑内出血；抗凝后脑内出血1.脑叶出血≥30ml2.基底节区出血≥25ml3.丘脑出血≥10ml4.小脑出血≥10ml5.脑室内出血，引起梗阻性脑积水脑室铸型6.颅内血肿出血量虽然未达到手术指征得容积，但出现严重神经功能障碍者。MPST的适应症①高血压病性脑出血②外伤性颅内出血：亚急性、禁忌症1.脑干功能衰竭；2.凝血机制障碍，有严重的出血倾向，如血友病。3.明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。瘤卒中。禁忌症1.脑干功能衰竭；血量的估算：临床上可采用简便易行的多田公式根据CT影像学估算出血量方法如下：出血量=0.5×最大面积长轴（cm）×最大面积短轴（cm）×层数（cm）血量的估算：临床上可采用简便易行的多田公式根据CT影像学估算

目前国内对高血压脑出血治疗现状是：小骨窗在国内主要城市的大医院是作为常规术式在广泛使用，而微创术主要是县市级基层医院以及为数不多的三甲医院被认作首选而广泛应用。临床大约有不到1%的高血压脑出血患者，颅内血肿（多为基底节区），较坚实，呈“高凝状态”，微创穿刺术中及术后24小时内几乎清除不出多少血肿。唯有小骨窗开颅术方可清除血肿。“高凝状态”：多呈胶冻样血块，坚韧而富有弹性。目前国内对高血压脑出血治疗现状是：手术时机

超早期：发病6小时内早期：发病48小时内延期手术：发病48小时以后对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的。超早期：发病6小时内早期：发病48小时内超早期：发病6小时内延期手术：发病48小时以后早期：发病48小时内超早期：发病6小时内延期手术：发病48小时以后早期：发病48小时内超早期：发病6小时内延期手术：发病48小时以后早期：发病48小时内超早期：发病6小时内早期：发病48小时内超早期：发病6小时内延期手术：发病48小时以后早期：发病48小时内超早期：发病6小时内延期手术：发病48小时以后早期：发病48小时内超早期：发病6小时内延期手术：发病48小时以后早期：发病48小时内超早期：发病6小时内手术时机超早期：发病6小时内早期：发病48小时内延期手手术时机的选择：以往人们认为脑出血患者早期病情危重，手术危险性大，有再出血的危险，手术应在24h后进行。近年来研究表明，高血压性脑出血一般在出血半小时形成血肿，3h内血肿周围水肿尚未形成，6～7h出血停止并出现血肿周围水肿，紧靠血肿的脑组织坏死，出现不可逆损害，12h达到中度水肿，24h达重度水肿；大多数学者主张早期或超早期手术，即发病6～8h内即行手术能赶在血肿周围脑组织发生水肿前，这样既可缓解血肿对脑组织的压迫，又可避免脑水肿的发生。手术时机的选择：以往人们认为脑出血患者早期病情危重，手术危险在上述诸多因素中，最重要的也是被大家公认的即术前意识状况，有无意识障碍及其程度，可直接反映脑实质受累或受损情况。在上述诸多因素中，最重要的也是被大家公认的即术前意识状况，有Glasgow昏迷量表1无运动2刺痛时肢体伸直1不能言语3刺痛时肢体屈曲2只能发声1不睁眼4刺痛时躲避3答非所问2刺痛睁眼5刺痛能定位4回答有错误3呼唤睁眼6按吩咐动作5回答准确4自动睁眼计分运动反应计分言语反应计分睁眼反应轻度：13－15中度：9－12重度：