护理管理制度

护理管理制度一、护理部工作制度1．在分管院长的领导下，根据医院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划并组织实施。2．有健全的管理体制，实行三级护理管理。3．有年工作计划、月工作计划、周工作重点，并认真组织落实；半年、年终有总结。4．负责及参与全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。5．建立健全各项护理管理制度、护理质量标准、技术操作规程、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任等，并组织实施、督促检查。6．根据护理工作量，合理计划和调配使用护理人员。7．建立、健全科护士长、护士长考核标准。8．负责制定护理质量与安全计划，并组织实施，注重质量与安全持续过程管理。9.建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。10.坚持护士长夜查房制度，每晚检查，并有记录。科护士长每周复查存在问题整改落实情况。11．负责制定在职护理人员培训计划，并组织实施，不断提高护理人员素质和技术水平。12.负责护理临床教学管理，拟定教学目标，并组织实施教学质量的评估、检查和持续改进，完成教学任务。13.做好护理部各项资料、档案收集工作，每年对档案进行分类管理。14．15．定期召开护士长会议及全院护士大会。二、护士准入制度1.根据国务院《护士条例》所称护士是指经执业注册取得护士执业证书，依照《护士条例》规定从事护士活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人员。2.到我院就业的护理专业技术人员必须获得在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习并取得相应学历文凭。经调入、招聘的人员到医院从事护士工作，其学历、护士执业资格的审核、护士执业信息查询由人事科负责。无国家认可的护理专业文凭、有效的护士执业证书或有护士执业不良记录者不得调入或招聘到医院从事护士专业技术工作。3.经招聘到医院从事护理工作，在未取得中华人民共和国护士执业证书前不得独立从事诊疗技术规范规定的护理工作，必须在护士的指导下进行工作。4.护士注册的有效期为5年，护理专业技术人员取得中华人民共和国护士执业证书，但执业地点未在本院的不得独立从事护士工作。5.护士中断注册3年以上者，必须参加护理临床实践三个月，经医院考核合格后方可办理再次注册手续。6.在本院从事护士工作的专业技术人员因健康原因不能或不宜从事护士工作的应及时中止注册。7.在本院从事护士工作的专业技术人员在遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人群生命健康的紧急情况下不能服从医院调遣，参加医疗救护和预防保健工作或违反国家法律法规被判刑的应及时取消注册。8.护士注册工作由人事科依照《护士条例》规定统一组织、管理和实施。9.护理专业技术人员的编制、业务培训、考核、科研、管理、晋升、奖惩和院内调整均由护理部或人事科组织实施。10.特殊护理岗位，如ICU、血液透析室、产科、急诊科、手术室等护士，须经院内考核获得合格证或专科培训取得专科证书后方能上岗。三、护理人员配置制度1.根据优质护理服务评价细则（2014版）中有关护士配备要求，结合医院实际工作量配置。2.配置原则：护士人力资源管理遵循以人为本、能级对应、结构合理、动态调整、保证安全的原则。3.配置要求：按照护理岗位的任务、所需业务技术水平、实际护理工作量等要素科学配置护士。根据职称、学历等结构合理配备人力。4.配置标准：4.1病房护士数与实际开放床位比不低于0.4:1，其中床位使用率≥93%的不低于0.5:1；床位使用率≥96%，平均住院日小于10天的不低于0.6:1。4.2ICU护士与实际开放床位比不低于2.5-3:1。4.3手术室护士与实际开放手术床位比不低于3:1。5.护士总数至少达到卫生技术人员的50%。6.临床护理岗位的护士数量占护士总数≥90%。7.护理部及各科室制定紧急状态下护理人力资源调配方案，紧急状态时能及时调配，保证人员迅速到位。8.新生儿科病房床护比应为1:0.6，NICU为1:1.5～1.8。四、护士分层管理制度为进一步加强医院护士队伍的科学管理，提高护士工作积极性，体现护士价值，稳定护理队伍，推进优质护理服务，充分体现能级对应，最大限度发挥护士的潜力和自身价值，将对护士进行分层管理使用，特制定护士分层管理制度：1.根据护理人员的业务能力、技术水平、工作年限、职称、学历和医德医风等要素对护理人员进行综合评定和考核后分层使用。2.将我院护士分为五级，即N0级护士、N1级护士、N2级护士、N3级护士、N4级护士。3.成立护理部、科室护理分层管理小组，进行二级考核和评定，督促各级护士岗位职责的落实。4.制定各层级护士职责范围、任职条件、岗位标准和考核标准等。5．科室组织护理分层管理小组对本科护士进行考核考评，并将考评结果报护理部，经护理部护理分层管理小组审核，方能确定。6.评定考核时间为每年一次，任期为一年。7.考核内容有劳动纪律、医德医风、护理安全、护理继续教育和护理工作质量等。8.实行护士分层级培训及考核制度，每年根据护理人员的分层培训考核计划进行培训和考核，考核结果将作为年终考评的重要依据。9.护士分层级管理与绩效管理有机结合，充分调动不同层级护士的主观能动性和工作积极性。五、护理人员调配制度1.各病区护理人员配备原则上基本固定，因工作需要进行适当调整。2.调配原则2.1护士长根据科室病人数量、护理工作量、护士缺岗（产假、病假、休假、指令性任务）等动态变化，调整科室排班表，实施弹性调配。2.2护士长根据科室危重病人总数、手术数等情况分别在中班、夜班等特殊时段增加人力。2.3如果科室确实人员紧张无法调配时，上报科护士长，科护士长在所管片区进行调配，如调配不了，上报护理部，由护理部在全院统一调配，以确保科室工作安全。2.4根据临床科室危重病人数量、医疗风险及对社会的影响程度等因素，合理调配相对应的专科护士，以保证护理质量和患者安全。2.5根据突发公共卫生事件的需要，及时调配医院紧急状态应急护士及科室急救小组人员，以满足急救护理的需要。2.6科室、护理部分别按照相应的紧急状态下护理人力资源调配方案，实施室一科一院逐级调配，满足护理工作的需要，以确保护理工作安全运行。3.调配管理3.1调配护士需在规定时间内到位，对不服从者，将按照医院相关的规定追究责任，并纳入年度考核。3.2被调配的科室护士长应具有全局意识，大局观念，服从科护士长、护理部的调配。3.3调配护士应尽快适应新科室工作环境，认真履行岗位职责，勤学好问，克服畏难情绪，对不认真履行岗位职责，工作质量差，服务态度差，借故请假等情况的护士，护士长须及时沟通，了解原因，给予帮助和教育，经教育后表现仍然较差的护士由科护士长再次教育，必要时，护理部进行最后教育，报分管院长。3.4科室护士长对调配的护士应热情接待，主动介绍需要从事的岗位职责，帮助其尽快熟悉职责，并指导护理业务工作。3.5调配护士绩效参照受援科室绩效考核方案执行。3.6临时调配护士接到科护士长通知，才能调回原科室工作。4.突发公共卫生事件、紧急情况详见《紧急状态下护理人员调配方案》。附1：紧急状态下护理人员调配方案1．目的：为了加强医院危重症病人抢救及突发公共卫生事件的救治工作，提高护理紧急救护速度和协调能力，在遇有重大事件时，更好地配合医生进行有序的抢救，特制订紧急状态下护理人员调配方案，以保证抢救时人力、物资的及时到位，使抢救运作高效有序。2．组织机构2.1成立以分管院长为组长，护理部主任、副主任为副组长的护理应急领导小组，组员由科护士长及护士长组成。2.2下设医院紧急状态应急护士及科室急救小组：各科抽2-3名护理业务骨干，作为急救小组成员。必要时全科护理人员要全员参加，统一服从调配。3.报告程序3.1正常上班时间：护士-护士长-科主任-科护士长-护理部-业务副院长-院长3.2夜班、节假日：护士-护士长-科主任-总值班-护理部-业务副院长-院长。3.3特别紧急情况下，可根据具体情况越级上报或直接通知有关人员，也可向其他科室人员请求紧急援助。4.调配方法4.1在遇重大群发事件时，各科先组织现有的护理人员配合医生进行抢救，给予生命支持，保证生命的有效维持，同时立即上报护理部，保证重大群发事件的护理安全和护理质量。4.2护理部接到报告后，应立即启动紧急情况下护理人力资源调配方案，由护理应急调领导小组统一指挥，协调各方面的工作，迅速组织准备工作，通知救护小组立即到位，并根据情况作出相应措施完成救护工作。4.3护理应急调配小组成员必须保持24小时通讯畅通，遇到紧急情况时，护理部主任直接与各科护士长联系，安排可调配人员，及时有效上岗。4.4各急救小组成员在接到呼叫时，必须立即到医院参加抢救工作，不得耽搁、推委。4.5参与急救的护理人员必须听从急救领导小组的指挥，全力以赴抢救病人。4.6物资供应由供应室护士长组织人力进行及时调配。5.培训要求5.1人力资源机动库护理人员及科室急救小组定期参加急救培训和考核。5.2参加应急预案演练培训。六、护理管理会议制度1．严肃会议纪律，提高会议效率，要求参会人员必须事先安排好日常工作，准时出席会议，无故不得缺席、迟到、早退。全院护士长、护士长助理及部分骨干（每次参加人数不低于科室骨干数的50%）参会。2．参会人员必须做好会议记录，并及时正确传达到科室护理人员，必要时将传达的情况反馈至护理部。3．护士长如遇特殊情况不能参加会议，须事先办好请假手续，并委派合适人员准时出席会议。4．参会者需提前5—10分钟到场，会议实行签到制，参会者须及时签到，代会者应签署本人姓名，未到会的助理和骨干需由护士长注明原因，因特殊情况需提前离开应向护理部请假同意，会议结束通报开会情况。5．开会期间务必将手机关闭或开振动档，以保持良好的会风。6.会议出席和传达、落实情况，列为护士长年度考核内容之一，会议内容3天之内必须传达，特殊情况及时传达，并记录。7.召开各级会议，必须有充分的准备，会议内容重点突出，议题明确。护理投诉管理制度1.凡在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理不良事件，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转至护理部的意见，均为护理投诉。2.护理投诉由护理部负责接待处理，在接待护理投诉时，接待人员要耐心、认真地倾听投诉者意见，使患者及家属有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，做好解释说明工作，避免引发新的冲突，并做好投诉记录。3.护理部接到其他部门转来的护理投诉时，及时了解投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施，并做好记录。4.护理部接到护理投诉后及时组织调查，如属患者或家属误解的，要向患者或家属做好解释，取得理解。经核实确实存在的有效投诉，在查清事实的基础上进行调解，被投诉科室护士长参与调解。护士长组织科内人员认真分析事件发生的原因，总结经验，吸取教训，提出整改措施。5.投诉内容涉及多个职能部门的，由为首的职能部门牵头，其余部门必须无条件地配合处理，不得互相推诿扯皮。6.投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。6.1给予当事人批评教育。6.2当事人认真做书面检查，并在科护士长处备案。6.3向投诉患者诚意道歉，取得患者谅解。6.4根据情节严重程度，按照《黔西南州人民医院奖惩制度》进行处理。7.对有重大影响、疑难、复杂的案件，及时报告医患办及分管领导，并认真调查、落实，再行处理。8.对调解无效的案件，及时告知投诉人按法律程序处理。投诉人无理取闹，经劝阻无效的，报医院保卫科。9.护理部对投诉事件在全院护士长会上总结、分析、并制定相应措施。八、护士长、科护士长夜查房制度1.为了保证夜间护理工作质量，护士长、科护士长按规定对全院病房进行夜查房。2.护士长夜查房每日一次，护理部每日合理安排一名护士长，对护士夜间工作情况进行督导检查。3.夜查房具体内容有：岗位责任落实、仪表仪容、服务态度、危重病人的护理、交接班制度的落实、无菌技术操作原则、消毒隔离制度的执行、护理记录书写质量、病房环境管理等。4.夜查房过程中遇科室有抢救病人及特殊事务需解决时，夜查房护士长有责任协调解决。5.护士长将夜查房情况及时记录，扣分原因尽量体现具体时间、责任人，以便护士长进行针对性的管理、整改，并将结果反馈给科护士长，科护士长将存在的问题和整改建议及时反馈给科室。6.科护士长每周进行一次夜查房，对上周护士长夜查房中存在问题的科室整改落实情况进行追踪检查，对未整改的科室给予加倍扣分。7.护理部每月对夜查房检查情况进行汇总后，在护士长例会上进行反馈，并提出整改要求。同时根据《黔西南州人民医院奖惩制度》给予奖惩。九、护理人员考评制度1.科室建立护理人员技术档案。2.按护理人员岗位说明书要求对各级人员进行相应考核。3.考评内容包括德、能、勤、绩等方面。4.考评方法：4.1护理部主任、副主任考核由分管院长负责；科护士长考核由护理部负责；护士长考核由科护士长负责；护士考核由护士长负责。4.2考核内容详见各级人员考核表。4.3护理部主任、副主任，护士考核每年进行一次；科护士长、护士长考核每半年进行一次。5．各级人员按不同标准进行考核。6．遇考核时轮岗者，由在本年度工作科室时间最长科室护士长负责，护士长之间做好交接。7.考核者本着“公开、公平、公正”的原则进行考核，如有弄虚作假或打击报复者，将按医院规定严肃处理。8．护士长每年将护士的考核成绩报科护士长存档；科护士长将护士长的考核资料报护理部存档。9．考核结果与评优、晋升、晋级等挂钩。十、护士绩效考核制度1.科室根据医院及护理部制定的绩效考核制度，结合科室实际情况，充分征求护士意见，制定科室护士绩效考核实施方案。2.护士绩效管理，要体现多劳多得，优绩优酬，坚持客观、公平、公正、公开的原则。3.护士绩效考核关键绩效指标：分管病人数、危重病人数、护理质量、技术难度、住院患者满意度等。4.护士绩效考核与护士转正、岗位晋级、职称晋升、学习进修、奖励评优等相结合。5.科室成立护士绩效考核小组，并认真履行工作职责，负责实施护士绩效分配管理。6.护士绩效考核组长根据护士对绩效分配的意见和建议，定期组织修订科室护士绩效考核具体实施方案。7.职能部门不定期督导科室护士绩效分配情况。8.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询。十一、护理人员排班制度护士长排班应以病人需求为中心，根据护士职称、工作能力、工作量等合理安排工作。2．根据科室的实际工作量，如重危病人、手术病人等，合理安排，弹性排班。3．护士如有特殊情况需要调班，必须经护士长同意，不允许私自调班或调班后再通知护士长，调班护士须对换班全过程负责。4．确定排班后，原则上无特殊情况，一律不改班。5.除特殊情况外所有护士在科室工作繁忙或紧急情况时，都必须服从召回上班的安排。6.护士要求安排休息日（调休或工休等）须在排班前告知护士长；要求节假日休息或补休的护士，在满足科室工作需要的基础上尽量安排，但因科室工作不能调休的，要以科室工作为重。7.护士在上班前或上班之中，因病需要请假时，必须由相关科室开具证明方可请假。8.护士长排班坚持公平、公正的原则。9．科室必须服从护理部对全院护理工作的统一安排和调整。十二、护理制度、操作常规修订制定管理制度1．根据国家法律法规和医院运行情况进行护理制度、操作常规的修订、制定，立足于确保病人生命安全，实事求是，提高工作效率和质量。2.各级卫生行政部门下发新的文件、规范后，护理部组织学习领会其内容，报请领导批准后及时修订、制定本院相关制度、常规、职责。3.修订、制定护理制度、操作常规、岗位职责必须经过护理质量管理委员会讨论，修订、制定内容广泛征求护士长意见及建议。4.护理制度、操作常规修订、制定后，应设置3-6月试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。5．护理管理人员根据征求的意见及建议修改修订、制定的制度、常规、职责，并注明修订、制定时间。修订、制定后的文件均有试行——修改——批准——培训——执行的程序。并有修订、制定标识。6.护理制度、常规、职责修订、制定由护理质量管理委员会负责。科室如有修订需求，须向该委员会提出申请，待委员会批准后，再做出修订。7.重大护理制度、操作常规修订、制定要与医疗管理职能部门做好协调，保持医疗护理一致性，并向全院通报。8.医院护理管理制度、常规、职责定稿后报请领导批准正式下发，文件上均标有本制度修订、制定的时间，执行起始时间及批准人，同时宣布废止以前本项制度、常规和职责。9.各科室护士长组织相关人员学习，督导护士执行，保证制度、常规、职责落实。10.护理管理人员在修订、制定的护理制度、常规、职责发布后定期督导检查各科室培训学习及执行情况。十三、护理制度培训落实管理制度1.培训方法：全院性培训；分层培训；科室培训。2.培训要求2.1护理部及科室定期对护理制度进行培训。2.2新制订的制度需培训解读后再实施。2.3重要制度需加强培训，人人掌握。2.4对新进护士进行规范的制度培训。3．护理制度落实与考核：护士长每月检查落实情况，科护士长定期到科室提问和检查掌握及落实情况；护理部随机考核并复查落实情况；层层监控、追踪和评价，各级管理者对检查存在的问题及时反馈到科室，护士长组织科内人员进行讨论分析、寻找主要原因，持续改进，督促护理制度的落实。十四、护理联席会议制度1．护理联席会议是为了协调好各护理部门、单元之间的工作，提供交流平台，使信息畅通，对医院重大护理问题共同商议、共同决策。2．护理联席会议由分管护理的院领导专门负责，护理部牵头组织召开。3.组织机构负责人：分管护理副院长部门：护理部、医务科、质控科、纪检监察室、工会、财务科、院感科、后勤保障科、设备科、信息科、宣传科、人事科、药学部。4．组织机构工作职责4.1在院领导班子的统一领导下，贯彻执行《护士条例》及相关法律、法规、规章；指导全院护理工作。4.2研究讨论护理工作计划和有关护理工作的决策：针对护理工作中的各环节，结合实际工作，审议护理管理的规章制度。4.3组织对各科室贯彻执行护理工作岗位职责和规章制度落实情况的督查，对存在问题定期分析、反馈、研究改进。4.4积极组织部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，定期通报护理工作开展状况。5．组织机构工作要求5.1联席会议每年度召开2次，由负责人负责召集，组织机构负责人参加，必要时邀请有关部门负责人参加。5.2联席会议召开时间地点和议题由护理部拟定并请示负责人后通知参会人员。5.3护理部负责日常联络工作，并抓好落实联席会议做出的工作部署和决定。5.4各组织机构负责人必须按时参会，因故不能参加应提前向负责人请假并安排适合人员代替参加。6．组织机构联席会议内容6.1各成员提出问题的落实情况，护理质量、安全持续改进情况等。6.2需要医院或其他委员会、其他部门协助支持的工作，会前由护理部拟定，在会议上宣布；征求其他部门意见，部署、协调相关工作。6.3护理工作情况、质量持续改进情况。6.4针对医院护理工作中的重点、难点问题进行专题讨论，商议解决方案；各成员提出医院护理工作中存在的问题及改进建议、意见，共同协商、改进。十五、各种标识管理制度1.腕带标识：凡在我院住院的危重症病人、急诊病人、手术病人、新生儿、意识障碍、语言障碍、视力障碍或听力障碍等特殊病人必须佩戴腕带。2.过敏标识：药物过敏的病人床头牌有过敏标识。3.各种管道标识：有导管的病人都要在管道的适当位置上贴有管道标识。4.特殊治疗标识：需特殊治疗的病人要在输液架上挂有特殊治疗标识。5.各种药物标识：高危药品，看似、听似相似的药品由药房统一制定标识。6．各种风险标识：临床各科疾病需提醒护士重点观察的项目在床头牌有风险警示标识。7.预防坠床、跌倒标识：对有坠床、跌倒风险的病人在床头牌上有预防坠床、跌倒标识。十六、人事科护理部及用人科室共同管理的用人机制1．由人事科和护理部共同制定护士聘用条件，共同参与护士招聘考试、录用等。2．由人事科和护理部共同制定护士管理办法。3．人事科建立聘用护士人事档案，护理部建立护士定期考核档案。4．护理部、人事科共同进行新护士岗前培训和职业道德教育。5．使用科室和护理部共同进行临床护理实践技能训练和操作考核。6．护理部和临床科室共同进行护士规范化培训。7．由人事科、护理部、使用科室共同进行护士的考核和护士的新聘、续聘工作。8．由人事科、护理部根据国家医院相关政策进行聘用护士职称和薪酬的管理。十七、护士医疗保健相关规定1.护士享有与其所从事的护理工作相适应的卫生防护，医院无条件为护士提供卫生防护用品，并采取有效卫生防护措施。2.护士享有医疗保健服务的权利，医院依据相关法律、法规对护士实施各种医疗保健措施，定期组织护士体检，以保障护士的健康。3.医院对从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士按照有关要求每年进行体检一次，同时按照国家有关规定给予津贴补助。4.护士统一参与医疗保险、生育保险、工伤保险。5.对于在工作中不慎造成的职业暴露伤害，按照医院规定进行相应的身体检查和预防治疗。十八、优质护理服务管理制度1.我院各个护理单元全面开展优质护理服务工作，病房落实责任制整体护理服务模式。2.日常工作按照各项工作制度、管理规定和护理人员岗位职责、工作流程、工作标准等执行。各个护理单元按照本病区“分级护理细化标准”进行患者临床护理工作。疾病护理按照医院《