氯吡格雷的循证之路(同名105)课件

氯吡格雷的循证之路氯吡格雷的循证之路氯吡格雷是ACS抗血小板治疗的基石用药ESCSTEMI指南1ACCF/AHAUA/NSTEMI指南2中国UA/NSTEMI指南3中国PCI指南4ACCF/AHASTEMI指南52002200420062007200820092010201120122013自2002年首次推荐ACS患者应用氯吡格雷起，此后指南不断更新，I类推荐氯吡格雷始终不变一旦确诊ACS，无论何种临床分型，应立即在ASA基础上加用氯吡格雷负荷剂量无论急性期行何种治疗手段，ACS患者应给予ASA+氯吡格雷75mg/日维持治疗1年1.StegPG,JamesSK,AtarD,etal.EurHeartJ.2012;33(20):2569-619.2.JneidH,AndersonJL,WrightRS,etal.JAmCollCardiol.2012;60(7):645-81.3.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2012;40(5):353-67.5.O'GaraPT,KushnerFG,AscheimDD,etal.JAmCollCardiol.Dec122012.4.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.中华心血管病杂志,2012,40(40):271-277.氯吡格雷是ACS抗血小板治疗的基石用药ESCSTEMI指南氯吡格雷治疗地位源自全面、强有力的循证累积AT*疾病者ACS单纯药物治疗者PCI治疗者溶栓治疗者UA/NSTEMISTEMIPCI-CREDOPCI-诊断分型治疗分类AT：动脉粥样硬化血栓形成性疾病（缺血性卒中、冠心病、外周动脉疾病）氯吡格雷治疗地位源自全面、强有力的循证累积AT*疾病者ACS氯吡格雷循证之路——

应临床需求，不断扩充、细化研究对象

推进治疗发展氯吡格雷循证之路——

应临床需求，不断扩充、细化研究对象

推AT疾病者复发风险高，二级预防不可或缺既往有AT疾病史者，再发缺血事件率远高于普通人群缺血性卒中(IS)心肌梗死(MI)外周动脉疾病(PAD)2-3倍与普通人群相比风险增高心肌梗死卒中9倍5-7倍3-4倍4倍2-3倍KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333–339.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–863.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:1333–1363.AT疾病者复发风险高，二级预防不可或缺既往有AT疾病史者，再氯吡格雷用于AT疾病患者二级预防研究探索MIISPAD氯吡格雷近期发作AT疾病者单用氯吡格雷二级预防研究AT疾病高危患者联用氯吡格雷和ASA的预防研究氯吡格雷用于AT疾病患者二级预防研究探索MIISPAD氯吡格CAPRIE—氯吡格雷阿司匹林用于缺血性事件高危患者的比较研究CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.AntiplateletTrialists'Collaboration.BMJ2002;324:71–86.†

标准疗法总是包括阿司匹林,

同时可以包括肝素,LMWH,随机化后GPIIb/IIIa抑制剂,β受体阻滞剂,ACE-抑制剂,降血脂药物,和/或

其他由内科医生决定的治疗或干预(如PTCA,CABG).R36月后36月后氯吡格雷组氯吡格雷75mg口服

+标准疗法†(n=6259)安慰剂1片

口服+标准疗法†

(n=6303)单用阿司匹林组符合入选标准的人群IS1星期<6月

MI<35天已确诊的PADR=随机化第一天第一天

LMWH,低分子量肝素;GP,糖蛋白;

PTCA,经皮腔内冠脉成形术;CABG,冠脉旁路移植术平均时间:1.6年CAPRIE—氯吡格雷阿司匹林用于缺血性事件高危患者的比较研AT疾病者应用氯吡格雷较ASA有临床净获益CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.*MI,缺血性脑卒中或血管性死亡†意向治疗分析(n=19,185)RRR=相对风险降低04812160369121518212427303336随访月数累积事件率*(%)ASA氯吡格雷8.7%†RRR

(p=0.043)20有近期卒中、近期MI或症状性PAD的患者氯吡格雷较阿司匹林显著降低缺血风险达8.7%安全性：氯吡格雷组相比ASA组，任一出血风险无显著差异，消化道出血风险显著更低AT疾病者应用氯吡格雷较ASA有临床净获益CAPRIEStCAPRIE研究—首次证实氯吡格雷用于AT疾病二级预防优于阿司匹林BertrandME,etal.EurHeartJ.2000Sep;21(17):1406-32.CAPRIE

2000年，ESCUA/NSTEMI指南援引CAPRIE研究，并推荐阿司匹林不耐受的UA/NSTEMI患者选用氯吡格雷1998年，波立维近期心梗、缺血性卒中或确诊外周动脉疾病适应症获FDA批准CAPRIE研究—首次证实氯吡格雷用于AT疾病二级预防优于阿CHARISMA--阿司匹林、氯吡格雷加阿司匹林预防动脉粥样硬化事件的对照研究R既往有MI、卒中和PAD的病情稳定的患者氯吡格雷75mg/天+阿司匹林75-162mg/天(n=4735)（N=9478）安慰剂匹配+阿司匹林75-162mg/天(n=4743)随机、双盲治疗，中位随访时间27.6个月1月随访3月随访每6个月随访一次

最后一次随访主要终点：心血管死亡/心梗/卒中复合终点事件AT疾病高危患者*（N=15603）*纳入患者中包括：合并多项高危因素但既往无AT事件史患者、既往有MI、卒中和PAD的病情稳定的患者BhattDL,etal.NEJM,2006,354(16):1706-1717.CHARISMA--阿司匹林、氯吡格雷加阿司匹林预防动脉粥样氯吡格雷+ASA用于AT疾病高危患者

预防缺血有获益趋势，且不增加严重出血风险BhattDL,etal.NEJM,2006,354(16):1706-1717.氯吡格雷+ASA

(%)安慰剂+ASA(%)P值疗效终点主要终点2次要终点16.717.90.04安全终点GUSTO严重出血9致命出血7颅内出血9GUSTO中度出血2.11.3<0.001主要终点：心血管死亡/心梗/卒中次要终点：首发心梗、卒中、心血管死亡、因UA/TIA/血运重建入院氯吡格雷+ASA用于AT疾病高危患者

预防缺血有获益趋势，且既往有AT病史亚组：

应用氯吡格雷+ASA二级预防有临床净获益Bhatt,D.L.,etal.,JAmCollCardiol,2007.49(19):p.1982-8.氯吡格雷联合阿司匹林治疗28个月28个月心血管死亡/MI/卒中安全性：氯吡格雷组相比ASA组，GUSTO严重出血、致命出血、颅内出血风险无显著差异；GUSTO中度出血有升高（氯吡格雷2.0%vs安慰剂1.3,,P=0.004）既往有AT病史亚组：

应用氯吡格雷+ASA二级预防有临床净获CHARISMA—明确氯吡格雷用于稳定期AT疾病长期二级预防疗效CHARISMA

2007年，ESCUA/NSTEMI指南援引CHARISMA结果，并据此推论既往有AT疾病者用氯吡格雷预防有净获益BassandJP,etal.EurHeartJ.2007Jul;28(13):1598-660.CHARISMA—明确氯吡格雷用于稳定期AT疾病长期二级预防无论何种临床分型，ACS患者具有同样高的长期死亡风险GRACE研究，是世界上首个于多个国家进行的针对所有类型、未经筛选ACS患者的前瞻性观察研究。研究于1999年4月启动，迄今共入选ACS患者102341例。FoxKA,CarruthersKF,DunbarDR,etal.EurHeartJ.2010;31(22):2755-64.无论何种再灌注策略,ACS患者早期缺血风险高

介入治疗者药物治疗者8.9%院内死亡/心梗发生率4.7%院内死亡/心梗发生率CRUSADE质量改善行动评估了CRUSADE研究中17926名高危NSTEACS患者的治疗模式和结局。ACS是AT事件重要临床表现

患者缺血风险极高BhattDL,RoeMT,PetersonED,etal.JAMA,2004,292(17):2096-2104.无论何种临床分型，ACS患者具有同样高的长期死亡风险GRA

应对高缺血风险，多项氯吡格雷+ASA治疗研究在各类ACS患者中相继展开单纯药物治疗者PCI治疗者PCI-PCI治疗者CREDOPCI治疗者非介入治疗者溶栓治疗者PCI-PCI治疗者氯吡格雷循证NSTE-ACSSTEMI

应对高缺血风险，多项氯吡格雷+ASA治疗研究在各类ACS患CURE——氯吡格雷和ASA联合治疗

在ACS患者中的首次循证R=随机化UA/NSTEMI患者症状发作24h内入院氯吡格雷75mgq.d.+ASA75-325mgq.d.(n=6259)安慰剂+ASA

75-325mgq.d.(n=6303)R前瞻性、随机、双盲设计治疗持续3-12个月，平均持续9个月第1天6月.随访9月.随访12月.

或最后一次随访3月.随访出院随访1月.随访(n=12562)包括28个国家508个中心安慰剂+ASA75-325mg/日主要终点：心血管死亡，非致死性心梗或卒中的复合终点事件氯吡格雷300mg负荷剂量+ASA75-325mg/日YusufS,ZhaoF,MehtaSR,etal.NEnglJMed.2001;345(7):494-502.CURE——氯吡格雷和ASA联合治疗

在ACS患者中的首次循氯吡格雷+ASA双联治疗12个月，显著降低NSTE-ACS患者缺血风险达20%安全性：波立维®组与安慰剂组危及生命的大出血无显著差异。YusufS,ZhaoF,MehtaSR,etal.NEnglJMed.2001;345(7):494-502.氯吡格雷+ASA双联治疗12个月，显著降低NSTE-ACS患NSTE-ACS患者应用氯吡格雷+ASA安全性良好TheCUREtrialinvestigators.NEngJMed.2001;345(7):494-502.CURE研究表明，与安慰剂+ASA相比，氯吡格雷+ASA导致危及生命出血或出血导致死亡的发生率无明显增加NSTE-ACS患者应用氯吡格雷+ASA安全性良好TheCCURE研究--改写UA/NSTEMI指南治疗策略，

全面开启双联抗血小板治疗新时代CURE

2002年，ESCUA/NSTEMI指南据CURE研究结果建议NSTE-ACS患者急性期和长期应用氯吡格雷治疗波立维UA/NSTEMI适应症获FDA批准TheCUREtrialinvestigators.NEnglJMed.2001,345:494-502.2002年，ACC/AHAUA/NSTEMI指南据CURE研究推荐NSTE-ACS患者尽快在ASA基础上加用氯吡格雷BertrandME,etal.EurHeartJ.2002Dec;23(23):1809-40.BraunwaldE,etal.JACC,2002,40(7):1366-1374.CURE研究--改写UA/NSTEMI指南治疗策略，

全面开PCI亚组PCI-CURE亚组分析：细化探索单纯药物治疗*者和PCI治疗者应用双抗的疗效与安全性NSTE-ACS单纯药物治疗亚组*单纯药物治疗者：未进行PCI或CABGPCI亚组PCI-CURE亚组分析：细化探索单纯药物治疗*者单纯药物治疗者应用氯吡格雷+ASA

12个月缺血风险降低20%FoxK.AA,MehtaSR,PetersR,etal.Circulation.2004;110:1202-8.安全性：CURE研究中，氯吡格雷组大出血率3.7%vs安慰剂组2.7%,p<0.05,但氯吡格雷组危及生命或致死性出血风险无显著升高20%心血管死亡/MI/卒中相对风险降低：分析CURE研究中7985例患者仅接受药物治疗（未行PCI和CABG）患者数据：氯吡格雷+ASAvs.安慰剂+ASARR=0.8CI（0.69,0.92）单纯药物治疗者应用氯吡格雷+ASA

12个月缺血风险降低2

行PCI的UA/NSTEMI患者应用氯吡格雷预处理，30天缺血风险降低30%

MehtaSR,

YusufS,

PetersRJ,

etal.Lancet,2001;358:527-533..PCI-PCI安慰剂+ASA*氯吡格雷+ASA*PCI术后30天随机化后，随访12月结束预处置预处置N=2,658，行PCI治疗N=1345N=1313公开标签的噻吩并吡啶公开标签的噻吩并吡啶R中位时间10天（5-30）中位时间10天（5-25）PCI-CURE研究设计

行PCI的UA/NSTEMI患者应用氯吡格雷预处理，30天PCI-50.00100200300400随访天数12.6%8.8%(P=0.002)

氯吡格雷+ASA*安慰剂+ASA*累积风险比*联合标准治疗氯吡格雷预处理+长期治疗，

显著降低PCI术前/后1年心血管死亡/MI风险达31%RRR=

31%MehtaSR,YusufS,PetersRJ,etal.Lancet.2001;358:527-23.(n=1345)(n=1313)PCI-50.001002003004PCI-PCI患者长期应用氯吡格雷不增加大出血风险出血并发症氯吡格雷+ASA

(%)安慰剂+ASA(%)P值PCI至术后30天大出血9危及生命6非危及生命8小出血1.00.70.49PCI至随访结束大出血4危及生命8非危及生命6小出血3MehtaSR,YusufS,PetersRJ,etal.Lancet.2001;358:527-23.PCI-PCI患者长期应用氯吡格雷不增加大出血风险出血并发症PCI-CURE—首次验证PCI患者应用双抗预处理+术后维持治疗的疗效与安全性PCI-CURE

2002年，ESCUA/NSTEMI指南援引PCI-CURE结果，并指出支架术后进行双抗维持治疗与缺血风险降低相关2002年，ACC/AHAUA/NSTEMI指南援引PCI–CURE结果，并推荐无高出血风险患者接受氯吡格雷+ASA双联治疗BertrandME,etal.EurHeartJ.2002Dec;23(23):1809-40.BraunwaldE,etal.JACC,2002,40(7):1366-1374.PCI-CURE—首次验证PCI患者应用双抗预处理+术后维持氯吡格雷+ASA在各类ACS患者中的治疗探索单纯药物治疗者PCI治疗者PCI-PCI治疗者CREDOPCI治疗者非介入治疗者溶栓治疗者PCI-PCI治疗者氯吡格雷循证NSTE-ACSSTEMI氯吡格雷+ASA在各类ACS患者中的治疗探索单纯药物治疗者PCOMMIT研究——氯吡格雷+ASA双联抗血小板治疗在中国AMI患者中的疗效探索中国AMI患者症状发作24h内入院（N=45852）R随机双盲安慰剂对照的2×2析因研究氯吡格雷75mg/天+ASA162mg/天(n=22961)安慰剂匹配+ASA162mg/天(n=22891)主要终点：死亡、再梗或卒中联合终点事件双盲治疗直至出院或最多达4周93%的患者心电图表现为ST段抬高或束支传导阻滞ChenZM,etal.Lancet,2005;366:1607-21.COMMIT研究——氯吡格雷+ASA双联抗血小板治疗在中国AChenZM,etal.Lancet,2005;366:1607-21.中国AMI患者应用氯吡格雷+ASA，28天死亡和复合缺血事件风险分别降低7%和9%死亡相对危险降低7%ChenZM,etal.Lancet,2005;366:1607-21.死亡/心梗/卒中相对危险降低9%ChenZM,etal.Lancet,2005;36中国AMI患者应用氯吡格雷不增加出血风险1.ChenZM,etal.Lancet.2005;366(9497):1607-21.COMMIT/CCS2氯吡格雷75mg/日不增加随访至28天时致命或非致命性出血风险。大多数接受氯吡格雷治疗患者有合并使用增加出血风险的其他药物：ASA（所有患者）、溶栓药物(54.3%）、抗凝药物(74.1%）。26%患者（n=11934）年龄≥70岁，高龄患者大出血风险无显著增加。中国AMI患者应用氯吡格雷不增加出血风险1.ChenZM,CLARITY研究——氯吡格雷+ASA在接受溶栓的STEMI患者中疗效与安全性探索2-8天STEMI患者症状发作12h内入院（N=3491）R国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究两组患者：联合阿司匹林剂量：首日150-325mg，并75-162mg/天维持均接受溶栓治疗氯吡格雷300mg负荷剂+75mg/天维持剂量(n=1752)安慰剂匹配(n=1739)主要终点：动脉闭塞、死亡、再发心梗

1.SabatineMS,etal.NEnglJMed.2005;352(12):1179-89.CLARITY研究——氯吡格雷+ASA在接受溶栓的STEMI氯吡格雷+ASA显著降低STEMI患者缺血风险1.SabatineMS,etal.NEnglJMed.2005;352(12):1179-89.2-8天动脉闭塞/死亡/再梗氯吡格雷+ASA组15.0%

VS.安慰剂+ASA组21.7%终点事件发生率30天死亡/再梗/紧急血运重建终点事件发生率氯吡格雷+ASA组14.1%

VS.安慰剂+ASA组11.6%氯吡格雷+ASA显著降低STEMI患者缺血风险1.Sabat接受溶栓的STEMI患者应用氯吡格雷+ASA出血风险未见显著增加出血事件氯吡格雷（N=1733）安慰剂（N=1719）P值病人数量（%）血管造影后：大出血23（1.3）19（1.1）0.64小出血17（1.0）9（0.5）0.17大出血/小出血40（2.3）28（1.6）0.18颅内出血8(0.5)12(0.7)0.3830天内：大出血33(1.9)30(1.7)0.8小出血27(1.6)16(0.9)0.12大出血/小出血59(3.4)46(2.7)0.241.SabatineMS,etal.NEnglJMed.2005;352(12):1179-89.接受溶栓的STEMI患者应用氯吡格雷+ASA出血风险未见显著CLARITY研究PCI亚组分析探索STEMI患者PCI术前氯吡格雷预处理作用中位时间3.2天（1.7-5.5）

SabatineMetal.NewEnglJMed2005;352:1179–1189.

*阿司匹林150–325mg(如果之前24小时内没有使用阿司匹林）负荷剂量†所有患者接受阿司匹林75–162mg每天及其他标准治疗#有或无氯吡格雷负荷剂量研究目的研究终点研究设计主要终点为PCI术后至随机分组后30天内发生心血管死亡、再梗阻或卒中的复合终点

旨在探讨行PCI术的STEMI患者，在标准治疗的基础上（包括小剂量ASA+溶栓剂），术前数小时至数周波立维预处理，较PCI术前即刻接受波立维治疗更能预防严重不良心血管事件发生血管造影术或至出院(28天）溶栓剂阿司匹林*氯吡格雷负荷剂量300mg之后每天75mg†（预处理组）安慰剂†（无预处理组）临床随访30天开放标签氯吡格雷治疗#R(n=933)(n=930)STEMI患者CLARITYPCI-CLARITYPCI(n=1863)开放标签氯吡格雷治疗#中位时间2.9天（0.5-5.2）PCI-CLARITY研究PCI亚组分析中位时间SabatineM

氯吡格雷预处理显著降低STEMI患者30天缺血风险46%SabatineMS,

CannonCP,

GibsonCM,etal.JAMA,2005;294:1224-1232.入院时预处理组34（3.6%）

VS.入院时未预处理58（6.2%）终点事件发生率PCI-

氯吡格雷预处理显著降低STEMI患者30天缺血风险46%S入院300mg+PCI术前300mgLD/75mgMD氯吡格雷显著降低STEMI患者30天缺血风险达50%SabatineMS,

CannonCP,

GibsonCM,etal.JAMA,2005;294:1224-1232入院+PCI前均预处理21/718（2.9%）

VS.仅入院时预处理37/718（5.2%）终点事件发生率入院300mg+PCI术前300mg波立维®负荷剂量联合ASA治疗较PCI术前未给予预处理的患者，相对风险降低：PCI-入院300mg+PCI术前300mgLD/75mgMD氯吡STEMI患者PCI前应用氯吡格雷预处理安全性良好1.SabatineMS,JAMA,2005;294(10):1224-32.PCI-CLARITY研究证实,与安慰剂组相比，氯吡格雷术前负荷剂量应用，不增加大或小出血风险。PCI-STEMI患者PCI前应用氯吡格雷预处理安全性良好1.SabCLARITY

COMMIT-CCS2+CLARITY和COMMIT--改写STEMI指南治疗策略

积累氯吡格雷用于溶栓、PCI患者良好疗效证据

2006年，波立维STEMI适应症获全球批准2008年，ESCSTEMI指南引述这两项研究，推荐行直接PCI者和≤75岁的溶栓者接受氯吡格雷负荷，对于年龄＞75岁者，给予氯吡格雷维持剂量2007年，ACC/AHASTEMI指南援引这两项研究，并对剑对STEMI患者，无论是否进行溶栓治疗，都应该在ASA基础上加用氯吡格雷CCS,etal.JAmCollCardiol.

2008,15;51(2):210-47.VandeWerfF,etal.EurHeartJ.

2008,29(23):2909-45.CLARITY

COMMIT+CLARITY和COMMIT氯吡格雷+ASA在各类ACS患者中的治疗探索单纯药物治疗者PCI治疗者PCI-PCI治疗者CREDOPCI治疗者非介入治疗者溶栓治疗者PCI-PCI治疗者氯吡格雷循证NSTE-ACSSTEMI氯吡格雷+ASA在各类ACS患者中的治疗探索单纯药物治疗者P

CREDO—PCI患者应用氯吡格雷+ASA最佳治疗方案探索SteinhublSR,

BergerPB,

MannJT3rd,etal.JAMA2002;288:2411-2420氯吡格雷组安慰剂组PCI28天安慰剂

预处理负荷剂量氯吡格雷氯吡格雷

氯吡格雷氯吡格雷安慰剂12个月R研究目的随机化后1年首次发生死亡、MI或卒中的复合终点随机化后28天首次发生死亡、MI或急性血运重建的复合终点研究终点PCI患者在标准治疗（包括ASA）的基础上接受氯吡格雷预处理和长期治疗（1年）的疗效与安全性研究设计(n=1053)(n=1063)CREDO—PCI患者应用氯吡格雷+ASA最佳治疗方案探索SSteinhublSR,

BergerPB,

MannJT3rd,etal.JAMA2002;288:2411-2420PCI前氯吡格雷预处理显著降低28天复合终点风险18.5%安慰剂组氯吡格雷预处理28天死亡/MI/紧急血运重建6.8%8.3%RR=18.5%预处理：PCI术前3-24小时给予氯吡格雷300mgSteinhublSR,

BergerPB,

MannPCI术后氯吡格雷维持至少12个月，显著降低缺血风险达27%1.MehtaSR,

YusufS,

PetersRJ,

etal.Lancet,2001;358:527-533.2.SteinhublSR,

BergerPB,

MannJT3rd,etal.JAMA2002;288:2411-2420.氯吡格雷+ASA组89（8.5%）

VS.安慰剂+ASA组122（11.5%）终点事件发生率PCI术后氯吡格雷维持至少12个月，显著降低缺血风险达27%PCI术前氯吡格雷预处理+术后维持至少12个月出血风险并未显著增加1.MehtaSR,

YusufS,

PetersRJ,

etal.Lancet,2001;358:527-533.2.SteinhublSR,

BergerPB,

MannJT3rd,etal.JAMA2002;288:2411-2420.*联用阿司匹林PCI术前氯吡格雷预处理+术后维持至少12个月出血风险并未显CREDO研究—奠定氯吡格雷在PCI患者术前预处理及术后长期应用的地位SilberS,etal.Europeanheartjournal,2005,26(8):804-847.AndersonJL,etal.JACC,2007,50(7):e1-e157.CREDO

2005年，ESCPCI指南建议，计划行PCI治疗的患者给予负荷剂量氯吡格雷DES置入后建议氯吡格雷应用6-12月2007年，ACC/AHAUA/NSTEMI指南建议，置入BMS者术后氯吡格雷应用至少1个月，最好1年；置入DES，术后氯吡格雷至少1年CREDO研究—奠定氯吡格雷在PCI患者术前预处理及术后长期小结NSTE-ACSSTEMI心梗卒中PADACS单纯药物治疗者PCI治疗者溶栓治疗者PCI-CREDOPCI-ACS患者，无论何种临床分型、无论急性期行何种治疗策略，氯吡格雷是指南推荐的抗血小板基石用药氯吡格雷治疗地位源自全面、细化、强有力的循证累积，覆盖各类ACS人群氯吡格雷循证小结NSTE-ACSSTEMI心梗卒中PADACS单纯药物治谢谢！谢谢！氯吡格雷的循证之路氯吡格雷的循证之路氯吡格雷是ACS抗血小板治疗的基石用药ESCSTEMI指南1ACCF/AHAUA/NSTEMI指南2中国UA/NSTEMI指南3中国PCI指南4ACCF/AHASTEMI指南52002200420062007200820092010201120122013自2002年首次推荐ACS患者应用氯吡格雷起，此后指南不断更新，I类推荐氯吡格雷始终不变一旦确诊ACS，无论何种临床分型，应立即在ASA基础上加用氯吡格雷负荷剂量无论急性期行何种治疗手段，ACS患者应给予ASA+氯吡格雷75mg/日维持治疗1年1.StegPG,JamesSK,AtarD,etal.EurHeartJ.2012;33(20):2569-619.2.JneidH,AndersonJL,WrightRS,etal.JAmCollCardiol.2012;60(7):645-81.3.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2012;40(5):353-67.5.O'GaraPT,KushnerFG,AscheimDD,etal.JAmCollCardiol.Dec122012.4.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.中华心血管病杂志,2012,40(40):271-277.氯吡格雷是ACS抗血小板治疗的基石用药ESCSTEMI指南氯吡格雷治疗地位源自全面、强有力的循证累积AT*疾病者ACS单纯药物治疗者PCI治疗者溶栓治疗者UA/NSTEMISTEMIPCI-CREDOPCI-诊断分型治疗分类AT：动脉粥样硬化血栓形成性疾病（缺血性卒中、冠心病、外周动脉疾病）氯吡格雷治疗地位源自全面、强有力的循证累积AT*疾病者ACS氯吡格雷循证之路——

应临床需求，不断扩充、细化研究对象

推进治疗发展氯吡格雷循证之路——

应临床需求，不断扩充、细化研究对象

推AT疾病者复发风险高，二级预防不可或缺既往有AT疾病史者，再发缺血事件率远高于普通人群缺血性卒中(IS)心肌梗死(MI)外周动脉疾病(PAD)2-3倍与普通人群相比风险增高心肌梗死卒中9倍5-7倍3-4倍4倍2-3倍KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333–339.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–863.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:1333–1363.AT疾病者复发风险高，二级预防不可或缺既往有AT疾病史者，再氯吡格雷用于AT疾病患者二级预防研究探索MIISPAD氯吡格雷近期发作AT疾病者单用氯吡格雷二级预防研究AT疾病高危患者联用氯吡格雷和ASA的预防研究氯吡格雷用于AT疾病患者二级预防研究探索MIISPAD氯吡格CAPRIE—氯吡格雷阿司匹林用于缺血性事件高危患者的比较研究CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.AntiplateletTrialists'Collaboration.BMJ2002;324:71–86.†

标准疗法总是包括阿司匹林,

同时可以包括肝素,LMWH,随机化后GPIIb/IIIa抑制剂,β受体阻滞剂,ACE-抑制剂,降血脂药物,和/或

其他由内科医生决定的治疗或干预(如PTCA,CABG).R36月后36月后氯吡格雷组氯吡格雷75mg口服

+标准疗法†(n=6259)安慰剂1片

口服+标准疗法†

(n=6303)单用阿司匹林组符合入选标准的人群IS1星期<6月

MI<35天已确诊的PADR=随机化第一天第一天

LMWH,低分子量肝素;GP,糖蛋白;

PTCA,经皮腔内冠脉成形术;CABG,冠脉旁路移植术平均时间:1.6年CAPRIE—氯吡格雷阿司匹林用于缺血性事件高危患者的比较研AT疾病者应用氯吡格雷较ASA有临床净获益CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.*MI,缺血性脑卒中或血管性死亡†意向治疗分析(n=19,185)RRR=相对风险降低04812160369121518212427303336随访月数累积事件率*(%)ASA氯吡格雷8.7%†RRR

(p=0.043)20有近期卒中、近期MI或症状性PAD的患者氯吡格雷较阿司匹林显著降低缺血风险达8.7%安全性：氯吡格雷组相比ASA组，任一出血风险无显著差异，消化道出血风险显著更低AT疾病者应用氯吡格雷较ASA有临床净获益CAPRIEStCAPRIE研究—首次证实氯吡格雷用于AT疾病二级预防优于阿司匹林BertrandME,etal.EurHeartJ.2000Sep;21(17):1406-32.CAPRIE

2000年，ESCUA/NSTEMI指南援引CAPRIE研究，并推荐阿司匹林不耐受的UA/NSTEMI患者选用氯吡格雷1998年，波立维近期心梗、缺血性卒中或确诊外周动脉疾病适应症获FDA批准CAPRIE研究—首次证实氯吡格雷用于AT疾病二级预防优于阿CHARISMA--阿司匹林、氯吡格雷加阿司匹林预防动脉粥样硬化事件的对照研究R既往有MI、卒中和PAD的病情稳定的患者氯吡格雷75mg/天+阿司匹林75-162mg/天(n=4735)（N=9478）安慰剂匹配+阿司匹林75-162mg/天(n=4743)随机、双盲治疗，中位随访时间27.6个月1月随访3月随访每6个月随访一次

最后一次随访主要终点：心血管死亡/心梗/卒中复合终点事件AT疾病高危患者*（N=15603）*纳入患者中包括：合并多项高危因素但既往无AT事件史患者、既往有MI、卒中和PAD的病情稳定的患者BhattDL,etal.NEJM,2006,354(16):1706-1717.CHARISMA--阿司匹林、氯吡格雷加阿司匹林预防动脉粥样氯吡格雷+ASA用于AT疾病高危患者

预防缺血有获益趋势，且不增加严重出血风险BhattDL,etal.NEJM,2006,354(16):1706-1717.氯吡格雷+ASA

(%)安慰剂+ASA(%)P值疗效终点主要终点2次要终点16.717.90.04安全终点GUSTO严重出血9致命出血7颅内出血9GUSTO中度出血2.11.3<0.001主要终点：心血管死亡/心梗/卒中次要终点：首发心梗、卒中、心血管死亡、因UA/TIA/血运重建入院氯吡格雷+ASA用于AT疾病高危患者

预防缺血有获益趋势，且既往有AT病史亚组：

应用氯吡格雷+ASA二级预防有临床净获益Bhatt,D.L.,etal.,JAmCollCardiol,2007.49(19):p.1982-8.氯吡格雷联合阿司匹林治疗28个月28个月心血管死亡/MI/卒中安全性：氯吡格雷组相比ASA组，GUSTO严重出血、致命出血、颅内出血风险无显著差异；GUSTO中度出血有升高（氯吡格雷2.0%vs安慰剂1.3,,P=0.004）既往有AT病史亚组：

应用氯吡格雷+ASA二级预防有临床净获CHARISMA—明确氯吡格雷用于稳定期AT疾病长期二级预防疗效CHARISMA

2007年，ESCUA/NSTEMI指南援引CHARISMA结果，并据此推论既往有AT疾病者用氯吡格雷预防有净获益BassandJP,etal.EurHeartJ.2007Jul;28(13):1598-660.CHARISMA—明确氯吡格雷用于稳定期AT疾病长期二级预防无论何种临床分型，ACS患者具有同样高的长期死亡风险GRACE研究，是世界上首个于多个国家进行的针对所有类型、未经筛选ACS患者的前瞻性观察研究。研究于1999年4月启动，迄今共入选ACS患者102341例。FoxKA,CarruthersKF,DunbarDR,etal.EurHeartJ.2010;31(22):2755-64.无论何种再灌注策略,ACS患者早期缺血风险高

介入治疗者药物治疗者8.9%院内死亡/心梗发生率4.7%院内死亡/心梗发生率CRUSADE质量改善行动评估了CRUSADE研究中17926名高危NSTEACS患者的治疗模式和结局。ACS是AT事件重要临床表现

患者缺血风险极高BhattDL,RoeMT,PetersonED,etal.JAMA,2004,292(17):2096-2104.无论何种临床分型，ACS患者具有同样高的长期死亡风险GRA

应对高缺血风险，多项氯吡格雷+ASA治疗研究在各类ACS患者中相继展开单纯药物治疗者PCI治疗者PCI-PCI治疗者CREDOPCI治疗者非介入治疗者溶栓治疗者PCI-PCI治疗者氯吡格雷循证NSTE-ACSSTEMI

应对高缺血风险，多项氯吡格雷+ASA治疗研究在各类ACS患CURE——氯吡格雷和ASA联合治疗

在ACS患者中的首次循证R=随机化UA/NSTEMI患者症状发作24h内入院氯吡格雷75mgq.d.+ASA75-325mgq.d.(n=6259)安慰剂+ASA

75-325mgq.d.(n=6303)R前瞻性、随机、双盲设计治疗持续3-12个月，平均持续9个月第1天6月.随访9月.随访12月.

或最后一次随访3月.随访出院随访1月.随访(n=12562)包括28个国家508个中心安慰剂+ASA75-325mg/日主要终点：心血管死亡，非致死性心梗或卒中的复合终点事件氯吡格雷300mg负荷剂量+ASA75-325mg/日YusufS,ZhaoF,MehtaSR,etal.NEnglJMed.2001;345(7):494-502.CURE——氯吡格雷和ASA联合治疗

在ACS患者中的首次循氯吡格雷+ASA双联治疗12个月，显著降低NSTE-ACS患者缺血风险达20%安全性：波立维®组与安慰剂组危及生命的大出血无显著差异。YusufS,ZhaoF,MehtaSR,etal.NEnglJMed.2001;345(7):494-502.氯吡格雷+ASA双联治疗12个月，显著降低NSTE-ACS患NSTE-ACS患者应用氯吡格雷+ASA安全性良好TheCUREtrialinvestigators.NEngJMed.2001;345(7):494-502.CURE研究表明，与安慰剂+ASA相比，氯吡格雷+ASA导致危及生命出血或出血导致死亡的发生率无明显增加NSTE-ACS患者应用氯吡格雷+ASA安全性良好TheCCURE研究--改写UA/NSTEMI指南治疗策略，

全面开启双联抗血小板治疗新时代CURE

2002年，ESCUA/NSTEMI指南据CURE研究结果建议NSTE-ACS患者急性期和长期应用氯吡格雷治疗波立维UA/NSTEMI适应症获FDA批准TheCUREtrialinvestigators.NEnglJMed.2001,345:494-502.2002年，ACC/AHAUA/NSTEMI指南据CURE研究推荐NSTE-ACS患者尽快在ASA基础上加用氯吡格雷BertrandME,etal.EurHeartJ.2002Dec;23(23):1809-40.BraunwaldE,etal.JACC,2002,40(7):1366-1374.CURE研究--改写UA/NSTEMI指南治疗策略，

全面开PCI亚组PCI-CURE亚组分析：细化探索单纯药物治疗*者和PCI治疗者应用双抗的疗效与安全性NSTE-ACS单纯药物治疗亚组*单纯药物治疗者：未进行PCI或CABGPCI亚组PCI-CURE亚组分析：细化探索单纯药物治疗*者单纯药物治疗者应用氯吡格雷+ASA

12个月缺血风险降低20%FoxK.AA,MehtaSR,PetersR,etal.Circulation.2004;110:1202-8.安全性：CURE研究中，氯吡格雷组大出血率3.7%vs安慰剂组2.7%,p<0.05,但氯吡格雷组危及生命或致死性出血风险无显著升高20%心血管死亡/MI/卒中相对风险降低：分析CURE研究中7985例患者仅接受药物治疗（未行PCI和CABG）患者数据：氯吡格雷+ASAvs.安慰剂+ASARR=0.8CI（0.69,0.92）单纯药物治疗者应用氯吡格雷+ASA

12个月缺血风险降低2

行PCI的UA/NSTEMI患者应用氯吡格雷预处理，30天缺血风险降低30%

MehtaSR,

YusufS,

PetersRJ,

etal.Lancet,2001;358:527-533..PCI-PCI安慰剂+ASA*氯吡格雷+ASA*PCI术后30天随机化后，随访12月结束预处置预处置N=2,658，行PCI治疗N=1345N=1313公开标签的噻吩并吡啶公开标签的噻吩并吡啶R中位时间10天（5-30）中位时间10天（5-25）PCI-CURE研究设计

行PCI的UA/NSTEMI患者应用氯吡格雷预处理，30天PCI-50.00100200300400随访天数12.6%8.8%(P=0.002)

氯吡格雷+ASA*安慰剂+ASA*累积风险比*联合标准治疗氯吡格雷预处理+长期治疗，

显著降低PCI术前/后1年心血管死亡/MI风险达31%RRR=

31%MehtaSR,YusufS,PetersRJ,etal.Lancet.2001;358:527-23.(n=1345)(n=1313)PCI-50.001002003004PCI-PCI患者长期应用氯吡格雷不增加大出血风险出血并发症氯吡格雷+ASA

(%)安慰剂+ASA(%)P值PCI至术后30天大出血9危及生命6非危及生命8小出血1.00.70.49PCI至随访结束大出血4危及生命8非危及生命6小出血3MehtaSR,YusufS,PetersRJ,etal.Lancet.2001;358:527-23.PCI-PCI患者长期应用氯吡格雷不增加大出血风险出血并发症PCI-CURE—首次验证PCI患者应用双抗预处理+术后维持治疗的疗效与安全性PCI-CURE

2002年，ESCUA/NSTEMI指南援引PCI-CURE结果，并指出支架术后进行双抗维持治疗与缺血风险降低相关2002年，ACC/AHAUA/NSTEMI指南援引PCI–CURE结果，并推荐无高出血风险患者接受氯吡格雷+ASA双联治疗BertrandME,etal.EurHeartJ.2002Dec;23(23):1809-40.BraunwaldE,etal.JACC,2002,40(7):1366-1374.PCI-CURE—首次验证PCI患者应用双抗预处理+术后维持氯吡格雷+ASA在各类ACS患者中的治疗探索单纯药物治疗者PCI治疗者PCI-PCI治疗者CREDOPCI治疗者非介入治疗者溶栓治疗者PCI-PCI治疗者氯吡格雷循证NSTE-ACSSTEMI氯吡格雷+ASA在各类ACS患者中的治疗探索单纯药物治疗者PCOMMIT研究——氯吡格雷+ASA双联抗血小板治疗在中国AMI患者中的疗效探索中国AMI患者症状发作24h内入院（N=45852）R随机双盲安慰剂对照的2×2析因研究氯吡格雷75mg/天+ASA162mg/天(n=22961)安慰剂匹配+ASA162mg/天(n=22891)主要终点：死亡、再梗或卒中联合终点事件双盲治疗直至出院或最多达4周93%的患者心电图表现为ST段抬高或束支传导阻滞ChenZM,etal.Lancet,2005;366:1607-21.COMMIT研究——氯吡格雷+ASA双联抗血小板治疗在中国AChenZM,etal.Lancet,2005;366:1607-21.中国AMI患者应用氯吡格雷+ASA，28天死亡和复合缺血事件风险分别降低7%和9%死亡相对危险降低7%ChenZM,etal.Lancet,2005;366:1607-21.死亡/心梗/卒中相对危险降低9%ChenZM,etal.Lancet,2005;36中国AMI患者应用氯吡格雷不增加出血风险1.ChenZM,etal.Lancet.2005;366(9497):1607-21.COMMIT/CCS2氯吡格雷75mg/日不增加随访至28天时致命或非致命性出血风险。大多数接受氯吡格雷治疗患者有合并使用增加出血风险的其他药物：ASA（所有患者）、溶栓药物(54.3%）、抗凝药物(74.1%）。26%患者（n=11934）年龄≥70岁，高龄患者大出血风险无显著增加。中国AMI患者应用氯吡格雷不增加出血风险1.ChenZM,CLARITY研究——氯吡格雷+ASA在接受溶栓的STEMI患者中疗效与安全性探索2-8天STEMI患者症状发作12h内入院（N=3491）R国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究两组患者：联合阿司匹林剂量：首日150-325mg，并75-162mg/天维持均接受溶栓治疗氯吡格雷300mg负荷剂+75mg/天维持剂量(n=1752)安慰剂匹配(n=1739)主要终点：动脉闭塞、死亡、再发心梗

1.SabatineMS,etal.NEnglJMed.2005;352(12):1179-89.CLARITY研究——氯吡格雷+ASA在接受溶栓的STEMI氯吡格雷+ASA显著降低STEMI患者缺血风险1.SabatineMS,etal.NEnglJMed.2005;352(12):1179-89.2-8天动脉闭塞/死亡/再梗氯吡格雷+ASA组15.0%

VS.安慰剂+ASA组21.7%终点事件发生率30天死亡/再梗/紧急血运重建终点事件发生率氯吡格雷+ASA组14.1%

VS.安慰剂+ASA组11.6%氯吡格雷+ASA显著降低STEMI患者缺血风险1.Sabat接受溶栓的STEMI患者应用氯吡格雷+ASA出血风险未见显著增加出血事件氯吡格雷（N=1733）安慰剂（N=1719）P值病人数量（%）血管造影后：大出血23（1.3）19（1.1）0.64小出血17（1.0）9（0.5）0.17大出血/小出血40（2.3）28（1.6）0.18颅内出血8(0.5)12(0.7)0.3830天内：大出血33(1.9)30(1.7)0.8小出血27(1.6)16(0.9)0.12大出血/小出血59(3.4)46(2.7)0.241.SabatineMS,etal.NEnglJMed.2005;352(12):1179-89.接受溶栓的STEMI患者应用氯吡格雷+ASA出血风险未见显著CLARITY研究PCI亚组分析探索STEMI患者PCI术前氯吡格雷预处理作用中位时间3.2天（1.7-5.5）

SabatineMetal.NewEnglJMed2005;352:1179–1189.

*阿司匹林150–325mg(如果之前24小时内没有使用阿司匹林）负荷剂量†所有患者接受阿司匹林75–162mg每天及其他标准治疗#有或无氯吡格雷负荷剂量研究目的研究终点研究设计主要终点为PCI术后至随机分组后30天内发生心血管死亡、再梗阻或卒中的复合终点

旨在探讨行PCI术的STEMI患者，在标准治疗的基础上（包括小剂量ASA+溶栓剂），术前数小时至数周波立维预处理，较PCI术前即刻接受波立维治疗更能预防严重不良心血管事件发生血管造影术或至出院(28天）溶栓剂阿司匹林*氯吡格雷负荷剂量300mg之后每天75mg†（预处理组）安慰剂†（无预处理组）临床随访30天开放标签氯吡格雷治疗#R(n=933)(n=930)STEMI患者CLARITYPCI-CLARITYPCI(n=1863)开放标签氯吡格雷治疗#中位时间2.9天（0.5-5.2）PCI-CLARITY研究PCI亚组分析中位时间SabatineM

氯吡格雷预处理显著降低STEMI患者30天缺血风险46%SabatineMS,

CannonCP,

GibsonCM,etal.JAMA,2005;294:1224-1232.入院时预处理组34（3.6%）

VS.入院时未预处理58（6.2%）终点事件发生率PCI-

氯吡格雷预处理显著降低STEMI患者30天缺血风险46%S入院300mg+PCI术前300mgLD/75mgMD氯吡格雷显著降低STEMI患者30天缺血风险达50%Sabatin