病情观察-课件

病情观察

病情观察护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切。观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切。1、何为病情观察？2、病情观察对于分级护理的重要性3、病情观察的目的4、病情观察的内容5、病情观察的方法6、结合具体病例分析如何做好病情观察主要内容1、何为病情观察？主要内容及时、准确的病情观察可以为诊断、治疗、护理以及并发症的预防提供必要的临床依据病情观察是指对病人的病史和现状进行全面系统了解，对病情作出综合判断的过程。病史方面包括病人患病前后的精神体质状况、环境及可能引起疾病的有关因素等情况现状病人对当前病状的诉述。何谓病情观察？病情观察是指对病人的病史和现状进行全面系统了解，病史方面现状分级护理工作要点：（1）密切观察患者的生命体征和病情变化（2）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应（3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助（4）提供护理相关的健康指导分级护理制度—我院的核心制度分级护理工作要点：分级护理制度—我院的核心制度（1）对特级护理患者的护理包括以下要点严密观察患者病情变化，监测生命体征根据医嘱，正确实施治疗、给药措施根据医嘱，准确测量出入量根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施保持患者的舒适和功能体位实施床旁交接班

（2）对一级护理患者的护理包括以下要点每小时巡视患者，观察患者病情变化根据患者病情，测量生命体征根据医嘱，正确实施治疗、给药措施根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施提供护理相关的健康指导分级护理制度——护理要点（1）对特级护理患者的护理包括以下要点分级护理制度——护理要（3）对二级护理患者的护理包括以下要点每2小时巡视患者，观察患者病情变化根据患者病情，测量生命体征根据医嘱，正确实施治疗、给药措施根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施提供护理相关的健康指导（4）对三级护理患者的护理包括以下要点每3小时巡视患者，观察患者病情变化根据患者病情，测量生命体征根据医嘱，正确实施治疗、给药措施提供护理相关的健康指导

分级护理制度——护理要点（3）对二级护理患者的护理包括以下要点分级护理制度——护理要由于工作繁忙或是人员配备不足我们常常会忙于各种护理操作,来回奔波在病区与治疗室之间,往往有人会忽视对患者的病情观察,使护理操作与病情观察脱节，不能及时发现患者的病情变化（疏忽大意与过失），严重是可能会引起护理纠纷观察病情您做到了吗？由于工作繁忙或是人员配备不足我们常常会忙于各种护理工作中我们有按照分级护理制度的要求去工作吗？是否做到按时去巡视患者？（特别是夜班的时候）是否做到对患者的生命体征及病情变化有所掌握？是否了解患者的治疗效果及用药后的疗效果，毒副反应？是否了解对患者实施基础护理与专科护理后达到的效果？是否了解患者的病情变化趋势？如若观察不到位，未能及时发现患者的病情变化，用药后出现的毒副反应，为患者带来伤害（疏忽大意与过失），就可能会引起护理纠纷；危及患者生命.工作中我们有按照分级护理制度的要求去工作吗？1、为疾病的诊断和施护提供依据2、判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有数3、了解治疗效果和用药反应4、及时发现危重症或并发症，防止病情恶化病情观察的目的1、为疾病的诊断和施护提供依据病情观察的目的病情观察的内容一般情况的观察特殊系统的观察特殊检查后或特殊药物治疗的观察病情观察的内容一般情况的观察一般情况的观察排泄物呕吐物皮肤与黏膜姿势与步态体位面容与表情饮食与营养发育与体型一般情况的观察排泄物呕吐物皮肤与黏膜姿势与步态体位面容与表情正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。发育与体型正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。发育与体型观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。饮食与营养观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可饮食与营养急性病面容二尖瓣面容满月面容肾病面容伤寒面容贫血面容甲亢面容慢性病面容肝病面容苦笑面容面容与表情面具面容粘液性水肿面容肢端肥大症面容急性病面容二尖瓣面容满月面容肾病面容伤寒面容贫血面容甲亢面容

急性病面容

表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。

急性病面容

慢性病面容

表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等患者

慢性病面容

表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常见

二尖瓣面容

表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。

二尖瓣面容

表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人贫血面容表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人。贫血面容主动体位强迫被动主动体位强迫被动5、姿势与步态醉酒步态共济失调步态慌张步态跨阈步态剪刀步态步态间歇性跛行蹒跚步态见于佝偻病、大骨节病。见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。见于脊髓痨患者见于震颤麻痹患者见于腓总神经麻痹见于脑瘫与截瘫患者见于高血压、动脉硬化患者5、姿势与步态醉酒步态共济失调步态慌张步态跨阈步态剪刀步态步病情观察-课件皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。皮肤湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。皮肤弹性与水肿皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化6、皮肤与黏膜皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等７、呕吐物颜色方式时间气味伴随症状量性状７、呕吐物颜色方式时间气味伴随症状量性状色量性状味尿汗液痰液粪次数8、排泄物色量性状味尿汗液痰液粪次数8、排泄物1、神经系统的观察2、循环系统的观察3、呼吸系统的观察4、体温的观察5、泌尿系统监测6、消化系统的观察二、特殊系统的观察1、神经系统的观察二、特殊系统的观察1）意识状态的观察

正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。1、神经系统的观察1）意识状态的观察1、神经系统的观察意识障碍程度的判断病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷嗜睡意识模糊昏睡昏迷意识障碍程度的判断病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或意识障碍程度的判断

昏迷浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作。瞳孔对光反射、角膜放射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存各生理反射存在,大小便潴留或失禁中度昏迷:对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺激偶有动作，各生理反射减弱,大小便潴留或失禁深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁。昏迷意识障碍程度的判断

昏迷浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事

格拉斯哥昏迷计分法（GCS）GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好格拉斯哥昏迷计分法（GCS）GCS量表2）、瞳孔的观察瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。2）、瞳孔的观察瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情正常瞳孔正常情况下：瞳孔呈圆形位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。对光反应灵敏在自然光线下直径约为2mm～5mm。正常瞳孔正常情况下：瞳孔呈圆形位置居中，边缘整齐，两侧等大等

异常瞳孔瞳孔缩小：指的是直径＜2mm，若直径＜1mm称针尖样瞳孔。单侧瞳孔缩小：常提示小脑幕裂孔疝早期；双侧瞳孔缩小：见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒异常瞳孔瞳孔缩小：指的是直径＜2mm，若直

异常瞳孔瞳孔散大：指的是直径＞5mm。一侧瞳孔扩大、固定：常提示小脑幕裂孔疝的发生；双侧瞳孔散大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者异常瞳孔瞳孔散大：指的是直径＞5mm。1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率＜60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。

HR＞100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。2、循环系统的观察1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率＜60次/病情观察-课件窦性心动过速窦窦性心动过缓窦窦性不规则心率窦性不规则心率脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个”不”字”：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。房颤脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个”不”字”：心律完病情观察-课件病情观察-课件室颤室颤3）血压

是血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力。

收缩压：心室收缩，血液从心室流入动脉，此时血液对动

脉的压力最高，称为收缩压。90-140mmHg舒张压：心室舒张，动脉血管弹性回缩，血液仍慢慢继续

向前流动，但血压下降，此时的压力称为舒张压

60-90mmHg脉压：收缩压减舒张压的差值。30-40mmHg.平均动脉压：一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值，大约等于舒张压加1/3脉压

2、循环系统的观察3）血压2、循环系统的观察2、循环系统的观察

体位影响：立位＞坐位＞卧位部位影响：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下

肢＞上肢20－40mmHg测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高2、循环系统的观察4)中心静脉压/CVP(CentralVenousPress）：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。

2、循环系统的观察

正常值为：5～12㎝H2O4)中心静脉压/CVP(CentralVenous中心静脉压监测的适应症有利于鉴别低心排综合征的病因危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测快速补液、补血时入量及速度调节心血管手术后患者血容量及心功能监测CVP中心静脉压监测的适应症有利于鉴别危重病人如休克、心功能不全、危重病人及心血管外科手术病人CVP监测提供快速输血、补液的途径静脉高营养长期静脉输液或给药泵入血管活性药物及高浓度补钾用途中心静脉置管的用途危重病人及心血管外科手术病人CVP监测提供快速输血、补液的途

CVP与血压的关系CVP与血压的关系呼吸系统

声音异常

节律异常深度异常呼吸困难

频率异常

呼吸过快：＞24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等。呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。深度呼吸：是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。潮式呼吸：见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难：常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则。呼吸系统声音异常节律异常深度异常呼吸困难频体温过高体温过低4、体温观察发热程度的判断分期-고객정보,고객관계는전략적자산-다양한채널을통합한고객서비스제공-파트너와의협력은전략적자산-SupplyChain를활용한경쟁우위확보低热37.5—37.9度

中等热38.0—38.9度

高热39.0—40.9度超高热41度以上及时行降温处理。轻度32—35度

中度30—32度

重度30度以下致死温度：23—25度

马上行保暖处理及环境升温体温过高体温过低4、体温观察发热程度的判断分期-고无尿少尿多尿24小时尿量少于100ml或12小时无尿者，常见于严重休克、记性肾衰、药物中毒患者24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等5、泌尿系统监测无尿少尿多尿24小时尿量少于100ml或1尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸尿比重因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病5泌尿系统监测气味常见的尿色异常酸碱反应尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等血红蛋白尿血尿胆红素尿乳糜尿新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等尿呈黄褐色，见于阻塞尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染排尿异常尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术5、泌尿系统监测尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染排尿异白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱白陶土色提示胆道梗阻果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂柏油样便提示消化道出血暗红色血便提示下消化道出血大便观察胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生6、消化系统观察白色米泔水样便见于白陶土色提示果酱样便见于粪便表面有鲜红色血1、某些治疗处置后的观察2、特殊检查后的观察3、特殊药物治疗病人的观察三、特殊检查后或特殊药物治疗的观察1、某些治疗处置后的观察三、特殊检查后或特殊药物治疗的观察3

护士应注意观察其疗效、副作用及毒性反应。如应用利尿剂的病人，应观察其尿量及有无电解质紊乱的现象；应用退热药物后，应注意体温的变化，有无虚脱或休克的发生；使用胰岛素治疗时，观察有无心慌、出冷汗、神志不清等低血糖反应；使用易产生过敏反应的血清类和青霉素类药物时应注意有无过敏反应等。镇静药物注意呼吸变化。血管活性药，观察血压变化。特殊药物治疗2临床上，对未明确诊断的病人，常常要做一些特殊检查，如各种造影、各种内镜检查、各种穿刺术等这些检查会给病人产生不同程度的创伤，护士应重点了解其注意事项，观察生命体征、倾听病人主诉，防止并发征的发生。腔镜检查后应注意观察病人有无脉搏细数、腹痛或便血。特殊检查后某些治疗处置之后1应用引流管时，应注意观察引流液的性质、颜色、量等，引流管是否通畅，有无扭曲、受压、引流不畅的现象以及引流袋的位置等；锁骨下静脉穿刺后的病人，应注意有无胸闷或呼吸困难；吸氧的病人应观察缺氧症状有无改善。3护士应注意观察其疗效、副作用及毒性反应。如应用利尿一、直接观察法1.结合日常工作随时进行观察2.通过经常巡视病房主动观察3.对重点观察对象，做到重点观察(如新入院、重危、大手术前、后、老年、小儿、特殊检查、治疗的病人)4.认真观察，做到五勤即：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。病情观察的方法一、直接观察法病情观察的方法二、间接观察法1、通过与医生、家属亲友的交流、床边和书面交接班、阅读病历、检查报告、会诊报告及其他相关资料，获取有关的信息。2、借助仪器进行观察，提高观察效果。如心电监护仪等。病情观察的方法二、间接观察法病情观察的方法

病情观察是护理工作的一项重要内容，观察又是一项系统工程。护士若能把观察的结果，结合病情加以认真分析、判断，即可从中筛查出有关信息，从而为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，有时还可为挽救病人生命赢得抢救时间．病情观察是护理工作的一项重要内容，观察一巡：按分级护理要求认真巡视病房，在巡视过程中对病人每一个细小的病情变化都要认真分析，以便及时发现问题，及时处理．护士在夜间巡视病房时发现--胃溃疡病人总是辗转不安．难以入睡．病人主诉上腹部不适．恶心．扪其脉搏细速，血压90／60mmHg(12／8kPa)．怀疑其发生胃出血，立即与医生联系．30min后病人呕出紫红色血液约600mg，由于处理及时，为抢救争得了时间．

一巡：按分级护理要求认真巡视病房，在巡视过程中对病人每一个细二观：观察病人的生命体征、精神状态，意识，瞳孔，皮肤颜色，二便颜色。及用药后的效果与反应等．

如患者突然烦躁不安，血压呈下降趋势，并且观察患者腹部有膨隆，告知医生，结合化验结果，及腹部彩超，发现患者腹腔出血，立即联系手术．

二观：观察病人的生命体征、精神状态，意识，瞳孔，皮例如一位有机磷患者，在交接班时，呼叫不应，立即通知医生，遵医嘱查血气分析，示PCO272mmHg.立即给与呼吸及辅助呼吸。患者好转。

三查：观察到可疑征象后，为排除疑点，应主动为病人作进一步检查．三查：观察到可疑征象后，为排除疑点，应主动为病人作四嗅：注意病人有无异常气味，因不同的气味与某些疾病有着密切联系．若糖尿病病人呼气有烂苹果味，则提示有糖尿病酮症酸中毒的可能；低位性肠梗阻的病人呕吐物可呈粪臭味．因此工作中注意病人异常气味的观察，可协助医生作出正确的诊断．如：护士在给一位哮喘病人行静脉输液时，嗅到其手部有农药味．经了解其近日曾接触过有机磷农药．结合病情，分析此病人的哮喘发作可能是农药过敏所致．经与医生联系，给予抗过敏治疗及局部处理，使病情迅速好转．

四嗅：注意病人有无异常气味，因不同的气味与某些疾病有

五分析：把观察病情收集到的材料，联系学过的知识加以综合分析，可为医生诊断提供可靠依据五分析：把观察病情收集到的材料，联系学过的知识加六合作：工作中以热情诚恳的态度关心、体贴病人，建立良好的护患关系，使病人有话愿向护士倾诉，这样收集的材料会更确切真实．护士把所得资料及分析后的结果及时向医生报告，有利于疾病的诊断和治疗．护士与医生密切合作，建立良好的医护关系以取得最佳的诊、治护效果．六合作：工作中以热情诚恳的态度关心、体贴病人，建立良好的护患患者王某，男、48岁，肝硬化腹水5年，于上午十时，自觉恶心，随即呕出鲜红色血液约800ml急诊入院，病人面色苍白，皮肤湿冷，躁动,T35.7℃、P126次/分、BP70/40mnHg、呼吸22次/分，请分析病人出现了什么情况？简述对该病人病情观察的要点？

案例分析一患者王某，男、48岁，肝硬化腹水5年，于上午十时，自觉恶心，病人的病情是：肝硬化合并上消化道出血。病情观察的要点是：

1．密切观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。

2．在大出血时，每15-30min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。

3．观察神志，了解病人有无意识障碍，早期发现肝昏迷症状。

4．观察末梢循环情况。

5．观察尿量、呕血及便血的色、质、量。

6．有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录

病人的病情是：肝硬化合并上消化道出血。陈宇恒，男，17岁，因脑外伤1天急诊入院，查：T37℃、P76次/分、R20次/分、BP110/70mnHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，神志不清，压眶上神经有痛苦表情。请判断病人处于何种意识状态？次晨病人出现P60次/分、R14次/分、BP84/40mnHg，双侧瞳孔不等大，对光反射消失。你分析病人病情发生了什么变化？护理上应重点观察哪些内容？案例分析二陈宇恒，男，17岁，因脑外伤1天急诊入院，查：T37℃、P1、病人处于浅昏迷状态。2、病人脑疝发生，神志处于深昏迷状态。护理上应重点观察以下内容：（危症病人的观察）

1）、严密观察血压、脉搏、呼吸的变化。每15-30min测量一次，严防呼吸心跳骤停。

2）、密切观察双侧瞳孔的改变，注意其大小、形状、对光反应。

3）、意识状态观察：明确病人现处的意识状态，注意意识的动态改变。

4）、注意观察呼吸道通畅情况，防止窒息，防止吸入性肺炎的发生。1、病人处于浅昏迷状态。小结1、病情观察的含义2、病情观察对于分级护理的重要性3、病情观察的目的4、病情观察的内容5、病情观察的方法6、结合具体病例分析如何做好病情观察小结1、病情观察的含义复习思考题1、CVP与血压的关系2、常见心律失常的识别3、呼吸异常的识别4、意识障碍的程度分为哪几类？5、如何进行格拉斯评分？6、常见的尿色异常的观察复习思考题1、CVP与血压的关系病情观察与护理关系护理措施病情观察

好好学习，天天向上！病情观察与护理关系护理措施病情观察好好学谢谢谢谢

病情观察

病情观察护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切。观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切。1、何为病情观察？2、病情观察对于分级护理的重要性3、病情观察的目的4、病情观察的内容5、病情观察的方法6、结合具体病例分析如何做好病情观察主要内容1、何为病情观察？主要内容及时、准确的病情观察可以为诊断、治疗、护理以及并发症的预防提供必要的临床依据病情观察是指对病人的病史和现状进行全面系统了解，对病情作出综合判断的过程。病史方面包括病人患病前后的精神体质状况、环境及可能引起疾病的有关因素等情况现状病人对当前病状的诉述。何谓病情观察？病情观察是指对病人的病史和现状进行全面系统了解，病史方面现状分级护理工作要点：（1）密切观察患者的生命体征和病情变化（2）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应（3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助（4）提供护理相关的健康指导分级护理制度—我院的核心制度分级护理工作要点：分级护理制度—我院的核心制度（1）对特级护理患者的护理包括以下要点严密观察患者病情变化，监测生命体征根据医嘱，正确实施治疗、给药措施根据医嘱，准确测量出入量根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施保持患者的舒适和功能体位实施床旁交接班

（2）对一级护理患者的护理包括以下要点每小时巡视患者，观察患者病情变化根据患者病情，测量生命体征根据医嘱，正确实施治疗、给药措施根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施提供护理相关的健康指导分级护理制度——护理要点（1）对特级护理患者的护理包括以下要点分级护理制度——护理要（3）对二级护理患者的护理包括以下要点每2小时巡视患者，观察患者病情变化根据患者病情，测量生命体征根据医嘱，正确实施治疗、给药措施根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施提供护理相关的健康指导（4）对三级护理患者的护理包括以下要点每3小时巡视患者，观察患者病情变化根据患者病情，测量生命体征根据医嘱，正确实施治疗、给药措施提供护理相关的健康指导

分级护理制度——护理要点（3）对二级护理患者的护理包括以下要点分级护理制度——护理要由于工作繁忙或是人员配备不足我们常常会忙于各种护理操作,来回奔波在病区与治疗室之间,往往有人会忽视对患者的病情观察,使护理操作与病情观察脱节，不能及时发现患者的病情变化（疏忽大意与过失），严重是可能会引起护理纠纷观察病情您做到了吗？由于工作繁忙或是人员配备不足我们常常会忙于各种护理工作中我们有按照分级护理制度的要求去工作吗？是否做到按时去巡视患者？（特别是夜班的时候）是否做到对患者的生命体征及病情变化有所掌握？是否了解患者的治疗效果及用药后的疗效果，毒副反应？是否了解对患者实施基础护理与专科护理后达到的效果？是否了解患者的病情变化趋势？如若观察不到位，未能及时发现患者的病情变化，用药后出现的毒副反应，为患者带来伤害（疏忽大意与过失），就可能会引起护理纠纷；危及患者生命.工作中我们有按照分级护理制度的要求去工作吗？1、为疾病的诊断和施护提供依据2、判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有数3、了解治疗效果和用药反应4、及时发现危重症或并发症，防止病情恶化病情观察的目的1、为疾病的诊断和施护提供依据病情观察的目的病情观察的内容一般情况的观察特殊系统的观察特殊检查后或特殊药物治疗的观察病情观察的内容一般情况的观察一般情况的观察排泄物呕吐物皮肤与黏膜姿势与步态体位面容与表情饮食与营养发育与体型一般情况的观察排泄物呕吐物皮肤与黏膜姿势与步态体位面容与表情正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。发育与体型正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。发育与体型观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。饮食与营养观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可饮食与营养急性病面容二尖瓣面容满月面容肾病面容伤寒面容贫血面容甲亢面容慢性病面容肝病面容苦笑面容面容与表情面具面容粘液性水肿面容肢端肥大症面容急性病面容二尖瓣面容满月面容肾病面容伤寒面容贫血面容甲亢面容

急性病面容

表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。

急性病面容

慢性病面容

表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等患者

慢性病面容

表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常见

二尖瓣面容

表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。

二尖瓣面容

表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人贫血面容表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人。贫血面容主动体位强迫被动主动体位强迫被动5、姿势与步态醉酒步态共济失调步态慌张步态跨阈步态剪刀步态步态间歇性跛行蹒跚步态见于佝偻病、大骨节病。见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。见于脊髓痨患者见于震颤麻痹患者见于腓总神经麻痹见于脑瘫与截瘫患者见于高血压、动脉硬化患者5、姿势与步态醉酒步态共济失调步态慌张步态跨阈步态剪刀步态步病情观察-课件皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。皮肤湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。皮肤弹性与水肿皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化6、皮肤与黏膜皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等７、呕吐物颜色方式时间气味伴随症状量性状７、呕吐物颜色方式时间气味伴随症状量性状色量性状味尿汗液痰液粪次数8、排泄物色量性状味尿汗液痰液粪次数8、排泄物1、神经系统的观察2、循环系统的观察3、呼吸系统的观察4、体温的观察5、泌尿系统监测6、消化系统的观察二、特殊系统的观察1、神经系统的观察二、特殊系统的观察1）意识状态的观察

正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。1、神经系统的观察1）意识状态的观察1、神经系统的观察意识障碍程度的判断病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷嗜睡意识模糊昏睡昏迷意识障碍程度的判断病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或意识障碍程度的判断

昏迷浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作。瞳孔对光反射、角膜放射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存各生理反射存在,大小便潴留或失禁中度昏迷:对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺激偶有动作，各生理反射减弱,大小便潴留或失禁深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁。昏迷意识障碍程度的判断

昏迷浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事

格拉斯哥昏迷计分法（GCS）GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好格拉斯哥昏迷计分法（GCS）GCS量表2）、瞳孔的观察瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。2）、瞳孔的观察瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情正常瞳孔正常情况下：瞳孔呈圆形位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。对光反应灵敏在自然光线下直径约为2mm～5mm。正常瞳孔正常情况下：瞳孔呈圆形位置居中，边缘整齐，两侧等大等

异常瞳孔瞳孔缩小：指的是直径＜2mm，若直径＜1mm称针尖样瞳孔。单侧瞳孔缩小：常提示小脑幕裂孔疝早期；双侧瞳孔缩小：见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒异常瞳孔瞳孔缩小：指的是直径＜2mm，若直

异常瞳孔瞳孔散大：指的是直径＞5mm。一侧瞳孔扩大、固定：常提示小脑幕裂孔疝的发生；双侧瞳孔散大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者异常瞳孔瞳孔散大：指的是直径＞5mm。1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率＜60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。

HR＞100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。2、循环系统的观察1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率＜60次/病情观察-课件窦性心动过速窦窦性心动过缓窦窦性不规则心率窦性不规则心率脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个”不”字”：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。房颤脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个”不”字”：心律完病情观察-课件病情观察-课件室颤室颤3）血压

是血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力。

收缩压：心室收缩，血液从心室流入动脉，此时血液对动

脉的压力最高，称为收缩压。90-140mmHg舒张压：心室舒张，动脉血管弹性回缩，血液仍慢慢继续

向前流动，但血压下降，此时的压力称为舒张压

60-90mmHg脉压：收缩压减舒张压的差值。30-40mmHg.平均动脉压：一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值，大约等于舒张压加1/3脉压

2、循环系统的观察3）血压2、循环系统的观察2、循环系统的观察

体位影响：立位＞坐位＞卧位部位影响：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下

肢＞上肢20－40mmHg测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高2、循环系统的观察4)中心静脉压/CVP(CentralVenousPress）：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。

2、循环系统的观察

正常值为：5～12㎝H2O4)中心静脉压/CVP(CentralVenous中心静脉压监测的适应症有利于鉴别低心排综合征的病因危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测快速补液、补血时入量及速度调节心血管手术后患者血容量及心功能监测CVP中心静脉压监测的适应症有利于鉴别危重病人如休克、心功能不全、危重病人及心血管外科手术病人CVP监测提供快速输血、补液的途径静脉高营养长期静脉输液或给药泵入血管活性药物及高浓度补钾用途中心静脉置管的用途危重病人及心血管外科手术病人CVP监测提供快速输血、补液的途

CVP与血压的关系CVP与血压的关系呼吸系统

声音异常

节律异常深度异常呼吸困难

频率异常

呼吸过快：＞24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等。呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。深度呼吸：是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。潮式呼吸：见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难：常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则。呼吸系统声音异常节律异常深度异常呼吸困难频体温过高体温过低4、体温观察发热程度的判断分期-고객정보,고객관계는전략적자산-다양한채널을통합한고객서비스제공-파트너와의협력은전략적자산-SupplyChain를활용한경쟁우위확보低热37.5—37.9度

中等热38.0—38.9度

高热39.0—40.9度超高热41度以上及时行降温处理。轻度32—35度

中度30—32度

重度30度以下致死温度：23—25度

马上行保暖处理及环境升温体温过高体温过低4、体温观察发热程度的判断分期-고无尿少尿多尿24小时尿量少于100ml或12小时无尿者，常见于严重休克、记性肾衰、药物中毒患者24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等5、泌尿系统监测无尿少尿多尿24小时尿量少于100ml或1尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸尿比重因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病5泌尿系统监测气味常见的尿色异常酸碱反应尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等血红蛋白尿血尿胆红素尿乳糜尿新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等尿呈黄褐色，见于阻塞尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染排尿异常尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术5、泌尿系统监测尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染排尿异白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱白陶土色提示胆道梗阻果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂柏油样便提示消化道出血暗红色血便提示下消化道出血大便观察胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生6、消化系统观察白色米泔水样便见于白陶土色提示果酱样便见于粪便表面有鲜红色血1、某些治疗处置后的观察2、特殊检查后的观察3、特殊药物治疗病人的观察三、特殊检查后或特殊药物治疗的观察1、某些治疗处置后的观察三、特殊检查后或特殊药物治疗的观察3

护士应注意观察其疗效、副作用及毒性反应。如应用利尿剂的病人，应观察其尿量及有无电解质紊乱的现象；应用退热药物后，应注意体温的变化，有无虚脱或休克的发生；使用胰岛素治疗时，观察有无心慌、出冷汗、神志不清等低血糖反应；使用易产生过敏反应的血清类和青霉素类药物时应注意有无过敏反应等。镇静药物注意呼吸变化。血管活性药，观察血压变化。特殊药物治疗2临床上，对未明确诊断的病人，常常要做一些特殊检查，如各种造影、各种内镜检查、各种穿刺术等这些检查会给病人产生不同程度的创伤，护士应重点了解其注意事项，观察生命体征、倾听病人主诉，防止并发征的发生。腔镜检查后应注意观察病人有无脉搏细数、腹痛或便血。特殊检查后某些治疗处置之后1应用引流管时，应注意观察引流液的性质、颜色、量等，引流管是否通畅，有无扭曲、受压、引流不畅的现象以及引流袋的位置等；锁骨下静脉穿刺后的病人，应注意有无胸闷或呼吸困难；吸氧的病人应观察缺氧症状有无改善。3护士应注意观察其疗效、副作用及毒性反应。如应用利尿一、直接观察法1.结合日常工作随时进行观察2.通过经常巡视病房主动观察3.对重点观察对象，做到重点观察(如新入院、重危、大手术前、后、老年、小儿、特殊检查、治疗的病人)4.认真观察，做到五勤即：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。病情观察的方法一、直接观察法病情观察的方法二、间接观察法1、通过与医生、家属亲友的交流、床边和书面交接班、阅读病历、检查报告、会诊报告及其他相关资料，获取有关的信息。2、借助仪器进行观察，提高观察效果。如心电监护仪等。病情观察的方法二、间接观察法病情观察的方法

病情观察是护理工作的一项重要内容，观察又是一项系统工程。护士若能把观察的结果，结合病情加以认真分析、判断，即可从中筛查出有关信息，从而为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，有时还可为挽救病人生命赢得抢救时间．病情观察是护理工作的一项重要内容，观察一巡：按分级护理要求认真巡视病房，在巡视过程中对病人每一个细小的病情变化都要认真分析，以便及时发现问题，及时处理．护士在夜间巡视病房时发现--胃溃疡病人总是辗转不安．难以入睡．病人主诉上腹部不适．恶心．扪其脉搏细速，血压90／60mmHg(12／8kPa)．怀疑其发生胃出血，立即与医生联系．30min后病人呕出紫红色血液约600mg，由于处理及时，为抢救争得了时间．

一巡：按分级护理要求认真巡视病房，在巡视过程中对病人每一个细二观：观察病人的生命体征、精神状态，意识，瞳孔，皮肤颜色，二