ICU镇静镇痛指南课件

ICU镇静镇痛指南急诊重症监护室穆琼ICU镇静镇痛指南急诊重症监护室穆琼1

2012美国IPAD指南

为什么要在ICU内给病人镇痛镇静如何选择镇静药物及镇静评分标准如何选择镇痛药物及镇痛评分标准镇痛镇静给病人带来的后果

2012美国IPAD指南

为什么要在ICU内给病人镇痛镇2镇静镇痛IPAD指南镇静镇痛IPAD指南3镇静镇痛的必要性2006中华医学会重症医学分会指导意见：镇痛和镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分

(B级)2012美国IPAD指南：优先给予患者充分的镇痛治疗！！镇静镇痛的必要性2006中华医学会重症医学分会指导意见：镇痛4疼痛仍是ICU病人最常见不良主诉，并成为ICU患者的主要应激因素对疼痛控制重视不足，ICU普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例超过50%，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接受恰当镇痛比例低于25%ICU镇静镇痛指南课件5ICU镇静镇痛指南课件6疼痛评分----主观感受为主，要求病人进行很好的配合，在ICU的病人很难做到。镇痛药物疼痛评分----主观感受为主，要求病人进行很好的配合，在IC72012美国IPAD指南

不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察性疼痛尺度）评估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命体征可提示做进一步疼痛评估（+2C）对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(BehavioralPainScale,BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。

2012美国IPAD指南

不提倡单独用生命体征（或含生命体征8面部表情重症疼痛观察工具（CPOT）身体动作肌肉紧张度呼吸机依从性每项指标评分范围：0～2分0分：完全没有疼痛2分：极度疼痛行为疼痛量表（BPS）面部表情上肢运动呼吸机依从性每项指标评分范围：1～4分1分：没有疼痛4分：极度疼痛疼痛是一种主观感觉，要把握需病人配合面部表情重症疼痛观察工具（CPOT）身体动作肌肉紧张度呼吸机9镇痛治疗目标：病人舒适无痛

应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级，2006年）治疗镇痛治疗目标：病人舒适无痛10镇痛（Analgesia）

一，非药物疗法心理治疗物理治疗诱因去除镇痛（Analgesia）

一，非药物疗法11镇痛（Analgesia）二、药物治疗1.阿片类：持续输注为佳！（一线用药）2.非阿片类中枢性：曲马多50～100mgiv/im3.NSAIDs：氟比洛芬酯50mgiv大于1min对乙酰氨基酚小于4g/天；有饮酒史或营养不良：小于2g/天4.局麻药物：主要是硬膜外镇痛，如布比卡因、罗哌卡因镇痛（Analgesia）二、药物治疗12镇痛（Analgesia）

吗啡2～5mgiv,5～10mgim芬太尼25～100μg，

iv/im或持续输注哌替啶（度冷丁）50mgiv/im，06年指南：不推荐重复使用镇痛（Analgesia）13镇痛（Analgesia）舒芬太尼：镇痛效果是芬太尼的5～10倍，持续时间为芬太尼的2倍；时相半衰期比芬太尼短7倍，蓄积危险性减少机械通气时：0.75～1μg/kg/h脱机：0.25～0.35μg/kg/h气管插管：单次0.15μg/kg（90%有效）镇痛（Analgesia）舒芬太尼：镇痛效果是芬太尼的5～114镇痛（Analgesia）瑞芬太尼：长时间给药或反复注射用药其代谢速度无变化，体内无蓄积；1分钟可达有效浓度，作用持续时间仅5～10分钟；代谢不依赖肝肾功能有研究报道：采用瑞芬太尼镇痛的患者有78%可以配合神经系统检查初始剂量：0.1～0.15μg/kg/min，据情况以0.025μg/kg/min的速度进行调节，每两次调节之间至少间隔5分钟拔胸引管：0.5μg/kg——《重症医学—2013》镇痛（Analgesia）瑞芬太尼：长时间给药或反复注射用药15镇痛药物副作用

阿片类：1.呼吸抑制、血压下降、成瘾2.胃肠蠕动减弱致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛3.致组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛镇痛药物副作用

阿片类：162012美国IPAD指南提倡考虑应用非阿片类药物（如NSAIDs、氯胺酮），以减少或不用阿片类药物（+2C）2012美国IPAD指南17曲马多：镇痛机制—抑制神经元去甲肾上腺素的再摄取和增强5-羟色胺的释放副作用：1.诱导抽搐2.增强选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、抗精神病药和其它降低癫痫发作阈值药物（如米氮平）诱导抽搐的能力3.和5-羟色胺能药物同时使用，可导致5-羟色胺毒性而发生5-羟色胺综合征曲马多：镇痛机制—抑制神经元去甲肾上腺素的再摄取和增强5-羟18镇痛（Agitation）的评估评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）镇痛（Agitation）的评估评估ICU19RASS镇静程度评估表

(RichmondAgitation-SedationScale)+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应RASS镇静程度评估表

(RichmondAgitati20Riker镇静、躁动评分

(Sedation-AgitationScale,SAS)分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟Riker镇静、躁动评分

(Sedation-Agitati21Ramsay评分1级清醒：患者焦虑、不安或烦躁2级清醒：患者合作、定向力良好或安静3级清醒：患者仅对命令有反应4级睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷5级睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝6级睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应Ramsay评分1级清醒：患者焦虑、不安或烦躁22镇静程度的客观分析脑电双频指数(BIS)心率变异性食道下段收缩性镇静程度的客观分析脑电双频指数(BIS)23镇静的目标充分镇静：Ramsay评分2、3级SAS评分3-4分诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级注意镇痛！

镇静的目标242012美国IPAD指南

仅在必要时才给予镇静处理，并以浅的靶水平为镇静目标（即保持患者应答反应和清醒）成人ICU在维持浅水平镇静与临床结局改善相关（如缩短机械通气时间和住ICU时间）（B）维持浅水平镇静增加生理应激反应，但与心肌缺血发生率增加并不相关（B）2012美国IPAD指南

25

药物静脉使用后起效时间min半衰期hr活性代谢产物负荷剂量维持剂量副作用咪达唑仑2-53-11有0.01-0.05mg/kg0.02-0.1mg/kg/hr呼吸抑制，低血压劳拉西泮15-208-15无0.02-0.04mg/kg(≤2mg)0.02-0.06mg/kgq2-6hrprn或

0.01-0.1mg/kf/hr≤10mg/hr呼吸抑制，低血压，酮症酸中毒，肾毒性地西泮2-520-120有5-10mg0.03-0.1mg/kg

q0.5-6hr呼吸抑制，低血压，静脉炎，反复用药可蓄积丙泊酚1-2短期3-12

长期50±18.6无5μg/kg/min

大于5min5-50μg/kg/min注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘油三酯血症，胰腺炎，过敏，丙泊酚输注综合征，长期使用并发症显著增多右美托咪定5-101.8-3.1无1μg/kg

大于10min0.2-0.71μg/kg/hr心动过缓，负荷量低血压，气道反射消失2012美国IPAD指南药物静脉使用后起效时间min半衰期hr活性代谢产物负荷剂量262012美国IPAD指南

优先选用非苯二氮卓类（丙泊酚或右旋美托米啶），以改善机械通气成人ICU患者的临床结局（+2B）2012美国IPAD指南优先选用非苯二氮卓27对于接受机械通气的成年ICU患者，推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目标(+1B)。对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)。对于接受机械通气的成年ICU患者，推荐常规采用每日中断镇静或28镇痛镇静给病人带来的后果

增加住ICU时间，增加机械通气的时间，增加医疗费用增加并发症的发生镇痛镇静给病人带来的后果

增加住ICU时间，增加机械通气的时29感谢聆听感谢聆听30ICU镇静镇痛指南急诊重症监护室穆琼ICU镇静镇痛指南急诊重症监护室穆琼31

2012美国IPAD指南

为什么要在ICU内给病人镇痛镇静如何选择镇静药物及镇静评分标准如何选择镇痛药物及镇痛评分标准镇痛镇静给病人带来的后果

2012美国IPAD指南

为什么要在ICU内给病人镇痛镇32镇静镇痛IPAD指南镇静镇痛IPAD指南33镇静镇痛的必要性2006中华医学会重症医学分会指导意见：镇痛和镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分

(B级)2012美国IPAD指南：优先给予患者充分的镇痛治疗！！镇静镇痛的必要性2006中华医学会重症医学分会指导意见：镇痛34疼痛仍是ICU病人最常见不良主诉，并成为ICU患者的主要应激因素对疼痛控制重视不足，ICU普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例超过50%，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接受恰当镇痛比例低于25%ICU镇静镇痛指南课件35ICU镇静镇痛指南课件36疼痛评分----主观感受为主，要求病人进行很好的配合，在ICU的病人很难做到。镇痛药物疼痛评分----主观感受为主，要求病人进行很好的配合，在IC372012美国IPAD指南

不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察性疼痛尺度）评估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命体征可提示做进一步疼痛评估（+2C）对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(BehavioralPainScale,BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。

2012美国IPAD指南

不提倡单独用生命体征（或含生命体征38面部表情重症疼痛观察工具（CPOT）身体动作肌肉紧张度呼吸机依从性每项指标评分范围：0～2分0分：完全没有疼痛2分：极度疼痛行为疼痛量表（BPS）面部表情上肢运动呼吸机依从性每项指标评分范围：1～4分1分：没有疼痛4分：极度疼痛疼痛是一种主观感觉，要把握需病人配合面部表情重症疼痛观察工具（CPOT）身体动作肌肉紧张度呼吸机39镇痛治疗目标：病人舒适无痛

应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级，2006年）治疗镇痛治疗目标：病人舒适无痛40镇痛（Analgesia）

一，非药物疗法心理治疗物理治疗诱因去除镇痛（Analgesia）

一，非药物疗法41镇痛（Analgesia）二、药物治疗1.阿片类：持续输注为佳！（一线用药）2.非阿片类中枢性：曲马多50～100mgiv/im3.NSAIDs：氟比洛芬酯50mgiv大于1min对乙酰氨基酚小于4g/天；有饮酒史或营养不良：小于2g/天4.局麻药物：主要是硬膜外镇痛，如布比卡因、罗哌卡因镇痛（Analgesia）二、药物治疗42镇痛（Analgesia）

吗啡2～5mgiv,5～10mgim芬太尼25～100μg，

iv/im或持续输注哌替啶（度冷丁）50mgiv/im，06年指南：不推荐重复使用镇痛（Analgesia）43镇痛（Analgesia）舒芬太尼：镇痛效果是芬太尼的5～10倍，持续时间为芬太尼的2倍；时相半衰期比芬太尼短7倍，蓄积危险性减少机械通气时：0.75～1μg/kg/h脱机：0.25～0.35μg/kg/h气管插管：单次0.15μg/kg（90%有效）镇痛（Analgesia）舒芬太尼：镇痛效果是芬太尼的5～144镇痛（Analgesia）瑞芬太尼：长时间给药或反复注射用药其代谢速度无变化，体内无蓄积；1分钟可达有效浓度，作用持续时间仅5～10分钟；代谢不依赖肝肾功能有研究报道：采用瑞芬太尼镇痛的患者有78%可以配合神经系统检查初始剂量：0.1～0.15μg/kg/min，据情况以0.025μg/kg/min的速度进行调节，每两次调节之间至少间隔5分钟拔胸引管：0.5μg/kg——《重症医学—2013》镇痛（Analgesia）瑞芬太尼：长时间给药或反复注射用药45镇痛药物副作用

阿片类：1.呼吸抑制、血压下降、成瘾2.胃肠蠕动减弱致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛3.致组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛镇痛药物副作用

阿片类：462012美国IPAD指南提倡考虑应用非阿片类药物（如NSAIDs、氯胺酮），以减少或不用阿片类药物（+2C）2012美国IPAD指南47曲马多：镇痛机制—抑制神经元去甲肾上腺素的再摄取和增强5-羟色胺的释放副作用：1.诱导抽搐2.增强选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、抗精神病药和其它降低癫痫发作阈值药物（如米氮平）诱导抽搐的能力3.和5-羟色胺能药物同时使用，可导致5-羟色胺毒性而发生5-羟色胺综合征曲马多：镇痛机制—抑制神经元去甲肾上腺素的再摄取和增强5-羟48镇痛（Agitation）的评估评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）镇痛（Agitation）的评估评估ICU49RASS镇静程度评估表

(RichmondAgitation-SedationScale)+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应RASS镇静程度评估表

(RichmondAgitati50Riker镇静、躁动评分

(Sedation-AgitationScale,SAS)分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟Riker镇静、躁动评分

(Sedation-Agitati51Ramsay评分1级清醒：患者焦虑、不安或烦躁2级清醒：患者合作、定向力良好或安静3级清醒：患者仅对命令有反应4级睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷5级睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝6级睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应Ramsay评分1级清醒：患者焦虑、不安或烦躁52镇静程度的客观分析脑电双频指数(BIS)心率变异性食道下段收缩性镇静程度的客观分析脑电双频指数(BIS)53镇静的目标充分镇静：Ramsay评分2、3级SAS评分3-4分诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级注意镇痛！

镇静的目标542012美国IPAD指南

仅在必要时才给予镇静处理，并以浅的靶水平为镇静目标（即保持患者应答反应和清醒）成人ICU在维持浅水平镇静与临床结局改