《脑出血的外科治疗》课件

高血压脑出血的外科治疗.高血压脑出血的外科治疗.1

高血压脑出血（HICH），是一种常见严重威胁着人类健康的疾病，又是脑血管疾病中死亡率最高的疾病，约占43%~51%，我国从20世纪50年代到90年代其发病率逐渐呈年轻化趋势,以高血压动脉病变所引起的出血最为常见。.高血压脑出血（HICH），2高血压脑出血是脑血管病患者死亡率和致残率都很高的一种疾患。死亡率一直都在５０％以上。７５％以上存活者遗有不同程度的残疾。其病理基础和血压增高以及动脉硬化密切相关，发病年龄多在５０岁以上，男性稍大于女性。约２／３患者有高血压病史，部分患者既往可有脑血管意外病史。发病多在寒冷和气温骤高季节。

.高血压脑出血是脑血管病患者死亡率和致残率都很3典型表现为：

多在白天活动时急性发病。常有意识障碍、偏瘫、失语、头痛、呕吐、抽搐、尿失禁等，

.典型表现为：.4依据出血部位可分为：

皮质下出血、

壳核出血、

丘脑出血、

小脑出血、

脑干出血、

脑室内出血。.依据出血部位可分为：

皮质下出血、

壳核出血、

丘脑出血、

5高血压性脑出血分为5期：

①超急性期：指脑出血后24h以内；

②急性期：指脑出血后第2—7d；

③亚急性期：指脑出血后第8—30d：

④慢性期：指出血后1—2月末；

⑤残腔期：指出血后2月至数年。

.高血压性脑出血分为5期：①超急性期：指脑出血后24h以内6治疗方法选择1.内科保守治疗：对较小血肿有一定疗效。2.外科手术治疗适用于出血部位不深，出血量大、中线移位严重、术前病情在Ⅲ级以上，或已有脑疝形成。.治疗方法选择1.内科保守治疗：.7内外科治疗效果比较

无明显意识障碍者，无论采取何种疗法结果都好，

对已有明显意识障碍，但尚未出现脑疝者外科疗法优于内科疗法。凡出血量较多、较快，病情迅速恶化，深昏迷双瞳孔扩大，生命体征趋于衰竭者，内外科疗法均不理想；.内外科治疗效果比较

无明显意识障碍者，无论采取82.外科手术方法第二种方法：开颅清除血肿第一种方法：钻孔穿刺血肿引流术.2.外科手术方法第二种方法：第一种方法：.9手术术式手术术式的选择经历了从大骨瓣开颅术、骨窗开颅到锁孔理念小骨窗入路、钻孔抽（碎）吸引流、立体定向颅内血肿穿刺排空术、神经内镜下脑内血肿清除术的发展过程。.手术术式手术术式的选择经历了从大骨瓣开颅术、骨窗开颅到锁孔理10一：钻孔穿刺血肿引流术

适应于各部位出血，特别是深部出血，如丘脑出血、脑室出血等。

一般首次清除出血量的６０－７０％即可，余下可择日再次吸除或配合应用尿激酶冲洗。优点是局麻下完成手术，操作简单，脑损伤轻，适应征广泛。缺点是不能止血、无活动出血时方可采用。.一：钻孔穿刺血肿引流术

适应于各部位出血，特别是深部出血，如11穿刺方法三种

1.盲目钻孔（根据CT片计算等）具有一定风险性，深度和钻孔方向均难以掌握。在血肿量较小时定位困难。

.穿刺方法三种

1.盲目钻孔（根据CT片计算等）具有一定12..132.CT三维定位穿刺

操作简单易行、定位较准确，创伤小。对于基层医院较为实用.2.CT三维定位穿刺

操作简单易行、定位较准确，创伤小。对143.立体定向定位穿刺手术可以准确定位，甚至可改变穿刺方向,多点抽吸，清除血肿比较彻底。.3.立体定向定位穿刺手术可以准确定位，甚至可改变穿刺方向,多15..16..17..18血肿抽吸量的问题原则上应根据颅内压的变化因人而异，避免颅内压快速下降，引起再出血，提高手术安全性。.血肿抽吸量的问题原则上应根据颅内压的变化因人19穿刺方案的选择应该根据不同的出血形状、出血部位、出血量，选择单点或多点穿刺。

1、类圆形或椭圆形的脑内出血，出血量＜毫升，可做单针穿刺。

2、丘脑出血＜10毫升或基底节出血＜20毫升，破入脑室者，只做单侧脑室引流，再根据Ⅲ、Ⅳ脑室铸型的情况，决定是否做腰穿。

3、丘脑出血≥10毫升或基底节出血≥20毫升，破入脑室，做血肿穿刺＋同侧脑室引流，双侧脑室铸型者血肿穿刺＋双侧脑室引流。

4、小脑出血，先行侧脑室引流，再行血肿穿刺。

5、原发性脑室出血，可行单侧或双侧脑室引流。.穿刺方案的选择应该根据不同的出血形状、出20注意事项1、避开重要血管和功能区。

2、表浅血肿穿刺点应尽量选择在靠近血肿的颅骨部位。

3、在血肿最大层面的球形或椭圆形血肿，靶点选择在血肿中心稍偏后位置，有利血肿引流。

4、伴有脑脊液循环梗阻者应加作侧脑室穿刺。

5、小脑血肿穿刺必须避开横窦、枕窦。小脑半球血肿进针方向应与矢状面平行，小脑蚓部血肿，穿刺点应自中线旁2厘米向中心穿刺。.注意事项1、避开重要血管和功能区。

2、表浅血肿穿刺点21二开颅手术手术多需对患者实行全身麻醉，手术创伤大，增加病人负担，且适应征局限，病死率、致残率都较高。其优点是可在直视下彻底清除血肿，达到立即减压的目的，止血效果满意，同时术中还可去骨瓣减压。.二开颅手术手术多需对患者实行全身麻醉，手术创伤221、大骨瓣开颅清除血肿术，是高血压脑出血最传统的手术方法。适应于皮层下、基底节区壳核、基底节巨大混合型血肿，特别是进展性、巨大幕上脑内血肿。对于丘脑血肿、脑干和幕上深部小的血肿不适宜。.1、大骨瓣开颅清除血肿术，是高血压脑出血最传统的手术方法。适232、小骨窗开颅术，目前已被广泛推广应用。小骨窗开颅，简化了手术操作，其手术时间短、出血少和损失小，可在直视下清除血肿，辅以显微神经外科良好的照明和放大功能，手术操作过程中脑组织牵拉轻、疗效好。.2、小骨窗开颅术，目前已被广泛推广应用。小骨窗开颅，简化了手24..25..26手术指针与选择：要综合考虑（1）出血部位：浅部出血者应优先考虑外科手术，如皮质下、壳核、小脑半球血肿；脑干出血急性期不考虑手术，（2）出血量：一般大脑半球出血量大于３０ｍｌ，小脑出血量大于１０ｍｌ考虑手术，（3）病情演变：出血后病情进展迅猛，短时内即陷入昏迷者，多不考虑手术。.手术指针与选择：要综合考虑（1）出血部位：浅部出血者应优先27手术适选择（4）意识障碍。神志清醒者多不需施行手术；发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深者，以及入院时意识中度障碍者，应积极进行手术治疗。

（5）其他。年龄不作为是否手术的条件。发病后血≥200MMHG/120MMHG，眼底出血，病前心、肺、肝、肾功能差者则不适应手术。.手术适选择（4）意识障碍。神志清醒者多不需施行手术；发病28禁忌症1、脑干功能衰竭；

2、凝血机制障碍、有严重的出血倾向，如血友病；

3、相对禁忌症，明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。.禁忌症1、脑干功能衰竭；

2、凝血机制障碍、有严重的出血29手术时机

目前仍有争论。近年来，主张早期或超早期（6h）内手术者日益增多，从病理方面角度分析，脑出血发病20—30分钟颅内血肿形成，一般3h内血肿周围水肿尚未形成，6—7h后出现脑水肿，紧靠血肿的脑组织坏死，出现不可逆损害，12h后坏死出血相互融合，达到中度水肿，24h达重度水肿，随着深入的研究，多数学者主张早期或超早期手术。.手术时机

目前仍有争论。近年来，主张早期30手术时机

目前仍有争论。研究证明脑出血常在发病后20～30分钟形成血肿，且出血自行停止，6小时后血肿周围发生水肿并逐渐加剧，血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损害越重，病死、病残率就越高。在脑出血6小时内超早期清除血肿，就可迅速解除脑组织压迫，使继发脑水肿、脑缺氧大大减轻，有效保护了残存的神经功能，才能提高生存率和生存质量。过分等待病情的稳定，势必使多数的患者失去抢救的机会。.手术时机

目前仍有争论。研究证明脑出31尽早手术，医师承担的风险相对要大些，但能使许多病人得到及时治疗，降低死残率，只是此时不必追求高清除率。如血肿位于非重要功能区，血肿量未造成生命体征变化，可适当延长穿刺治疗时间，但最好也不要超过24小时。

.尽早手术，医师承担的风险相对要大些，但能使许多32手术实例.手术实例.33..34..35术后处理（1）术后早期治疗：ａ.控制血压，保持血压稳定。ｂ.控制颅内压，减少因高颅压所致的继发性损害。ｃ.预防和治疗并发症，保持水电质平衡，补充营养，加强护理。（2）急性期康复治疗：大量研究证明，病后三月内，受损的神经功能恢复最快，可持续到六个月。称为黄金时期。而超过一年后恢复的希望更为渺茫。.术后处理（1）术后早期治疗：ａ.控制血压，保持血压稳定。ｂ.36恢复期的治疗（1）药物治疗：可长期服用扩张血管药物和促进神经功能恢复的药物。（2）功能锻炼：病情稳定后尽早开始功能锻炼，包括肢体锻炼、智能诱导和语言训练。（3）高压氧治疗：（4）心理康复：心理康复对于脑出血后的老年人来说非常重要。.恢复期的治疗（1）药物治疗：可长期服用扩张血管药物和促进神经37术后常见并发症的防治早期颅内并发症是再出血、脑梗死和脑水肿，中晚期是脑积水；颅外常见并发症是肺部感染、消化道出血、褥疮、泌尿系感染、水电解质紊乱和心肝肾功能不全等。.术后常见并发症的防治早期颅内并发症是再出血、脑梗死和脑水肿，38影响预后疗效的因素（1）意识水平：意识水平可直接反映病情程度，术前意识状态与手术疗效有极大关系。意识状态Ⅰ─Ⅴ级分类中，各组死亡率分别为0、13%、32%、64%、94%。GCS3─5分病人预后极差。.影响预后疗效的因素（1）意识水平：意识水平可直接反映病情程度39（2）出血部位：脑叶出血即使出血量较大，只要在脑疝前手术清除血肿，一般预后较好；壳核出血，尤其是血肿限于内囊后肢外侧，未影响到丘脑者，一般预后较好；丘脑出血由于部位较深，可能导致丘脑和下丘脑核团以及内囊结构的损害，血肿易破入第三脑室，导致急性梗阻性脑积水，颅内压增高，死亡率高于皮质下出血和壳核出血。脑干出血造成的重要神经组织损害更为严重，预后最差。.（2）出血部位：脑叶出血即使出血量较大，只要在脑疝前手术清除40（3）出血量：出血量多少与颅内压、意识水平以及血肿对周围脑组织的损害程度密切相关。（4）手术时机：早年提出待出血平稳后再手术，虽然死亡率可能降低，但实际的病死率及致残率并不能降低，使一些可以挽救的患者，丧失了机会。所以已不被人们接受。.（3）出血量：出血量多少与颅内压、意识水平以及血肿对周围脑组41（5）手术方式：目前文献报道，小骨窗开颅术和CT引导立体定向血肿抽吸术，在逐渐替代传统开颅术。（6）其他：年龄、糖尿病、心、肺、肾等疾患。.（5）手术方式：目前文献报道，小骨窗开颅术和CT引导立体定向42高血压脑出血外科手术治疗，应谨慎、严格掌握手术适应证，手术时机及手术术式来选择合适的病人进行手术。并加强术后护理，保持血压稳定及呼吸道畅通，预防褥疮、呼吸道感染，维护内环境及早降低血糖，保护胃肠道功能，防治多脏器功能衰竭的发生。是改善病人预后，提高生存率及生存质量，从而达到康复目标的最佳途径。.高血压脑出血外科手术治疗，应谨慎、严格掌握手术适应证43高血压脑出血的预防主要是治疗高血压、高血脂、高血糖，保护心脑血管。.高血压脑出血的预防主要是治疗高血压、高血脂、44..45研究表明：舒张压下降５ｍｍＨｇ，脑卒中发生危险性将减低约４０％，最新的高血压治疗指南建议将血压降低到１３０／８５ｍｍＨｇ，如果降得过低、过快可导致脑供血不足。特别是一些患者血压平稳后停药或血压过高时才服药，这样导致血压波动，更容易引起脑出血。对于脑出血恢复期及后遗症期的高血压患者，其血压控制在什么水平才合适是个复杂问题，应该根据年龄、病程、高血压水平、药物反应、合并症等予以个体化。在选药时还应注意药物对脂代谢、糖代谢的影响，以及心、脑、肾等靶器官的作用，选用一种或联合应用降压药，除药物治疗外，还应注意合理膳食、戒烟，保持心理平衡，避免情绪过于激动等非药物措施。.研究表明：舒张压下降５ｍｍＨｇ，脑卒中发生危46谢谢.谢谢.47..48..49高血压脑出血的外科治疗.高血压脑出血的外科治疗.50

高血压脑出血（HICH），是一种常见严重威胁着人类健康的疾病，又是脑血管疾病中死亡率最高的疾病，约占43%~51%，我国从20世纪50年代到90年代其发病率逐渐呈年轻化趋势,以高血压动脉病变所引起的出血最为常见。.高血压脑出血（HICH），51高血压脑出血是脑血管病患者死亡率和致残率都很高的一种疾患。死亡率一直都在５０％以上。７５％以上存活者遗有不同程度的残疾。其病理基础和血压增高以及动脉硬化密切相关，发病年龄多在５０岁以上，男性稍大于女性。约２／３患者有高血压病史，部分患者既往可有脑血管意外病史。发病多在寒冷和气温骤高季节。

.高血压脑出血是脑血管病患者死亡率和致残率都很52典型表现为：

多在白天活动时急性发病。常有意识障碍、偏瘫、失语、头痛、呕吐、抽搐、尿失禁等，

.典型表现为：.53依据出血部位可分为：

皮质下出血、

壳核出血、

丘脑出血、

小脑出血、

脑干出血、

脑室内出血。.依据出血部位可分为：

皮质下出血、

壳核出血、

丘脑出血、

54高血压性脑出血分为5期：

①超急性期：指脑出血后24h以内；

②急性期：指脑出血后第2—7d；

③亚急性期：指脑出血后第8—30d：

④慢性期：指出血后1—2月末；

⑤残腔期：指出血后2月至数年。

.高血压性脑出血分为5期：①超急性期：指脑出血后24h以内55治疗方法选择1.内科保守治疗：对较小血肿有一定疗效。2.外科手术治疗适用于出血部位不深，出血量大、中线移位严重、术前病情在Ⅲ级以上，或已有脑疝形成。.治疗方法选择1.内科保守治疗：.56内外科治疗效果比较

无明显意识障碍者，无论采取何种疗法结果都好，

对已有明显意识障碍，但尚未出现脑疝者外科疗法优于内科疗法。凡出血量较多、较快，病情迅速恶化，深昏迷双瞳孔扩大，生命体征趋于衰竭者，内外科疗法均不理想；.内外科治疗效果比较

无明显意识障碍者，无论采取572.外科手术方法第二种方法：开颅清除血肿第一种方法：钻孔穿刺血肿引流术.2.外科手术方法第二种方法：第一种方法：.58手术术式手术术式的选择经历了从大骨瓣开颅术、骨窗开颅到锁孔理念小骨窗入路、钻孔抽（碎）吸引流、立体定向颅内血肿穿刺排空术、神经内镜下脑内血肿清除术的发展过程。.手术术式手术术式的选择经历了从大骨瓣开颅术、骨窗开颅到锁孔理59一：钻孔穿刺血肿引流术

适应于各部位出血，特别是深部出血，如丘脑出血、脑室出血等。

一般首次清除出血量的６０－７０％即可，余下可择日再次吸除或配合应用尿激酶冲洗。优点是局麻下完成手术，操作简单，脑损伤轻，适应征广泛。缺点是不能止血、无活动出血时方可采用。.一：钻孔穿刺血肿引流术

适应于各部位出血，特别是深部出血，如60穿刺方法三种

1.盲目钻孔（根据CT片计算等）具有一定风险性，深度和钻孔方向均难以掌握。在血肿量较小时定位困难。

.穿刺方法三种

1.盲目钻孔（根据CT片计算等）具有一定61..622.CT三维定位穿刺

操作简单易行、定位较准确，创伤小。对于基层医院较为实用.2.CT三维定位穿刺

操作简单易行、定位较准确，创伤小。对633.立体定向定位穿刺手术可以准确定位，甚至可改变穿刺方向,多点抽吸，清除血肿比较彻底。.3.立体定向定位穿刺手术可以准确定位，甚至可改变穿刺方向,多64..65..66..67血肿抽吸量的问题原则上应根据颅内压的变化因人而异，避免颅内压快速下降，引起再出血，提高手术安全性。.血肿抽吸量的问题原则上应根据颅内压的变化因人68穿刺方案的选择应该根据不同的出血形状、出血部位、出血量，选择单点或多点穿刺。

1、类圆形或椭圆形的脑内出血，出血量＜毫升，可做单针穿刺。

2、丘脑出血＜10毫升或基底节出血＜20毫升，破入脑室者，只做单侧脑室引流，再根据Ⅲ、Ⅳ脑室铸型的情况，决定是否做腰穿。

3、丘脑出血≥10毫升或基底节出血≥20毫升，破入脑室，做血肿穿刺＋同侧脑室引流，双侧脑室铸型者血肿穿刺＋双侧脑室引流。

4、小脑出血，先行侧脑室引流，再行血肿穿刺。

5、原发性脑室出血，可行单侧或双侧脑室引流。.穿刺方案的选择应该根据不同的出血形状、出69注意事项1、避开重要血管和功能区。

2、表浅血肿穿刺点应尽量选择在靠近血肿的颅骨部位。

3、在血肿最大层面的球形或椭圆形血肿，靶点选择在血肿中心稍偏后位置，有利血肿引流。

4、伴有脑脊液循环梗阻者应加作侧脑室穿刺。

5、小脑血肿穿刺必须避开横窦、枕窦。小脑半球血肿进针方向应与矢状面平行，小脑蚓部血肿，穿刺点应自中线旁2厘米向中心穿刺。.注意事项1、避开重要血管和功能区。

2、表浅血肿穿刺点70二开颅手术手术多需对患者实行全身麻醉，手术创伤大，增加病人负担，且适应征局限，病死率、致残率都较高。其优点是可在直视下彻底清除血肿，达到立即减压的目的，止血效果满意，同时术中还可去骨瓣减压。.二开颅手术手术多需对患者实行全身麻醉，手术创伤711、大骨瓣开颅清除血肿术，是高血压脑出血最传统的手术方法。适应于皮层下、基底节区壳核、基底节巨大混合型血肿，特别是进展性、巨大幕上脑内血肿。对于丘脑血肿、脑干和幕上深部小的血肿不适宜。.1、大骨瓣开颅清除血肿术，是高血压脑出血最传统的手术方法。适722、小骨窗开颅术，目前已被广泛推广应用。小骨窗开颅，简化了手术操作，其手术时间短、出血少和损失小，可在直视下清除血肿，辅以显微神经外科良好的照明和放大功能，手术操作过程中脑组织牵拉轻、疗效好。.2、小骨窗开颅术，目前已被广泛推广应用。小骨窗开颅，简化了手73..74..75手术指针与选择：要综合考虑（1）出血部位：浅部出血者应优先考虑外科手术，如皮质下、壳核、小脑半球血肿；脑干出血急性期不考虑手术，（2）出血量：一般大脑半球出血量大于３０ｍｌ，小脑出血量大于１０ｍｌ考虑手术，（3）病情演变：出血后病情进展迅猛，短时内即陷入昏迷者，多不考虑手术。.手术指针与选择：要综合考虑（1）出血部位：浅部出血者应优先76手术适选择（4）意识障碍。神志清醒者多不需施行手术；发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深者，以及入院时意识中度障碍者，应积极进行手术治疗。

（5）其他。年龄不作为是否手术的条件。发病后血≥200MMHG/120MMHG，眼底出血，病前心、肺、肝、肾功能差者则不适应手术。.手术适选择（4）意识障碍。神志清醒者多不需施行手术；发病77禁忌症1、脑干功能衰竭；

2、凝血机制障碍、有严重的出血倾向，如血友病；

3、相对禁忌症，明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。.禁忌症1、脑干功能衰竭；

2、凝血机制障碍、有严重的出血78手术时机

目前仍有争论。近年来，主张早期或超早期（6h）内手术者日益增多，从病理方面角度分析，脑出血发病20—30分钟颅内血肿形成，一般3h内血肿周围水肿尚未形成，6—7h后出现脑水肿，紧靠血肿的脑组织坏死，出现不可逆损害，12h后坏死出血相互融合，达到中度水肿，24h达重度水肿，随着深入的研究，多数学者主张早期或超早期手术。.手术时机

目前仍有争论。近年来，主张早期79手术时机

目前仍有争论。研究证明脑出血常在发病后20～30分钟形成血肿，且出血自行停止，6小时后血肿周围发生水肿并逐渐加剧，血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损害越重，病死、病残率就越高。在脑出血6小时内超早期清除血肿，就可迅速解除脑组织压迫，使继发脑水肿、脑缺氧大大减轻，有效保护了残存的神经功能，才能提高生存率和生存质量。过分等待病情的稳定，势必使多数的患者失去抢救的机会。.手术时机

目前仍有争论。研究证明脑出80尽早手术，医师承担的风险相对要大些，但能使许多病人得到及时治疗，降低死残率，只是此时不必追求高清除率。如血肿位于非重要功能区，血肿量未造成生命体征变化，可适当延长穿刺治疗时间，但最好也不要超过24小时。

.尽早手术，医师承担的风险相对要大些，但能使许多81手术实例.手术实例.82..83..84术后处理（1）术后早期治疗：ａ.控制血压，保持血压稳定。ｂ.控制颅内压，减少因高颅压所致的继发性损害。ｃ.预防和治疗并发症，保持水电质平衡，补充营养，加强护理。（2）急性期康复治疗：大量研究证明，病后三月内，受损的神经功能恢复最快，可持续到六个月。称为黄金时期。而超过一年后恢复的希望更为渺茫。.术后处理（1）术后早期治疗：ａ.控制血压，保持血压稳定。ｂ.85恢复期的治疗（1）药物治疗：可长期服用扩张血管药物和促进神经功能恢复的药物。（2）功能锻炼：病情稳定后尽早开始功能锻炼，包括肢体锻炼、智能诱导和语言训练。（3）高压氧治疗：（4）心理康复：心理康复对于脑出血后的老年人来说非常重要。.恢复期的治疗（1）药物治疗：可长期服用扩张血管药物和促进神经86术后常见并发症的防治早期颅内并发症是再出血、脑梗死和脑水肿，中晚期是脑积水；颅外常见并发症是肺部感染、消化道出血、褥疮、泌尿系感染、水电解质紊乱和心肝肾功能不全等。.术后常见并发症的防治早期颅内并发症是再出血、脑梗死和脑水肿，87影响预后疗效的因素（1）意识水平：意识水平可直接反映病情程度，术前意识状态与手术疗效有极大关系。意识状态Ⅰ─Ⅴ级分类中，各组死亡率分别为0、13%、32%、64%、94%。GCS3─5分病人预后极差。.影响预后疗效的因素（1）意识水平：意识水平可直接反映病情程度88（2）出血部位：脑叶出血即使出血量较大，