医疗文书书写规范版课件

蔗疔文韦韦写淝(2008鄂州二院蔗教料蔗疔文韦韦写淝1第一部分门、意珍病历及处方肀写舰驼第一部分21、门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水碳素墨水,可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔2、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文3、书写过程中出现错字时,应当按照规范要求改正,并在修改处签属名字和时间1、门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水34、实名就诊5、初步诊断意见:指医师根据患者病史,体检结果,原有检查结果,诊疗经过作出的初步判断,并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名,原则上不用症状代替诊断;若诊断难于背定,可在病名后加“?”符号,或者症状“待查”、“待诊”字样4、实名就诊45、复诊记录:指患者所就诊疾病在本医疗机构定时期内再次或者多次就诊记录,可在同一专科惑者不同专科就诊,记录中应概括此前诊治的经过及疗效。·6、同一疾病复诊记录:主要包括就诊时间、科别病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果,病情变化,药物反应等,特别注意新出现的症状及其可能原因,避免用“病情同前”字样、体检可重点进行,复查上次发现的阻性体征,并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断,诊断改变者则需写诊断。对拟诊患著,经空次复诊后,尽哥能作萌确诊断5、复诊记录:指患者所就诊疾病在本医疗机构57、留观记录应在门(急)诊病历续页中书写,包括时间、病情变化、诊疗处理意见等,遵照谁观察谁记录的原则,由护士或医师书写并签名8、死亡患者病历记录说明对在门(急)诊期间(包括观察、监护、抢救、临时输液等)死亡的患者,其死亡记录应包括:记录日期与时间(具体到分钟),死亡前的重要检验结果,死亡时间必须确切记录到分钟,可能的死因,死亡诊断,记录医师签全名。7、留观记录应在门(急)诊病历续页中书写,包6处方书写基本规、患者一般情况、临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致·2、每张处方笺限一位患者的用药。3、药品名称应当使用规范的中文名称书写,即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号;书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范,药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写,不能使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的用语。处方书写基本规7·4、患者年龄应当填写实足年龄,新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄,必要时要注明体重。·5、西药和中成药可以分别开具处方,也可以开具张处方,每张处方不得超过五种,中药饮片应当单独开具处方。6、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位:重量以(g)、毫克(mg)、微克(ug)、纳克(ng)为单位;容量以升(L)、亳升(m)为单位;国际单位(U)、单位(U)·4、患者年龄应当填写实足年龄,新生儿、婴幼儿87、规定必须做皮试的药品,处方医师必须在处方上注明过敏试验以及结果的判定。8、处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年,医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年,麻醉药品和第类精神药品处方保存期限为3年7、规定必须做皮试的药品,处方医师必须9·9、麻醉药或第一类精神药品门急诊患者开具的控缓释制剂,每张处方不得超过7日常用量,其他剂型,每张处方不得超过3日常用量。·10、门急诊的癌痛患者开具控缓释剂每张处方不得超过15日量。其他剂型每张处方不得超过7日常用量。11、哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时,每张处方不得超过15日量。盐酸二氢埃托啡处方为一日常用量·9、麻醉药或第一类精神药品门急诊患者开10医疗文书书写规范版课件11医疗文书书写规范版课件12医疗文书书写规范版课件13医疗文书书写规范版课件14医疗文书书写规范版课件15医疗文书书写规范版课件16医疗文书书写规范版课件17医疗文书书写规范版课件18医疗文书书写规范版课件19医疗文书书写规范版课件20医疗文书书写规范版课件21医疗文书书写规范版课件22医疗文书书写规范版课件23医疗文书书写规范版课件24医疗文书书写规范版课件25医疗文书书写规范版课件26医疗文书书写规范版课件27医疗文书书写规范版课件28医疗文书书写规范版课件29医疗文书书写规范版课件30医疗文书书写规范版课件31医疗文书书写规范版课件32医疗文书书写规范版课件33医疗文书书写规范版课件34医疗文书书写规范版课件35医疗文书书写规范版课件36医疗文书书写规范版课件37医疗文书书写规范版课件38医疗文书书写规范版课件39医疗文书书写规范版课件40医疗文书书写规范版课件41医疗文书书写规范版课件42医疗文书书写规范版课件43医疗文书书写规范版课件44医疗文书书写规范版课件45医疗文书书写规范版课件46医疗文书书写规范版课件47医疗文书书写规范版课件48蔗疔文韦韦写淝(2008鄂州二院蔗教料蔗疔文韦韦写淝49第一部分门、意珍病历及处方肀写舰驼第一部分501、门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水碳素墨水,可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔2、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文3、书写过程中出现错字时,应当按照规范要求改正,并在修改处签属名字和时间1、门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水514、实名就诊5、初步诊断意见:指医师根据患者病史,体检结果,原有检查结果,诊疗经过作出的初步判断,并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名,原则上不用症状代替诊断;若诊断难于背定,可在病名后加“?”符号,或者症状“待查”、“待诊”字样4、实名就诊525、复诊记录:指患者所就诊疾病在本医疗机构定时期内再次或者多次就诊记录,可在同一专科惑者不同专科就诊,记录中应概括此前诊治的经过及疗效。·6、同一疾病复诊记录:主要包括就诊时间、科别病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果,病情变化,药物反应等,特别注意新出现的症状及其可能原因,避免用“病情同前”字样、体检可重点进行,复查上次发现的阻性体征,并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断,诊断改变者则需写诊断。对拟诊患著,经空次复诊后,尽哥能作萌确诊断5、复诊记录:指患者所就诊疾病在本医疗机构537、留观记录应在门(急)诊病历续页中书写,包括时间、病情变化、诊疗处理意见等,遵照谁观察谁记录的原则,由护士或医师书写并签名8、死亡患者病历记录说明对在门(急)诊期间(包括观察、监护、抢救、临时输液等)死亡的患者,其死亡记录应包括:记录日期与时间(具体到分钟),死亡前的重要检验结果,死亡时间必须确切记录到分钟,可能的死因,死亡诊断,记录医师签全名。7、留观记录应在门(急)诊病历续页中书写,包54处方书写基本规、患者一般情况、临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致·2、每张处方笺限一位患者的用药。3、药品名称应当使用规范的中文名称书写,即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号;书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范,药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写,不能使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的用语。处方书写基本规55·4、患者年龄应当填写实足年龄,新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄,必要时要注明体重。·5、西药和中成药可以分别开具处方,也可以开具张处方,每张处方不得超过五种,中药饮片应当单独开具处方。6、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位:重量以(g)、毫克(mg)、微克(ug)、纳克(ng)为单位;容量以升(L)、亳升(m)为单位;国际单位(U)、单位(U)·4、患者年龄应当填写实足年龄,新生儿、婴幼儿567、规定必须做皮试的药品,处方医师必须在处方上注明过敏试验以及结果的判定。8、处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年,医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年,麻醉药品和第类精神药品处方保存期限为3年7、规定必须做皮试的药品,处方医师必须57·9、麻醉药或第一类精神药品门急诊患者开具的控缓释制剂,每张处方不得超过7日常用量,其他剂型,每张处方不得超过3日常用量。·10、门急诊的癌痛患者开具控缓释剂每张处方不得超过15日量。其他剂型每张处方不得超过7日常用量。11、哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时,每张处方不得超过15日量。盐酸二氢埃托啡处方为一日常用量·9、麻醉药或第一类精神药品门急诊患者开58医疗文书书写规范版课件59医疗文书书写规范版课件60医疗文书书写规范版课件61医疗文书书写规范版课件62医疗文书书写规范版课件63医疗文书书写规范版课件64医疗文书书写规范版课件65医疗文书书写规范版课件66医疗文书书写规范版课件67医疗文书书写规范版课件68医疗文书书写规范版课件69医疗文书书写规范版课件70医疗文书书写规范版课件71医疗文书书写规范版课件72医疗文书书写规范版课件73医疗文书书写规范版课件74医疗文书书写规范版课件75医疗文书书写规范版课件76医疗文书书写规范版课件77医疗文书书写规范版课件78医疗文书书写规范版课件79医疗文书书写规范版课件80医疗文书书写规范版课件81医