呼吸内科常见病诊疗

呼吸内科常见病诊疗TOC\o"1-5"\h\z第一章急性上呼吸道感染（1）\o"CurrentDocument"第二章急性气管一支气管炎（3）\o"CurrentDocument"第三章慢性阻塞性肺疾病（5）\o"CurrentDocument"第一节慢性支气管炎（5）第二节慢性阻塞性肺疾病（7）\o"CurrentDocument"第四章支气管哮喘（10）\o"CurrentDocument"第五章支气管扩张症（14）\o"CurrentDocument"第六章慢性肺源性心脏病（17）\o"CurrentDocument"第七章呼吸衰竭（21）\o"CurrentDocument"第八章急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征（24）第九章肺炎（26）\o"CurrentDocument"第一节社区获得性肺炎（26）\o"CurrentDocument"第二节医院获得性肺炎（28）\o"CurrentDocument"第十章肺脓肿（30）\o"CurrentDocument"第-一章肺结核（32）第十二章特发性间质性肺炎（36）第一节特发性肺纤维化（36）\o"CurrentDocument"第二节其他亚型的特发性间质性肺炎（38）（39）第十三章结节病（39）TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"第十四章原发性支气管肺癌（42）第十五章胸腔积液（47）第一节恶性胸腔积液（47）\o"CurrentDocument"第二节结核性胸膜炎（48）\o"CurrentDocument"第三节急性脓胸（50）\o"CurrentDocument"第十六章自发性气胸（52）\o"CurrentDocument"第十七章肺血栓栓塞症（54）第一章急性上呼吸道感染【临床表现】临床上可分以下类型：（一）普通感冒：又称急性鼻炎和上呼吸道卡他，以鼻部卡他症状为主要表现。起病较急，初期有咽于、咽痒或烧的感，发病同时或数小时后可有喷嚏，鼻塞，流清水样鼻涕，2〜3天后变稠，可伴有咽痛、听力减退，流泪。呼吸不畅，声嘶和少许咳嗽。个别病例有低热，畏寒、头痛。检查可有鼻腔粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血，一膜〜7天痊愈。（二）病毒性咽炎和喉炎：病毒性咽炎的特征是咽部发痒和灼热感，但不剧烈。急性喉炎的特征为声嘶，讲话困难，咳嗽时喉部疼痛，常有发热，咽炎和咳嗽。体检可见喉部水肿、充血。局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘息声。（三）疱疹性咽峡炎：表现为咽痛、发热，病程约1周。检查可见咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疤疹及浅表溃疡。（四）咽结膜热：表现为发热，咽痛，畏光。流泪，咽及结合膜明显充血，病程4〜6天，儿童多见。（五）细菌性咽一一扁桃体炎：起病急，明显咽痛、畏寒，发热，体温可达39°C以上.检查可见咽部明显充血、扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。【辅助检查】（一）血象：病毒性感染血细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染有白细胞计数增多和核左移现象。（二）病毒和病毒抗体测定及细菌培养加药敏：以判断病毒类型，区别病毒和细菌感染。【治疗原则】以对症处理、休息、戒烟，多喝水，防止继发细菌感染为主。一、对症处理：应用解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物的抗感冒复合剂或中成药如对乙酰氨基酚（扑热息痛）、双酚伪麻片、银翘解毒片等。二、抗流感病毒药物治疗。三、抗菌药物治疗如有细菌感染，可根据病原菌选用抗感染药物，经验用药可选用青霉素，第一代头孢菌素、大环内酯类或氟喹诺酮类等抗生素。第二章急性气管一支气管炎【临床表现】（一）起病较急，常先有上呼吸道感染的症状，如鼻塞。喷嚏、咽痛，声嘶等。（二）咳嗽、咳痰，可延续2〜3周才消失，初为干咳或少许粘液性痰，以后可转为粘液脓性或脓性痰，痰量增多，咳嗽加剧。（三）伴有支气管痉挛，可出现程度不等的气促，伴胸骨后发紧感。（四）全身症状轻微，仅有轻度畏寒。发热、头痛及全身酸痛等症状。【体格检查】两肺呼吸音增粗，可以听到散在干湿性罗音，支气管痉挛可闻及哮鸣音。【辅助检查】（一）周围血白细胞计数和分类多无明显改变，病毒感染时血淋巴细胞可增加，细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞比例增加。（二）X线胸片检查，大多数表现正常或仅有肺纹理增粗。（三）必要时痰涂片染色和痰培养可发现致病菌。【治疗】一、一般治疗：平时注重锻炼身体，防止感冒，增强体质。二、休息。保暖。多饮水，保证有足够的热量，戒烟，避免接触刺激性气体。三、对症治疗：咳嗽无痰，可用喷托维林（咳必清）25mg、咳美芬10mg、或可待音15~30mg，3次/日。刺激性咳嗽可用生理盐水雾化吸入。祛痰可选用棕色合剂10ml、漠已新（必嗽平）8~16mg、沐舒坦30mg或强力稀化粘素0.3,3次/日。支气管痉挛可选用茶碱类和％一受体激动剂如氨茶碱0.1、特布他林（博利康尼）2.5mg，3次/日口服。如有发热、全身酸痛者，可用阿司匹林0.3~0.6g，3次/日。四、不宜常规应用抗生素。抗菌药物治疗根据感染的病原体及药物敏感试验选择。五、如有细菌感染依据或合并严重基础疾病的患者，注意合理应用抗生素。如为肺炎支原体或衣原体感染时首选大环内酯类抗生素。第三章慢性阻塞性肺疾病第一节慢性支气管炎【临床表现】（一）起病前有急性呼吸道感染史。（二）常在寒冷季节发病。（三）咳嗽、咳痰为主，尤以晨起为著。出现过敏现象而发生喘息。【体格检查】急性发作期及慢性迁延期体检肺部可闻干湿性罗音，肺底居多，或可闻及哮鸣音。【辅助检查】（一）X线检查早期无异常。可见两肺纹理增粗，紊乱，呈条索/斑点状或网状阴影，通常以两肺下野多见。（二）肺功能检查早期无异常。重症患者第一秒用力呼气量（FEV1）占用力肺活量（FVC）的比值减少，即FEV1/FVC可V70%。（三）血液检查急性发作期或并肺部感染时，可见白细胞计数及中性粒细胞增多。喘息型者嗜酸性粒细胞可增多；缓解期多无异常。（四）痰液检查涂片中可见大量中性粒细胞、已破坏的杯状细胞，并可见革兰氏染色阳性或阴性球菌和域杆茵；喘息型者可见较多嗜酸性粒细胞。培养可见肺炎球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌、萘瑟氏球菌等常见致病菌。【诊断标准】（一）慢性（每年持续或累计3个月、连续两年或以上）咳嗽（多伴咳痰，初时咳嗽有力、日重，并发肺气肿，咳痰（多为大量白色粘液痰，清晨夜间较多。合并感染时痰量增加、且变稠、呈黄/绿色。年老病重者不易咳出），伴或不伴喘息。多在冬季反复发作，常以感冒为诱因。（二）如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据亦可诊断。（三）排除心肺等其它疾患所致者。【治疗】一、急性发作用及迁延期（一）控制感染急性发作期选用敏感抗生素口服，必要时采用注射疗法。常用抗生素有青霉素、红霉素类及第一代头孢菌素，必要时亦可选用喹诺酮类。迁延期者宜采用或并用中药清热解毒剂及扶正固本方药。（二）对症治疗应用祛痰，止咳药以改善症状，痰多者忌用镇咳剂。常用药物有复方甘草片合剂、氯化胺合剂；漠己新（必嗽平）、乙酰半胱氨酸、a-糜蛋白酶；或中药。有喘息、哮鸣音时使用平喘药。二、临床缓解期（一）戒烟和/或避免烟雾刺激。（二）加强体质和耐寒能力锻炼，扶正固本。提高免疫功能，防治感冒。（三）发作季节前注射气管炎疫苗、核酪注射液、卡介苗注射液。第二节慢性阻塞性肺疾病【临床表现】（一）慢性咳嗽咳痰。（二）气短或呼吸困难。（三）喘息和胸闷。（四）其他：晚期病人有体重下降、肌肉萎缩、无力、食欲减退。【体格检查】胸廓前后径增大，呈桶状，呼吸变浅，频率增快，缩唇呼吸。语音震颤减弱，叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肝浊音界下移，呼吸音减弱且呼气相延长。可见杵状指：有时两肺底可闻干/湿性罗音，或可闻哮鸣音；心率加快。心前区心音远弱而剑突下心音较强，P2亢进。【辅助检查】（一）X线检查可见胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，隔肌低平，两肺野透亮度增加，外带肺纹理纤细、稀疏、直行；而内带肺纹理增粗，紊乱。心影常垂直、狭长。（二）心电图可见肢导联低电压。（三）肺功能检查第一秒钟用力肺活量（FEV1）占用力肺活量（FVC）预计值之百分率（即FEV1/FVC%）V70%。残气量（RV）增加，RV占肺总量（TLC）之百分率（RV/TLC%）增力口（36%〜45%为轻度，46%〜55%为中度，＞56%为重度）。最大通气量（MVV）低干预计值的80%。一氧化碳弥散量下降。（四）血气分析重症患者可见动脉血氧分压（PaO2）下降和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）升高。【诊断标准】主要格局临床症状、体征、吸烟等高危因素及肺功能等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件，即吸入支气管扩张剂后第一秒钟用力肺活量（FEV1）占用力肺活量（FVC）预计值之百分率（即FEV1/FVC%）V70%可确定为不完全可逆性气流受限。【治疗】（一）临床缓解期戒烟。脱离污染的环境。支气管扩张剂。吸入糖皮质激素。祛痰药。中西医结合调理治疗（包括必要时使用流感和域肺炎球菌疫苗），提高机体免疫力，预防感冒和肺部感染。（二）急性加重期确定原因及并且严重程度。最多见为细菌或病毒感染。根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。支气管扩张剂。糖皮质激素：仅在急性加重期，对重症患者可短期使用。口服强的松30-40mg/d,10-14天，或静脉甲泼尼龙。呼吸兴奋剂仅用于重症II型呼吸衰竭/肺性脑病未能机械通气的患者。抗生素：B-内酰胺类/B内酰胺酶抑制剂，大环内酯类，新喹诺酮类等。控制性吸氧：28-30%。（三）外科疗法如有适应证可接受肺减容术或肺移植术。第四章支气管哮喘【临床表现】（一）反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，有时咳嗽为唯一症状，可经治疗缓解或自行缓解。（二）诱发哮喘的原因：多与接触变应原。病毒感染。运动或某些刺激物有关。（三）部分患者起病可出现发作先兆：流清鼻涕、频繁喷嚏、鼻咽部发痒、眼部发痒、胸闷。（四）大多数患者发作具有昼夜节律，即夜间或清晨发作或加剧。某些哮喘具有季节规律。【体格检查】发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气期为主的哮鸣音。【辅助检查】（一）外周血嗜酸性粒细胞在哮喘发作时可增高，血清IgE可升高。（二）胸部X线检查哮喘发作时两肺透亮度增加，充气过度，缓解期多尤明显异常。有合并症时则有相应影像，如气胸，纵隔气肿、肺炎等。（三）哮喘发作时心电图除窦性心动过速外，有时可见电轴右偏，顺钟向转位、右束支传导阻滞，室性早搏等。（四）血气分析：哮喘发作时可引起呼吸性碱中毒。重症哮喘可表现为呼吸性酸中毒。（五）肺功能检查：哮喘发作时一秒钟用力呼气量（FEV1）或最大呼气流速（PEF）等指标均下降。支气管激发试验：采用抗原，组胺，乙酞甲胆碱，冷空气，高渗盐水等吸人或运动激发试验的方法，缓解期患者FEV1下降20%以上。支气管舒张试验：发作期患者吸人B2—受体激动剂后FEVl增加15%以上。【诊断标准】（一）反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触变应原，病毒感染、运动或某些刺激物有关。（二）发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气期为主的哮鸣音。（三）上述症状可经治疗缓解或自行缓解。（四）排除可引起喘息或呼吸困难的其它疾病。（五）对症状不典型者（如无明显喘息或体征），应最少具备以下一项试验阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性。②支气管扩张试验阳性（吸入82—激动剂后FEV1增加12%以上或FEV1增加绝对值大于200ml。③PEF日内变异率或昼夜波动率N20%。符合1、2、3、4或4、5条者可诊断为支气管哮喘。根据哮喘发作规律和临床表现，哮喘可分为急性发作期、慢性持续期及缓解期。【治疗原则】-、哮喘防治（一）长期抗炎治疗是基础的治疗，首选吸人糖皮质激素。可选择二丙酸倍氯米松、布地奈德或丙酸氟地卡松。（二）应急缓解症状的首选药物是吸入快速起效的B2〜受体激动剂。如沙丁胺醇、特布他林和福莫特罗，每天不大于3〜4次。（三）规律吸人激素后病情控制不理想者，宜加用吸人长效B2一激动剂，或缓释茶碱，或白三烯调节剂（联合用药），亦可考虑增加吸人激素量。（四）重症哮喘患者，经过上述治疗仍长期反复发作时，可考虑做强化治疗。即按照严重哮喘发作处理，待症状完全控制，肺功能恢复最佳水平和PEF波动率正常2〜4天后，逐渐减少激素用量，部分病人经过强化治疗阶段后病情控制理想。二、综合治疗（一）消除病因和诱发因素，如脱离变应原。（二）防治合并存在的疾病，如过敏性鼻炎。返流性食管炎等。（三）免疫调节治疗。（四）经常检查吸人药物使用是否正确和对医嘱的依从性。三、急性发作用的治疗（一）轻度哮喘患者1.按需吸人B2-激动剂，效果不佳时口服B2-激动剂控释片。2.口服小剂量控释茶碱。3.每日定时吸人糖皮质激素（200〜600ug）°4.夜间哮喘可吸人长效B2-激动剂或加用抗胆碱药。（二）中度哮喘患者1.规律吸人B2激动剂，或口服长效B2—激动剂，必要时使用持续雾化吸人。2.口服控释茶碱或静脉点滴氨茶碱。3.加用抗胆碱药物吸人。4.每日定时吸人大剂量糖皮质激素（〉600ug/d）。5.必要时口服糖皮质激素。（三）重度和危重患者1.持续雾化吸人B2—激动剂，加用抗胆碱药物吸人或静脉点滴沙丁胺醇。2.静脉点滴氨茶碱。（四）静脉用糖皮质激素，病情控制后改为口服，乃至吸入用药。4.注意维持水电解质平衡。5.避免严重的酸中毒，pH值V7.20时应适量补碱。6.氧疗；有指征时进行机械辅助通气。7.防治并发症，如气胸、纵隔气肿、肺炎等。8.祛除痰液，防治呼吸系统感染四、哮喘非急性发作用相应的治疗方案（一）间歇至轻度按需吸入8今一激动剂或口服B凡激动剂；口服小剂量控释茶碱可考虑每日定量吸人小剂量糖皮质激素（＜200ug/d=或口服白三烯调节剂（二）中度每天定量吸人糖皮质激素（200〜600ug/d）。按需吸人B2激动剂。效果不佳时可加口服小剂量控释茶碱或/和口服B2—激动剂的控释片，夜间哮喘可吸人长效B2—激动剂或加用抗胆碱药物。（三）重度吸入大剂量糖皮质激素、B2激动剂、M一受体桔抗剂等；若仍有症状，部分患者需规律口服糖皮质激素。第五章支气管扩张症【临床表现】（一）童年有呼吸道感染的病史，如麻疹，百日咳或支气管炎。（二）典型的慢性咳嗽、脓痰，与体位改变有关，痰量每天可达数百毫升，伴厌氧菌感染者则有臭味。（三）反复咯血，占50%〜75%，血痰至大咯血，咯血量与病情严重程度和病变范围不一定相关。（四）反复肺部感染，特点为同一部位反复发生和迁延不愈。（五）反复肺部感染者有全身中毒症状，如间歇性发热、乏力、食欲下降和贫血等。【体格检查】体检肺部有持续性固定部位的湿性罗音。约1/3患者有杵状指（趾）。【辅助检查】（一）胸部X线平片早期仅见一侧或双侧下肺纹理局部增多和增粗；典型者见粗乱肺纹理中有多个不规则的环状透亮阴影或卷发状阴影，感染时阴影内可见气液平面。（二）CT检查见管壁增厚的柱状扩张或成串或成簇的囊性扩张，可见印戒征或双轨征。【治疗】治疗原则是：去除病原、促进痰液排除、控制感染，必要时手术切除。一、去除诱因对合并有慢性副鼻窦炎，慢性齿龈炎、慢性扁桃体炎等应积极治疗。二、保持呼吸道通畅，积极排除痰液。（一）祛痰剂常用有氨漠索，N-乙酰半胱氨酸，漠己新。（二）支气管舒张剂可用氨茶碱，特布他林，或沙丁胺醇等。（三）体位引流其作用有时比抗生素治疗更为重要。体位引流是根据病变的部位予取不同的体位，原则上应使患肺位置抬高，引流支气管开口朝下，有利于痰液流入大支气管和气管而排出，每日引流2〜3次，每次15〜30分钟。（四）纤维支气管镜吸引痰液如体位引流效果不满意，可经纤维支气管镜吸痰，还可取痰标本行病原体培养，痰液粘稠且多者可行支气管冲洗，用30〜50m1生理盐水冲洗2〜3次，吸净后再行注药。三、控制感染：主要治疗措施。选择抗生素应以痰培养结果作参考。初期常用经验性抗菌治疗。支气管扩张症感染病原菌种类较多，易出现混合性感染。感染就常涉及球菌杆菌及厌氧菌。铜绿假单胞菌亦成为重要病原体之一，B-内酰胺类抗生素常为首选抗生素。四、手术治疗：如反复呼吸道急性感染或大咯血患者，其病变范围不超过二叶肺，尤以局限性病变反复大咯血，经药物治疗不易控制，全身情况良好，可行手术切除。五、大咯血的处理（一）对症处理应镇静，保持大便通畅，慎用或不用镇咳药。（二）止血药：氨甲环酸、血凝酶、垂体后叶素：6U+20〜30ml生理盐水缓慢静脉注入，然后12〜204U+5%葡萄糖液500ml静脉点滴维持治疗。禁忌证：高血压，冠心病和妊娠第六章慢性肺源性心脏病【临床表现】（一）具有慢性支气管炎，阻塞性肺气肿等疾病的病史。（二）肺、心功能代偿期①主要是原发病（如慢支，慢阻肺）的症状及体征。②具有肺动脉高压和域右心肥大体征。（三）肺/心功能失代偿期①具有以上表现。②可有下呼吸道感染，11型呼吸衰竭，右心衰竭（亦可见急性肺水肿或全心衰竭）的症状和体征。（四）还可见各种水电解质酸碱失衡，心律失常，上消化道出血，肝/肾损害。休克、多脏器功能损害衰竭等严重并发症。【体格检查】（二）肺、心功能代偿期：可有不同程度的发绀。肺气肿的体征。三尖瓣区可出现收缩期杂音或心尖搏动向剑突下移位。颈静脉充盈。（三）肺/心功能失代偿期：球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜充血水肿、视网膜血管扩张、视神经水肿等颅内压升高的表现。腱反射减弱或消失。锥体束征阳性。高碳酸血症可表现为周围血管扩张，皮肤潮红，多汗。【辅助检查】（一）X线诊断标准1.右肺下动脉干扩张：①右肺下动脉干横径＞15mm；②右肺下动脉干横径与气管横径比值N1.07；③经动态观察右肺下动脉干横径增宽2mm以上。2.肺动脉段突出度〉3mm°3.中心肺动脉扩张与外周分支纤细形成鲜明对比。4.右前斜位肺动脉圆锥显著凸出，或锥高N7mm。5.右心室增大（结合不同体位判断）。（二）心电图诊断标准主要条件：①额面平均电轴N+90。②V1导联R/SN1,③重度顺钟向转位（V5—R/SW1）。④aVR导联R/S或R/QN1。⑤V1—V4呈Qs,Qr,qr,（除外心梗）。⑥RV1+SV5〉1.05mv。⑦肺性P波：a.P电压N0.22mV；b.或P波高尖，电压N0.2mV且P电轴〉+80”；c,或肢体导联低电压时P〉1/2R。⑧可有肢导联低电压。⑨右束支传导阻滞（完全性或不完全性）（三）超声心动图诊断标准右室流出道内径N30mm。右室内径N20mm。右室前壁厚度N5mm或前壁搏动幅度增强。左/右心室内径比值V2。右肺动脉内径N18mm，或肺动脉干N20mm。右室流出道/左房内径比值N1.4。肺动脉瓣前叶曲线出现肺动脉高压征象者：①a波低平或V2mm。②或出现收缩中期关闭征。【诊断要点】有慢性支气管炎，阻塞性肺气肿、肺结核、支气管扩张和胸廓疾病史等病史。咳嗽、咳痰、进行性气促的临床症状。有肺气肿和/肺动脉高压的体征。辅助检查：X胸片、心电图检查有一项符合诊断标准。有条件可作超声心电图以增加诊断可靠性。急性加重期可有发热、白胞和/中性粒细胞增高。痰培养或涂片可获得有价值的病原。具有以上1-3条加上X胸片或心电图符合诊断条件，排除其他心脏基本即可作出诊断。【治疗原则】纠正缺氧和二氧化碳储留，控制呼吸衰竭和心力衰竭，预防并发症，改善生活质量。一、急性加重期的治疗（一）合理使用抗生素，彻底控制支气管。肺部感染是能否成功治疗失代偿肺心病的前提。（二）畅通呼吸道、纠正缺氧和二氧化碳潴留是治疗肺心病呼吸衰竭的关键。（三）持续低流量吸氧，鼻导管法1〜2L/min。（四）舒张气管：支气管扩张剂，短期应用糖皮质激素。2（五）纠正心力衰竭。（六）积极防治水电解质酸碱失衡、肺性脑病、心律失常、上消化道出血、肝/肾损害、休克等并发症十分重要。（七）补充足够的热量。二.缓解期的治疗：教育和管理。戒烟或避免被动吸烟。家庭氧疗。支气管扩张剂的应用。祛痰药。抗氧化剂。营养支持。疫苗。免疫调节剂可选择试用。中药扶正或辨证施治。第七章呼吸衰竭【临床表现】（一）原发疾病的表现。（二）缺O2和CO2潴留所致表现：①呼吸困难：气促常是主要的症状，体检可见呼吸费力，辅助呼吸肌肉动用，呼吸频率加快域减慢，呼吸节律异常。②紫绀：是缺O2及高碳酸血症的皮肤粘膜表现。高碳酸血症可致皮肤多汗，肤色潮红，头颈表浅静脉怒张，球结膜水肿。③精神神经症状：可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐，可有记忆或定向功能障碍等表现。慢B3O2潴留留早期可引起兴奋，后可见抑制的现象，可出现昼夜颠倒现象等。亦可出现腱反射减弱或消失，扑翼样震颤，锥体束征阳性，精神错乱等。④血液循环系统症状：循环系统损害表现为心率加快，血压升高，脉搏洪大；严重患者可引起心肌损害、休克、心律失常、心力衰竭等，慢性缺O2和CO2潴留出现皮肤温暖、颜面红润和搏动性头痛。引起肺动脉高压，可发生右心衰竭，伴有体循环淤血体征（肺心病）。严重缺氧和酸中毒会引起心肌损害、血压下降、心律失常、心脏停搏（PH<6.8）。⑤消化和泌尿系统症状可有腹胀、胃纳差、上消化道出血，还可致尿少，肾功能不全等。【诊断依据】（一）根据患者呼吸系统疾病或其他导致呼吸功能障碍的病史及诱因。（二）有缺O2和（或）CO2潴留的临床表现。（三）动脉血气分析能确定呼吸衰竭的性质及程度。动脉血气分析PaO2V8kPa，可伴或不伴PaCO2〉6.67kPa（海平面呼吸空气时）。还需排除原发性心排血量下降和心内分流等情况方能诊断。分型I型：缺氧而无CO2潴留留（PaO2V8kPa,PaCO2降低或正常）。II型：缺O2伴CO2潴留（PaO2V8kPa,PaCO2〉6.67kPa）。【治疗】一、原则（一）保持呼吸道通畅。（二）改善通气功能和纠正CO2潴留。（三）纠正缺O2和改善氧合功能。（四）保护器官功能，防治合并症。（五）纠正水电解质酸碱紊乱和营养支持。（六）防治感染。（七）呼吸衰竭病因和诱因的处理。（八）并发症的防治。（九）营养支持。二、处理（一）保持通畅的气道1.清除痰液：鼓励患者咳痰，翻身拍背，经鼻孔或经口腔吸痰，清除口咽部贮留物；防治呕吐和返流等。2.祛痰药：如乙酰半胱氨酸，漠己新，氨漠索等，使痰液稀释。3.支气管舒张剂：雾化吸人B2—受体激动剂（如0.1%〜0.2%沙丁胺醇）和选择性M受体阻滞剂（如0.01%〜0.015%漠化异丙托品）溶液。4.纤维支气管镜吸痰：用于严重排痰障碍者，宜同时做深部痰培养。5.建立人工气道：如经上述处理无效，病情危重者，应予气管插管或切开。（二）氧疗1.II型呼衰的氧疗：应给予低浓度持续给氧。通常宜调节吸入氧浓度使PaO2在8kPa左右，或SaO2在90%左右。2.I型呼衰的氧疗：应给予高浓度吸氧（＞35%），使PaO2迅速提高到8kPa或SaO2在90%以上。（三）增加通气量。减少CO2潴留。1.呼吸兴奋剂：应该在改善气道通畅性的前提下应用，常用的呼吸兴奋剂尼可刹米。2.机械通气：机械通气是抢救病人生命的重要措施。在轻一中度呼衰患者，可试用面罩无创人工通气。严重呼衰患者，宜尽早建立人工气道进行人工通气。（四）防治感染：肺部感染是常见的急性加重的原因之一，对于呼衰患者的肺部感染，应按重症肺炎处理。（五）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。（六）防治合并症：慢性呼衰常见的合并症是慢性肺源性心脏病，右心功能不全，慢性呼衰急性加重时期和严重急性呼衰均常合并多器官功能不全表现如消化道出血，休克，无尿，神志障碍，应积极防治。第八章急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征【临床表现】除有原发疾病相应的症状及体征外尚有以下临床表现。（一）具有ARDS的高危因素。（二）进行性呼吸频数和或呼吸窘迫。（三）咳嗽咳痰，可有小量咯血。（四）烦躁、神志恍惚或淡漠。【体格检查】（一）发绀。（二）肺湿罗音，或实变体征。出现呼吸困难，吸气时肋间及锁骨上窝下陷。（三）心率常超过100次/分。【辅助检查】X线表现为双侧肺部出现斑片状乃至融合的大片状阴影，两肺呈广泛实变。可见支气管充气相。【诊断标准】（一）具有发病的高危因素。（二）急性起病，呼吸频数和呼吸窘迫（三）难以纠正的低氧血症；PaO2/FiO2N200W300mmHg则称为急性肺损伤（ALI）°ARDS:PaO2/FiO2W200mmHg（26.7kPa，不论PEFP高低）。（四）正位胸片可显示双肺浸润影。（五）临床排除左心衰或肺毛细血管楔压（PCWP）W18mmHg（2.4kPa）。凡符合以上五项可诊断ARDS。【治疗】一、治疗原发病。二、氧疗与机械通气（一）氧疗要保证机体的氧供应，维持动脉血氧分压大于60mmHg（8kPa）或氧饱和度大于90%，在患者开始恢复时，在保证氧合的情况下，吸人氧浓度尽快降至0.6以下。（二）机械通气为保证患者的氧合功能，吸入氧浓度大于0.5时，机械通气往往不可避免。在ARDS中机械通气的模式并没有统一标准。1•无创人工通气：早期可试用无创面罩人工通气：包括有持续正压通气（CPAP）和双相正压通气（BiPAP），CPAP尽可能小于20cmH20，BiPAP设置建议IPAP10〜30cmH2O、EPAP4〜10cmH20。2•传统人工通气：采用经口，经鼻插管或气管切开的途径进行人工通气。可根据情况采用不同的通气模式。常规加用呼气末正压..三、重症监护和护理包括合理使用药物镇静技术。四、综合的治疗（一）严格控制液体量平衡：控制输入液体的量，降低肺毛细血管压，根据尿量及患者情况酌情补充液体。（二）糖皮质激素：危及生命时可短期应用1-2天立即停药。（三）其他综合的治疗包括营养支持、防治肺部感染和器官支持治疗等。第九章肺炎第一节社区获得性肺炎【临床表现】大多数起病前常有上呼吸道感染史，常有受寒、劳累诱因，老年人肺炎或有肺或全身基础疾病的肺炎起病隐匿、表现不典型。咳嗽、咯痰：早期为干咳，渐转有痰，痰多脓性，咯血少见，肺炎链球菌肺炎为铁锈色痰。全身症状：绝大多数有发热和寒战，随年龄增长而减少。部分患者高热。乏力很常见。头痛、肌肉酸痛，出汗或有恶心，呕吐，厌食，腹胀，腹泻，重症患者可有嗜睡、意识障碍、惊厥等。【体格检查】急性病容，呼吸浅速，可有鼻翼扇动。不同程度的紫绀和心动过速。重症可出现感染性休克。早期胸部无异常体征或仅湿罗音，随疾病发展出现患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音、呼吸音降低、管状音和湿性罗音。如累及胸膜可闻及胸膜摩擦音。并发中毒性心肌病可心音低钝、奔马律、心律失常和周围循环衰竭。老年人心动过速较常见。军团菌病和动物源性非典型病原体肺炎可有相对缓脉。【辅助检查】（一）血白细胞总数和中性粒细胞多升高。（二）痰涂片镜检及培养有助病原诊断。（三）胸部X线检查：多表现为肺部浸润性病变，呈云雾状、片状或斑片状阴影。充分实变时可见支气管充气征。不同病原体所致肺炎X线可以有不同表现。【诊断标准】（一）新近出现的咳嗽，咳痰，或在原有咳嗽、咯痰的基础上症状加重，出现脓性痰。（二）发热大于等于38°C。（三）体检发现肺实变体征或出现湿性罗音。（四）WBO10.0xl09/L,中性粒细胞百分比增高，伴或不伴核左移。（五）胸片新出现或进展性肺部浸润性病变。以上1、2、3,4任一种情况加上5可诊断为肺炎。【治疗原则】一、及时经验性抗菌治疗先经验治疗，对可能的病原菌选择敏感抗生素，2〜3大后视病情，必要时改换抗生素，并依病原菌选药。二、重视病情评估和病原学检查三、初始治疗要求覆盖CAP最常见病原体。四、轻中度CAP提倡门诊治疗。五、抗菌治疗疗程视病原体决定。六、支持治疗。第二节医院获得性肺炎【临床表现】（一）急性起病为主，久病住院、ICU病房、烧伤区、高龄、气管插管、使用人工呼吸机，糖尿病患者、接受免疫治疗、器官移植后、肺部有基础疾病，长期使用抗菌药物等患者易发生。（二）肺炎的表现不典型，咳嗽咳痰为基本症状。（三）全身症状及肺外症状：发热最常见。重症患者可并发ALI/ARDS以及合并左心衰竭、肺栓塞等。【辅助检查】（一）胸部X线：除病毒性（常无实质性阴影外）有炎性浸润阴影。（二）痰、胸水、血液检查①痰涂片镜检：鳞状上皮细胞V10个/低倍视野，白细胞25个/低倍视野或两者比例V1：2.5为合格痰标本，②痰定量培养：病原菌浓度N10C/ml（特殊菌除外）。③胸水、血液，肺泡灌洗液等培养可检出病原菌。（三）白细胞总数不一定升高但核左移，伴败血症者血培养阳性。【诊断要点】（一）新出现或进展性肺部浸润性病变。（二）发热大于等于38°C。（三）近期出现的咳嗽咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现农田，伴或不伴胸痛。（四）体检发现肺实变体征或出现湿性罗音。（五）WBO10.0xl09/L，中性粒细胞百分比增高，伴或不伴核左移。诊断标准：1+2-5中任何1条。【治疗原则】（一）及时开始经验性抗菌治疗。（二）区别早发与晚发及有无MDR危险因素正确选择抗菌药物。（三）尽早将经验性治疗转为针对性治疗。（四）结合临床正确评价呼吸道标本所分离病原体的临床意义。（五）必须考虑患者免疫状态。（六）按照抗菌药物的药动学/药效学原则选择药物及给药方案。（七）按照感染病原菌和治疗反应确定抗菌药物治疗的合理疗程。第十章肺脓肿【临床表现】（一）起病急骤，畏寒，发热，体温可达39°C〜40°C。（二）咳嗽、咳粘液痰或粘液脓痰，初咳痰不多，7〜10天后咳嗽加剧，咳出大量脓臭痰，此时体温旋即下降。（三）血源性肺脓肿多先有原发灶引起的畏寒，发热，经数天至两周才出现肺部症状。（四）慢性肺脓肿患者有慢性咳嗽，咳脓痰，反复咯血，常有贫血、消瘦。【体格检查】病变较小或位于肺脏的深部，可无异常体征病变较大时，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减低，有时可闻湿罗音，可有杵状指（趾）。【辅助检查】（一）血常规白细胞计数及中性粒细胞均显著增加，可达20〜30X109/L，中性粒细胞在80%〜90%以上。（二）胸部X线平片显示含气液平的空洞为其特征，血源性肺脓肿在两侧肺外周多发性散在小片状炎症阴影或边缘整齐的球形病灶，其中可见脓腔及液平。（三）胸部CT扫描可见类圆形的厚壁空洞，空洞内有液平出现，空洞内壁不规则，周围有模糊炎性影。（四）病原学检查：包括痰培养、涂片、血培养、支气管镜检查等。【诊断要点】有吸入史及口腔疾病，根据临床表现如急性或亚急性起病，畏寒发热，咳嗽和咳大量脓性痰或脓臭痰，血白细胞升高，胸部影像学肺脓肿改变，可建立临床诊断。【治疗原则】一、对于上呼吸道、口腔感染灶积极治疗。二、抗生素治疗在细菌培养结果明确之前，使用的抗生素须兼顾需氧及厌氧菌，明确致病菌后根据药敏进行调整，抗生素疗程一般为8〜12周左右。三、痰液引流一般采用体位引流，辅以祛痰药。四、支持疗法，加强营养，纠正贫血。五、手术治疗慢性肺脓肿经内科治疗3个月，脓腔仍不缩小，可行手术治疗。第十一章肺结核【临床表现】（一）症状全身症状：午后低热、乏力、盗汗、食欲不振、体重下降。女性患者可有月经失调或闭经；病灶急剧播散时可出现高热。呼吸道症状：①咳嗽：多为干咳或少量粘液痰，病变范围大或支气管内膜结核时咳嗽较剧，合并感染时咳脓痰。②咯血：约1/3的病人有不同程度的咯血。③胸痛：性质不定，固定性针刺样痛，随呼吸和咳嗽加重常提示胸膜受累。④气促：多见于广泛肺组织破坏、胸膜增厚、大量胸腔积液及并发气胸时。结核超敏感症候群：包括结核风湿性关节炎、结节性红斑、结核疱疹性结膜角膜炎，【体格检查】取决于病变性质、部位、范围和程度。干酪性肺炎时病变部位叩诊浊音，可闻及湿罗音或支气管呼吸音。浸润型肺结核好发于上叶尖后段，可于肩胛间区闻及湿罗音。病变广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，可出现胸廓塌陷。气管和纵隔移位和呼吸音减弱。【辅助检查】（一）X线检查原发型肺结核的典型表现为肺内原发灶，淋巴管炎和肿大的肺门或纵隔淋巴结组成的哑铃状病灶。急性血行播散型肺结核在X线胸片上表现为均匀分布于两肺野，密度和大小相近的粟粒状阴影。亚急性和慢性血行播散型肺结核的结节大小和密度不一分布不均，可有融合，病变以中上肺野为主，继发型肺结核的X线征象是好发于上叶尖后段和下叶背段。肺结核空洞的34洞壁一般比较光滑，液平少见或仅有没液平。病程较长者纤维组织增生明显，纤维收缩可致肺体积缩小、胸廓塌陷、气管和纵隔向患侧移位、肺门抬高、下野肺纹理呈垂柳状等。（二）CT有助于发现隐蔽区病灶和孤立性结节的鉴别诊断。（三）痰结核菌检查是确诊肺结核最特异性的方法。（四）结核菌素试验：将PPD5IU（0.1ml）注入左前臂内侧上中三分之一交界处皮内，使局部形成皮丘。48〜72h观察局部硬结直径：V5mm阴性，5〜9mm弱阳性，10〜19mm阳性，〉20mm或不足20mm但有水疱或坏死为强阳性反应。（五）纤维支气管镜检查：临床和X线表现不典型而痰菌未能证实者均需行纤支镜检查，特别是需要与肺癌鉴别者。【诊断要点】肺结核的诊断应包括几个部分，即临床类型，病变部位、痰菌检查，活动性及转归。临床类型分为5型，分别为：I型原发性肺结核；II型血行播散型肺结核；m型继发型肺结核；w型结核性胸膜炎；v型肺外结核。按肺结核病变的活动程度可将其分为三期：（一）进展期应具备下述一项：新发现的活动性病变；病变较前恶化、增多，新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性。（二）好转期具有以下一项为好转：病变较前吸收；空洞闭合或缩小；痰菌转阴。（三）稳定期病变无活动性改变，空洞闭合，痰菌连续阴性（每月至少查痰1次）达6个月以上，如空洞仍存在，则痰菌需连续阴性1年以上。【治疗】一、化学药物治疗原则：早期、联合、规律、全程、适量。化疗方案一般包括强化期，一般2〜3个月用较强的联合用药和巩固期，较长时间(4-7个月)的维持用药可减少复发。二常用化疗药物异烟肼(Isoniazid,H)：成人300mg/d或4〜8mg/(kg.d)顿服。对结核性脑膜炎和血行播散型肺结核，可加倍使用，偶见周围神经炎、中枢神经抑制或兴奋。肝脏损害等副作用。利福平(Rifanpin，R)：成人剂量450〜600mg/d空腹服用，副反应有消化道不适、肝功能损害，皮疹等，利福类衍生物如利福喷丁Rifanpentine)，在人体内半衰期长，可每周服两次药，疗效与每日服用利福平相仿。链霉素(Strept0mycin，弓I：成人剂量0.75〜1g/d肌肉注射。毒副作用主要有过敏反应，第八对脑神经损害，肾脏损害。毗嗪酰胺(Prazinamide，Z)：成人剂量1.5〜2g/d，分2〜3次口服，副反应有肝脏损害，胃肠反应。高尿酸血症等。乙胺丁醇(Ethambutol，E)：剂量15〜25mg/(kg.d)顿服。剂量大时可致球后视神经炎，视力减退、视野缩小、色盲等。对氨基水杨酸钠(SodiumPara一aminosalicylate，P)：成人剂量8〜12g/d，分2〜3次口服，副反应主要是胃肠道反应。近年新的抗结核药物有睦诺酮类抗菌药以及固定剂量复合剂如力排肺疾、立克肺疾、结核清等。化疗方案初治病例常用方案：①2HRZS(E)/4HR。②2HRZS(E)/4H2R2。③2H2R2Z2S2(E)/4H2R2。④2HSE(P)/10HE(P)。粟粒型肺结核、干酪性肺炎和肺部有明显空洞者化疗方案应偏强，疗程偏长。初治涂阴，病变较轻的患者可采用较弱，较短的化疗方案。复治病例：复治病人多已用过多种抗结核药物，只能根据过去详细用药情况，选择过去从未用过或很少用过的，或曾规则联合使用过的药物(可能结核菌仍对之敏感)，联用两种或两种以上的敏感药物进行治疗。也可参考结核菌培养药敏试验结果选择药物。复治疗程一般较长。二、手术治疗手术指征化疗尤其是经过规则的强有力化疗药物治疗9〜12个月，痰菌仍阳性的干酪性病灶、厚壁空洞、阻塞性空洞。一侧毁损肺，支气管结核管腔狭窄伴远端肺不张或肺化脓症。结核性脓胸或伴支气管胸膜痿。不能控制的大咯血。疑似肺癌或并发肺癌可能。三、症状治疗在急性粟粒性肺结核和浆膜渗出性结核伴有高热等严重毒性症状时，糖皮质激素有助于改善症状，亦可促进渗液吸收，减少粘连。但必须在有充分有效抗结核药物保护下早期应用，疗程l月左右即应逐步撤停。第十二章特发性间质性肺炎第一节特发性肺纤维化【临床表现】典型症状包括渐进性呼吸困难，干咳，有些患者可出现胸痛、喘鸣、咯血和发热，全身症状如疲倦、关节痛及体重下降等。【体格检查】呼吸频率增快，双下肺吸气捻发音（Velcro）或湿罗音，杵状指（趾）。晚期出现发绀，偶可发生肺动脉高压、肺心病和右心功能不全。【辅助检查】（一）X线表现：双肺弥漫分别相对对称，多位于基底部、周边部或胸膜下区的网状或网状结节影，多伴肺容积缩小。病情进展咳出现蜂窝肺。（二）肺功能改变限制性通气功能障碍，肺活量及肺总量降低，残气量降低，一秒率（FEV1/FVC）出现高值，多数患者有明显的弥散功能下降。（三）动脉血气分析可表现为呼吸性碱中毒，低氧血症，肺泡动脉氧分压差增大，多在运动中明显。【诊断标准】在尚未做外科肺活检时，IPF仍不能确定情况下，如符合下列全部主要诊断标准，以及4项次要标准中的3项，可临床诊断IPF。（一）主要诊断标准：除外已知的间质性肺病（ILD）的病因，如某些药物的毒性作用，职业环境和结缔组织疾病所致的ILD。异常的肺功能改变，限制性通气功能障碍和（或）气体交换障碍。胸部HRCT双侧肺底部网状阴影，晚期出现蜂窝肺，少伴有磨玻璃影。经支气管镜肺活检或支气管肺泡灌洗（BAL）无其他疾病的证据。（二）次要诊断标准：年龄大于50岁。起病隐匿或无法解释的进行性呼吸困难。疾病持续时间大于3个月。双侧肺底可闻及吸气相爆裂音（Velcro音）。【治疗原则】目前对IPF的药物治疗尚无确实有效的方法。治疗策略应以排除和抑制炎症成分为目的，但目前尚无任何一个治疗方案能改变或逆转IPF的炎症过程，更不能逆转纤维化性病变。一、药物治疗（一）推荐的治疗方案为：糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌吟，具体方法如下：糖皮质激素强的松每日0.5mg/Kg，连续4周；以后每日0.25mg/kg,连续8周；减量0.125mg/Kg每天一次或0.25mg/Kg隔日一次口服维持。硫唑嘌吟每日2~3mg/Kg口服，最大剂量可用至150mg/d，一般可从25~50mg/d开始，然后每7~14天增加50mg，直至最大剂量。环磷酰胺按每日2mg/Kg给药，最大剂量可用150mg/d。一般可从25~50mg/d开始，然后每7〜14天增加25mg，直至最大剂量。（二）疗程与疗效判定1、治疗3个月以上才能客观地认定治疗反应，如患者耐受好，在没有并发症和副作用的情况下，上述联合治疗应至少6个月。2、已治疗6个月以上者，若病情恶化，应停止治疗或改用、合用其他药物。若病情稳定或改善，应维持原有治疗。一般多主张联合用药。3、已治疗12个月以上者若病情恶化应停止治疗或改用、合用其他药物治疗；若病情稳定或改善，应维持原有治疗。4、治疗满18个月以上的患者，继续治疗应个体化。（三）可以试用的治疗药物：N-乙酰半胱氨酸、毗非尼酮。二、肺移植三、其他辅助治疗：已出现呼吸衰竭的IPF患者应进行氧疗。咳嗽严重应止咳。少部分晚期可发展为肺心病，应予相应的治疗。第二节其他亚型的特发性间质性肺炎确诊必须依靠外科肺组织活检所获标本进行的病理诊断。如无病理资料只能做出可能性的临床诊断。【治疗原则】糖皮质激素治疗对多数病例有效。疗程视疗效而定。大多数AIP对糖皮质激素治疗反应欠佳，可试用大剂量（500-1000mg每天）治疗数日。第十三章结节病【临床表现】部分患者无症状。常见主诉为疲乏、无力、体重减轻、食欲减退、低热、多汗。呼吸道症状一般较轻，可有呼吸困难、干咳、胸痛，咳血少见。其他包括重要脏器的临床表现：眼结节病可突发眼痛、羞光流泪、视物模糊。心脏可累及传导系统引起心律失常，尤其是房室传导阻滞、室性心律失常。脑结节病可导致癫痫发作，甚至猝死。【体格检查】杵状指罕见，可有肺部罗音。周围淋巴结肿大，多发于颈、腋下、腹股沟等处，常为孤立性偶为多发，可活动，较韧，无痛。结节性红斑常见，心脏受累可出现心律失常、传导阻滞、还可有乳头肌功能失调、心肌病，心包炎和心功能衰竭等表现。眼部表现以虹膜睫状体炎多见，结节病可侵犯神经系统的任何〜部分而出现相应病变。肾脏受累后出现间质性肾炎，肝功能异常，少数病人出现肝脾肿大。可有腮腺肿大及骨骼关节炎表现。【辅助检查】（一）周围血淋巴细胞计数减少，嗜酸性细胞可增多，全血细胞减少及溶血性贫血罕见，血沉多增快。（二）血浆蛋白电泳球蛋白增高，以Y-球蛋白增高尤为明显，转氨酶增高，碱性磷酸酶增高。血钙及尿钙增加。（三）结核菌素试验通常为阴性或弱阳性。（四）影像学检查十分重要，胸部X线片的典型表现为双肺门及纵隔对称性淋巴结肿大，可伴有肺内网格状、结节状或片状阴影，根据胸片对胸内结节病进行分期，胸部CT可更清楚地显示肺门和纵隔的淋巴结肿大以及肺的受累情况。（五）肺功能检查ii或m期患者肺功能异常者多，特征性变化为限制性通气功能障碍，可伴有弥散量降低和氧合障碍，有一部分病人同时有气道阻塞。（六）病理学诊断可进行浅表淋巴结活检，支气管粘膜活检，经纤支镜肺活检，经皮肺活检。开胸肺活检及纵隔淋巴结活检，还可考虑进行受累组织如肝，腮腺、皮下结节等部位活检。【诊断标准】（一）x线胸片示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大，伴有或不伴有肺内网状、结节状、片状阴影，必要时参考肺部ct进行分期。（二）组织活检证实或符合结节病。（三）Kveim—Siltzbach实验阳性反应。（四）血清ACE活性升高。（五）5单位结核菌素皮肤试验为阴性或弱阳性反应。（六）高钙血症、钙尿症、碱性磷酸酶升高，血浆免疫球蛋白升高，支气管灌洗液中T淋巴细胞及其亚群的检查结果可作为诊断结节病的活动性参考。有条件单位可作67Ga放射性核素扫描，以了解病变侵犯的程度和范围。具有上述（一）、（二）或（一）（三）者可诊断为结节病。第（四）、（五）、（六）条为重要的参考指标，注意综合判断，动态观察。【治疗原则】基本原则：无活动性结节病不必治疗。I期患者不急于用糖皮质激素。有明显脏器功能损害者应选用糖皮质激素治疗。重要脏器（如脑、心、眼等）结节病要快治。二、糖皮质激素治疗强的松30-40mg/d,中枢、心肌结节病可加量至1mg/kg.d，分次口服。传统主张起始剂量连用2-3个月，症状和病变活动性指标控制后每1-2月减量10mg/d，直至20mg/d。其后每1-2月减量5mg/d，最终维持量5T0mg/d，总疗程1-2年。三、其他免疫抑制剂：羟氯喹、硫唑嘌吟、甲氨蝶吟可酌情使用。第十四章原发性支气管肺癌【临床表现】（一）原发肿瘤引起的症状：咳嗽、咯血、哮喘梗阻引起的呼吸困难阻塞性肺炎。（二）原发周围型引起的症状：疼痛、咳嗽、呼吸困难、肿瘤形成空洞而发生的癌性脓疡。（三）由癌肿远处转移引起的症状。呼吸困难、吞咽困难，声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征，Horner综合征，横隔升高，运动消失等。（四）肺外表现：肥大性肺性骨关节病、杵状指、分泌促性激素引起男性乳房发育。分泌肾上腺皮质样激素物引起的症状（Cushing综合征）、抗利尿激素分泌不当综合征。神经肌肉综合征、高血钙症、类癌综合征等。（五）骨转移、脑转移、肝转移。（六）胸膜转移产生胸水。【辅助检查】（一）X线检查（包括平片、体层摄片等）肺部发现圆形或类圆形阴影，局限性肺不张或胸腔积液。（二）痰或胸腔积液癌细胞阳性。（三）纤维支气管镜检查活检或刷检，确定病理类型，尤其适用于中央型肺癌。（四）胸部CT检查发现局部阴影或肺不张，了解肺部淋巴结转移情况。（五）经皮肺穿刺活检，局部淋巴结活检，胸膜活检，胸腔镜活检确定病变及病理类型。（六）剖胸活检：（七）同位素全身骨扫描排除骨转移情况。（八）化验癌胚抗原（CEA）,神经无特异性烯酸化酶（NSE）等含量明显增高。【诊断要点】一、病理学诊断：组织学诊断：经手术病理切片、活检组织切片、肺外淋巴结转移灶活检，组织学表现符合肺癌者。细胞学诊断：痰液、支气管镜毛刷、抽吸、冲洗获得细胞学标本，镜下所见符合肺癌细胞学标准者，可以确立诊断。二、临床诊断：符合下列各项之一者，可以确立临床诊断。X线检查、CT见肺部圆形或类圆形阴影，有特征性表现如脑回状、分叶、细毛刺状、胸膜牵曳、小空泡症，并在短期内逐渐增大，尤以短期内经过积极药物治疗，临床上无结核特征者。段性肺炎在短期内发展为肺叶不张或肺叶不张在短期内发展为全肺不张者，或在其相应部位的肺根部出现肿块，特别是生长性肿块者。上述肺部病灶伴有远处转移、邻近器官受侵或压迫症状表现。三、早期临床诊断（一）40岁以上，吸烟〉400支/年的患者，出现咳嗽、咯血。（二）原有慢性呼吸道疾患，咳嗽频繁，咯血而无其他原因可解释，且经治疗3~4周无效者。（三）反复同一部位发生肺炎，特别是段性肺炎。（四）有咳嗽症状伴局限性哮鸣音而治疗后不消失者。（五）原因不明的肺脓肿，中毒症状不明显而抗炎治疗效果不佳者。（六）无中毒症状的胸腔积液呈进行性增加者。（七）出现肺癌的肺外表现者。（八）原有肺结核病灶已稳定而形态或性质发生改变者（结核并发疤痕癌）。以上为肺癌的可疑者，应作进一步检查，以便早期诊断及治疗。【治疗原则】早期诊断，早期手术治疗，并结合放射治疗，全身化疗，生物治疗，电化学治疗。高热治疗，中医中药治疗，局部放射介人治疗等多学科综合治疗措施。一、手术治疗对较局限的病例，手术应列为首选的治疗方法。二、放射治疗（一）适应证①不宜手术治疗的患者，病变比较局限。②配合手术治疗：术前、木后及术中放疗。③缓解压迫症状，出血，减轻阻塞性肺炎和肺不张。④骨转移局部止痛治疗，⑤小细胞肺癌预防性全脑照射。（二）禁忌症①晚期恶液质患者。②合并感染或有大量胸腔积液。③心力衰竭或严重活动性肺结核和肺气肿。④肺癌需作大面积照射而肺功能又严重不全。⑤wBCV2.0〜3.0X109、或血小板V35xl012。⑤对放射不敏感的肿瘤。三、化学治疗（一）适应证①病变较晚，不适于手术的病例，特别是有远处转移或播散趋向患者。②手术或放疗后出现转移者或手术后局部复发的病例。③作为手术后或/和放疗后的辅助治疗，④某些特殊情况如上腔静脉阻塞综合征，肿瘤压迫呼吸道，心包或胸腔积液。⑤小细胞未分化癌首选化疗。（二）禁忌证①晚期恶液质患者。②严重并发症及心，肝，肾功能障碍。③WBC<2.0-3.0X109。（三）肺癌化疗的模式晚期或播散期肺癌的全身化疗①诱导化疗：一开始就采用化疗。目的是取得症状的缓解。②补救治疗：开始使用的化疗方案治疗失败，需换用其他方案化疗。辅助化疗：术后或放疗后所采取的化疗。术后化疗应为4~6个周期，术后1月内开始。新辅助化疗（起始化疗）：指临床表现为局限性肿瘤，可用局部治疗手段（手术或放疗）者，在手术或放疗前先使用化疗。目的：使肿瘤缩小及清除或抑制可能存在的微转移灶。放化疗并用：ADM、DDP、TAXOL、GEM具有放疗增敏作用。目的：改善肿瘤完全消退率及生存率，降低治疗毒性和减少严重的长期后遗症。。特殊途径化疗：①胸腔内，心包内化疗。②动脉插管化疗：支气管动脉内灌注化疗。（四）常用化疗药物及化疗方案常用的化学药物：环磷酞胺（CTX）、异环磷酰胺（IFO）、阿霉素（ADM）、表阿霉素（E—ADM）、足叶乙甙（VP16）、顺铂（DDP）、卡铂（CBP）、氨甲喋吟（MTX）、长春花碱酰胺（VDS）、长春花碱（VLB）、丝裂霉素（MMC），5一氟脲嘧啶（5-FU）、环已亚硝脲或甲基环已一亚硝脲（CCNU或Me—CCNU）肺癌化疗有效的新药物异环磷酰胺（IFO）：1.5g/m2/d，D1~D5毗喃阿霉素（THP）：20〜50mg/m2/d，D1~D5长春碱酰胺（VDS）：2.5〜3mg/m2，D1、D8足叶乙甙(VP16)：60〜100m/m2,D1~D5异长春花碱(NVB)：25mg/m2,D1、D8泰素(TAXOL):135〜175mg/m2泰素帝(TAXOTERE):60mg/m2健择(GEM):800〜1000mg/m2托泊替康(Topotecan)：1.5〜2mg/m2,D1〜D5常用化疗方案小细胞肺癌：EP(VP16+DDP)、CE(CBP十VP16)、ACE(ADM+CTX+VP16)、CAO(CTX+ADM+VCR)、VIP(VP16十IFO+DDP)、Taxol+CBP或DDP、COME(CTX+VCR+MTX)、ICE(IFO+CBP+VP16)、Topotecan非小细胞肺癌：CAP(CTX+ADM+DDP)、CAMP(CTX+ADM+MTX+DDP)、MFP(MMC+5一Fu+DDP)、MIC(MMC+IFO+CBP)、CE(CBP+VP16)MVP(MMC+VDS+DDP)、MVC(MMC+VDS+CBP)、Taxol+CBP、GEM+CBP或DDP、NVB+CBP或DDP、IVP(IFO+VDS+DDP)四、并发症和转移的综合治疗：减轻症状，提高生命治疗和延长生存期。如恶性胸腔积液可胸穿抽液注入化疗药物、免疫功能调节药物或胸腔封闭治疗。骨转移可选择唑来磷酸静滴。第十五章胸腔积液第一节肿瘤性胸腔积液【临床表现】（一）年龄多在40岁以上。（二）症状发生的频度依次为气促、消瘦，胸痛，乏力和纳差，体重降低，多无发热。（三）胸痛多持续性，胸水增多胸痛不见减轻反而加重。（四）胸水多呈血性或为草黄色后转为血性，胸水增长迅速，难于控制，抗结核治疗无效。（五）中等及大量积液体征和原发肿瘤体征及转移性体征。【辅助检查】胸水，胸膜或原发肿瘤的细胞或组织病理学，是确诊的主要依据。（一）胸水细胞学检查阳性率62%-90%。（二）胸膜活检阳性率在40%〜75%之间，多次多部位活检可提高阳性率。（三）淋已结活检:锁骨上。腋窝，前斜角肌脂肪垫淋巴结活检可发现转移肿瘤细胞。（四）纤维支气管镜用于中央型肺癌检查，由于胸积液多由周围型肺癌引起，故阳性率不高。（五）胸腔镜可直接镜下清楚观察病变部位、范围、形态，活检取材满意。必要时可同时做肺活检，阳性率可达70%。（六）开胸活检对疑难病例可作为最后确诊手段。（七）全身骨扫锚发生骨转移时局部可见浓集，有助肿瘤病变的诊断。UUX线检查是发现胸腔积液的基本方法。不同体位的胸片，断层片，胸腔内充气造影摄片，可发现肺部，胸膜腔以及纵隔内病灶部位，大小、范围、性质和与周围邻近脏器的关系。根据病灶在X线上的形态特征，可推测和判断胸腔积液的性质。（九）CT扫描能根据胸液的不同密度提示判断为渗出液、血液或脓液，还可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤和胸内转移性肿瘤。【治疗】（一）症状治疗胸痛者应用足量止痛剂，呼吸困难者可吸氧。（二）胸腔穿刺抽液或肋间插管引流。（三）化学性胸膜固定术：顺铂溶于生理盐水后胸腔内注入。（四）全身化疗。（五）纵隔放疗。第二节结核性胸膜炎【临床表现】一、干性胸膜炎：胸痛，为剧烈针刺痛，深吸气及咳嗽明显，少数可有发热、干咳及结核中毒症状。二、渗出性胸膜炎：（一）急性起病，结核全身中毒症状，如发热、畏寒、出汗，乏力，纳差、盗汗等。（二）胸痛。（三）咳嗽：多数为阵发性刺激性干咳。（四）呼吸困难。胸痛常于积液增多后缓解，而呼吸困难则随着胸积液的增多而加重。【体格检查】早期可闻胸膜摩擦音，积液增多时呈胸腔积液体征。【辅助检查】（一）病初外周血白细胞总数可增高，红细胞沉降率加快。（二）积液为渗出液，蛋白质N30g/L,如＞50g则更支持诊断。（三）胸膜活检可发现壁层胸膜干酪性肉芽肿或结核结节，活检的阳性率可达80%。（四）胸膜活检阴性者可用胸腔镜直视下胸膜活检，阳性率更高。（五）X线仅可证实有无胸积液及肺内有无病变。【诊断要点】根据病史、体征、X线、超声检查及胸液检查，多数病例可做出临床诊断。胸膜活检和细菌性检查可确定病因诊断。【治疗】治疗原则为合理有效的化疗，积极抽液，适当应用糖皮质激素。（一）一般治疗可卧床休息或适当起床活动。加强营养。（二）胸腔穿刺抽液原则上应尽快抽尽胸腔内积液，每周2〜3次。首次抽液不要超过700m1，以后每次抽取量一般不宜超过1000mL。（三）抗结核药物治疗：早期合理的联合化疗：一般采用异烟肼（INH）、利福平（RFP）、毗嗪酰胺（PZA）、乙胺丁醇（EMB）或链霉素（SM）联合治疗，疗程一般为12个月，初治轻症可以9个月。（四）糖皮质激素治疗：如大量胸腔积液、吸收不满意或结核中毒症状严重、多发性浆膜炎时可用泼尼松30-40mg/d，分3-4次口服，至胸液明显减少或中毒症状减轻时逐渐减量至停用，一般4〜6周停药。（五）手术治疗：胸水长期不吸收或转为脓胸可行手术治疗。结核性脓胸经内科积极治疗经久不愈者或合并支气管胸膜痿应考虑外科手术治疗。第三节急性脓胸【诊断要点】一、临床表现（一）有肺部、邻近器官感染或手术史。（二）突然寒战，高热，剧烈胸痛、呼吸困难和中毒症状，部分患者可发生休克。（三）患侧胸腔积液的体征。二、检查（一）胸液外观呈脓性、稠厚。（二）胸积液涂片革兰氏染色发现致病菌。（三）胸积液细菌培养阳性。【治疗原则】（一）抗生素的应用应及早确定致病菌，选择敏感有效的抗生素。如细菌及药敏结果未得时，可先经验用药。由于大部分脓胸有厌氧菌感染，急性期应加用抗厌氧菌的药物。（二）排除脓液①选用生理盐水。2%碳酸氢钠及溶栓药物（如链激酶和尿激酶）胸腔内冲洗，并可胸腔内注入有效的抗生素。如合并厌氧菌感染，可用5%甲硝唑作冲洗液。②胸腔闭式引流：早期胸腔闭式插管引流排除脓液效果较好。（三）支持疗法加强营养，给予高热量、高蛋白及高维生素饮食，多饮水，以改善患者的一般情况。必要时可静脉高营养，多次少量输血，以纠正贫血及低蛋白血症，增加机体抵抗力。第十六章自发性气胸【临床表现】（一）原发病：肺病基础病变如肺结核、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺脓肿、肺间质纤维化、胸膜粘连、肺大疱均可发生自发性气胸。（二）诱因：抬举重物等用力动作或咳嗽、屏气、用力大便、大笑、剧烈运动、航空、潜水作业等。睡眠中偶发。（三）突发一侧胸痛，呼吸困难和刺激性干咳。张力性气胸病人表情紧张、胸闷，甚至心律失常、烦躁不安、发绀、冷汗、休克