颅内压增高-课件

脑外科上联：开头颅，抽热血，只是头痛便好治下联：循沟回，理神经，惟有心思最难猜横批：打开看看1脑外科1颅内压增高2颅内压增高2一、什么是颅内压？如何测得？正常值是多少？二、什么是颅内压增高？会导致什么样的后果？三、引起颅内压增高的常见原因有哪些？四、颅内压增高有哪些临床表现？五、如何进行病情观察？六、降低颅内压的护理措施有哪些？七、脱水及冬眠疗法的护理八、脑室引流的护理时应注意什么？九、如何指导病人在日常生活中避免颅内压骤然增高3一、什么是颅内压？如何测得？正常值是多少？3颅内压：颅腔内容物对颅腔壁的压力。颅腔内容物：脑脊液、血液、脑组织。颅内压的测量：脑脊液的静水压=颅内压力介于颅腔壁和脑组织之间通常以侧卧位腰穿测得的脑脊液压力来表示成人正常值为70～200

mmH2O颅内压增高:任何一种主要颅腔内容物容量增大或颅腔容量变小，导致颅内压增高，当颅内压持续大于200㎜H2O时，并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿，称为颅内压增高。颅内压增高的后果：脑血流量减少、脑疝，导致脑功能衰竭4颅内压：颅腔内容物对颅腔壁的压力。4引起颅内压增高的常见原因：一、颅腔狭小

多见于颅骨先天性畸形及外伤性颅骨广泛凹陷性骨折二、脑血流量增加

二氧化碳蓄积、颅内各种血管性疾病、严重高血压病等三、颅内占位性病变

颅内血肿和颅内肿瘤是最常见因素。四、脑脊液量增多

脑脊液生成过多或脑脊液吸收减少,如脑积水（先天性和后天性）。五、脑组织体积增加（脑水肿）

5引起颅内压增高的常见原因：5引起脑水肿的病因很多1、颅脑损伤：脑挫裂伤、颅内血肿、脑手术创伤、广泛性颅骨骨折等2、颅内占位性病变：转移性癌、恶性脑胶质瘤、脑脓肿和脑寄生虫病3、颅内炎症：各种病毒、细菌、霉菌等引起的脑炎、脑膜炎等。4、脑血管疾病：颈动脉或脑动脉栓塞、脑出血、高血压脑病等5、脑缺氧：呼吸道梗阻、窒息、心搏骤停、长时间低血压、一氧化碳中毒和缺氧性脑病（癫痛连续状态、肺原性脑病）等。6、全身性疾病：全身性感染、糖尿病性酸中毒、肝昏迷、中毒、酸碱平衡失调，心、肾功能衰竭、营养不良和神经血管性水肿等。6引起脑水肿的病因很多6颅内压增高临床表现1、颅内高压三主症

①头痛：是最常见和最早出现的症状（原因、时间、部位、性质、诱因）②呕吐（特点）③视乳头水肿：是颅高压最重要而可靠的客观体征（原因、急慢性不同）

7颅内压增高临床表现72、生命体征变化（缓慢进展者多无明显改变，急性发生或病情迅速进展时出现变化）

库欣（Cushing)反应（由来、原因）

早期代偿期：收缩压升高、脉搏慢而有力、呼吸深而慢（两慢一高）失代偿期：血压下降、脉搏细速、呼吸浅促、潮式呼吸甚至呼吸、心跳停止。3、意识障碍与病情及颅高压的程度有关，慢性者多表现迟钝、呆滞；急性者则烦躁、谵语，迅速进入昏迷。82、生命体征变化（缓慢进展者多无明显改变，急性发生或病8库欣（Cushing)反应的由来

库欣于1900年曾用等渗盐水灌入狗的蛛网膜下腔以造成颅内压增高，当颅内压接近动脉舒张压时，发现狗的血压升高、脉搏减慢、脉压增大，继之出现潮式呼吸、血压下降、脉搏细弱、最终呼吸、心跳停止而死亡。这一实验结果与临床上颅脑损伤导致颅内压急剧增高，出现血压升高（全身血管加压反应）、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高的现象十分相似。故这种变化称为库欣（Cushing)反应，这种危象多见于急性颅内压增高病例，慢性者则不明显。9库欣（Cushing)反应的由来9早期代偿期颅内压增高---脑血流量下降---脑缺氧为了维持脑血流量---①全身血管收缩-收缩压升高。②脉搏慢而有力-心搏出量增加。③呼吸深而慢-提高血氧饱和度。

失代偿期颅内压进一步增高---严重的脑缺血缺氧---脑细胞功能丧失①血压下降②脉搏细速③呼吸浅促、潮式呼吸

---呼吸、心跳停止。10早期代偿期104、其他5、脑疝颅内压增高到一定程度，颅内各分腔之间压力不平衡，脑组织由高压区向低压区移位，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙（硬脑膜裂隙或枕骨大孔）导致脑组织、血管和神经受压和移位，出现严重的临床表现，称为脑疝。常见的有小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝和大脑镰下疝。114、其他111212▲小脑幕切迹（裂孔）疝（又称颞叶沟回疝）：常由一侧颞叶或大脑外侧的占位性病变引起，疝入的脑组织压迫中脑及其血管、动眼神经、大脑后动脉等，出现疝侧动眼神经部分或完全麻痹，表现上睑下垂、瞳孔先缩小后进行性散大、对光反射消失等；对侧肢体瘫痪，肌张力增加、腱反射亢进、病理反射阳性。晚期因脑干下移使对侧动眼神经也受损出现双眼瞳孔散大，对光反射消失，去大脑强直，生命体征紊乱，呼吸衰竭。

主要表现：颅内压增高、进行性意识改变、瞳孔变化、运动障碍、生命体征紊乱。13▲小脑幕切迹（裂孔）疝（又称颞叶沟回疝）：13▲枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）：常由幕下占位性病变或腰穿放脑脊液过多过快引起，小脑桃体疝和延髓经枕骨大孔向椎管内移位。主要表现：剧烈头痛（枕部）、颈项强直、生命体征紊乱出现早，意识障碍出现晚。病人可早期突发呼吸骤停而死亡。1414

——病理反射——

是生理性浅、深反射的反常形式，其中多数属于原始的脑干和脊髓反射。主要是锥体束受损时的表现故称病理反射。出现病理反射肯定为中枢神经系统受损。但在1岁以下的婴儿则是正常的原始保护反射。以后随着神经系统的发育成熟，锥体束和锥体外系逐渐完善起来形成。使这些反射被锥体束所抑制。当锥体束受损，抑制作用解除，病理反射即出现。病理反射主要是巴彬斯基征及其有关的一组体征。临床上主要的病理反射有以下几种：巴彬斯基征、高尔登征、卡道克征、欧笨海姆征、吸吮反射、强握反射、掌额反射等。15——病理反巴彬斯基（Babinshi）征：为下肢的的锥体束征。病人仰卧，下肢伸直放松，医生一手握住病人踝部，一手持一头部较尖的木柄或棉签柄，自足底跟部沿外缘向前划去直达趾附近，正常为足趾呈屈（为阴性），如出现趾背屈其余四趾呈扇形外展即为阳性。无反应为中性，如一侧阴性另一侧中性仍有临床意义。16巴彬斯基（Babinshi）征：为下肢的的锥体束征。病人仰卧实验室及其他检查腰椎穿刺、CT、MRI、DSA。心理、社会状况病人的情绪、智能、行为改变；家属的焦虑不安。----------------------------------------------------------------------------------数字减影血管造影（DSA）：是一种脑血管造影技术，该检查方法使脑血管造影术更为安全，而且图象清晰，使疾病的检出率提高主要用于脑血管畸形和动脉瘤等疾病的诊断。17实验室及其他检查17处理原则1、限制液体入量（1500-2000ml）2、降低颅内压脱水、利尿降温：冬眠低温（药物+物理）作用激素过度换气3、抗感染、镇痛4、手术18处理原则1、限制液体入量（1500-2000ml）18护理措施

一、减轻脑水肿，降低颅内压

1、斜坡卧位（目的）

2、保持气道通畅、吸氧

3、控制输液总量和速度

4、按医嘱使用脱水剂、利尿剂（P200-201）

20%甘露醇250ml，15-30分钟内滴完注意事项：电解质紊乱、血容量突增、停药逐渐减量地塞米松等药物

19护理措施19护理措施

一、减轻脑水肿，降低颅内压

5、维持体温、防感染

6、过度换气的护理（目的、注意事项）

7、冬眠低温疗法的护理目的、方法（降温—复温）、观察

8、脑室外引流的护理20护理措施202121脑室外引流的护理：1、妥善固定引流瓶（袋），引流管开口高于侧脑室平面

10～15cm2、控制引流速度和量，引流量每日不超过500ml3、保持引流通畅，管内液面随病人呼吸、脉搏上下波动表明引流通畅。（引流不畅的原因有哪些？）4、注意观察引流量和性质5、无菌更换（先夹管）6、拔管：引流时间一般为1周左右，开颅术后脑室引流

3～4天。拔管前应行头颅CT检查，并夹管1～2

天，观察病情变化。拔管时先夹闭引流管，拔管后要注意观察有无脑脊液漏出22脑室外引流的护理：22

二、病情观察

1、意识：分级、

Glasgow昏迷评分（P203表13-2）

2、生命体征

3、瞳孔

4、肢体活动情况

5、颅内压（ICP）监测

6、其他

23二、病情观察23Glasgow昏迷计分法24Glasgow昏迷计分法242525三、防止颅内压骤然升高，诱发脑疝

1、休息、避免情绪激动

2、保持呼吸道通畅

3、避免剧烈咳嗽和用力排便

4、癫痫及躁动的处理26三、防止颅内压骤然升高，诱发脑疝26

四、脑疝的急救与护理

1、脱水

2、维持呼吸功能

3、观察病情

4、做好紧急手术前的准备工作27四、脑疝的急救与护理27颅脑损伤的护理

颅脑损伤颅脑损伤28颅脑损伤的护理

一、头皮损伤（附头皮解剖图）（一）临床特点

1、头皮裂伤时出血较多，不易自行停止。

2、根据头皮血肿范围、质地、有无波动感区别皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。

3、头皮撕脱伤常因剧烈疼痛和大量出血而发生休克，有时合并颈椎损伤。

29一、头皮损伤（附头皮解剖图）29头皮解剖图示表皮层皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层骨膜层30头皮解剖图示表皮层30头皮损伤头皮损伤分为：皮下血肿头皮血肿帽状腱膜下血肿

骨膜下血肿

头皮裂伤头皮撕脱伤31头皮损伤头皮损伤分为：31皮下血肿

头皮裂伤

32皮下血肿头皮裂伤

32头皮血肿的临床特点血肿类型临床特点皮下血肿血肿体积小，张力高、压痛。帽状腱膜下血肿血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显骨膜下血肿血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波动感，常伴有颅骨骨折33头皮血肿的临床特点血肿类型临床特点皮下血肿血肿体积小，（二）护理措施1、立即加压包扎止血，较大血肿穿刺抽出积血，再加压包扎。2、头皮血肿24小时内冷敷，24小时后热敷3、及时使用抗生素和止痛药物。4、头皮裂伤后72小时内仍能作清创缝合，预防继发感染。34（二）护理措施34

★不论哪一种头皮损伤，均应密切观察

有无合并其他颅脑损伤的可能

头皮创伤一般不会危及生命，重要的是要观察有无深层组织的损伤。当头皮创伤合并凹陷骨折压迫脑组织，或线形骨折撕破骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦导致出血引起颅内压增高和脑疝。因此，头部创伤即使是轻伤员也要观察病情变化，一旦出现颅内压增高症状，应及时进一步检查以明确诊断，以免贻误抢救时机。35

★不论哪一种头皮损伤，均应密切观察

有无合并其他颅脑损伤学习颅骨骨折需要明确的几个问题：1、颅骨骨折的严重性并不在于骨折本身，而在于可能同时并发颅内损伤。2、颅底骨折的主要表现有哪些？3、对脑脊液漏应如何处理？护理的重点是什么？具体措施有哪些？36学习颅骨骨折需要明确的几个问题：36二、颅骨骨折（一）临床表现1、颅盖骨折：常合并有头皮损伤，凹陷性骨折常伴有脑挫裂伤或颅内血肿。2、颅底骨折：主要表现在皮下或粘膜下瘀斑、脑脊液外漏和脑神经损伤三个方面。由于有脑脊液外漏，一般视为开放性损伤。

X线摄片检查的价值不大。（附：颅底解剖）37二、颅骨骨折37颅骨骨折图示38颅骨骨折图示38颅骨骨折分类

（图示）39颅骨骨折分类

（图示）39颅底解剖特点▲颅底骨高低不平厚薄不匀，容易发生骨折。▲颅底前高后低，依次分为颅前窝、颅中窝、颅后窝。▲颅底有许多血管神经穿过的小孔，颅底骨折时容易伤及。40颅底解剖特点▲颅底骨高低不平厚薄不匀，容易发生骨折。40

三种不同部位的颅底骨折的比较

软组织出血脑脊液外漏损伤颅神经颅前窝眶周、球结膜下鼻漏嗅、视（熊猫眼征）颅中窝乳突区（Battle征）鼻或耳漏面、听颅后窝乳突、枕部、咽后壁无舌咽、迷走副、舌下

41三种不同部位的颅底骨折的比较41颅前窝骨折:

颅中窝骨折：可伤及脑垂体、其他颅神经和颅内动脉，甚至可发生致命性鼻出血或耳出血。

颅后窝骨折：如伴延髓损伤者可出现呼吸困难至死亡42颅前窝骨折:颅中窝骨折：可伤及脑垂体、其他颅神经和颅内动脉，颅骨骨折的处理颅盖骨折：单纯的线形骨折无须特别治疗，但对骨折线通过硬脑膜血管沟或静脉窦时，应警惕并发颅内血肿；凹陷骨折可局部压迫、损伤脑膜、血管和脑组织，引起颅内血肿，原则是手术复位。颅底骨折：绝大多数是线形骨折，本身无需处理，重点是预防颅内感染。脑脊液漏一般2周内愈合，如4周不能愈合，做硬脑膜修补术。43颅骨骨折的处理颅盖骨折：单纯的线形骨折无须特别治疗，但对骨折（二）护理措施1、观察有无颅内压增高、脑损伤、脑脊液漏、颅内感染等症状。2、脑脊液漏的病人取平卧位，抬高床头15～

30º，头偏向患侧，预防逆行颅内感染，做到“七个禁忌、五个避免”。3、按医嘱应用抗生素和破伤风抗毒素。44（二）护理措施44“七个禁忌、五个避免”

护理颅底骨折伴脑脊液外漏病人的重点是预防逆行性感染

★七个禁忌：鼻腔或耳道的堵塞、冲洗和滴药鼻漏者禁忌经鼻腔置胃管、吸痰及鼻导管给氧禁忌腰穿

★五个避免：避免用力咳嗽、打喷嚏、擤涕、挖耳抠鼻、屏气排便45“七个禁忌、五个避免”

护理颅底骨折思考题女性病人，24岁，因坠楼头部受伤，伤后无昏迷，诉头痛、头昏。检查生命体征正常，右耳流血性液体，嘴角向左侧歪，有听力障碍。1、首先考虑的诊断是

A、颅盖骨折B、颅前窝骨折C、颅中窝骨折

D、颅后窝骨折E、脑内血肿2、损伤的颅神经是

A、嗅神经、视神经B、听神经、视神经

C、外展神经、听神经D、面神经、听神经

E、动眼神经3、在护理措施中，错误的是

A、抬高床头15~30度B、观察瞳孔和生命体征

C、用无菌盐水冲洗耳道D、避免咳嗽、打喷嚏

E、按医嘱使用抗生素46思考题女性病人，24岁，因坠楼头部受伤，伤后无昏迷，诉头痛、脑损伤学习脑损伤需要明确的几个问题：1、比较脑震荡和脑挫裂伤的临床特点2、硬脑膜外血肿的临床表现3、如何护理脑损伤病人？47脑损伤学习脑损伤需要明确的几个问题：47原发性脑损伤1、脑震荡（cerebral

concussion）

一过性脑功能障碍脑组织无肉眼可见的病理变化是脑损伤中最轻的一种▲临床表现（1）伤后短暂意识障碍，一般不超过半小时（2）逆行性遗忘（3）自主神经和脑干功能紊乱及其他（4）神经系统、脑脊液、CT检查（-）

48原发性脑损伤48脑震荡后综合征

常发生在脑震荡后经过一个无症状期的阶段（1-3月）后再现头痛，体力及脑力劳动、紧张激动或酒后加重。伴有头晕、疲乏、焦虑、失眠多梦、对声光敏感、注意力不集中、思维迟钝、记忆下降、工作效率下降、易激惹、好争执、抑郁等表现。49脑震荡后综合征49▲治疗和护理：伤后卧床休息1～2周，注意减少脑力劳动，并予镇静、止痛剂，静脉注射50%葡萄糖。在治疗观察过程中，重要的是警惕颅内血肿发生。

50▲治疗和护理：502、脑挫裂伤是脑实质损伤常并发弥漫性脑肿胀，导致颅内压增高或脑疝，严重者引起死亡脑干损伤是脑挫裂伤最严重的特殊类型512、脑挫裂伤51▲临床表现（1）意识障碍多较严重，持续时间常较长（2）颅内压增高和脑疝表现，如头痛、呕吐，生命体征变化（3）相应的神经系统体征，如偏瘫、失语、癫痫，病理反射、脑膜刺激症等（4）CT、MRI、腰穿（+）52▲临床表现52什么叫脑膜刺激征？

软脑脊膜受到炎症、出血或理化内环境的改变刺激时可出现一系列提示脑膜受损的病征头痛、呕吐颈强直克氏征布氏征皮肤感觉、听觉和视觉刺激过敏53什么叫脑膜刺激征？53颈肌强直：颈部肌肉强硬对被动运动有抵抗，如被动屈颈则有肌痉挛及疼痛。克氏征：下肢髋、膝关节屈曲成直角，然后使小腿伸直，正常可伸直达135°以上，小于

135°并感疼痛为阳性。布氏征：患者仰卧，被动向前屈颈时，两下肢自动屈曲为阳性，为小脑脑膜刺激征。

54颈肌强直：颈部肌肉强硬对被动运动有抵抗，如被54处理原则：非手术治疗为主护理措施：（P217-219）保持呼吸道通畅营养病情观察并发症护理55处理原则：非手术治疗为主55继发性脑损伤颅内血肿：伤后血液积聚在颅腔内，达到一定体积，一般幕上为20ml以上，幕下为10ml以上，即可导致颅内压增高，脑疝的发生颅内血肿按解剖部位分下列几类：（1）硬脑膜外血肿（2）硬脑膜下血肿（3）脑内血肿56继发性脑损伤5657571、硬脑膜外血肿以急性型最多见，发生在颅骨内板和硬脑膜之间，主要为颅骨骨折致硬脑膜中动脉或静脉窦损伤所致。血肿多位于颞部、额顶部和颞顶部。

581、硬脑膜外血肿58硬脑膜外血肿▲临床表现：

可同时存在各种类型的脑损伤血肿又可以出现不同部位，故其临床表现也各异。典型特征：受伤时曾有短暂意识障碍（原发昏迷），意识好转后，因颅内出血使颅内压迅速上升，出现急性颅内压增高症状，又逐渐转入昏迷（继发昏迷）。两次昏迷之间的时间称为“中间清醒期”。59硬脑膜外血肿▲临床表现：59脑损伤小结1、脑震荡者伤后昏迷不超过30分钟、有逆行性遗忘、神经系统检查无明显阳性体征。2、脑挫裂伤意识障碍时间超过30分钟、局灶症状体征、颅内高压症等、神经系统检查阳性。3、颅内血肿（1）硬脑膜外血肿的意识障碍典型者有“中间清醒期”，伴有明显的颅内压增高和脑疝症状。（2）急性硬脑膜下血肿多数与脑挫裂伤同时存在，较早出现颅内压增高和脑疝症状。慢性硬脑膜下血肿主要表现为慢性颅内压增高症状。（3）脑内血肿的临床表现与脑挫裂伤很相似。60脑损伤小结1、脑震荡者伤后昏迷不超过30分钟、有逆行性遗忘、实验室及其他检查

CT是目前最常用最有价值的检查方法，MRI能显示轻度脑挫伤病灶。治疗要点脑震荡无需特殊治疗，脑挫裂伤多采用非手术治疗颅内血肿一经确诊原则上手术治疗。治疗效果以硬脑膜外血肿最好，急性硬脑膜下和脑内血肿大多伴有较严重的脑挫裂，预后较差。心理状态伤后神志清醒者有短暂的“情绪休克”。恢复期病人由于失语、偏瘫等原因不能顺利回归社会，往往出现悲观和自卑心理。61实验室及其他检查61脑损伤护理措施（一）现场急救首先抢救危及生命的伤情，保持气道通畅，降颅压、防脑疝，包扎伤口勿压脑组织。警惕存在复合伤。（二）一般护理1、体位：斜坡卧位，昏迷病人或吞咽功能障碍者取侧卧位。2、保持呼吸道通畅，昏迷病人及时气管插管或切开。3、营养支持同时控制静脉输液量和输液速度。4、对症处理：镇静、止痛、高热、躁动等。62脑损伤护理措施62（三）严密病情观察：意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征、其他。（四）预防并发症昏迷病人容易发生并发症。（五）手术前后护理的特点1、术前剃净头发，洗净头皮，涂擦75%乙醇并用无菌巾包扎。2、术后搬运病人时动作轻稳。3、幕上开颅术后，取健侧或仰卧位，避免切口受压；幕下开颅术后，取无枕侧卧或侧俯卧位。保持引流通畅，观察并记录引流量和性质。4、颅脑术后采取减轻脑水肿，预防脑疝的措施严密观察病情变化及时发现并发症预防感染63（三）严密病情观察：意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征、63病例分析

男性，43岁，骑自行车被汽车撞倒，头部着地，当即昏迷约10分钟，醒后诉头痛，在运送过程中呕吐2次，为胃内容物。体格检查：体温37℃，呼吸16次/分，脉搏84次/分，血压110/70mmHg。嗜睡状，呼唤时睁眼，回答问题正确。右颞部触及4cm×5cm血肿，右耳后乳突区有瘀斑，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反应灵敏，双眼底视神经乳头无水肿右耳道流血性液体。脑神经检查无异常，四肢肌张力稍增高，病理反射未引出。CT检查提示颅底骨折。医生嘱安静休息，观察病情变化。请回答：1．简述该病人的护理要点。2．应从哪几方面进行病情观察？3．如出现哪些表现提示发生了硬脑膜外血肿？64病例分析

男性，43岁，骑自行车被汽车撞倒，头部着地，当即昏课后作业：自学常见颅脑疾病脑血管疾病共同的临床特点脑血管疾病的影像学检查脑血管疾病的治疗方法脑血管疾病的护理措施脑脓肿临床特点、处理原则、护理措施颅内肿瘤分类、共同临床特点、护理措施

65课后作业：自学常见颅脑疾病脑血管疾病共同的临床特点65脑血管疾病共同的临床特点破裂出血：突发头痛、呕吐、意识障碍脑膜刺激征抽搐、偏瘫、失语其他66脑血管疾病共同的临床特点破裂出血：突发头痛、呕吐、意识障碍6脑血管疾病的影像学检查出血急性期：CT、MRI数字减影脑血管造影（DSA）是脑血管疾病诊断的金标准CT脑血管造影（CTA）、磁共振脑血管造影（MRA）67脑血管疾病的影像学检查出血急性期：CT、MRI67脑血管疾病的治疗非手术：绝对卧床、控制血压、减少刺激、镇静镇痛、防便秘、止血（抗纤维蛋白溶解剂：氨基己酸）、脱水降颅压手术：动脉瘤颈夹闭孤立术（两端夹闭、侧枝良好）脑动静脉畸形切除、放疗高血压脑出血幕上＞30ml、幕下＞10ml开颅清除血肿血管内栓塞：微弹簧圈（GDC）、液体栓塞剂、带膜支架68脑血管疾病的治疗非手术：绝对卧床、控制血压、减少刺激、镇静镇脑血管疾病的护理卧位维持适宜血压和颅内压：避免骤升骤降一般护理：保持呼吸道通畅、观察、用药、饮食、康复介入栓塞护理术后并发症观察和护理：颅内出血、感染等健康教育69脑血管疾病的护理卧位69颅内肿瘤分类常见颅内肿瘤分类：原发：神经胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤继发：脑转移瘤其他：颅咽管瘤（儿童）、血管母细胞瘤、恶性淋巴瘤、生殖细胞肿瘤、皮样囊肿、脊索瘤70颅内肿瘤分类常见颅内肿瘤分类：70颅内肿瘤临床特点共同临床特点：颅内压增高（进行性）局灶表现其他：内分泌失调等71颅内肿瘤临床特点共同临床特点：颅内压增高（进行性）71颅内肿瘤护理措施术前术后：体位：幕上、幕下并发症健康教育72颅内肿瘤护理措施术前72脑外科上联：开头颅，抽热血，只是头痛便好治下联：循沟回，理神经，惟有心思最难猜横批：打开看看73脑外科1颅内压增高74颅内压增高2一、什么是颅内压？如何测得？正常值是多少？二、什么是颅内压增高？会导致什么样的后果？三、引起颅内压增高的常见原因有哪些？四、颅内压增高有哪些临床表现？五、如何进行病情观察？六、降低颅内压的护理措施有哪些？七、脱水及冬眠疗法的护理八、脑室引流的护理时应注意什么？九、如何指导病人在日常生活中避免颅内压骤然增高75一、什么是颅内压？如何测得？正常值是多少？3颅内压：颅腔内容物对颅腔壁的压力。颅腔内容物：脑脊液、血液、脑组织。颅内压的测量：脑脊液的静水压=颅内压力介于颅腔壁和脑组织之间通常以侧卧位腰穿测得的脑脊液压力来表示成人正常值为70～200

mmH2O颅内压增高:任何一种主要颅腔内容物容量增大或颅腔容量变小，导致颅内压增高，当颅内压持续大于200㎜H2O时，并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿，称为颅内压增高。颅内压增高的后果：脑血流量减少、脑疝，导致脑功能衰竭76颅内压：颅腔内容物对颅腔壁的压力。4引起颅内压增高的常见原因：一、颅腔狭小

多见于颅骨先天性畸形及外伤性颅骨广泛凹陷性骨折二、脑血流量增加

二氧化碳蓄积、颅内各种血管性疾病、严重高血压病等三、颅内占位性病变

颅内血肿和颅内肿瘤是最常见因素。四、脑脊液量增多

脑脊液生成过多或脑脊液吸收减少,如脑积水（先天性和后天性）。五、脑组织体积增加（脑水肿）

77引起颅内压增高的常见原因：5引起脑水肿的病因很多1、颅脑损伤：脑挫裂伤、颅内血肿、脑手术创伤、广泛性颅骨骨折等2、颅内占位性病变：转移性癌、恶性脑胶质瘤、脑脓肿和脑寄生虫病3、颅内炎症：各种病毒、细菌、霉菌等引起的脑炎、脑膜炎等。4、脑血管疾病：颈动脉或脑动脉栓塞、脑出血、高血压脑病等5、脑缺氧：呼吸道梗阻、窒息、心搏骤停、长时间低血压、一氧化碳中毒和缺氧性脑病（癫痛连续状态、肺原性脑病）等。6、全身性疾病：全身性感染、糖尿病性酸中毒、肝昏迷、中毒、酸碱平衡失调，心、肾功能衰竭、营养不良和神经血管性水肿等。78引起脑水肿的病因很多6颅内压增高临床表现1、颅内高压三主症

①头痛：是最常见和最早出现的症状（原因、时间、部位、性质、诱因）②呕吐（特点）③视乳头水肿：是颅高压最重要而可靠的客观体征（原因、急慢性不同）

79颅内压增高临床表现72、生命体征变化（缓慢进展者多无明显改变，急性发生或病情迅速进展时出现变化）

库欣（Cushing)反应（由来、原因）

早期代偿期：收缩压升高、脉搏慢而有力、呼吸深而慢（两慢一高）失代偿期：血压下降、脉搏细速、呼吸浅促、潮式呼吸甚至呼吸、心跳停止。3、意识障碍与病情及颅高压的程度有关，慢性者多表现迟钝、呆滞；急性者则烦躁、谵语，迅速进入昏迷。802、生命体征变化（缓慢进展者多无明显改变，急性发生或病8库欣（Cushing)反应的由来

库欣于1900年曾用等渗盐水灌入狗的蛛网膜下腔以造成颅内压增高，当颅内压接近动脉舒张压时，发现狗的血压升高、脉搏减慢、脉压增大，继之出现潮式呼吸、血压下降、脉搏细弱、最终呼吸、心跳停止而死亡。这一实验结果与临床上颅脑损伤导致颅内压急剧增高，出现血压升高（全身血管加压反应）、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高的现象十分相似。故这种变化称为库欣（Cushing)反应，这种危象多见于急性颅内压增高病例，慢性者则不明显。81库欣（Cushing)反应的由来9早期代偿期颅内压增高---脑血流量下降---脑缺氧为了维持脑血流量---①全身血管收缩-收缩压升高。②脉搏慢而有力-心搏出量增加。③呼吸深而慢-提高血氧饱和度。

失代偿期颅内压进一步增高---严重的脑缺血缺氧---脑细胞功能丧失①血压下降②脉搏细速③呼吸浅促、潮式呼吸

---呼吸、心跳停止。82早期代偿期104、其他5、脑疝颅内压增高到一定程度，颅内各分腔之间压力不平衡，脑组织由高压区向低压区移位，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙（硬脑膜裂隙或枕骨大孔）导致脑组织、血管和神经受压和移位，出现严重的临床表现，称为脑疝。常见的有小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝和大脑镰下疝。834、其他118412▲小脑幕切迹（裂孔）疝（又称颞叶沟回疝）：常由一侧颞叶或大脑外侧的占位性病变引起，疝入的脑组织压迫中脑及其血管、动眼神经、大脑后动脉等，出现疝侧动眼神经部分或完全麻痹，表现上睑下垂、瞳孔先缩小后进行性散大、对光反射消失等；对侧肢体瘫痪，肌张力增加、腱反射亢进、病理反射阳性。晚期因脑干下移使对侧动眼神经也受损出现双眼瞳孔散大，对光反射消失，去大脑强直，生命体征紊乱，呼吸衰竭。

主要表现：颅内压增高、进行性意识改变、瞳孔变化、运动障碍、生命体征紊乱。85▲小脑幕切迹（裂孔）疝（又称颞叶沟回疝）：13▲枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）：常由幕下占位性病变或腰穿放脑脊液过多过快引起，小脑桃体疝和延髓经枕骨大孔向椎管内移位。主要表现：剧烈头痛（枕部）、颈项强直、生命体征紊乱出现早，意识障碍出现晚。病人可早期突发呼吸骤停而死亡。8614

——病理反射——

是生理性浅、深反射的反常形式，其中多数属于原始的脑干和脊髓反射。主要是锥体束受损时的表现故称病理反射。出现病理反射肯定为中枢神经系统受损。但在1岁以下的婴儿则是正常的原始保护反射。以后随着神经系统的发育成熟，锥体束和锥体外系逐渐完善起来形成。使这些反射被锥体束所抑制。当锥体束受损，抑制作用解除，病理反射即出现。病理反射主要是巴彬斯基征及其有关的一组体征。临床上主要的病理反射有以下几种：巴彬斯基征、高尔登征、卡道克征、欧笨海姆征、吸吮反射、强握反射、掌额反射等。87——病理反巴彬斯基（Babinshi）征：为下肢的的锥体束征。病人仰卧，下肢伸直放松，医生一手握住病人踝部，一手持一头部较尖的木柄或棉签柄，自足底跟部沿外缘向前划去直达趾附近，正常为足趾呈屈（为阴性），如出现趾背屈其余四趾呈扇形外展即为阳性。无反应为中性，如一侧阴性另一侧中性仍有临床意义。88巴彬斯基（Babinshi）征：为下肢的的锥体束征。病人仰卧实验室及其他检查腰椎穿刺、CT、MRI、DSA。心理、社会状况病人的情绪、智能、行为改变；家属的焦虑不安。----------------------------------------------------------------------------------数字减影血管造影（DSA）：是一种脑血管造影技术，该检查方法使脑血管造影术更为安全，而且图象清晰，使疾病的检出率提高主要用于脑血管畸形和动脉瘤等疾病的诊断。89实验室及其他检查17处理原则1、限制液体入量（1500-2000ml）2、降低颅内压脱水、利尿降温：冬眠低温（药物+物理）作用激素过度换气3、抗感染、镇痛4、手术90处理原则1、限制液体入量（1500-2000ml）18护理措施

一、减轻脑水肿，降低颅内压

1、斜坡卧位（目的）

2、保持气道通畅、吸氧

3、控制输液总量和速度

4、按医嘱使用脱水剂、利尿剂（P200-201）

20%甘露醇250ml，15-30分钟内滴完注意事项：电解质紊乱、血容量突增、停药逐渐减量地塞米松等药物

91护理措施19护理措施

一、减轻脑水肿，降低颅内压

5、维持体温、防感染

6、过度换气的护理（目的、注意事项）

7、冬眠低温疗法的护理目的、方法（降温—复温）、观察

8、脑室外引流的护理92护理措施209321脑室外引流的护理：1、妥善固定引流瓶（袋），引流管开口高于侧脑室平面

10～15cm2、控制引流速度和量，引流量每日不超过500ml3、保持引流通畅，管内液面随病人呼吸、脉搏上下波动表明引流通畅。（引流不畅的原因有哪些？）4、注意观察引流量和性质5、无菌更换（先夹管）6、拔管：引流时间一般为1周左右，开颅术后脑室引流

3～4天。拔管前应行头颅CT检查，并夹管1～2

天，观察病情变化。拔管时先夹闭引流管，拔管后要注意观察有无脑脊液漏出94脑室外引流的护理：22

二、病情观察

1、意识：分级、

Glasgow昏迷评分（P203表13-2）

2、生命体征

3、瞳孔

4、肢体活动情况

5、颅内压（ICP）监测

6、其他

95二、病情观察23Glasgow昏迷计分法96Glasgow昏迷计分法249725三、防止颅内压骤然升高，诱发脑疝

1、休息、避免情绪激动

2、保持呼吸道通畅

3、避免剧烈咳嗽和用力排便

4、癫痫及躁动的处理98三、防止颅内压骤然升高，诱发脑疝26

四、脑疝的急救与护理

1、脱水

2、维持呼吸功能

3、观察病情

4、做好紧急手术前的准备工作99四、脑疝的急救与护理27颅脑损伤的护理

颅脑损伤颅脑损伤100颅脑损伤的护理

一、头皮损伤（附头皮解剖图）（一）临床特点

1、头皮裂伤时出血较多，不易自行停止。

2、根据头皮血肿范围、质地、有无波动感区别皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。

3、头皮撕脱伤常因剧烈疼痛和大量出血而发生休克，有时合并颈椎损伤。

101一、头皮损伤（附头皮解剖图）29头皮解剖图示表皮层皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层骨膜层102头皮解剖图示表皮层30头皮损伤头皮损伤分为：皮下血肿头皮血肿帽状腱膜下血肿

骨膜下血肿

头皮裂伤头皮撕脱伤103头皮损伤头皮损伤分为：31皮下血肿

头皮裂伤

104皮下血肿头皮裂伤

32头皮血肿的临床特点血肿类型临床特点皮下血肿血肿体积小，张力高、压痛。帽状腱膜下血肿血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显骨膜下血肿血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波动感，常伴有颅骨骨折105头皮血肿的临床特点血肿类型临床特点皮下血肿血肿体积小，（二）护理措施1、立即加压包扎止血，较大血肿穿刺抽出积血，再加压包扎。2、头皮血肿24小时内冷敷，24小时后热敷3、及时使用抗生素和止痛药物。4、头皮裂伤后72小时内仍能作清创缝合，预防继发感染。106（二）护理措施34

★不论哪一种头皮损伤，均应密切观察

有无合并其他颅脑损伤的可能

头皮创伤一般不会危及生命，重要的是要观察有无深层组织的损伤。当头皮创伤合并凹陷骨折压迫脑组织，或线形骨折撕破骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦导致出血引起颅内压增高和脑疝。因此，头部创伤即使是轻伤员也要观察病情变化，一旦出现颅内压增高症状，应及时进一步检查以明确诊断，以免贻误抢救时机。107

★不论哪一种头皮损伤，均应密切观察

有无合并其他颅脑损伤学习颅骨骨折需要明确的几个问题：1、颅骨骨折的严重性并不在于骨折本身，而在于可能同时并发颅内损伤。2、颅底骨折的主要表现有哪些？3、对脑脊液漏应如何处理？护理的重点是什么？具体措施有哪些？108学习颅骨骨折需要明确的几个问题：36二、颅骨骨折（一）临床表现1、颅盖骨折：常合并有头皮损伤，凹陷性骨折常伴有脑挫裂伤或颅内血肿。2、颅底骨折：主要表现在皮下或粘膜下瘀斑、脑脊液外漏和脑神经损伤三个方面。由于有脑脊液外漏，一般视为开放性损伤。

X线摄片检查的价值不大。（附：颅底解剖）109二、颅骨骨折37颅骨骨折图示110颅骨骨折图示38颅骨骨折分类

（图示）111颅骨骨折分类

（图示）39颅底解剖特点▲颅底骨高低不平厚薄不匀，容易发生骨折。▲颅底前高后低，依次分为颅前窝、颅中窝、颅后窝。▲颅底有许多血管神经穿过的小孔，颅底骨折时容易伤及。112颅底解剖特点▲颅底骨高低不平厚薄不匀，容易发生骨折。40

三种不同部位的颅底骨折的比较

软组织出血脑脊液外漏损伤颅神经颅前窝眶周、球结膜下鼻漏嗅、视（熊猫眼征）颅中窝乳突区（Battle征）鼻或耳漏面、听颅后窝乳突、枕部、咽后壁无舌咽、迷走副、舌下

113三种不同部位的颅底骨折的比较41颅前窝骨折:

颅中窝骨折：可伤及脑垂体、其他颅神经和颅内动脉，甚至可发生致命性鼻出血或耳出血。

颅后窝骨折：如伴延髓损伤者可出现呼吸困难至死亡114颅前窝骨折:颅中窝骨折：可伤及脑垂体、其他颅神经和颅内动脉，颅骨骨折的处理颅盖骨折：单纯的线形骨折无须特别治疗，但对骨折线通过硬脑膜血管沟或静脉窦时，应警惕并发颅内血肿；凹陷骨折可局部压迫、损伤脑膜、血管和脑组织，引起颅内血肿，原则是手术复位。颅底骨折：绝大多数是线形骨折，本身无需处理，重点是预防颅内感染。脑脊液漏一般2周内愈合，如4周不能愈合，做硬脑膜修补术。115颅骨骨折的处理颅盖骨折：单纯的线形骨折无须特别治疗，但对骨折（二）护理措施1、观察有无颅内压增高、脑损伤、脑脊液漏、颅内感染等症状。2、脑脊液漏的病人取平卧位，抬高床头15～

30º，头偏向患侧，预防逆行颅内感染，做到“七个禁忌、五个避免”。3、按医嘱应用抗生素和破伤风抗毒素。116（二）护理措施44“七个禁忌、五个避免”

护理颅底骨折伴脑脊液外漏病人的重点是预防逆行性感染

★七个禁忌：鼻腔或耳道的堵塞、冲洗和滴药鼻漏者禁忌经鼻腔置胃管、吸痰及鼻导管给氧禁忌腰穿

★五个避免：避免用力咳嗽、打喷嚏、擤涕、挖耳抠鼻、屏气排便117“七个禁忌、五个避免”

护理颅底骨折思考题女性病人，24岁，因坠楼头部受伤，伤后无昏迷，诉头痛、头昏。检查生命体征正常，右耳流血性液体，嘴角向左侧歪，有听力障碍。1、首先考虑的诊断是

A、颅盖骨折B、颅前窝骨折C、颅中窝骨折

D、颅后窝骨折E、脑内血肿2、损伤的颅神经是

A、嗅神经、视神经B、听神经、视神经

C、外展神经、听神经D、面神经、听神经

E、动眼神经3、在护理措施中，错误的是

A、抬高床头15~30度B、观察瞳孔和生命体征

C、用无菌盐水冲洗耳道D、避免咳嗽、打喷嚏

E、按医嘱使用抗生素118思考题女性病人，24岁，因坠楼头部受伤，伤后无昏迷，诉头痛、脑损伤学习脑损伤需要明确的几个问题：1、比较脑震荡和脑挫裂伤的临床特点2、硬脑膜外血肿的临床表现3、如何护理脑损伤病人？119脑损伤学习脑损伤需要明确的几个问题：47原发性脑损伤1、脑震荡（cerebral

concussion）

一过性脑功能障碍脑组织无肉眼可见的病理变化是脑损伤中最轻的一种▲临床表现（1）伤后短暂意识障碍，一般不超过半小时（2）逆行性遗忘（3）自主神经和脑干功能紊乱及其他（4）神经系统、脑脊液、CT检查（-）

120原发性脑损伤48脑震荡后综合征

常发生在脑震荡后经过一个无症状期的阶段（1-3月）后再现头痛，体力及脑力劳动、紧张激动或酒后加重。伴有头晕、疲乏、焦虑、失眠多梦、对声光敏感、注意力不集中、思维迟钝、记忆下降、工作效率下降、易激惹、好争执、抑郁等表现。121脑震荡后综合征49▲治疗和护理：伤后卧床休息1～2周，注意减少脑力劳动，并予镇静、止痛剂，静脉注射50%葡萄糖。在治疗观察过程中，重要的是警惕颅内血肿发生。

122▲治疗和护理：502、脑挫裂伤是脑实质损伤常并发弥漫性脑肿胀，导致颅内压增高或脑疝，严重者引起死亡脑干损伤是脑挫裂伤最严重的特殊类型1232、脑挫裂伤51▲临床表现（1）意识障碍多较严重，持续时间常较长（2）颅内压增高和脑疝表现，如头痛、呕吐，生命体征变化（3）相应的神经系统体征，如偏瘫、失语、癫痫，病理反射、脑膜刺激症等（4）CT、MRI、腰穿（+）124▲临床表现52什么叫脑膜刺激征？

软脑脊膜受到炎症、出血或理化内环境的改变刺激时可出现一系列提示脑膜受损的病征头痛、呕吐颈强直克氏征布氏征皮肤感觉、听觉和视觉刺激过敏125什么叫脑膜刺激征？53颈肌强直：颈部肌肉强硬对被动运动有抵抗，如被动屈颈则有肌痉挛及疼痛。克氏征：下肢髋、膝关节屈曲成直角，然后使小腿伸直，正常可伸直达135°以上，小于

135°并感疼痛为阳性。布氏征：患者仰卧，被动向前屈颈时，两下肢自动屈曲为阳性，为小脑脑膜刺激征。

126颈肌强直：颈部肌肉强硬对被动运动有抵抗，如被54处理原则：非手术治疗为主护理措施：（P217-219）保持呼吸道通畅营养病情观察并发症护理127处理原则：非手术治疗为主55继发性脑损伤颅内血肿：伤后血液积聚在颅腔内，达到一定体积，一般幕上为20ml以上，幕下为10ml以上，即可导致颅内压增高，脑疝的发生颅内血肿按解剖部位分下列几类：（1）硬脑膜外血肿（2）硬脑膜下血肿（3）脑内血肿128继发性脑损伤56129571、硬脑膜外血肿以急性型最多见，发生在颅骨内板和硬脑膜之间，主要为颅骨骨折致硬脑膜中动脉或静脉窦损伤所致。血肿多位于颞部、额顶部和颞顶部。

1301、硬脑膜外血肿58硬脑膜外血肿▲临床表现：

可同时存在各种类型的脑损伤血肿又可以出现不同部位，故其临床表现也各异。典型特征：受伤时曾有短暂意识障碍（原发昏迷），意识好转后，因颅内出血使颅内压迅速上升，出现急性颅内压增高症状，又逐渐转入昏迷（继发昏迷）。两次昏迷之间的时间称为“中间清醒期”。131硬脑膜外血肿▲临床表现：59脑损伤小结1、脑震荡者伤后昏迷不超过30分钟、有逆行性遗忘、神经系统检查无明显阳性体征。2、脑挫裂伤意识障碍时间超过