重症患者的营养治疗课件

重症患者的营养治疗1重症患者的营养治疗1营养治疗是现代化重症医学科诸多治疗手段中，重要的治疗措施之一。方法：

胃肠内营养(EN):指从胃肠道内供给病人每天所需的营养成分.

胃肠外营养(PN):指从胃肠道外途径供给病人每天所需要的营养成分.2营养治疗是现代化重症医学科诸多治疗手段中，重要的治疗措施之一营养治疗三大问题一、要不要给？指征，时机二、给多少？给什么？三、怎么给？方式：肠内，肠外途径3营养治疗三大问题一、要不要给？3营养治疗三大问题一、要不要给？指征，时机二、给多少？给什么？三、怎么给？方式：肠内，肠外途径4营养治疗三大问题一、要不要给？4重症患者的代谢变化（一）表现为高新陈代谢和高分解代谢机体能量消耗增加100%～200%，程度与创伤和感染的严重程度成正比。胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力降低，补充外源性葡萄糖对体蛋白的节省作用不如禁食时明显。5重症患者的代谢变化（一）表现为高新陈代谢和高分解代谢5重症患者的代谢变化（二）体内蛋白质分解加速，尿氮增加。脂肪动用加快。体重下降、抵抗力减弱、肌肉无力。6重症患者的代谢变化（二）体内蛋白质分解加速，尿氮增加。6临床营养治疗目的

维护细胞正常代谢支持组织器官功能维持氮平衡增强抗感染能力促进参与机体生理功能→病人保持瘦肉体修复组织器官机构康复维持机体内环境的稳定7临床营养治疗目的维开始营养治疗的时机

24-48h

水电解质平衡应激循环系统稳定营养治疗

呼吸功能稳定8开始营养治疗的时机2营养治疗三大问题一、要不要给？指征，时机二、给多少？给什么？三、怎么给？方式：肠内，肠外途径9营养治疗三大问题一、要不要给？9热卡为了维持一般体重或理想体重（usualoridealbodyweight,IBW），每日需要的热卡量约为30～35kcal/（kgIBW）使体重轻度增加的热卡需要量为40Kcal/（kgIBW）如果存在额外丢失（如瘘管引流）或额外消耗（败血症或其他高代谢状态时），每日所需的热卡量可能更高。但热卡过负荷，也可导致诸多代谢并发症10热卡为了维持一般体重或理想体重（usualorideal

液体

一70千克体重的成人每日正常约需水分30ml/kg，或按每补充100kcal热量约消耗100ml水（1ml/kcal）的标准补充液体量。

11液体一70千克体重的成人每日正常约需水分30ml/kg1、碳水化合物：可占到60％

危重病人，葡萄糖最大量可达400－500g/d，或最大输注速度4-5mg·kg-1·min-1。2、脂肪：占总热量的3％-30％

败血症病人可达40％－50％。

非蛋白热量最佳比率碳水化合物：脂肪=7:3

确定碳水化合物与脂肪的比例121、碳水化合物：可占到60％2、脂肪：占总热量的3％-30％常用的糖:脂比（非蛋白质热量）*葡萄糖:脑神经细胞、红细胞、肾髓质和绝大部分免疫细胞的主要能量来源；价格低廉。缺点：(1)过多输注耗氧量增加，CO2和水生成增加。

(2)必需脂肪酸缺乏。

每天脂肪占非蛋白质热量的2%，可避免必需脂肪酸缺乏。13常用的糖:脂比（非蛋白质热量）*葡萄糖:脑神经细胞、红细胞蛋白质

一般患者每日摄取蛋白质1.0～1.5g/(kgIBW)，即足以维持其正氮平衡，少数可能需每日2.0g/kg。输注的氨基酸溶液必须满足机体必需氨基酸的需要量及总氮平衡，并取决于输注的非蛋白质热卡数量。非蛋白质热卡（即由碳水化合物或脂肪产生的热卡）与氮质（克）之比以150:1为宜。（每6.25g蛋白质含1g氮）

14蛋白质一般患者每日摄取蛋白质1.0～1.5g/(kgIBW其它物质1、电解质

2、维生素（1）水溶性维生素（水乐维他）：

C、B、叶酸、烟酸（2）脂溶性维生素（维他利匹特）：D、E、K3、矿物质与微量元素（安达美）

15其它物质1、电解质15营养治疗三大问题一、要不要给？指征，时机二、给多少？给什么？三、怎么给？方式：肠内，肠外途径16营养治疗三大问题一、要不要给？16营养治疗方法选择应用原则肠内与肠外优先选择肠内周围静脉与中心静脉优先选择周围静脉肠内营养不足是可用肠外营养加强营养需要量较高或短期内需要改善营养状况时可用肠外营养营养支持时间较长时应设法应用肠内营养17营养治疗方法选择应用原则肠内与肠外优先选择肠内17完全胃肠内营养

(TEN)18完全胃肠内营养

(TEN)18只要肠道仍在工作

就要用它!

19只要肠道仍在工作

就要用它!

19胃肠内营养治疗的优点利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节可避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性减退,改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性,从而有防止肠道细菌易位的作用,无导管败血症的顾虑应用肠内营养的病人体重增长和氮潴留均优于TPN（完全肠外营养）技术及无菌要求低,使用简单,费用低廉20胃肠内营养治疗的优点利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节20肠内营养后：

结肠粘膜层结构完整，

间质均匀

肠外营养后：

结肠粘膜层相对变薄，

间质稀少营养对肠粘膜的影响肠内营养符合生理21肠内营养后：

结肠粘膜层结构完整，

间质均匀肠外营养后：

重症患者胃肠内营养给入方法鼻胃管鼻十二指肠空肠管胃造瘘及空肠造瘘经颈部食管造瘘

22重症患者胃肠内营养给入方法鼻胃管22经胰蛋白酶等消化分解成短肽和游离氨基酸经胃蛋白酶等消化分解成多肽（整蛋白）蛋白质短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉34（胃）（小肠）转氨基和脱氨基作用蛋白质合成（肝脏）（以短肽吸收为主）胃肠内营养制剂的选择

蛋白质的消化23经胰蛋白酶等消化经胃蛋白酶等消化（整蛋白）蛋白质短肽和游离氨常见胃肠内营养制剂整蛋白要素/短肽类氨基酸24常见胃肠内营养制剂整蛋白24

整蛋白型

氮是以完整蛋白质形式提供,要求胃肠道具有较好的消化功能

含膳食纤维有渣

:瑞先,瑞能,瑞代

无膳食纤维无渣

:瑞素25

整蛋白型25

瑞先(1.5kcal)---限制液体入量如心肾功能不全瑞代---适用于糖尿病病人,碳水化合物主要来源于木薯淀粉和谷物淀粉,因此能减少糖尿病患者与糖耐受不良患者的葡萄糖负荷.含有丰富膳食纤维有助于维持胃肠道功能.不含牛奶蛋白适用于对牛奶蛋白过敏的患者.含钠较低适当补充钠.

瑞能---主要适用于肿瘤病人(含w-3脂肪酸)

瑞素---(1.0kcal)早期管饲营养术前肠道准备26

瑞先(1.5kcal)---限制液体入量如心肾功能不全瑞

瑞高

---是一种高分子量易于代谢的肠内营养剂,适用于需要高营养液体受限病人(心功能不全、烧伤)含有小肠易吸收的中链甘油三酯，为创伤后的代谢提供大量的优质的能量底物27

瑞高27

要素/短肽类氮是以水解蛋白提供,不需要经过消化就直接吸收,对胃肠道功能要求相对较低,无渣.

百普力百普素28

要素/短肽类28

氨基酸:由结晶氨基酸等组成的肠内营养剂，不需经消化便可吸收：

维沃安素29

氨基酸:由结晶氨基酸等组成的肠内营养剂，不需经消化便可吸收胃肠内营养的实施—安全、规范温度、浓度、速度、角度清洁度适应度（胃、肠）6个度30胃肠内营养的实施—安全、规范温度、浓度、速度、角度6个度30温度分次灌注的适宜温度为：38-40摄氏度持续营养泵注的室温24-26摄氏度即可评估：腹部不适、腹泻31温度分次灌注的适宜温度为：38-40摄氏度31讨论---营养液都需要加温吗？1、米汤、中药、菜汁、肉汤、混合奶等制剂可以加温的营养液

2、肠内营养制剂整蛋白：瑞先瑞代瑞高瑞能瑞素肽类：百普力、百普素(谷氨酰胺）氨基酸型：维沃(谷氨酰胺）

3、温度：37-38度或室温为宜

不宜高温32讨论---营养液都需要加温吗？1、米汤、中药、菜汁、肉汤浓度、速度根据胃肠道功能选择适宜的浓度与速度浓度从低到高速度从慢到快最科学的方法是24h持续泵入营养液33浓度、速度根据胃肠道功能选择适宜的浓度与速度浓度从低到高最科角度床头抬高30-45°，维持上胸部呈半卧位,1.可以减少吸入性肺炎的发生。2、减少返流，加速胃的排空15°30°45°34角度床头抬高30-45°，维持上胸部呈半卧位,1.适应度-胃肠耐受性胃动力监测通过每4-6小时回抽胃内残余量，监测胃排空能力。若有胃排空延迟或胃潴留即胃动力障碍。肠动力监测

肠鸣音亢进、腹泻、腹胀或便秘为肠动力紊乱表现。通过听肠鸣音，观察腹泻和便秘，以便了解肠动力。35适应度-胃肠耐受性胃动力监测35肠内营养常见并发症胃肠道并发症

腹泻

腹胀、恶心、呕吐代谢并发症

高糖血症

高碳酸血症

电解质平衡失调

36肠内营养常见并发症胃肠道并发症36完全胃肠外营养

(TPN)

37完全胃肠外营养

(TPN)37TPN适应症不能从胃肠道吸收营养：大段小肠(＞7O%)切除后；放射性肠炎小肠疾病：IBD,肿瘤，假性肠梗阻，肠缺血结缔组织病：系统性红斑狼疮，硬皮病顽固性呕吐：化疗／原因不明的严重呕吐，慢性胆道梗阻伴呕吐严重腹泻：肠道疾病或病毒／细菌性肠炎。38TPN适应症不能从胃肠道吸收营养：38

不能进食者：大剂量化疗、放疗与骨髓移植的患者溃疡性口腔炎、严重胃肠道反应中度／重度急性胰腺炎。胃肠功能障碍引起的营养不良严重分解代谢者，胃肠功能在5-7天内不能恢复者如>50%烧伤；多发性创伤；大手术；脓毒症；严重肠道炎性疾病

39

不能进食者：大剂量化疗、放疗与骨髓移植的患者溃疡性口腔炎、TPN输注途径(1)经外周静脉的胃肠外营养(PPN)(2)经中心静脉的胃肠外营养(CPN)：上腔静脉插管可经颈外静脉、头静脉、颈内静脉和锁骨下静脉等途径，而以后两者为常用(3)经外周静脉至中心静脉(PICC)的胃肠外营养40TPN输注途径(1)经外周静脉的胃肠外营养(PPN)40肠外营养制剂的质量要求和特征PH值应调整在人体血液缓冲能力范围内:血液的PH值约为7.4适当的渗透压:血浆渗透压280-320mmol/l必须无菌,无热源微粒异物不能超过规定:最大直径<10mm无毒性:要求不能含有引起过敏反应的异性蛋白相容性,稳定性好使用方便,安全41肠外营养制剂的质量要求和特征PH值应调整在人体血液缓冲能力范全营养混合液（ＴＮＡ）全静脉营养混合液（totalnutrientadmixture,TNA）：是将一日所需的全部营养要素按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂，或称全合一营养液（Allinone,AIO）。42全营养混合液（ＴＮＡ）全静脉营养混合液（totalnutrTNA的优点

操作过程减少，避免污染容器密封，避免气栓有利于营养物质获得更好的代谢和吸收，减少代谢并发症减轻工作量提高了经外周输注的可能性43TNA的优点

操作过程减少，避免污染43TNA配制的要求

配置室要求:

TNA必须进行无菌操作，有条件者应在层流台进行。保持室内清洁,配液前紫外线照射30分钟,风机在配置时提前30分钟打开,每四周做一次洁净台,配液室的细菌培养.

物品的准备:

仔细阅读医嘱单，准备好各种液体，所有药液瓶均先用酒精纱布擦抹，不附灰尘，避免多次进出房间走动，以免增加污染。检查所有的药液有无变质、浑浊，有无絮状物，瓶子有无裂缝，瓶口有无松动，并经第2次核对后将安剖切割瓶颈后再消毒瓶颈放入洁净台。检查3L袋的外包装输液袋、管道有无破损，并检查有效期。

44TNA配制的要求配置室要求:TNA必须进行无菌操作，有条

环境及人员的准备

避免人员过多走动，洗手至肘上、戴口罩、帽子，将袖子卷起至肘上防止进入洁净台。45环境及人员的准备避免人员过多走动，洗手至肘上、戴口罩、TPN配置混合顺序将电解质、微量元素、水溶性维生素（也有很多文章说水溶性维生素加入脂肪乳中）、葡萄糖或氨基酸中。将磷酸盐单独加入另一瓶晶体液中脂溶性维生素加入脂肪乳剂中将已加入添加剂的葡萄糖液、氨基酸溶液经配套的输液管灌入3L袋内混合最后将脂肪乳剂灌入3L袋中。46TPN配置混合顺序将电解质、微量元素、水溶性维生素（也有很多TPN混合液配制注意事项钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液内稀释，以免发生反应，产生磷酸钙沉淀。故在加入葡萄糖和氨基酸以后应肉眼检查一下有无沉淀生成，确认无沉淀在加入脂肪乳剂。加入3L袋内的溶液应≥1.5L，葡萄糖最终浓度为≤23%，有利于混合液的稳定。TNA中不应加入其他药物，除非已有证实不影响其相容稳定性的验证或报道。47TPN混合液配制注意事项钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液内稀

电解质不应直接加入脂肪乳中配置后的溶液应保存在４度冰箱内，24-48小时输完部分水溶性维生素在日光下分解，应避免阳光照射（尤其是无脂肪乳的）混合过程中应不断地摇动使之均匀混合48

电解质不应直接加入脂肪乳中48

配液后处理

将配制好的TNA液表明床号、病人姓名、配制日期及时间,在24小时内输入。关机擦机器收拾用物。49

配液后处理将配制好的TNA液表明床号、病人姓名、配制日小结：营养治疗三大问题要不要给？指征，时机给什么？给多少？怎么给？方式：肠内，肠外途径50小结：营养治疗三大问题要不要给？50谢谢各位老师！51谢谢各位老师！51重症患者的营养治疗52重症患者的营养治疗1营养治疗是现代化重症医学科诸多治疗手段中，重要的治疗措施之一。方法：

胃肠内营养(EN):指从胃肠道内供给病人每天所需的营养成分.

胃肠外营养(PN):指从胃肠道外途径供给病人每天所需要的营养成分.53营养治疗是现代化重症医学科诸多治疗手段中，重要的治疗措施之一营养治疗三大问题一、要不要给？指征，时机二、给多少？给什么？三、怎么给？方式：肠内，肠外途径54营养治疗三大问题一、要不要给？3营养治疗三大问题一、要不要给？指征，时机二、给多少？给什么？三、怎么给？方式：肠内，肠外途径55营养治疗三大问题一、要不要给？4重症患者的代谢变化（一）表现为高新陈代谢和高分解代谢机体能量消耗增加100%～200%，程度与创伤和感染的严重程度成正比。胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力降低，补充外源性葡萄糖对体蛋白的节省作用不如禁食时明显。56重症患者的代谢变化（一）表现为高新陈代谢和高分解代谢5重症患者的代谢变化（二）体内蛋白质分解加速，尿氮增加。脂肪动用加快。体重下降、抵抗力减弱、肌肉无力。57重症患者的代谢变化（二）体内蛋白质分解加速，尿氮增加。6临床营养治疗目的

维护细胞正常代谢支持组织器官功能维持氮平衡增强抗感染能力促进参与机体生理功能→病人保持瘦肉体修复组织器官机构康复维持机体内环境的稳定58临床营养治疗目的维开始营养治疗的时机

24-48h

水电解质平衡应激循环系统稳定营养治疗

呼吸功能稳定59开始营养治疗的时机2营养治疗三大问题一、要不要给？指征，时机二、给多少？给什么？三、怎么给？方式：肠内，肠外途径60营养治疗三大问题一、要不要给？9热卡为了维持一般体重或理想体重（usualoridealbodyweight,IBW），每日需要的热卡量约为30～35kcal/（kgIBW）使体重轻度增加的热卡需要量为40Kcal/（kgIBW）如果存在额外丢失（如瘘管引流）或额外消耗（败血症或其他高代谢状态时），每日所需的热卡量可能更高。但热卡过负荷，也可导致诸多代谢并发症61热卡为了维持一般体重或理想体重（usualorideal

液体

一70千克体重的成人每日正常约需水分30ml/kg，或按每补充100kcal热量约消耗100ml水（1ml/kcal）的标准补充液体量。

62液体一70千克体重的成人每日正常约需水分30ml/kg1、碳水化合物：可占到60％

危重病人，葡萄糖最大量可达400－500g/d，或最大输注速度4-5mg·kg-1·min-1。2、脂肪：占总热量的3％-30％

败血症病人可达40％－50％。

非蛋白热量最佳比率碳水化合物：脂肪=7:3

确定碳水化合物与脂肪的比例631、碳水化合物：可占到60％2、脂肪：占总热量的3％-30％常用的糖:脂比（非蛋白质热量）*葡萄糖:脑神经细胞、红细胞、肾髓质和绝大部分免疫细胞的主要能量来源；价格低廉。缺点：(1)过多输注耗氧量增加，CO2和水生成增加。

(2)必需脂肪酸缺乏。

每天脂肪占非蛋白质热量的2%，可避免必需脂肪酸缺乏。64常用的糖:脂比（非蛋白质热量）*葡萄糖:脑神经细胞、红细胞蛋白质

一般患者每日摄取蛋白质1.0～1.5g/(kgIBW)，即足以维持其正氮平衡，少数可能需每日2.0g/kg。输注的氨基酸溶液必须满足机体必需氨基酸的需要量及总氮平衡，并取决于输注的非蛋白质热卡数量。非蛋白质热卡（即由碳水化合物或脂肪产生的热卡）与氮质（克）之比以150:1为宜。（每6.25g蛋白质含1g氮）

65蛋白质一般患者每日摄取蛋白质1.0～1.5g/(kgIBW其它物质1、电解质

2、维生素（1）水溶性维生素（水乐维他）：

C、B、叶酸、烟酸（2）脂溶性维生素（维他利匹特）：D、E、K3、矿物质与微量元素（安达美）

66其它物质1、电解质15营养治疗三大问题一、要不要给？指征，时机二、给多少？给什么？三、怎么给？方式：肠内，肠外途径67营养治疗三大问题一、要不要给？16营养治疗方法选择应用原则肠内与肠外优先选择肠内周围静脉与中心静脉优先选择周围静脉肠内营养不足是可用肠外营养加强营养需要量较高或短期内需要改善营养状况时可用肠外营养营养支持时间较长时应设法应用肠内营养68营养治疗方法选择应用原则肠内与肠外优先选择肠内17完全胃肠内营养

(TEN)69完全胃肠内营养

(TEN)18只要肠道仍在工作

就要用它!

70只要肠道仍在工作

就要用它!

19胃肠内营养治疗的优点利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节可避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性减退,改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性,从而有防止肠道细菌易位的作用,无导管败血症的顾虑应用肠内营养的病人体重增长和氮潴留均优于TPN（完全肠外营养）技术及无菌要求低,使用简单,费用低廉71胃肠内营养治疗的优点利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节20肠内营养后：

结肠粘膜层结构完整，

间质均匀

肠外营养后：

结肠粘膜层相对变薄，

间质稀少营养对肠粘膜的影响肠内营养符合生理72肠内营养后：

结肠粘膜层结构完整，

间质均匀肠外营养后：

重症患者胃肠内营养给入方法鼻胃管鼻十二指肠空肠管胃造瘘及空肠造瘘经颈部食管造瘘

73重症患者胃肠内营养给入方法鼻胃管22经胰蛋白酶等消化分解成短肽和游离氨基酸经胃蛋白酶等消化分解成多肽（整蛋白）蛋白质短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉34（胃）（小肠）转氨基和脱氨基作用蛋白质合成（肝脏）（以短肽吸收为主）胃肠内营养制剂的选择

蛋白质的消化74经胰蛋白酶等消化经胃蛋白酶等消化（整蛋白）蛋白质短肽和游离氨常见胃肠内营养制剂整蛋白要素/短肽类氨基酸75常见胃肠内营养制剂整蛋白24

整蛋白型

氮是以完整蛋白质形式提供,要求胃肠道具有较好的消化功能

含膳食纤维有渣

:瑞先,瑞能,瑞代

无膳食纤维无渣

:瑞素76

整蛋白型25

瑞先(1.5kcal)---限制液体入量如心肾功能不全瑞代---适用于糖尿病病人,碳水化合物主要来源于木薯淀粉和谷物淀粉,因此能减少糖尿病患者与糖耐受不良患者的葡萄糖负荷.含有丰富膳食纤维有助于维持胃肠道功能.不含牛奶蛋白适用于对牛奶蛋白过敏的患者.含钠较低适当补充钠.

瑞能---主要适用于肿瘤病人(含w-3脂肪酸)

瑞素---(1.0kcal)早期管饲营养术前肠道准备77

瑞先(1.5kcal)---限制液体入量如心肾功能不全瑞

瑞高

---是一种高分子量易于代谢的肠内营养剂,适用于需要高营养液体受限病人(心功能不全、烧伤)含有小肠易吸收的中链甘油三酯，为创伤后的代谢提供大量的优质的能量底物78

瑞高27

要素/短肽类氮是以水解蛋白提供,不需要经过消化就直接吸收,对胃肠道功能要求相对较低,无渣.

百普力百普素79

要素/短肽类28

氨基酸:由结晶氨基酸等组成的肠内营养剂，不需经消化便可吸收：

维沃安素80

氨基酸:由结晶氨基酸等组成的肠内营养剂，不需经消化便可吸收胃肠内营养的实施—安全、规范温度、浓度、速度、角度清洁度适应度（胃、肠）6个度81胃肠内营养的实施—安全、规范温度、浓度、速度、角度6个度30温度分次灌注的适宜温度为：38-40摄氏度持续营养泵注的室温24-26摄氏度即可评估：腹部不适、腹泻82温度分次灌注的适宜温度为：38-40摄氏度31讨论---营养液都需要加温吗？1、米汤、中药、菜汁、肉汤、混合奶等制剂可以加温的营养液

2、肠内营养制剂整蛋白：瑞先瑞代瑞高瑞能瑞素肽类：百普力、百普素(谷氨酰胺）氨基酸型：维沃(谷氨酰胺）

3、温度：37-38度或室温为宜

不宜高温83讨论---营养液都需要加温吗？1、米汤、中药、菜汁、肉汤浓度、速度根据胃肠道功能选择适宜的浓度与速度浓度从低到高速度从慢到快最科学的方法是24h持续泵入营养液84浓度、速度根据胃肠道功能选择适宜的浓度与速度浓度从低到高最科角度床头抬高30-45°，维持上胸部呈半卧位,1.可以减少吸入性肺炎的发生。2、减少返流，加速胃的排空15°30°45°85角度床头抬高30-45°，维持上胸部呈半卧位,1.适应度-胃肠耐受性胃动力监测通过每4-6小时回抽胃内残余量，监测胃排空能力。若有胃排空延迟或胃潴留即胃动力障碍。肠动力监测

肠鸣音亢进、腹泻、腹胀或便秘为肠动力紊乱表现。通过听肠鸣音，观察腹泻和便秘，以便了解肠动力。86适应度-胃肠耐受性胃动力监测35肠内营养常见并发症胃肠道并发症

腹泻

腹胀、恶心、呕吐代谢并发症

高糖血症

高碳酸血症

电解质平衡失调

87肠内营养常见并发症胃肠道并发症36完全胃肠外营养

(TPN)

88完全胃肠外营养

(TPN)37TPN适应症不能从胃肠道吸收营养：大段小肠(＞7O%)切除后；放射性肠炎小肠疾病：IBD,肿瘤，假性肠梗阻，肠缺血结缔组织病：系统性红斑狼疮，硬皮病顽固性呕吐：化疗／原因不明的严重呕吐，慢性胆道梗阻伴呕吐严重腹泻：肠道疾病或病毒／细菌性肠炎。89TPN适应症不能从胃肠道吸收营养：38

不能进食者：大剂量化疗、放疗与骨髓移植的患者溃疡性口腔炎、严重胃肠道反应中度／重度急性胰腺炎。胃肠功能障碍引起的营养不良严重分解代谢者，胃肠功能在5-7天内不能恢复者如>50%烧伤；多发性创伤；大手术；脓毒症；严重肠道炎性疾病

90

不能进食者：大剂量化疗、放疗与骨髓移植的患者溃疡性口腔炎、TPN输注途径(1)经外周静脉的胃肠外营养(PPN)(2)经中心静脉的胃肠外营养(CPN)：上腔静脉插管可经颈外静脉、头静脉、颈内静脉和锁骨下静脉等途径，而以后两者为常用(3)经外周静脉至中心静脉(PICC)的胃肠外营养91TPN输注途径(1)经外周静脉的胃肠外营养(PPN)40肠外营养制剂的质量要求和特征PH值应调整在人体血液缓冲能力范围内:血液的PH值约为7.4适当的渗透压:血浆渗透压280-320mmol/l必须无菌,无热源微粒异物不能超过规定:最大直径<10mm无毒性:要求不能含有引起过敏反应的异性蛋白相容性,稳定性好使用方便,安全92肠外营养制剂的质量要求和特征PH值应调整在人体血液缓冲能力范全营养混合液（ＴＮＡ）