弥漫大B细胞淋巴瘤规范化治疗课件

弥漫大B细胞淋巴瘤诊治规范张巧花山西医科科学院·山西大医院淋巴肿瘤科1可整理ppt弥漫大B细胞淋巴瘤诊治规范张巧花山西医科科学院·山西大医院思考？淋巴瘤为什么要规范化治疗多种亚型，不同治疗方案大相径庭部分治愈CHOP金方案已经退出江湖不规范治疗造成耐药，影响预后2可整理ppt思考？淋巴瘤为什么要规范化治疗2可整理ppt

一、前驱肿瘤1、母细胞性浆细胞样树状突细胞肿瘤以前称为母细胞性NK细胞淋巴瘤。

2、谱系未定的急性白血病

－急性未分化白血病－混合表型急性白血病，有/无重现性遗传学异常二、前驱淋巴性肿瘤1、B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，非特殊类型2、B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴重现性遗传学异常－B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(9:22)

(q34;q11.2);－B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴－B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(v;11q23);

－B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴超二倍体－B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴低二倍体－B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(5;14)(q31;q32)(IL3-IGH)－B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(1;19)(q23；3、T-淋巴母细胞白血病/淋巴瘤三、成熟B细胞淋巴瘤

1、慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤

2、B-前淋巴细胞性白血病

3、脾边缘带淋巴瘤

4、毛细胞白血病

5、脾淋巴瘤/白血病，不能分类

6、淋巴浆细胞淋巴瘤

7、重链病

8、浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤

9、结外粘膜相关淋巴组织边缘带B细胞淋巴瘤（MALT淋巴瘤）

10、原发皮肤滤泡中心淋巴瘤

11、滤泡性淋巴瘤

－胃肠道滤泡性淋巴瘤

－儿童滤泡性淋巴瘤

－“原位”滤泡性淋巴瘤

12、结内边缘带B细胞淋巴瘤

13、套细胞淋巴瘤

14、弥漫大B细胞淋巴瘤

－弥漫大B细胞淋巴瘤，非特殊类型

T细胞/组织细胞丰富的大B细胞淋巴瘤

老年人EBV阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤

慢性炎症相关的弥漫大B细胞淋巴瘤

－脓胸相关淋巴瘤

－慢性骨髓炎相关淋巴瘤

－植入物相关淋巴瘤

原发中枢神经弥漫大B细胞淋巴瘤

四、成熟T/NK细胞淋巴瘤

1、T前淋巴细胞白血病

2、T大颗粒淋巴细胞白血病

3、慢性NK细胞淋巴增殖性疾患

4、侵袭性NK细胞白血病

5、成人T细胞白血病/淋巴瘤

6、EBV相关的克隆性淋巴组织增殖性疾患（儿童）7、结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型

8、肠病相关T细胞淋巴瘤

9、肝脾T细胞淋巴瘤

10、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤

11、蕈样霉菌病

12、赛塞里综合征

13、原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤

14、原发皮肤侵袭性嗜表皮CD8阳性细胞毒性T淋巴瘤

15、原发皮肤gamma/deltaT细胞淋巴瘤

16、原发皮肤小/中CD4阳性T细胞淋巴瘤

17、外周T细胞淋巴瘤，非特殊类型

18、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤

19、ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤

20、ALK阴性间变性大细胞淋巴瘤

五、霍奇金淋巴瘤

1、结节性淋巴细胞为主淋巴瘤

2、经典霍奇金淋巴瘤

－结节硬化型

－淋巴丰富型

－混合细胞型

－淋巴细胞消减型－淋巴瘤样肉芽肿

－原发纵膈（胸腺）大B细胞淋巴瘤

－血管内大B细胞淋巴瘤

－原发皮肤大B细胞淋巴瘤，腿型

－浆母细胞性淋巴瘤

－原发渗漏性淋巴瘤

－ALK阳性弥漫大B细胞淋巴瘤

－起源于HHV8阳性的多中心Castleman病的大B细胞淋巴瘤

15、伯基特淋巴瘤

16、介于弥漫大B细胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之间的不能分类的B细胞淋巴瘤

17、介于弥漫大B细胞淋巴瘤和经典霍奇金淋巴瘤之间的不能分类的B细胞淋巴瘤2008年WHO淋巴瘤分类（4th版）

3可整理ppt

一、前驱肿瘤四、成熟T/NK细胞淋巴瘤

－淋巴瘤样肉芽肿目录DLBCL简要介绍DLBCL的诊断、分期及预后判断DLBCL的治疗推荐4可整理ppt目录DLBCL简要介绍DLBCL的诊断、分期及预后判断DLB未分类的:6%毛细胞白血病:0%脾边缘区淋巴瘤:1%淋巴浆细胞性淋巴瘤:1%伯基特淋巴瘤:2%淋巴结边缘区淋巴瘤:1%原发性中枢神经系统淋巴瘤:3%DLBCL是最常见的非霍奇金淋巴瘤LPIS,李小秋教授5可整理pptDLBCL是最常见的非霍奇金淋巴瘤LPIS,李小秋教授5可整DLBCL的临床特征可发生于任何年龄，高峰年龄为50-70岁，男性稍多见于女性淋巴结肿大40%的患者病变位于结外，包括胃肠道、皮肤、中枢神经系统、软组织和各种脏器多为临床III-IV期预后与年龄、分期、风险分组、LDH等有关6可整理pptDLBCL的临床特征可发生于任何年龄，高峰年龄为50-70岁2008WHO将DLBCL分为三大类型两种交界性(灰区)淋巴瘤：有DLBCL和伯基特淋巴瘤中间特点的B细胞淋巴瘤有DLBCL和经典霍奇金淋巴瘤中间特点的B细胞淋巴瘤7可整理ppt2008WHO将DLBCL分为三大类型两种交界性(灰区)淋2008WHO分类凸显四大特点

不同类型的DLBCL在细胞起源、遗传学及临床上均有显著差异，这些差异不仅能被病理医生识别，而且与临床预后相关。分子学或免疫组化亚型与预后相关：GCB亚型的预后好于非GCB。表明病毒、慢性炎症及免疫功能异常参与了DLBCL的发生。列出两种交界性淋巴瘤，有助于病理和临床医生进一步研究。8可整理ppt2008WHO分类凸显四大特点不同类型的DLBCL在目录DLBCL简要介绍DLBCL的诊断、分期及预后判断DLBCL的治疗推荐9可整理ppt目录DLBCL简要介绍DLBCL的诊断、分期及预后判断DLBDLBCL的发生干细胞前B细胞B1细胞活化的淋巴样母细胞免疫母细胞浆细胞边缘带细胞生发中心淋巴结抗原刺激滤泡母细胞中心母细胞中心细胞生发中心DLBCL非生发中心DLBCL10可整理pptDLBCL的发生干细胞前B细胞B1细胞活化的淋巴样母细胞免疫生发中心和非生发中心DLBCL的基因谱系生发中心B细胞记忆细胞浆细胞“童贞细胞”11可整理ppt生发中心和非生发中心DLBCL的基因谱系生发中心B细胞记忆细DLBCL的病理诊断典型的免疫表型：泛B细胞表型：CD45+、CD20+、PAX5+、CD3-生发中心型DLBCL：CD10+或BCL-6+，IRF4/MUM1-非生发中心型DLBCL：CD10-、IRF4/MUM1+；或BCL-6-、IRF4/MUM1-诊断有赖于病理检查初次诊断推荐切除或部分切除活检粗针或细针穿刺活检仅限于无法进行切除活检时，且需要联合其他辅助技术，如免疫组化、流式细胞计数、PCR技术等应用免疫组化进行病理分型对临床预后的指导意义仍有争议12可整理pptDLBCL的病理诊断典型的免疫表型：诊断有赖于病理检查初次诊DLBCL的分期ListerTAetal.JofClinOnc1989;7(11):1630-613可整理pptDLBCL的分期ListerTAetal.JofDLBCL的体能状态评分14可整理pptDLBCL的体能状态评分14可整理pptDLBCL的预后判断国际预后指数(IPI)年龄调整的国际预后指数(aaIPI)年龄：>60岁体能状态评分：2-4LDH：>正常值结外受累部位：>1个疾病分期：III或IV期

适用于年龄<60岁的患者体能状态评分：2-4LDH>正常值疾病分期：III或IV期

TheInternationalNon-Hodgkin'sLymphomaPrognosticFactorsProject.NEnglJMed.1993;29:987–9415可整理pptDLBCL的预后判断国际预后指数(IPI)年龄调整的国际预后DLBCL基因分型

RosenwaldA,etal.NEnglJMed.2002Type3GCB型ABC型OS比较16可整理pptDLBCL基因分型RosenDLBCL：高增殖活性亚型所谓的介于DLBCL和Burkitt之间的灰区淋巴瘤双次打击(MYCandBCL-2)高增殖指数Ki-67>80%-90%CampoE,etal.Blood.2011;117:5019-5032.JaffeES,etal.HematologyAmSocHematolEducProgram.2011;2011:506-514.

预后不佳！17可整理pptDLBCL：高增殖活性亚型CampoE,etal.BIELSG–国际结外淋巴瘤研究组-不同原发部位结外DLBCL预后差异明显18可整理pptIELSG–国际结外淋巴瘤研究组-www.ielsg目录DLBCL简要介绍DLBCL的诊断、分期及预后判断DLBCL的治疗推荐19可整理ppt目录DLBCL简要介绍DLBCL的诊断、分期及预后判断DLBDLBCL的治疗前评估

病史体格检查：一般状况、行为状态评分、全身浅表淋巴结、韦氏环、心肺、肝脾、腹部肿块、全身皮肤体能状态实验室检查：三大常规、肝肾功能、ECG、LDH、β2-微球蛋白骨髓活检或穿刺，以明确是否存在骨髓受侵乙肝相关检查，丙肝检查只需在高危患者中检测影像学检查胸部正侧位，纵隔肺门受侵时查胸部CT肝、脾、腹膜后、盆腔B超或CT原发于鼻腔和韦氏环时做头颈部CT胃肠道受侵时做胃肠镜中枢神经受侵时做腰穿以及颅脑MRI有条件者可以PET-CT替代CT20可整理pptDLBCL的治疗前评估病史20可整理ppt疗效标准(非PET-CT)*骨髓穿刺及活检仅在治疗前阳性患者需要确定CR疗效或治疗随访中有异常血象等临床指征时才需要进行。ChesonBDetal.JClinOncol1999;17:124421可整理ppt疗效标准(非PET-CT)*骨髓穿刺及活检仅在治疗前阳性患修正疗效标准(含PET-CT)SPD，最大垂直径乘积之和ChesonBDetal.JClinOncol2007;25(5):579-8622可整理ppt修正疗效标准(含PET-CT)SPD，最大垂直径乘积之和C修正疗效标准(含PET-CT)SPD，最大垂直径乘积之和ChesonBDetal.JClinOncol2007;25(5):579-8623可整理ppt修正疗效标准(含PET-CT)SPD，最大垂直径乘积之和CDLBCL的治疗历程

FisherRI,etal.NEnglJMed1993;328:1002–6美罗华问世前，DLBCL的标准方案为6-8周期CHOP，约1/3的患者可获得5年生存。随后出现的更强烈的化疗方案却未能进一步提高患者的生存率，而毒性显著增加。

2000年以后，随着美罗华的引入，R-CHOP极大提高了DLBCL的生存率，成为了DLBCL的治疗金标准。24可整理pptDLBCL的治疗历程FisherRI,etal.N8R+6-8CHOP为DLBCL一线标准治疗方案25可整理ppt8R+6-8CHOP为DLBCL一线标准治疗方案25可整理p预后欠佳8R+CHOP

IPI=1或伴大包块13%预后良好6-8R+CHOP

IPI=0且无大包块9%DLBCL患者的分层治疗标准年轻(<60岁)老年（≥60岁）

高危且预后差8R+CHOPIPI≥218%预后不良8R+CHOP60%26可整理pptIPI=113%预后良好IPI=09%DLBCL患者的分层治老年DLBCL的治疗标准支持的临床研究数据

CHOP14优于CHOP21（B2）R-CHOP21优于CHOP21(GELALNH-98.5)R-CHOP14优于CHOP14（RICOVER60）R-CHOP21优于R-CHOP14（LNH03-6B研究）

R-CHOP-21仍然是老年的标准治疗方案

27可整理ppt老年DLBCL的治疗标准支持的临床研究数据GELALNH98-5研究设计,399例初治DLBCLRICOVER-60研究设计，1222例初治侵袭性B-NHL(DLBCL:80%)LNH03-6BGELA试验202L例DLBCL三组研究结果表明：8×R-CHOP-21较8×R-CHOP-14安全性好疗效无显著差异更适合治疗老年DLBCL28可整理ppt28可整理pptDLBCL患者的一线治疗推荐老年DLBCL患者的一线治疗推荐：8R+6CHOP14/CHOP21年轻DLBCL患者的一线治疗推荐：预后良好的年轻患者6-8R+4-6CHOP(aaIPI=0,无大包块)预后欠佳的年轻患者8R+6-8CHOP21/CHOP(E)14(aaIPI=1和/或有大包块)年轻高危患者8R+6-8CHOPE

(aaIPI≥2)29可整理pptDLBCL患者的一线治疗推荐老年DLBCL患者的一年轻低危DLBCL的治疗标准

R-CHOP21优于CHOP21(MInT)

CHOEP21优于CHOP21（B1）

R-CHOEP21优于R-CHOP21?

(MInT)

否

30可整理ppt年轻低危DLBCL的治疗标准 进一步探索增加剂量密度年轻，aaIPI=0且无大肿块的DLBCLR-CHOP-21×6vs.6R+CHOP-14×4年轻，aaIPI=1和/或大肿块的DLBCL：R-CHOP-21×6vs.R-CHOP-14×6ESMO推荐8R+CHOP-21×631可整理ppt进一步探索增加剂量密度31可整理ppt预后欠佳8R+CHOP

IPI=1或伴大包块13%DLBCL患者的分层治疗标准年轻(<60岁)老年（≥60岁）年轻高危IPI≥218%R-CHOP是标准吗？32可整理ppt预后欠佳IPI=113%DLBCL患者的分层治疗标准年轻弥漫大B细胞淋巴瘤的分层治疗aaIPI≥2≤60岁年轻高危1.应用试验性药物

2.增加化疗密度或强度的化疗方案联合美罗华的研究尚在进行中

3.干细胞移植？33可整理ppt弥漫大B细胞淋巴瘤的分层治疗≤60岁年轻高危1.应用试验1.增强化疗剂量+美罗华，可提高年轻高危DLBCL生存▪年龄18~60岁，IPI≥2分▪共6~8疗程▪主要终点：OS▪次要终点：ORR,PFS,安全性▪入组159例患者R-CHOEP14vs.R-CHOP14(丹麦)AnnOncol.2012Jan;23(1):147-53.34可整理ppt1.增强化疗剂量+美罗华，▪年龄18~60岁，IPI≥2分德国DSHNHL2002-1：1)HDT/ASCT不优于R联合传统化疗一线治疗年轻(age<61yrs高危（aaIPI2-3)患者(N=262)，中位随访43个月8cyclesR-CHOEP-14vs4cyclesR-MegaCHOEP+ASCT75%的患者获得CR/CRu，R-MegaCHOEP+ASCT不优于R-CHOEP-143/4级毒性（AEs）R-MegaCHOEP组更多R-MegaCHOEPfollowedbyASCTnotsuperiorR-CHOEP-14SchmitzN,etal.ASCO2011.Abstract8002.35可整理ppt德国DSHNHL2002-1：年轻(age<61主要终点:OS和PFSClinicalT.NCT00004031.StiffPJ,etal.ASCO2011.Abstract8001SWOG9704III期研究:中-高危/高危DLBCLCHOP±R8vsCHOP±R6+ASCT

巨块型II/

Ⅲ-IV期,中-高危

或

高危CD20+NHL(N=276)CHOP±R5

PR或CRCHOP±R3

CHOP±R1

+ASCT*疾病危险度分层(中-高危vs高危)若<PR退组(N=253)2)高危IPI，HDT/ASCT优于R联合传统化疗36可整理ppt主要终点:OS和PFSClinicalTrials.g37可整理ppt37可整理ppt多项III期研究显示HDS/ASCT的生存获益不一致，尚无明确的共识ASCT在R-CHOP疗后提高了PFS，总生存优势尚待观察。在R-加强诱导方案（CHOEP14，ACBVP）下OS仍未改善，且ASCT的不良反应更大，提示ASCT仍无明确优势

ASCT在年轻高危患者一线治疗小结：38可整理ppt多项III期研究显示HDS/ASCT的生存获益不一致，尚无明总结：ESMO指南DLBCL诱导治疗年轻低危及低-中危(aaIPI0,1)R-CHOP-21x6-8[I,A]年轻高危及高中危(aaIPI≥2)临床试验6-8xCHOP-21+8R[I,A]提高剂量密度或剂量强度的化疗亦可考虑：R-CHOP-14,R-ACVBP-14，R-hyper-CVAD、R-EPOCHHDT/ASCT一线巩固尚在研究中60-80岁的患者8xR-CHOP-21[I,A]6xCHOP-14+8R80岁以上的患者Rituximab联合减低剂量的化疗TillyH.,etal.AnnOncol,2010,21(Supplement5):iv172–iv174

39可整理ppt总结：ESMO指南DLBCL诱导治疗年轻低危及低-中危(a复发/难治性DLBCL>30%的DBLCL患者最终复发大部分在治疗后早期复发一部分患者在治疗后5年甚至更长时间复发晚期复发患者即使初治时临床特征较好，复发后仍然预后较差40可整理ppt复发/难治性DLBCL>30%的DBLCL患者最终复发40复发/难治性DLBCL的治疗推荐拟行干细胞移植的患者41可整理ppt复发/难治性DLBCL的治疗推荐拟行干细胞移植的患者41可整12个月内复发12月以后复发

早期复发（<12个月）的患者一线应用过R对挽救治疗的EFS有显著不利影响(p=.001)，而晚期复发（>12个月）的患者一线应用过R对挽救治疗的EFS无明显影响(p=.1124)CORAL研究：R-ICEvsR-DHAP联合ASCT

复发难治DLBCL(国际多中心/前瞻/随机）JClinOncol.2010;28(27):4184-419042可整理ppt12个月内复发12月以后复发早期复发（<12二线化疗方案众多，但仍然缺乏标准方案拟行干细胞移植的患者DHAP±美罗华ESHAP±美罗华GDP±美罗华GemOX±美罗华ICE±美罗华MINE±美罗华不计划干细胞移植的患者临床试验来那度胺美罗华CEPP+美罗华EPOCH+美罗华43可整理ppt二线化疗方案众多，但仍然缺乏标准方案拟行干细胞移植的患者43中枢神经系统复发的防治DLBCL的中枢神经系统复发罕见，不推荐常规预防中危、高危患者，尤其是一个以上部位结外累及或LDH升高的患者睾丸、乳腺淋巴瘤原则适应证44可整理ppt中枢神经系统复发的防治DLBCL的中枢神经系统复发罕见，原则并发症的处理(1)45可整理ppt并发症的处理(1)45可整理ppt并发症的处理(2)46可整理ppt并发症的处理(2)46可整理pptDLBCL的随访血常规、肝肾功能、LDH、β2-微球蛋白、ECG、肝脏、胰脏、腹膜后B超、胸片或CT及其他必要检查47可整理pptDLBCL的随访血常规、肝肾功能、LDH、β2-微球蛋白、E山西医学科学院山西大医院门诊48可整理ppt山西医学科学院山西大医院门诊48可整理ppt山西医学科学院山西大医院门诊49可整理ppt山西医学科学院山西大医院门诊49可整理ppt50可整理ppt50可整理ppt51可整理ppt51可整理ppt谢谢谢谢52可整理ppt谢谢谢谢52可整理ppt弥漫大B细胞淋巴瘤诊治规范张巧花山西医科科学院·山西大医院淋巴肿瘤科53可整理ppt弥漫大B细胞淋巴瘤诊治规范张巧花山西医科科学院·山西大医院思考？淋巴瘤为什么要规范化治疗多种亚型，不同治疗方案大相径庭部分治愈CHOP金方案已经退出江湖不规范治疗造成耐药，影响预后54可整理ppt思考？淋巴瘤为什么要规范化治疗2可整理ppt

一、前驱肿瘤1、母细胞性浆细胞样树状突细胞肿瘤以前称为母细胞性NK细胞淋巴瘤。

2、谱系未定的急性白血病

－急性未分化白血病－混合表型急性白血病，有/无重现性遗传学异常二、前驱淋巴性肿瘤1、B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，非特殊类型2、B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴重现性遗传学异常－B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(9:22)

(q34;q11.2);－B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴－B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(v;11q23);

－B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴超二倍体－B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴低二倍体－B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(5;14)(q31;q32)(IL3-IGH)－B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(1;19)(q23；3、T-淋巴母细胞白血病/淋巴瘤三、成熟B细胞淋巴瘤

1、慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤

2、B-前淋巴细胞性白血病

3、脾边缘带淋巴瘤

4、毛细胞白血病

5、脾淋巴瘤/白血病，不能分类

6、淋巴浆细胞淋巴瘤

7、重链病

8、浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤

9、结外粘膜相关淋巴组织边缘带B细胞淋巴瘤（MALT淋巴瘤）

10、原发皮肤滤泡中心淋巴瘤

11、滤泡性淋巴瘤

－胃肠道滤泡性淋巴瘤

－儿童滤泡性淋巴瘤

－“原位”滤泡性淋巴瘤

12、结内边缘带B细胞淋巴瘤

13、套细胞淋巴瘤

14、弥漫大B细胞淋巴瘤

－弥漫大B细胞淋巴瘤，非特殊类型

T细胞/组织细胞丰富的大B细胞淋巴瘤

老年人EBV阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤

慢性炎症相关的弥漫大B细胞淋巴瘤

－脓胸相关淋巴瘤

－慢性骨髓炎相关淋巴瘤

－植入物相关淋巴瘤

原发中枢神经弥漫大B细胞淋巴瘤

四、成熟T/NK细胞淋巴瘤

1、T前淋巴细胞白血病

2、T大颗粒淋巴细胞白血病

3、慢性NK细胞淋巴增殖性疾患

4、侵袭性NK细胞白血病

5、成人T细胞白血病/淋巴瘤

6、EBV相关的克隆性淋巴组织增殖性疾患（儿童）7、结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型

8、肠病相关T细胞淋巴瘤

9、肝脾T细胞淋巴瘤

10、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤

11、蕈样霉菌病

12、赛塞里综合征

13、原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤

14、原发皮肤侵袭性嗜表皮CD8阳性细胞毒性T淋巴瘤

15、原发皮肤gamma/deltaT细胞淋巴瘤

16、原发皮肤小/中CD4阳性T细胞淋巴瘤

17、外周T细胞淋巴瘤，非特殊类型

18、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤

19、ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤

20、ALK阴性间变性大细胞淋巴瘤

五、霍奇金淋巴瘤

1、结节性淋巴细胞为主淋巴瘤

2、经典霍奇金淋巴瘤

－结节硬化型

－淋巴丰富型

－混合细胞型

－淋巴细胞消减型－淋巴瘤样肉芽肿

－原发纵膈（胸腺）大B细胞淋巴瘤

－血管内大B细胞淋巴瘤

－原发皮肤大B细胞淋巴瘤，腿型

－浆母细胞性淋巴瘤

－原发渗漏性淋巴瘤

－ALK阳性弥漫大B细胞淋巴瘤

－起源于HHV8阳性的多中心Castleman病的大B细胞淋巴瘤

15、伯基特淋巴瘤

16、介于弥漫大B细胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之间的不能分类的B细胞淋巴瘤

17、介于弥漫大B细胞淋巴瘤和经典霍奇金淋巴瘤之间的不能分类的B细胞淋巴瘤2008年WHO淋巴瘤分类（4th版）

55可整理ppt

一、前驱肿瘤四、成熟T/NK细胞淋巴瘤

－淋巴瘤样肉芽肿目录DLBCL简要介绍DLBCL的诊断、分期及预后判断DLBCL的治疗推荐56可整理ppt目录DLBCL简要介绍DLBCL的诊断、分期及预后判断DLB未分类的:6%毛细胞白血病:0%脾边缘区淋巴瘤:1%淋巴浆细胞性淋巴瘤:1%伯基特淋巴瘤:2%淋巴结边缘区淋巴瘤:1%原发性中枢神经系统淋巴瘤:3%DLBCL是最常见的非霍奇金淋巴瘤LPIS,李小秋教授57可整理pptDLBCL是最常见的非霍奇金淋巴瘤LPIS,李小秋教授5可整DLBCL的临床特征可发生于任何年龄，高峰年龄为50-70岁，男性稍多见于女性淋巴结肿大40%的患者病变位于结外，包括胃肠道、皮肤、中枢神经系统、软组织和各种脏器多为临床III-IV期预后与年龄、分期、风险分组、LDH等有关58可整理pptDLBCL的临床特征可发生于任何年龄，高峰年龄为50-70岁2008WHO将DLBCL分为三大类型两种交界性(灰区)淋巴瘤：有DLBCL和伯基特淋巴瘤中间特点的B细胞淋巴瘤有DLBCL和经典霍奇金淋巴瘤中间特点的B细胞淋巴瘤59可整理ppt2008WHO将DLBCL分为三大类型两种交界性(灰区)淋2008WHO分类凸显四大特点

不同类型的DLBCL在细胞起源、遗传学及临床上均有显著差异，这些差异不仅能被病理医生识别，而且与临床预后相关。分子学或免疫组化亚型与预后相关：GCB亚型的预后好于非GCB。表明病毒、慢性炎症及免疫功能异常参与了DLBCL的发生。列出两种交界性淋巴瘤，有助于病理和临床医生进一步研究。60可整理ppt2008WHO分类凸显四大特点不同类型的DLBCL在目录DLBCL简要介绍DLBCL的诊断、分期及预后判断DLBCL的治疗推荐61可整理ppt目录DLBCL简要介绍DLBCL的诊断、分期及预后判断DLBDLBCL的发生干细胞前B细胞B1细胞活化的淋巴样母细胞免疫母细胞浆细胞边缘带细胞生发中心淋巴结抗原刺激滤泡母细胞中心母细胞中心细胞生发中心DLBCL非生发中心DLBCL62可整理pptDLBCL的发生干细胞前B细胞B1细胞活化的淋巴样母细胞免疫生发中心和非生发中心DLBCL的基因谱系生发中心B细胞记忆细胞浆细胞“童贞细胞”63可整理ppt生发中心和非生发中心DLBCL的基因谱系生发中心B细胞记忆细DLBCL的病理诊断典型的免疫表型：泛B细胞表型：CD45+、CD20+、PAX5+、CD3-生发中心型DLBCL：CD10+或BCL-6+，IRF4/MUM1-非生发中心型DLBCL：CD10-、IRF4/MUM1+；或BCL-6-、IRF4/MUM1-诊断有赖于病理检查初次诊断推荐切除或部分切除活检粗针或细针穿刺活检仅限于无法进行切除活检时，且需要联合其他辅助技术，如免疫组化、流式细胞计数、PCR技术等应用免疫组化进行病理分型对临床预后的指导意义仍有争议64可整理pptDLBCL的病理诊断典型的免疫表型：诊断有赖于病理检查初次诊DLBCL的分期ListerTAetal.JofClinOnc1989;7(11):1630-665可整理pptDLBCL的分期ListerTAetal.JofDLBCL的体能状态评分66可整理pptDLBCL的体能状态评分14可整理pptDLBCL的预后判断国际预后指数(IPI)年龄调整的国际预后指数(aaIPI)年龄：>60岁体能状态评分：2-4LDH：>正常值结外受累部位：>1个疾病分期：III或IV期

适用于年龄<60岁的患者体能状态评分：2-4LDH>正常值疾病分期：III或IV期

TheInternationalNon-Hodgkin'sLymphomaPrognosticFactorsProject.NEnglJMed.1993;29:987–9467可整理pptDLBCL的预后判断国际预后指数(IPI)年龄调整的国际预后DLBCL基因分型

RosenwaldA,etal.NEnglJMed.2002Type3GCB型ABC型OS比较68可整理pptDLBCL基因分型RosenDLBCL：高增殖活性亚型所谓的介于DLBCL和Burkitt之间的灰区淋巴瘤双次打击(MYCandBCL-2)高增殖指数Ki-67>80%-90%CampoE,etal.Blood.2011;117:5019-5032.JaffeES,etal.HematologyAmSocHematolEducProgram.2011;2011:506-514.

预后不佳！69可整理pptDLBCL：高增殖活性亚型CampoE,etal.BIELSG–国际结外淋巴瘤研究组-不同原发部位结外DLBCL预后差异明显70可整理pptIELSG–国际结外淋巴瘤研究组-www.ielsg目录DLBCL简要介绍DLBCL的诊断、分期及预后判断DLBCL的治疗推荐71可整理ppt目录DLBCL简要介绍DLBCL的诊断、分期及预后判断DLBDLBCL的治疗前评估

病史体格检查：一般状况、行为状态评分、全身浅表淋巴结、韦氏环、心肺、肝脾、腹部肿块、全身皮肤体能状态实验室检查：三大常规、肝肾功能、ECG、LDH、β2-微球蛋白骨髓活检或穿刺，以明确是否存在骨髓受侵乙肝相关检查，丙肝检查只需在高危患者中检测影像学检查胸部正侧位，纵隔肺门受侵时查胸部CT肝、脾、腹膜后、盆腔B超或CT原发于鼻腔和韦氏环时做头颈部CT胃肠道受侵时做胃肠镜中枢神经受侵时做腰穿以及颅脑MRI有条件者可以PET-CT替代CT72可整理pptDLBCL的治疗前评估病史20可整理ppt疗效标准(非PET-CT)*骨髓穿刺及活检仅在治疗前阳性患者需要确定CR疗效或治疗随访中有异常血象等临床指征时才需要进行。ChesonBDetal.JClinOncol1999;17:124473可整理ppt疗效标准(非PET-CT)*骨髓穿刺及活检仅在治疗前阳性患修正疗效标准(含PET-CT)SPD，最大垂直径乘积之和ChesonBDetal.JClinOncol2007;25(5):579-8674可整理ppt修正疗效标准(含PET-CT)SPD，最大垂直径乘积之和C修正疗效标准(含PET-CT)SPD，最大垂直径乘积之和ChesonBDetal.JClinOncol2007;25(5):579-8675可整理ppt修正疗效标准(含PET-CT)SPD，最大垂直径乘积之和CDLBCL的治疗历程

FisherRI,etal.NEnglJMed1993;328:1002–6美罗华问世前，DLBCL的标准方案为6-8周期CHOP，约1/3的患者可获得5年生存。随后出现的更强烈的化疗方案却未能进一步提高患者的生存率，而毒性显著增加。

2000年以后，随着美罗华的引入，R-CHOP极大提高了DLBCL的生存率，成为了DLBCL的治疗金标准。76可整理pptDLBCL的治疗历程FisherRI,etal.N8R+6-8CHOP为DLBCL一线标准治疗方案77可整理ppt8R+6-8CHOP为DLBCL一线标准治疗方案25可整理p预后欠佳8R+CHOP

IPI=1或伴大包块13%预后良好6-8R+CHOP

IPI=0且无大包块9%DLBCL患者的分层治疗标准年轻(<60岁)老年（≥60岁）

高危且预后差8R+CHOPIPI≥218%预后不良8R+CHOP60%78可整理pptIPI=113%预后良好IPI=09%DLBCL患者的分层治老年DLBCL的治疗标准支持的临床研究数据

CHOP14优于CHOP21（B2）R-CHOP21优于CHOP21(GELALNH-98.5)R-CHOP14优于CHOP14（RICOVER60）R-CHOP21优于R-CHOP14（LNH03-6B研究）

R-CHOP-21仍然是老年的标准治疗方案

79可整理ppt老年DLBCL的治疗标准支持的临床研究数据GELALNH98-5研究设计,399例初治DLBCLRICOVER-60研究设计，1222例初治侵袭性B-NHL(DLBCL:80%)LNH03-6BGELA试验202L例DLBCL三组研究结果表明：8×R-CHOP-21较8×R-CHOP-14安全性好疗效无显著差异更适合治疗老年DLBCL80可整理ppt28可整理pptDLBCL患者的一线治疗推荐老年DLBCL患者的一线治疗推荐：8R+6CHOP14/CHOP21年轻DLBCL患者的一线治疗推荐：预后良好的年轻患者6-8R+4-6CHOP(aaIPI=0,无大包块)预后欠佳的年轻患者8R+6-8CHOP21/CHOP(E)14(aaIPI=1和/或有大包块)年轻高危患者8R+6-8CHOPE

(aaIPI≥2)81可整理pptDLBCL患者的一线治疗推荐老年DLBCL患者的一年轻低危DLBCL的治疗标准

R-CHOP21优于CHOP21(MInT)

CHOEP21优于CHOP21（B1）

R-CHOEP21优于R-CHOP21?

(MInT)

否

82可整理ppt年轻低危DLBCL的治疗标准 进一步探索增加剂量密度年轻，aaIPI=0且无大肿块的DLBCLR-CHOP-21×6vs.6R+CHOP-14×4年轻，aaIPI=1和/或大肿块的DLBCL：R-CHOP-21×6vs.R-CHOP-14×6ESMO推荐8R+CHOP-21×683可整理ppt进一步探索增加剂量密度31可整理ppt预后欠佳8R+CHOP

IPI=1或伴大包块13%DLBCL患者的分层治疗标准年轻(<60岁)老年（≥60岁）年轻高危IPI≥218%R-CHOP是标准吗？84可整理ppt预后欠佳IPI=113%DLBCL患者的分层治疗标准年轻弥漫大B细胞淋巴瘤的分层治疗aaIPI≥2≤60岁年轻高危1.应用试验性药物

2.增加化疗密度或强度的化疗方案联合美罗华的研究尚在进行中

3.干细胞移植？85可整理ppt弥漫大B细胞淋巴瘤的分层治疗≤60岁年轻高危1.应用试验1.增强化疗剂量+美罗华，可提高年轻高危DLBCL生存▪年龄18~60岁，IPI≥2分▪共6~8疗程▪主要终点：OS▪次要终点：ORR,PFS,安全性▪入组159例患者R-CHOEP14vs.R-CHOP14(丹麦)AnnOncol.2012Jan;23(1):147-53.86可整理ppt1.增强化疗剂量+美罗华，▪年龄18~60岁，IPI≥2分德国DSHNHL2002-1：1)HDT/ASCT不优于R联合传统化疗一线治疗年轻(age<61yrs高危（aaIPI2-3)患者(N=262)，中位随访43个月8cyclesR-CHOEP-14vs4cyclesR-MegaCHOEP+ASCT75%的患者获得CR/CRu，R-MegaCHOEP+ASCT不优于R-CHOEP-143/4级毒性（AEs）R-MegaCHOEP组更多R-MegaCHOEPfollowedbyASCTnotsuperiorR-CHOEP-14SchmitzN,etal.ASCO2011.Abstract8002.87可整理ppt德国DSHNHL2002-1：年轻(age<61主要终点:OS和PFSClinicalT.NCT00004031.StiffPJ,etal.ASCO2011.Abstract8001SWOG9704III期研究:中-高危/高危DLBCLCHOP±R8vsCHOP±R6+ASCT

巨块型II/

Ⅲ-IV期,中-高危

或

高危CD20+NHL(N=276)CHO