心力衰竭的诊断课件

心力衰竭的诊断12/18/20221心力衰竭的诊断12/13/20221HFCOVR↓↓供血不足肺循环淤血体循环淤血神经体液++VR:venousreturn静脉血回流,静脉回心血量,静脉回流心衰时机体的改变12/18/20222HFCOVR↓↓供血不足肺循环淤血体循环淤血神经++VR:一、肺循环淤血表现为肺水肿和呼吸困难12/18/20223一、肺循环淤血表现为肺水肿和呼吸困难12/13/20223（一）呼吸困难呼吸困难的基础：肺淤血，肺水肿呼吸困难的基本机制：1.肺顺应性下降2.通气/血流比例失调3.感受器受刺激4.呼吸道阻力增加12/18/20224（一）呼吸困难呼吸困难的基础：肺淤血，肺水肿12/13/20呼吸困难的分类1.劳力性呼吸困难——伴随着体力活动而出现的呼吸困难机制：（1）回心血量↑（2）HR↑，心肌缺血；Hb氧合↓（3）PaO2↓和CO2↑刺激呼吸中枢兴奋12/18/20225呼吸困难的分类1.劳力性呼吸困难——伴随着体力活动而出现的2.端坐呼吸（orthopnea)——患者被迫采取端坐位或半卧位，以减轻呼吸困难机制：平卧位（1）机体下半身静脉回流↑（2）水肿液吸收入血增多（3）横膈上移限制呼吸运动12/18/202262.端坐呼吸（orthopnea)12/13/202263.夜间阵发性呼吸困难（paroxysmalnocturnaldyspnea)——夜间入睡后因气闷而被突然惊醒的呼吸困难机制：（1）体位改变（2）迷走兴奋性相对↑（3）入睡后神经反射敏感性↓

12/18/202273.夜间阵发性呼吸困难（paroxysmalnocturn（二）肺水肿——左心衰最严重表现机制1cap血压↑2cap通透性↑12/18/20228（二）肺水肿12/13/202281.静脉淤血和静脉压力↑2.水肿3.肝肿大压痛和肝功能异常二、体循环淤血12/18/202291.静脉淤血和静脉压力↑二、体循环淤血12/13/20229三、心输出量不足心功能检测1.心泵功能（）2.心室舒张末期压力（）3.心肌收缩功能（）4.心室舒张功能和顺应性（）5.心力贮备↓12/18/202210三、心输出量不足心功能检测12/13/202210临床表现1皮肤苍白或发绀2乏力、失眠、嗜睡3尿量减少4心源性休克12/18/202211临床表现1皮肤苍白或发绀12/13/202211心衰类型

高排血量型与低排血量型心力衰竭急性与慢性心力衰竭左心衰、右心衰与全心衰收缩性和舒张性心衰、隐匿性心衰12/18/202212心衰类型高排血量型与低排血量型心力衰竭12/13/202高排血量型与低排血量型心力衰竭

高排血量型心力衰竭（highoutputheartfailure)：指在心力衰竭前代偿功能尚好时，其心输出量高于正常，主要由于静脉回流过多，心脏舒张期充盈过度，结果使心输出量相应增高以满足身体的需要，此阶段称为高排血量状态（或称高动力性循环）。常见于甲亢、长期严重贫血、妊娠、脚气病、肺心病等。12/18/202213高排血量型与低排血量型心力衰竭高排血量型心力衰竭（high高排血量型与低排血量型心力衰竭

低排血量型心力衰竭（lowoutputheartfailure)：指患者在休息时其心输出量低于或接近正常，但在运动后心输出量不能相应增加以适应机体的需要，心输出量比正常明显减少。常见于心脏本身的疾病，如心脏瓣膜病、心肌病、冠心病、高血压性心脏病及先天性心脏病等。12/18/202214高排血量型与低排血量型心力衰竭低排血量型心力衰竭（low急性与慢性心力衰竭

急性心力衰竭（acuteheartfailure)：指心脏的收缩及舒张功能在短时间内急剧下降，甚至丧失，心脏代偿功能不能及时建立，故症状凶险。常见于大面积心梗或急性心包填塞，也见于慢性心脏病并发急性病变，如瓣膜穿孔或腱索断裂等，此外严重心律失常也可导致急性心力衰竭。临床表现为肺水肿、心源性休克、昏厥和心脏骤停等。12/18/202215急性与慢性心力衰竭急性心力衰竭（acuteheartf急性与慢性心力衰竭

慢性心力衰竭（chronicheartfailure)：在逐渐降低心脏收缩及舒张功能过程中，可出现各种代偿机理，如心脏肥厚。故慢性心力衰竭在解剖学上虽有异常，但症状较少，典型例子为慢性高血压性心脏病、扩张型心肌病等。▲二者常可互相转化。12/18/202216急性与慢性心力衰竭慢性心力衰竭（chronicheart左心衰、右心衰与全心衰

左心衰：指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，临床上较为常见，以肺循环淤血为特征。右心衰：单纯的右心衰竭主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环淤血为主要表现。全心衰：左心衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，长时间后，右心衰竭也继之出现，即为全心衰12/18/202217左心衰、右心衰与全心衰左心衰：指左心室代偿功能不全而发生的收缩性和舒张性心衰、隐匿性心衰收缩性心衰（SHF）：指心脏收缩功能不良，不能输出足够的血以满足机体组织代谢的需要。正常心脏指数为2.7-4.3L/(min·m2)，当降至2.0-2.2L/(min·m2)时则可出现周围灌注不足的症状体征，当降至1.8-2.0L/(min·m2)时，则有心源性休克。12/18/202218收缩性和舒张性心衰、隐匿性心衰收缩性心衰（SHF）：指心脏收收缩性和舒张性心衰、隐匿性心衰舒张性心衰（DHF）：收缩功能正常，而舒张功能异常。▲强调识别有单纯DHF的必要性：治疗措施不同：如洋地黄对单纯DHF无效。对预后的影响：舒张功能受损还能加重收缩功能损12/18/202219收缩性和舒张性心衰、隐匿性心衰舒张性心衰（DHF）：收缩功能▲左室舒张功能障碍的主要病理生理特点：左室在收缩末期松弛功能受损左室顺应性降低12/18/202220▲左室舒张功能障碍的主要病理生理特点：12/13/20222DHF诊断依据

易发生DHF的疾病主要影响左室松弛功能的疾病：如高血压性心脏病、肥厚性心肌病、主动脉狭窄、老年人心脏病和糖尿病。主要影响左室僵硬度的疾病：原发性限制型心肌病、心肌间质纤维化和心内膜纤维化。12/18/202221DHF诊断依据易发生DHF的疾病12/13/202221临床症状和体征①静息或劳累性呼吸困难，有肺部啰音，但较少见。②叩诊左室不大或轻度增大。③第三心音固定分裂，主要由于顺应性降低所致。④若能听到第4心音，就可肯定有DHF，因为左室顺应性降低，心房必需以强有力的收缩将血流冲至心室。12/18/202222临床症状和体征①静息或劳累性呼吸困难，有肺部啰音，但较少见实验室检查①X线显示有明确的肺淤血而心脏阴影却为正常大小或稍大。②超声心动图:左房内径增大，但左室内径在正常范围；左室内径缩短率（％SF）<25％（正常>25％）；左室射血分数正常（>50%）。③多普勒超声心动图：E/A<1（左室舒张期快速充盈与左房收缩期流经二尖瓣血流速度之比）。④放射性核素心血管造影：左室压力下降速率（dp/dt）减低；△P/△V（舒张期左室容积与压力关系）异常。12/18/202223实验室检查①X线显示有明确的肺淤血而心脏阴影却为正常大小或收缩性和舒张性心衰、隐匿性心衰隐匿性心力衰竭：客观上有心衰的证据，而无临床症状和体征者。

12/18/202224收缩性和舒张性心衰、隐匿性心衰隐匿性心力衰竭：客观上有心衰的心功能分级1928年美国纽约心脏病学会（NYHA）分级1994年美国心脏病学会（AHA）分级法Killip心功能分级（仅用于急性心肌梗死）12/18/202225心功能分级1928年美国纽约心脏病学会（NYHA）分级121928年美国纽约心脏病学会(NYHA)分级

Ⅰ级：体力活动不受限制。一般的体力活动并不产生疲乏、呼吸困难或心悸。Ⅱ级：轻度体力限制。休息时毫无不适，但一般活动后可产生疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：明显体力受限。虽然休息时无症状，但较轻的体力活动即可产生症状。Ⅳ级：任何体力活动都导致不适。在休息时已有心力衰竭的症状。任何活动更可加重症状。12/18/2022261928年美国纽约心脏病学会(NYHA)分级Ⅰ级：体力活动1994年美国心脏病学会(AHA)分级法

采用并行的两种分级方案。第一种即上述的四级方案，第二种是客观的评估，即根据客观的检查手段如EKG、负荷试验、X线、超声心动图等来评估心脏病变的严重程度，分为A、B、C、D四级：A级：无心血管疾病的客观依据。B级：客观检查示有轻度心血管疾病。C级：有中度心血管疾病的客观证据。D级：有严重心血管疾病的表现。12/18/2022271994年美国心脏病学会(AHA)分级法采用并行的两种分级Killip心功能分级（仅用于急性心肌梗死）

1级：无心衰，无肺部啰音，无舒张期奔马律。2级：轻度心衰，肺部（底部）啰音及/或有第三心音，颈静脉怒张。3级：重度心衰，呼吸困难，全肺有啰音，有第三心音，常有肺水肿。4级：心源性休克，低血压［BP≤12KPa〔90mmHg〕］，周围血管痉挛，皮肤冰冷，少尿，紫绀，出汗，有时神志丧失。12/18/202228Killip心功能分级（仅用于急性心肌梗死）1级：无心衰，慢性心力衰竭12/18/202229慢性心力衰竭12/13/202229[临床表现］一、左心衰竭：肺淤血+心排量减少

二、右心衰竭：体循环淤血

三、全心衰竭

12/18/202230[临床表现］一、左心衰竭：肺淤血+心排量减少12/1左心衰竭:肺淤血+心排量减少症状：1、呼吸困难：

是左心衰竭的最早和最常见的症状。主要由于急性或慢性肺淤血和肺活量减低所引起。轻者为劳力性呼吸困难，严重者为端坐呼吸。2、咳嗽、咳痰、咯血：

是左心衰竭的常见症状。由于肺泡和支气管粘膜淤血所引起，多与呼吸困难并存，咯血色泡沫样或血样痰。3、头昏乏力、疲倦、心悸，

严重脑缺氧时可出现潮式呼吸，嗜睡、眩晕，意识丧失，抽搐等。4、少尿及肾功能损害体征：除原有心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，两肺底部可听到散在湿性罗音，重症者两肺满布湿罗音并伴有哮鸣音，常出现交替脉。

12/18/202231左心衰竭:肺淤血+心排量减少症状：12/13/20223右心衰竭：体循环淤血症状：1、消化道症状：

是右心衰竭较早的症状。常伴有食欲不振、恶心、呕吐及上腹部胀痛，多由于肝、脾及胃肠道充血所引起。

2、劳力性呼吸困难体征：1、水肿：

心源性水肿多起于下肢，卧床病人常有腰、背及骶部等低垂部位明显，呈凹陷性水肿，重症者可波及全身，少数病人可有胸水和腹水。

2、颈静脉征：

是右心衰竭的一个较明显征象。压迫充血肿大的肝脏时，颈静脉怒张更加明显，此称肝一颈静脉回流征阳性。

3、肝损害：

长期慢性肝淤血缺氧，可引起肝细胞变性、坏死、最终发展为心源性肝硬化，肝功能呈现不正常或出现黄疸、

腹水

。4、心脏体征：右心室扩大引起三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣听诊可听到吹风性收缩期杂音。

12/18/202232右心衰竭：体循环淤血症状：12/13/202232全心衰竭

可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可单以左或右心衰竭的临床表现为主。由左心衰竭引起的肺淤血症状和肺动脉瓣区第二心音亢进，可因右心衰竭的出现而减轻。

12/18/202233全心衰竭可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可单以左或右心[实验室检查]一、X线检查：提供心脏及肺部的信息（1）心脏大小、外形（2）肺淤血二、超声心动图：可诊断心包、心肌、心瓣膜疾病（1）心脏大小、瓣膜（2）心功能估测：a、收缩功能EF正常>50%b、舒张功能E/A>1.2三、放射核素检查四、心-肺吸氧运动试验五、心电图六、冠状动脉造影

12/18/202234[实验室检查]一、X线检查：提供心脏及肺部的信息12[诊断与鉴别诊断]一、诊断：

病因、病史、症状、体征、检查

二、鉴别：

心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别：前者多见于中年以上，有心脏病史及心脏增大等体征，常在夜间发作，肺部可闻干、湿罗音，对强心剂有效；而后者多见于青少年,无心脏病史及心脏体征，常在春秋季发作，有过敏史，肺内满布哮鸣音，对麻黄素，肾上腺皮质激素和氨茶硷等有效。

右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎等的鉴别：三者均可出现肝脏肿大，腹水、但右心衰竭多伴有心脏杂音或肺气肿，心包积液时扩大的心浊音界可随体位而变动，心音遥远，无杂音，有奇脉；缩窄性心包炎心界不大或稍大，无杂音，有奇脉。

12/18/202235[诊断与鉴别诊断]一、诊断：病因、病史、症状、体征、检查心力衰竭的诊断12/18/202236心力衰竭的诊断12/13/20221HFCOVR↓↓供血不足肺循环淤血体循环淤血神经体液++VR:venousreturn静脉血回流,静脉回心血量,静脉回流心衰时机体的改变12/18/202237HFCOVR↓↓供血不足肺循环淤血体循环淤血神经++VR:一、肺循环淤血表现为肺水肿和呼吸困难12/18/202238一、肺循环淤血表现为肺水肿和呼吸困难12/13/20223（一）呼吸困难呼吸困难的基础：肺淤血，肺水肿呼吸困难的基本机制：1.肺顺应性下降2.通气/血流比例失调3.感受器受刺激4.呼吸道阻力增加12/18/202239（一）呼吸困难呼吸困难的基础：肺淤血，肺水肿12/13/20呼吸困难的分类1.劳力性呼吸困难——伴随着体力活动而出现的呼吸困难机制：（1）回心血量↑（2）HR↑，心肌缺血；Hb氧合↓（3）PaO2↓和CO2↑刺激呼吸中枢兴奋12/18/202240呼吸困难的分类1.劳力性呼吸困难——伴随着体力活动而出现的2.端坐呼吸（orthopnea)——患者被迫采取端坐位或半卧位，以减轻呼吸困难机制：平卧位（1）机体下半身静脉回流↑（2）水肿液吸收入血增多（3）横膈上移限制呼吸运动12/18/2022412.端坐呼吸（orthopnea)12/13/202263.夜间阵发性呼吸困难（paroxysmalnocturnaldyspnea)——夜间入睡后因气闷而被突然惊醒的呼吸困难机制：（1）体位改变（2）迷走兴奋性相对↑（3）入睡后神经反射敏感性↓

12/18/2022423.夜间阵发性呼吸困难（paroxysmalnocturn（二）肺水肿——左心衰最严重表现机制1cap血压↑2cap通透性↑12/18/202243（二）肺水肿12/13/202281.静脉淤血和静脉压力↑2.水肿3.肝肿大压痛和肝功能异常二、体循环淤血12/18/2022441.静脉淤血和静脉压力↑二、体循环淤血12/13/20229三、心输出量不足心功能检测1.心泵功能（）2.心室舒张末期压力（）3.心肌收缩功能（）4.心室舒张功能和顺应性（）5.心力贮备↓12/18/202245三、心输出量不足心功能检测12/13/202210临床表现1皮肤苍白或发绀2乏力、失眠、嗜睡3尿量减少4心源性休克12/18/202246临床表现1皮肤苍白或发绀12/13/202211心衰类型

高排血量型与低排血量型心力衰竭急性与慢性心力衰竭左心衰、右心衰与全心衰收缩性和舒张性心衰、隐匿性心衰12/18/202247心衰类型高排血量型与低排血量型心力衰竭12/13/202高排血量型与低排血量型心力衰竭

高排血量型心力衰竭（highoutputheartfailure)：指在心力衰竭前代偿功能尚好时，其心输出量高于正常，主要由于静脉回流过多，心脏舒张期充盈过度，结果使心输出量相应增高以满足身体的需要，此阶段称为高排血量状态（或称高动力性循环）。常见于甲亢、长期严重贫血、妊娠、脚气病、肺心病等。12/18/202248高排血量型与低排血量型心力衰竭高排血量型心力衰竭（high高排血量型与低排血量型心力衰竭

低排血量型心力衰竭（lowoutputheartfailure)：指患者在休息时其心输出量低于或接近正常，但在运动后心输出量不能相应增加以适应机体的需要，心输出量比正常明显减少。常见于心脏本身的疾病，如心脏瓣膜病、心肌病、冠心病、高血压性心脏病及先天性心脏病等。12/18/202249高排血量型与低排血量型心力衰竭低排血量型心力衰竭（low急性与慢性心力衰竭

急性心力衰竭（acuteheartfailure)：指心脏的收缩及舒张功能在短时间内急剧下降，甚至丧失，心脏代偿功能不能及时建立，故症状凶险。常见于大面积心梗或急性心包填塞，也见于慢性心脏病并发急性病变，如瓣膜穿孔或腱索断裂等，此外严重心律失常也可导致急性心力衰竭。临床表现为肺水肿、心源性休克、昏厥和心脏骤停等。12/18/202250急性与慢性心力衰竭急性心力衰竭（acuteheartf急性与慢性心力衰竭

慢性心力衰竭（chronicheartfailure)：在逐渐降低心脏收缩及舒张功能过程中，可出现各种代偿机理，如心脏肥厚。故慢性心力衰竭在解剖学上虽有异常，但症状较少，典型例子为慢性高血压性心脏病、扩张型心肌病等。▲二者常可互相转化。12/18/202251急性与慢性心力衰竭慢性心力衰竭（chronicheart左心衰、右心衰与全心衰

左心衰：指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，临床上较为常见，以肺循环淤血为特征。右心衰：单纯的右心衰竭主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环淤血为主要表现。全心衰：左心衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，长时间后，右心衰竭也继之出现，即为全心衰12/18/202252左心衰、右心衰与全心衰左心衰：指左心室代偿功能不全而发生的收缩性和舒张性心衰、隐匿性心衰收缩性心衰（SHF）：指心脏收缩功能不良，不能输出足够的血以满足机体组织代谢的需要。正常心脏指数为2.7-4.3L/(min·m2)，当降至2.0-2.2L/(min·m2)时则可出现周围灌注不足的症状体征，当降至1.8-2.0L/(min·m2)时，则有心源性休克。12/18/202253收缩性和舒张性心衰、隐匿性心衰收缩性心衰（SHF）：指心脏收收缩性和舒张性心衰、隐匿性心衰舒张性心衰（DHF）：收缩功能正常，而舒张功能异常。▲强调识别有单纯DHF的必要性：治疗措施不同：如洋地黄对单纯DHF无效。对预后的影响：舒张功能受损还能加重收缩功能损12/18/202254收缩性和舒张性心衰、隐匿性心衰舒张性心衰（DHF）：收缩功能▲左室舒张功能障碍的主要病理生理特点：左室在收缩末期松弛功能受损左室顺应性降低12/18/202255▲左室舒张功能障碍的主要病理生理特点：12/13/20222DHF诊断依据

易发生DHF的疾病主要影响左室松弛功能的疾病：如高血压性心脏病、肥厚性心肌病、主动脉狭窄、老年人心脏病和糖尿病。主要影响左室僵硬度的疾病：原发性限制型心肌病、心肌间质纤维化和心内膜纤维化。12/18/202256DHF诊断依据易发生DHF的疾病12/13/202221临床症状和体征①静息或劳累性呼吸困难，有肺部啰音，但较少见。②叩诊左室不大或轻度增大。③第三心音固定分裂，主要由于顺应性降低所致。④若能听到第4心音，就可肯定有DHF，因为左室顺应性降低，心房必需以强有力的收缩将血流冲至心室。12/18/202257临床症状和体征①静息或劳累性呼吸困难，有肺部啰音，但较少见实验室检查①X线显示有明确的肺淤血而心脏阴影却为正常大小或稍大。②超声心动图:左房内径增大，但左室内径在正常范围；左室内径缩短率（％SF）<25％（正常>25％）；左室射血分数正常（>50%）。③多普勒超声心动图：E/A<1（左室舒张期快速充盈与左房收缩期流经二尖瓣血流速度之比）。④放射性核素心血管造影：左室压力下降速率（dp/dt）减低；△P/△V（舒张期左室容积与压力关系）异常。12/18/202258实验室检查①X线显示有明确的肺淤血而心脏阴影却为正常大小或收缩性和舒张性心衰、隐匿性心衰隐匿性心力衰竭：客观上有心衰的证据，而无临床症状和体征者。

12/18/202259收缩性和舒张性心衰、隐匿性心衰隐匿性心力衰竭：客观上有心衰的心功能分级1928年美国纽约心脏病学会（NYHA）分级1994年美国心脏病学会（AHA）分级法Killip心功能分级（仅用于急性心肌梗死）12/18/202260心功能分级1928年美国纽约心脏病学会（NYHA）分级121928年美国纽约心脏病学会(NYHA)分级

Ⅰ级：体力活动不受限制。一般的体力活动并不产生疲乏、呼吸困难或心悸。Ⅱ级：轻度体力限制。休息时毫无不适，但一般活动后可产生疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：明显体力受限。虽然休息时无症状，但较轻的体力活动即可产生症状。Ⅳ级：任何体力活动都导致不适。在休息时已有心力衰竭的症状。任何活动更可加重症状。12/18/2022611928年美国纽约心脏病学会(NYHA)分级Ⅰ级：体力活动1994年美国心脏病学会(AHA)分级法

采用并行的两种分级方案。第一种即上述的四级方案，第二种是客观的评估，即根据客观的检查手段如EKG、负荷试验、X线、超声心动图等来评估心脏病变的严重程度，分为A、B、C、D四级：A级：无心血管疾病的客观依据。B级：客观检查示有轻度心血管疾病。C级：有中度心血管疾病的客观证据。D级：有严重心血管疾病的表现。12/18/2022621994年美国心脏病学会(AHA)分级法采用并行的两种分级Killip心功能分级（仅用于急性心肌梗死）

1级：无心衰，无肺部啰音，无舒张期奔马律。2级：轻度心衰，肺部（底部）啰音及/或有第三心音，颈静脉怒张。3级：重度心衰，呼吸困难，全肺有啰音，有第三心音，常有肺水肿。4级：心源性休克，低血压［BP≤12KPa〔90mmHg〕］，周围血管痉挛，皮肤冰冷，少尿，紫绀，出汗，有时神志丧失。12/18/202263Killip心功能分级（仅用于急性心肌梗死）1级：无心衰，慢性心力衰竭12/18/202264慢性心力衰竭12/13/202229[临床表现］一、左心衰竭：肺淤血+心排量减少

二、右心衰竭：体循环淤血

三、全心衰竭

12/18/202265[临床表现］一、左心衰竭：肺淤血+心排量减少12/1左心衰竭:肺淤血+心排量减少症状：1、呼吸困难：

是左心衰竭的最早和最常见的症状。主要由于急性或慢性肺淤血和肺活量减低所引起。轻者为劳力性呼吸困难，严重者为端坐呼吸。2、咳嗽、咳痰、咯血：

是左心衰竭的常见症状。由于肺泡和支气管粘膜淤血所引起，多与呼吸困难并存，咯血色泡沫样或血样痰。3、头昏乏力、疲倦、心悸，

严重脑缺氧时可出现潮式呼吸，嗜睡、眩晕，意识丧失，抽搐等。4、少尿及肾功能损害体征：除原有心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心