压疮护理新进展1课件

压疮护理新进展

ICU：屈莫

压疮护理新进展

ICU：屈莫

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压疮的概况有文献报道，一般医院压疮的发生率—为2.5%—8.8%，高达11.6%，脊髓损伤患者的发生率在25%85%，且8%与死亡有关老年住院患者，发生率为10%—25%一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理领域中的难题压疮的概况有文献报道，一般医院压疮的发生率—为2.5%—2国内、外对压疮护理的认识认为压疮完全可以预防这种观点在我国占统治地位。林菊英在医院护理管理学中提出发生压疮的标准为0%时，尚有附加说明：除特殊病人不许翻身外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大。国内、外对压疮护理的认识认为压疮完全可以预防3国内、外对压疮护理的认识国外护理认为：1.压疮绝大多数是可以预防的，但并非全部，若入院局部组织已有不可逆损伤，24—48小时就可以发生压疮2.严重负氮平衡的恶液质病人，因软组织损耗、失去了保护作用，自身修复亦困难3.神经内科病人丧失感觉的部位其营养及循环不良，也难以防止压疮的发生国内、外对压疮护理的认识国外护理认为：4国内、外对压疮护理的认识4.神经外科病人需用镇静剂减少颅内压增高的危险，勤翻身也不利于颅内压的稳定5.癫痫大发作及颅骨开窗病人难以调节体位国内、外对压疮护理的认识4.神经外科病人需用镇静剂减少颅内压5国内、外对压疮护理的认识6.成人呼吸窘迫综合症病人改变体位时可引起缺氧，使用通气装置的哮喘或支气管炎病人在搬动时可能发生支气管痉挛7.血压不稳定病人侧卧位时可影响血压的波动，有心脏病病人翻身易发生心率不齐等国内、外对压疮护理的认识6.成人呼吸窘迫综合症病人改变体位时62007NPUAP压疮的新定义

由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。

2007NPUAP压疮的新定义指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。2007NPUAP压疮的新定义由于身体局部组织长期受压7压疮的特征发生在骨隆突部位由于受压引起深浅不一通常存在坏死组织边缘硬而干燥轮廓常呈圆形或火山口状疼痛不明显压疮的特征发生在骨隆突部位8

压疮的特征分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节病人往往伴有营养不良可发生于任何的压力源可以在数小时内发生压疮的特征分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色9压疮的分期NPUAP1998压疮分期NPUAP2007压疮分期根据伤口的颜色（RYB）分压疮的分期NPUAP1998压疮分期10NPUAP1998压疮分期（分四期）Ⅰ期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性，临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜，临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层，骨骼及支持性结构（如肌腱、关机囊）NPUAP1998压疮分期（分四期）Ⅰ期：皮肤完整且出现发红11NPUAP2007压疮分期可疑的深部组织损伤Ⅰ期（StageⅠ)Ⅱ期（StageⅡ)Ⅲ期（StageⅢ)Ⅳ期（StageⅣ)不明确分期NPUAP2007压疮分期可疑的深部组织损伤12可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血性水疱与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬结，有粘糊状的渗出，潮湿，发热或冰冷可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤13

可疑的深部组织损伤进一步描述（补充说明）在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快足跟部是常见的部位这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露可疑的深部组织损伤进一步描述（补充说明）14压疮护理新进展[1]课件15Ⅰ期（StageⅠ)在骨骨突出处的皮肤完整伴有压之不退色的局部性红斑深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同进一步描述（补充说明）受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬结，表面变软，发热或者冰冷此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别

可表明“处于危险状态”Ⅰ期（StageⅠ)在骨骨突出处的皮肤完整伴有压之不退色的16压疮护理新进展[1]课件17Ⅱ期（StageⅡ)真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱Ⅱ期（StageⅡ)真皮部分缺失18Ⅱ期（StageⅡ)进一步的描述（补充说明）表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴发炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤Ⅱ期（StageⅡ)进一步的描述（补充说明）19压疮护理新进展[1]课件20Ⅲ期（StageⅢ)全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道Ⅲ期（StageⅢ)全层皮肤组织缺失21Ⅲ期（StageⅢ)进一步描述（补充说明）此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露Ⅲ期（StageⅢ)进一步描述（补充说明）22压疮护理新进展[1]课件23Ⅳ期（StageⅣ)全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异Ⅳ期（StageⅣ)全层组织缺失24Ⅳ期（StageⅣ)鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和∕或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头∕肌腱Ⅳ期（StageⅣ)鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，25压疮护理新进展[1]课件26不明确分期全层组织缺失可以底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度，明确分期不明确分期全层组织缺失27不明确分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感），可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除不明确分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红28压疮护理新进展[1]课件29根据伤口的颜色将压疮的愈合过程分为R（Red)

红色伤口Y（Yellow）黄色伤口B（Black）黑色伤口根据伤口的颜色将压疮的愈合过程分为30压疮护理新进展[1]课件31压疮的评估压疮的局部情况压疮的影响因素压疮危险因素评估量表压疮的评估压疮的局部情况32压疮的局部评估1.压疮的大小、潜行2.分期3.形状4.部位5.渗出液的量6.感染？7.疼痛？压疮的局部评估1.压疮的大小、潜行33压疮的记录压疮的部位、大小、组织形态、气味、渗出液、潜行隧道、有无存在感染、周围皮肤情况、病人一般情况及基础疾病都需要做好记录。压疮的记录压疮的部位、大小、组织形态、气味、渗出液、潜行隧道34压疮的影响因素内在因素→营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、水肿等外在因素→压力、剪切力和摩擦力、潮湿等诱发因素→坐、卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁、个体的社会状态和吸烟等。压疮的影响因素内在因素→营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病35压疮危险因素—1.压力Braden（1987）认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间，皮肤及其支持结构对压力的耐受力压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的压迫压疮危险因素—1.压力Braden（1987）认为：压疮形成36压疮危险因素—1.压力皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4Kpa），最长承受时间为2h肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性压疮危险因素—1.压力皮肤毛细血管最大承受压力为16-33m37压疮危险因素—2.剪切力引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此，它比垂直方向的压力更具危害压疮危险因素—2.剪切力引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物38压疮危险因素—2.剪切力与体位密切相关，发生在深部组织中有实验证明，剪切力只要持续存在﹥30min，即可造成深部组织的不可逆损害如果将受压部位的血管比喻为水管的话，压力是将水管挤扁，而剪切力是将水管折弯，所以剪切力更易阻断血流压疮危险因素—2.剪切力与体位密切相关，发生在深部组织中39压疮危险因素—3.摩擦力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力﹥干燥皮肤，大量出汗则降低摩擦力床铺皱褶不平，有渣屑，皮肤潮湿或搬动是拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力压疮危险因素—3.摩擦力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层40压疮护理新进展[1]课件41压疮危险因素—4.潮湿有人报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高出5倍潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等正常皮肤偏酸性，PH值4.0—5.5，尿和粪均为碱性压疮危险因素—4.潮湿有人报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性42压疮的危险因素评估如果事先做一个压疮发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生压疮，采取措施的只有38.2%会发生压疮Hibbs：已发生的压疮中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的研究表明：应用压疮危险因素评估量表（RAS）是简便的最具预测能力的方法压疮的危险因素评估如果事先做一个压疮发生危险因素评估，凡认为43压疮危险因素评估量表的应用BradenScale评分表NortonScale评分表WaterlowScale评分表压疮危险因素评估量表的应用BradenScale评分44Braden评分表Braden评分表45Braden评分表分数6—23分

越低越危险

轻度危险

15—18分

中度危险

13—14分

高度危险

10—12分

极度危险

9分以下Braden评分表分数6—23分越低越危险46BradenScale评分法美国临床研究显示，使用此表对高危病人采取措施后，压疮的发生率下降了50%-60%国内，谢小燕等人在内、外科、老人院、ICU中对BradenScale进行了广泛的信度与效度检验，认为其是信度和效度较好的压疮评估量表将护理工作重点从事后处理转移到事前预防，提高了预防压疮的有效性BradenScale评分法美国临床研究显示，使用此表对47应用Braden计分表预测

及预防压疮的护理研究Braden计分结果显示，高、中危者必须给予有效减压的措施，加强皮肤护理和营养护理，有所侧重给予预防教育，才能降低压疮的发生率对低危者和无危者重点是加强预防教育，教会病人及其家属自理∕自护技巧，特别是在卧床期间，要加强翻身和皮肤清洁护理，同时加强预防性监测应用Braden计分表预测

及预防压疮的护理研究Braden48美国皮肤护理规程评估压疮危险因素评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化每2h翻身一次保持床头低于30度角降低身体与床和椅之间接触表面的压力将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动美国皮肤护理规程评估压疮危险因素49传统的伤口处理方式消毒清洁，自然愈合伤口变干，伤口愈合时间长压疮的治疗方法是因其认识的改变而存在差异。过去普遍认为创面干爽清洁有利于愈合，目前则认为在无菌湿润条件下有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面的愈合，提出伤口湿润环境愈合。传统的伤口处理方式消毒清洁，自然愈合50湿性愈合的优点调节创面氧张力，促进毛细血管的形成有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解促进多种生长因子释放保持创面恒温，利于组织生长无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤保护创面的神经末梢，减轻疼痛湿性愈合的优点调节创面氧张力，促进毛细血管的形成51现代敷料的种类透明薄膜敷料：如3M薄膜水胶体敷料：如康惠尔透明贴、溃疡贴∕粉、水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等藻酸盐敷料：优赛、藻酸钙钠盐、德湿康等泡沫类敷料：如渗液吸收贴、得湿舒等现代敷料的种类透明薄膜敷料：如3M薄膜52现代敷料的种类亲水性纤维：如爱康肤银离子敷料：如德湿银、爱康肤银等岛状敷料油纱敷料现代敷料的种类亲水性纤维：如爱康肤53可疑的深部组织损伤谨慎处理！不能被表象所迷惑取得患者及家属的同意明确可能存在的深部损害可疑的深部组织损伤谨慎处理！54可疑的深部组织损伤严禁强烈和快速的清创早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创密切观察伤口变化可疑的深部组织损伤严禁强烈和快速的清创55Ⅰ期压疮的敷料选择改善局部供血供氧减少摩擦，减轻局部压力吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值维持适宜温度Ⅰ期压疮的敷料选择改善局部供血供氧56Ⅰ期压疮的敷料选择透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜Ⅰ期压疮的敷料选择透明贴57Ⅱ期压疮的敷料选择未破的小水疱（直径小于5mm）大小疱（直径大于5mm）真皮层受损，渗液多的小溃疡Ⅱ期压疮的敷料选择未破的小水疱（直径小于5mm）58Ⅱ期压疮的敷料选择伤口边缘至周围2cm处用0.5%碘伏消毒，稍干后用水凝胶敷料封闭伤口，超过边缘2cm，最初一周隔日更换一次，一周后，3-5天更换一次。Ⅱ期压疮的敷料选择伤口边缘至周围2cm处用0.5%碘伏消毒，59Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选择存在硬痂—可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口——（1）水凝胶（清创）+泡沫敷料（2）美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存在有感染的伤口Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选择存在硬痂—可外科清创或水胶体敷料盖于伤60Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选择

红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长（1）盐水纱布湿敷（2）根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充

创面+纱布或封闭敷料覆盖Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选择红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保61不可分期压疮的敷料选择

有坏死组织∕腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染

伤口清创是基本的处理原则

没有红、肿、浮动或渗出的—保留干痂

一旦出现红、肿、浮动或渗出时—清创不可分期压疮的敷料选择有坏死组织∕腐肉、硬痂清创，去除62不可分期压疮的敷料选择坏死组织存在：1.影响伤口评估2.影响肉芽生长3.影响伤口收缩4.影响表皮细胞的爬行5.促进细菌的生长6.产生臭味不可分期压疮的敷料选择坏死组织存在：63不可分期压疮的敷料选择清创方法：1.外科清创2.机械清创3.自溶清创4.酶解清创5.蛆虫清创不可分期压疮的敷料选择清创方法：64预防压疮的误区

气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤。特别是水肿和肥胖者更不易使用

局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示：该处组织水肿、分离，应避免以按摩作为各期压疮的处理措施预防压疮的误区气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水65预防剪切力的困惑

应尽量使抬高床头的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重病人是不可行的预防剪切力的困惑应尽量使抬高床头的角度减小，并尽量缩短66预防摩擦力的误区热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤独自搬动危重病人频繁、过度清洁皮肤预防摩擦力的误区热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤67预防潮湿的误区

使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢剂需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死

涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍预防潮湿的误区使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢剂需氧68现代护理的发展方向——防治结合

预防压疮发生被认为是最经济的压疮护理手段

压疮乃是当前今后医学领域的一个难题，临床护士所面临的挑战是如何预防和早期发现压疮并进行有效的处理。为此，压疮护理涉及两方面的内容：预防压疮和伤口护理。

预防胜于治疗现代护理的发展方向——防治结合预防压疮发生被认为是最经69小结

压疮是长期卧床病人，特别是年老、体弱、

昏迷、瘫痪、坐轮椅患者的常见并发症。

它的防治及护理技术十分重要，并非以严

厉的规定就可以杜绝的简单问题。只有以

病人为中心，一切从病人的实际情况出发，

客观地承认压疮危险因素，而且充分认识

其危害性，努力研究，才会取得新的进展。小结压疮是长期卧床病人，特别是年老、体弱、70压疮护理新进展[1]课件71压疮护理新进展[1]课件72压疮护理新进展[1]课件73压疮护理新进展[1]课件74压疮护理新进展[1]课件75压疮护理新进展[1]课件76谢谢谢谢77

压疮护理新进展

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压疮的概况有文献报道，一般医院压疮的发生率—为2.5%—8.8%，高达11.6%，脊髓损伤患者的发生率在25%85%，且8%与死亡有关老年住院患者，发生率为10%—25%一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理领域中的难题压疮的概况有文献报道，一般医院压疮的发生率—为2.5%—79国内、外对压疮护理的认识认为压疮完全可以预防这种观点在我国占统治地位。林菊英在医院护理管理学中提出发生压疮的标准为0%时，尚有附加说明：除特殊病人不许翻身外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大。国内、外对压疮护理的认识认为压疮完全可以预防80国内、外对压疮护理的认识国外护理认为：1.压疮绝大多数是可以预防的，但并非全部，若入院局部组织已有不可逆损伤，24—48小时就可以发生压疮2.严重负氮平衡的恶液质病人，因软组织损耗、失去了保护作用，自身修复亦困难3.神经内科病人丧失感觉的部位其营养及循环不良，也难以防止压疮的发生国内、外对压疮护理的认识国外护理认为：81国内、外对压疮护理的认识4.神经外科病人需用镇静剂减少颅内压增高的危险，勤翻身也不利于颅内压的稳定5.癫痫大发作及颅骨开窗病人难以调节体位国内、外对压疮护理的认识4.神经外科病人需用镇静剂减少颅内压82国内、外对压疮护理的认识6.成人呼吸窘迫综合症病人改变体位时可引起缺氧，使用通气装置的哮喘或支气管炎病人在搬动时可能发生支气管痉挛7.血压不稳定病人侧卧位时可影响血压的波动，有心脏病病人翻身易发生心率不齐等国内、外对压疮护理的认识6.成人呼吸窘迫综合症病人改变体位时832007NPUAP压疮的新定义

由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。

2007NPUAP压疮的新定义指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。2007NPUAP压疮的新定义由于身体局部组织长期受压84压疮的特征发生在骨隆突部位由于受压引起深浅不一通常存在坏死组织边缘硬而干燥轮廓常呈圆形或火山口状疼痛不明显压疮的特征发生在骨隆突部位85

压疮的特征分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节病人往往伴有营养不良可发生于任何的压力源可以在数小时内发生压疮的特征分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色86压疮的分期NPUAP1998压疮分期NPUAP2007压疮分期根据伤口的颜色（RYB）分压疮的分期NPUAP1998压疮分期87NPUAP1998压疮分期（分四期）Ⅰ期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性，临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜，临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层，骨骼及支持性结构（如肌腱、关机囊）NPUAP1998压疮分期（分四期）Ⅰ期：皮肤完整且出现发红88NPUAP2007压疮分期可疑的深部组织损伤Ⅰ期（StageⅠ)Ⅱ期（StageⅡ)Ⅲ期（StageⅢ)Ⅳ期（StageⅣ)不明确分期NPUAP2007压疮分期可疑的深部组织损伤89可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血性水疱与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬结，有粘糊状的渗出，潮湿，发热或冰冷可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤90

可疑的深部组织损伤进一步描述（补充说明）在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快足跟部是常见的部位这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露可疑的深部组织损伤进一步描述（补充说明）91压疮护理新进展[1]课件92Ⅰ期（StageⅠ)在骨骨突出处的皮肤完整伴有压之不退色的局部性红斑深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同进一步描述（补充说明）受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬结，表面变软，发热或者冰冷此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别

可表明“处于危险状态”Ⅰ期（StageⅠ)在骨骨突出处的皮肤完整伴有压之不退色的93压疮护理新进展[1]课件94Ⅱ期（StageⅡ)真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱Ⅱ期（StageⅡ)真皮部分缺失95Ⅱ期（StageⅡ)进一步的描述（补充说明）表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴发炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤Ⅱ期（StageⅡ)进一步的描述（补充说明）96压疮护理新进展[1]课件97Ⅲ期（StageⅢ)全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道Ⅲ期（StageⅢ)全层皮肤组织缺失98Ⅲ期（StageⅢ)进一步描述（补充说明）此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露Ⅲ期（StageⅢ)进一步描述（补充说明）99压疮护理新进展[1]课件100Ⅳ期（StageⅣ)全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异Ⅳ期（StageⅣ)全层组织缺失101Ⅳ期（StageⅣ)鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和∕或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头∕肌腱Ⅳ期（StageⅣ)鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，102压疮护理新进展[1]课件103不明确分期全层组织缺失可以底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度，明确分期不明确分期全层组织缺失104不明确分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感），可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除不明确分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红105压疮护理新进展[1]课件106根据伤口的颜色将压疮的愈合过程分为R（Red)

红色伤口Y（Yellow）黄色伤口B（Black）黑色伤口根据伤口的颜色将压疮的愈合过程分为107压疮护理新进展[1]课件108压疮的评估压疮的局部情况压疮的影响因素压疮危险因素评估量表压疮的评估压疮的局部情况109压疮的局部评估1.压疮的大小、潜行2.分期3.形状4.部位5.渗出液的量6.感染？7.疼痛？压疮的局部评估1.压疮的大小、潜行110压疮的记录压疮的部位、大小、组织形态、气味、渗出液、潜行隧道、有无存在感染、周围皮肤情况、病人一般情况及基础疾病都需要做好记录。压疮的记录压疮的部位、大小、组织形态、气味、渗出液、潜行隧道111压疮的影响因素内在因素→营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、水肿等外在因素→压力、剪切力和摩擦力、潮湿等诱发因素→坐、卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁、个体的社会状态和吸烟等。压疮的影响因素内在因素→营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病112压疮危险因素—1.压力Braden（1987）认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间，皮肤及其支持结构对压力的耐受力压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的压迫压疮危险因素—1.压力Braden（1987）认为：压疮形成113压疮危险因素—1.压力皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4Kpa），最长承受时间为2h肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性压疮危险因素—1.压力皮肤毛细血管最大承受压力为16-33m114压疮危险因素—2.剪切力引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此，它比垂直方向的压力更具危害压疮危险因素—2.剪切力引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物115压疮危险因素—2.剪切力与体位密切相关，发生在深部组织中有实验证明，剪切力只要持续存在﹥30min，即可造成深部组织的不可逆损害如果将受压部位的血管比喻为水管的话，压力是将水管挤扁，而剪切力是将水管折弯，所以剪切力更易阻断血流压疮危险因素—2.剪切力与体位密切相关，发生在深部组织中116压疮危险因素—3.摩擦力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力﹥干燥皮肤，大量出汗则降低摩擦力床铺皱褶不平，有渣屑，皮肤潮湿或搬动是拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力压疮危险因素—3.摩擦力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层117压疮护理新进展[1]课件118压疮危险因素—4.潮湿有人报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高出5倍潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等正常皮肤偏酸性，PH值4.0—5.5，尿和粪均为碱性压疮危险因素—4.潮湿有人报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性119压疮的危险因素评估如果事先做一个压疮发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生压疮，采取措施的只有38.2%会发生压疮Hibbs：已发生的压疮中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的研究表明：应用压疮危险因素评估量表（RAS）是简便的最具预测能力的方法压疮的危险因素评估如果事先做一个压疮发生危险因素评估，凡认为120压疮危险因素评估量表的应用BradenScale评分表NortonScale评分表WaterlowScale评分表压疮危险因素评估量表的应用BradenScale评分121Braden评分表Braden评分表122Braden评分表分数6—23分

越低越危险

轻度危险

15—18分

中度危险

13—14分

高度危险

10—12分

极度危险

9分以下Braden评分表分数6—23分越低越危险123BradenScale评分法美国临床研究显示，使用此表对高危病人采取措施后，压疮的发生率下降了50%-60%国内，谢小燕等人在内、外科、老人院、ICU中对BradenScale进行了广泛的信度与效度检验，认为其是信度和效度较好的压疮评估量表将护理工作重点从事后处理转移到事前预防，提高了预防压疮的有效性BradenScale评分法美国临床研究显示，使用此表对124应用Braden计分表预测

及预防压疮的护理研究Braden计分结果显示，高、中危者必须给予有效减压的措施，加强皮肤护理和营养护理，有所侧重给予预防教育，才能降低压疮的发生率对低危者和无危者重点是加强预防教育，教会病人及其家属自理∕自护技巧，特别是在卧床期间，要加强翻身和皮肤清洁护理，同时加强预防性监测应用Braden计分表预测

及预防压疮的护理研究Braden125美国皮肤护理规程评估压疮危险因素评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化每2h翻身一次保持床头低于30度角降低身体与床和椅之间接触表面的压力将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动美国皮肤护理规程评估压疮危险因素126传统的伤口处理方式消毒清洁，自然愈合伤口变干，伤口愈合时间长压疮的治疗方法是因其认识的改变而存在差异。过去普遍认为创面干爽清洁有利于愈合，目前则认为在无菌湿润条件下有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面的愈合，提出伤口湿润环境愈合。传统的伤口处理方式消毒清洁，自然愈合127湿性愈合的优点调节创面氧张力，促进毛细血管的形成有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解促进多种生长因子释放保持创面恒温，利于组织生长无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤保护创面的神经末梢，减轻疼痛湿性愈合的优点调节创面氧张力，促进毛细血管的形成128现代敷料的种类透明薄膜敷料：如3M薄膜水胶体敷料：如康惠尔透明贴、溃疡贴∕粉、水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等藻酸盐敷料：优赛、藻酸钙钠盐、德湿康等泡沫类敷料：如渗液吸收贴、得湿舒等现代敷料的种类透明薄膜敷料：如3M薄膜129现代敷料的种类亲水性纤维：如爱康肤银离子敷料：如德湿银、爱康肤银等岛状敷料油纱敷料现代敷料的种类亲水性纤维：如爱康肤130可疑的深部组织损伤谨慎处理！不能被表象所迷惑取得患者及家属的同意明确可能存在的深部损害可疑的深部组织损伤谨慎处理！131可疑的深部组织损伤严禁强烈和快速的清创早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创密切观察伤口变化可疑的深部组织损伤严禁强烈和快速的清创132Ⅰ期压疮的敷料选择改善局部供血供氧减少摩擦，减轻局部压力吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值维持适宜温度Ⅰ期压疮的敷料选择改善局部供血供氧133Ⅰ期压疮的敷料选择透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜Ⅰ期压疮的敷料选择透明贴134Ⅱ期压疮的敷料选择未破的小水疱（直径小于5mm）大小疱（直径大于5mm）真皮层受损，渗液多的小溃疡Ⅱ期压疮的敷料选择未破的小水疱（直径小于5mm）135Ⅱ期压疮的敷料选择伤口边缘至周围2cm处用0.5%碘伏消毒，稍干后用水凝胶敷料封闭伤口，超过边缘2cm，最初一周隔日更换一次，一周后，3-5天更换一次。Ⅱ期压疮的敷料选择伤口