第二十五期《同济医院儿保科儿童语言发展家长培训课》调查问卷-课前

第二十五期《同济医院儿保科儿童语言发展家长培训课》调查问卷-课前尊敬的家长:

您好！

为更好指导家长开展课程学习，本调查问卷将对您的亲子互动情况、儿童语言状况，及主要代养人的养育压力、焦虑和抑郁状态进行了解，您的反馈将作为我们帮助您开展课程学习和改进课程效果的重要依据，期待得到您的真实反馈，感谢您的合作！

华中科技大学同济医学院附属同济医院

儿童保健科

2022年10月21日1.孩子姓名[填空题]*_________________________________2.孩子的性别：[单选题]*○男○女3.孩子的出生日期：[填空题]*_________________________________4.孩子目前所居住地：[单选题]*○城市○乡镇○农村5.孩子的主要带养人：[单选题]*○父亲○母亲○爷爷○奶奶○外公○外婆○其他人_________________6-1.主要带养人年龄[填空题]*_________________________________6-2.主要带养人文化程度：[单选题]*○未上学○小学○初中○高中/中专○大学/大专○硕士及以上6-3.主要带养人受雇情况：[单选题]*○全职○兼职○自由职业○无工作7.参加此次课程培训家长是孩子的主要代养人吗？[单选题]*○是(请跳至第13题)○不是7-1.参加此次课程培训的家长是孩子的：[单选题]*○父亲○母亲○爷爷○奶奶○外公○外婆○其他人_________________7-3.参加此次课程培训的家长文化程度：[单选题]*○未上学○小学○初中○高中/中专○大学/大专○硕士及以上7-2.参加此次课程培训的家长的年龄[填空题]*_________________________________8.您是因为孩子什么症状/表现来参加此次家长培训班课程的？

[多选题]*□孩子尚无单词表达□孩子单词表达少□孩子语言表达简单□孩子语言反应差/难以听从指令□孩子主动语言交流少/语言交流被动□孩子难以与人对话交流9.您的孩子目前语言理解水平[单选题]*○对声音很少有反应○能理解特定情境中的表情、手势(如，伸手要知道给)○能听懂个别情境中的简单指令(如，只有在门口叫他穿鞋子才会)○能听懂任何情况下的简单指令(如，任何时候叫他穿鞋子都会)○能听懂抽象词语(如，“感到苦恼”的意思)○能听懂两步指令(如，“如果你拿到红卡，你就站起来”)○能听懂故事(如，听完完整的故事，理解情节，人物关系，事件先后关系)10.您的孩子目前语言表达水平[单选题]*○无语言，只会哭叫○会仿说拟声词，单词○以名词表达为主○以名词或动词词组表达为主○以两三个词的短句表达为主○以完整句表达为主○会讲简单的故事11.您的孩子目前是否有以下语音问题[单选题]*○发音不清或发音不正确○说话声音沙哑○语调怪异○说话不流畅(口吃)○以上皆无12.您的孩子与小朋友互动时[单选题]*○对小朋友不感兴趣，与小朋友互动很少，喜自己玩，玩法简单○喜欢和小朋友一起玩，可主动找小朋友玩，跟在屁股后面玩，无法融入○能融入小朋友的玩耍中去，游戏有规则意识○能和小朋友进行轮替玩耍13.您的孩子与您互动时[单选题]*○很少找家长，基本无互动，自己玩○有需求才找家长，其他时间自己玩○在家长积极引导下，可一起互动玩耍○能主动找家长玩玩具、进行游戏14.您的孩子一般主动找家长时的动机是什么？[单选题]*○寻求关注○寻求安慰○分享兴趣○请求表扬○请求帮助15.您与孩子互动、玩耍和交流时是否关注孩子的眼神？[单选题]*○总是关注○经常关注○有时关注○从不关注16.您是否观察孩子关注的人和事，并能理解孩子心理和行为？[单选题]*○总是观察○经常观察○有时观察○从不观察17.您是否会在游戏前评估儿童的兴趣点？[单选题]*○总是评估○经常评估○有时评估○从不评估18.您在和孩子互动时，是否注意选择合适的玩具？[单选题]*○总是注意○经常注意○有时注意○从不注意19.您是否在孩子游戏时，尝试加入？[单选题]*○总是尝试○经常尝试○有时尝试○从不尝试20.您是否参与孩子游戏时，尝试模仿儿童玩法？[单选题]*○总是模仿○经常模仿○有时模仿○从不模仿21.目前，您平均每天与孩子游戏互动的时间(共同游戏、共同运动，共同阅读等活动，而不是家长看着孩子玩)[单选题]*○4小时及以上○3～4小时○2～3小时○1～2小时○<1小时22.目前，您孩子每天观看电子屏幕时间约(手机、平板电脑/ipad、电视、电脑)[单选题]*○4小时及以上○3～4小时○2～3小时○1～2小时○<1小时23.您对家长语言培训课对您孩子的帮助[单选题]*○没有信心，焦虑，心理压力大○稍有信心，但未来茫然○信心增加○非常有信心23.您的孩子是否有在医疗、教育培训机构中进行与语言相关的干预训练经历[单选题]*○至今仍有○以前有过，现在不参加了○一直都没有(请跳至第34题)23-1.所在的干预机构类型[单选题]*○公立医院○特教机构○早教中心23-2.在干预机构上的训练课程有[多选题]*□口肌□语言个训□听统□ABA□感统□家长集体语言培训课□认知23-3.干预的频率[单选题]*○每天均有○>3天/周○1-3天/周○0.5天/周23-4.孩子参加干预训练总时长：（如200小时）[填空题]*_________________________________24.是否测评过DREAM-IT?[单选题]*○已测评○未测评○不知道养育压力量表简表（PSI-SF）—主要代养人

下面内容将了解您（主要带养人）的养育压力，问卷中所感受到的问题没有对与错，请依照您看到的第一反应勾选最符合您情况的选项。量表填写人[单选题]*○父亲○母亲○爷爷○奶奶○外公○外婆○其他人_________________标题[矩阵量表题]*非常同意同意不确定不同意非常不同意1.我常常觉得无法把事情处理的很好。○○○○○2.为了满足这个孩子的需求，我牺牲许多自己的生活这是我没有想到的。○○○○○3.自从有了孩子以后，我觉得自己被为人父母责任绑定了○○○○○4.自从有了孩子以后，我不能再尝试新鲜的不同的事。○○○○○5.自从有了这个孩子后，我几乎不能做我喜欢的事。○○○○○6.我为自己买衣服后，会感到后悔或不快乐。○○○○○7.我的生活中有太多令我烦恼的事情。○○○○○8.我没有想到这个孩子出生使我们夫妻之间出现如此多的问题。○○○○○9.我感到孤独，没有朋友。○○○○○10.我参见聚会时，通常不会玩得很愉快。○○○○○11.我现在已经不像从前那样喜欢与人交往了。○○○○○12.我不像过去那样欣赏事物，享受生活乐趣了。○○○○○13.我这个孩子很少做出让我很高兴的事。○○○○○14.大部分时间我觉得这个孩子不喜欢我，而且不亲近我。○○○○○15.我这个孩子对我微笑的次数比我期望的少很多。○○○○○16.当我为这个孩子付出心力时，我觉得我的努力白费心思○○○○○17.玩耍时候，我这个孩子很少笑得很开心。○○○○○18.我这个孩子的学习速度似乎比一般的小孩慢。○○○○○19.我这个孩子不像其他小孩一样喜欢笑。○○○○○20.我这个孩子能做的事情没有我想象的多。○○○○○21.我这个孩子通常要花很长时间才能适应新事物。○○○○○22.我因为不能和这个孩子培养更亲密的、更温暖的感情而烦恼。○○○○○23.有时候我这个孩子会故意做一些令我很生气的事情○○○○○24.我这个孩子似乎比其他小孩子还要爱哭、爱闹。○○○○○25.我这个孩子睡醒时，情绪通常不好。○○○○○26.我觉得这个孩子很情绪化，而且常常不高兴。○○○○○27.我这个孩子会做一些令我困扰的事情。○○○○○28.我这孩子对于他不喜欢的事情会有强烈反应。○○○○○29.我这个孩子很容易为小事就不高兴。○○○○○30.我这个孩子睡觉或者吃东西时间不固定，养成固定的作息时间比我预期困难多了。○○○○○31.我这个孩子的有些行为的确令我很烦恼。○○○○○32.我这个孩子的问题比我预料中的还要多。○○○○○33.我这个小孩子对父母的要求比一般的小孩子多。○○○○○

[矩阵单选题]*非常不称职的父母有一点不称职的父母和一般父母一样的父母比一般父母好些的父母非常称职的父母<span>34.我觉得我是一位</span>○○○○○

[矩阵单选题]*比我预料中困难很多比我预料中困难一些和我预料中一样困难比我预料中还要容易些比我预料中容易很多35.要孩子去做一些事情或停止某些事○○○○○

[矩阵单选题]*10件以上8-9件6-7件4-5件1-3件36.请仔细回想并且计算一下，您这个孩子有多少行为令你感到烦恼（如体弱、偏食、打架、不听话、太好动、爱哭、不会讲话、不理人、无法正常交流、爱干扰别人、不恰当行为、坏脾气等）○○○○○广泛性焦虑障碍量表(GAD-7)—主要代养人

主要代养人焦虑抑郁状态对儿童养育非常重要，请依照您看到的第一反应勾选最符合您情况的选项。在过去2星期，有多少时候您受到以下任何问题所困扰？[矩阵单选题]*完全不会几天一半以上的日子几乎每天1.感觉紧张，焦虑或急切○○○○2.不能够停止或控制担忧○○○○3.对各种各样的事情担忧过多○○○○4.很难放松下来○○○○5.由于不安而无法静坐○○○○6.变得容易烦恼或急躁○○○○7.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕○○○○BECK抑郁自评问卷（BDI）—主要代养人

主要代养人焦虑抑郁状态对儿童养育非常重要，请依照您看到的第一反应勾选最符合您情况的选项。一[单选题]*○我不觉得悲伤○很多时候我都感到悲伤○所有事我都感到悲伤○我太悲伤或太难过，不堪忍受二[单选题]*○我没有对未来失去信心○我比以往更加对未来没有信心○我感到前景黯淡○我觉得将来毫无希望，且只会变得更糟四[单选题]*○我和过去一样能从喜欢的事情中得到乐趣○我不能像过去一样从喜欢的事情中得到乐趣○我从过去喜欢的事情中获得的快乐很少○我完全不能从过去喜欢的事情中获得快乐五[单选题]*○我没有特别的内疚感○我对自己做过或该做但没有做的许多事感到内疚○在大部分时间里我都感到内疚○我任何时候都感到内疚六[单选题]*○我没觉得自己在受惩罚○我觉得自己可能会受到惩罚○我觉得自己会受到惩罚○我觉得正在受到惩罚七

[单选题]*○我对自己的感觉同过去一样○我对自己丧失了信心○我对自己感到失望○我讨厌我自己八[单选题]*○与过去相比，我没有更多的责备或批评自己○我比过去责备自己更多○只要我有过失，我就责备自己○只要发生不好的事情，我就责备自己九[单选题]*○我没有任何自杀的想法○我有自杀的想法，但我不会去做○我想自杀○如果有机会我就会自杀十[单选题]*○和过去比较，我哭的次数并没有增加○我比过去哭的多○现在任何小事都会让我哭○我想哭，但哭不出来十一[单选题]*○我现在没有比过去更加烦躁○我现在比过去更容易烦躁○我非常烦躁或不安，很难保持安静○我非常烦躁不安，必须不停走动或做事情十二[单选题]*○我对其他人或活动没有失去兴趣○和过去相比，我对其他人或事的兴趣减少○我失去了对其他人或事的大部分兴趣○任何事情都很难引起我的兴趣十三[单选题]*○我现在能和过去一样做决定○我现在作决定比以前困难○我做决定比以前困难了很多○我做任何决定都很困难十五[单选题]*○我和过去一样有精力○我不如从前有精力○我没有精力做很多事情○我做任何事情都没有足够的精力十六[单选题]*○我没觉得睡眠有什么变化○我的睡眠比过去略少，或略多○我的睡眠比以前少了很多，或多了很多○我根本无法睡觉，或我一直想睡觉十七[单选题]*○我并不比过去容易发火○与过去相比，我比较容易发火○与过去相比，我非常容易发火○我现在随时都很容易发火十八[单选题]*○我没觉得食欲有什么变化○我的食欲比过去略差，或略好○我的食欲比过去差了很多，或好很多○我完全没有食欲，或总是