重度压疮个案护理查房课件

疑难病例护理查房一例重度压疮的处理林树云陈云陈亚梅李燕疑难病例护理查房一例重度压疮的处理1压疮分期大家知道ⅠⅡ期压疮易处理，Ⅲ期以上尤其合并多种疾病的压疮较难愈合Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期可疑深部组织损伤不可分期压疮分期大家知道ⅠⅡ期压疮易处理，Ⅲ期以上尤其合并多种疾病的2病情简介患者肖某女性44岁住院号333481诊断:糖尿病、压疮、酒精性脑病、糖尿病足、酒精性肝硬化

患者“因发现血糖升高半年余”于7月22日入院，半年前在外院住院戒酒治疗，期间发现血糖升高，诊断为“2型糖尿病”。出院后不规则服药,不监测血糖。于半月前患者因饮酒后神志不清再次入住外院，给予对症治疗（具体用药不详），今转入我院进一步治疗。病情简介患者肖某女性44岁住院号333481诊断:糖尿3体格检查入院时平车送入，表情淡漠，呼之能应，不能正确交流，大小便失禁评分：自理能力0分，压疮9分，跌倒10分查体：T39.0℃、P118次/分、血糖16.8mmol/L

BP120/80mmHg体格检查4体格检查骶尾部10.0×10.0cm2不能分期压疮右侧髂部5.0×5.0cm2Ⅱ期压疮右侧腰部1.0×10cm2Ⅱ期压疮全身多处散在小范围Ⅱ期压疮体格检查骶尾部10.0×10.0cm2不能分期压疮5既往史、个人史、家族史既往长期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精性脑病、肾功能不全病史长期居住本地，大量饮酒，无吸烟史，月经正常无传染性病史，无家族性遗传病史既往史、个人史、家族史既往长期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精6辅助检查白细胞19.5*10^9/L中性粒71.0%血红蛋白109g/L血小板384×10^9/LD-二聚体6800.0ug/L葡萄糖14.58mmol/L钾5.10mmol/L钠131.7mmol/L氯95.7mmol/L二氧化碳21.0mmol/L尿素氮21.56mmol/L肌酐

273.5mmol/L尿酸

627.9umol/L辅助检查钾5.10mmol/L7辅助检查血沉95mm/h碱性磷酸酶152IU/L

谷酰转肽酶68U/L白球比0.78前白蛋白81.0mg/L甘油三酯1.61mmol/L总胆固醇5.04mmol/L高密度脂蛋白胆固醇0.61mmol/L低密度脂蛋白胆固醇3.49mmol/L辅助检查血沉95mm/h8治疗方案一级护理半流质留置导尿监测血糖抗感染护胃、护肝清创、换药等治疗方案一级护理9大家讨论护理问题及难点?

？？？大家讨论10

07-22

护理问题及难点

1.体温过高（T39.0℃、wbc19.5*109/L）

2.水电解质紊乱（血钠131.7mmol/L）3.营养失调（Hb109g/L、白球比0.78

前白蛋白81.0mg/L

高血糖（16.8mmol/L）4.沟通障碍（酒精性脑病）5.皮肤及皮下组织完整性受损6.

排便异常（大小便失禁）7.潜在并发症：静脉血栓

（D-二聚体6800.0ug/L血沉95mm/h）07-22护理问题及难点1.体温过高（T39.0℃117-22护理措施护理目标：病人的体温五天内恢复正常护理措施：（1）评估病人体温的变化，密切监测并汇

报医师

（2）给予病人多喝开水，每日大于2000ml（3）保持适宜的室温18℃~22℃，保持室内空气新鲜，每日通风1~2次（4）予以温水擦浴

（5）口腔护理Bid（6）减少探视人员（7）遵医嘱使用抗生素护理目标：病人的意识障碍无进一步加重意识逐渐恢复护理措施：（1）评估意识状态和生命体征（2）体温过高时采取降温措施（3）戒酒（4）补充维生素，如：维生素B1等（5）遵医嘱使用营养脑细胞药物护理目标：（1）不可分期压疮得到及时处理

（2）Ⅱ期压疮皮肤逐渐愈合护理措施：（1）Ⅱ期压疮处予泡沫敷料外贴（2）不可分期压疮处给予清创、换药（3）保持皮肤清洁干燥、翻身q2h（4）适当增加营养（5）必要时予以气垫床使用（6）遵医嘱使用抗生素护理目标：在住院期间电解质维持在正常范围内护理措施：（1）监测电解质

（2）遵医嘱补充电解质

（3）给予高钠饮食

（4）观察病情7-22护理措施护理目标：病人的体温五天内恢复正常护理目标：127-22护理措施护理目标：住院期间血糖、血红蛋白维持在正常

范围护理措施：（1）制定糖尿病的食谱（2）三餐定时定量（3）教会病人家属饮食换算法

（4）根据血糖高低正确使用胰岛素（5）定期监测血红蛋白、血糖、总

蛋白

护理目标：(1)肛周皮肤保持完整

(2)病人逐渐养成定时排便的习惯护理措施：(1)保持肛周皮肤清洁干燥，局部

使用赛肤润

(2)保留导尿

(3)遵医嘱使用营养脑细胞药物

(4)清淡饮食

(5)腹部保暖护理目标：（1）病人不发生血栓（2）病人发生血栓时能及时发现，得到及时处理护理措施：（1）高蛋白、高维生素、低脂、低胆固醇饮食（2）观察病情，发现异常立即汇报医生（3）监测出凝血时间、D-二聚体（4）使用抗凝、活血药物（5）协助床上活动护理目标：病人住院期间生活护理得到满足护理措施：（1）病人卧床休息期间，协助其床

上活动四肢

（2）提供病人安静、舒适的环境，

每日为其做好生活护理和基础护理

（3）协助病人翻身，并为其拉好栏

（4）协助病人家属为病人制定活动计

划，逐渐提高活动耐力7-22护理措施护理目标：住院期间血糖、血红蛋白维持在正常护1307-23患者体温36.8℃，经外科会诊后予大清创、引流脓液约100ml，后消毒、无菌敷料包扎保留导尿胰岛素治疗护肝护肾、改善微循环补液支持07-23患者体温36.8℃，经外科会诊后予大清创、引流脓液147-23新增护理问题及难点尿管相关性感染与留置导尿有关潜在并发症：低血糖潜在并发症：酮症酸中毒……7-23新增护理问题及难点尿管相关性感染与留置导尿有关157-23护理措施护理目标：导尿管保持在位通畅护理措施：（1）会阴护理每日2次每周更换防逆流尿袋1次（2）协助其多喝开水（3）翻身时防止导尿管折叠脱落等（4）每日观察尿量、尿色并记录（5）做好导管标识，妥善固定导尿管（6）遵医嘱使用抗生素，严格无菌操

作规程护理目标：（1）患者不发生低血糖反应

（2）病人发生低血糖时能及时发现并得到及时处理护理措施：（1）病人出现饥饿感、伴恶心、呕吐、软弱无力，立即汇报医生，并监测血糖

（2）发生低血糖时可给予病人进食食物，

如2~4块方糖、半杯果汁等或补充葡萄糖静脉推注50%葡萄糖40~60ml护理目标：（1）病人未发生酮症酸中毒（2）病人发生酮症酸中毒时能及时发现及时处理护理措施：（1）观察病情，有无糖尿病症状加重、疲乏

无力、极度口渴、恶心、呕吐及意识改变2）发生酮症酸中毒时A、准确执行医嘱，确保胰岛素和液体及时使用

B、病人绝对卧床休息，注意保暖C、严密观察和记录病人神志状态、瞳孔大小、呼吸血压、脉搏及每日出入量等变化D、监测血糖、尿糖、血酮、尿酮、血钠、二氧化碳结合力7-23护理措施护理目标：导尿管保持在位通畅护理目标：（1）1608-01患者体温正常，电解质血糖转氨酶在正常范围。骶尾部压疮有大量渗液，有异味。科主任请伤口治疗师会诊08-01患者体温正常，电解质血糖转氨酶在正常范围。17全身评估神志清不能正常交流不能正常进食消瘦仪容不整大小便不能自控躁动不安不配合治疗护理全身评估神志清18清创后伤口评估部位：骶尾部大小：7.5×7.0×2.0cm3潜行：3、6、9、12点

潜行2.8、1.5、5.5、1.5cm伤口基底：75%黄色腐肉25%红色伤口类型：慢性感染伤口周围皮肤：红肿明显伤口渗液：大量，有恶臭伤口边缘：不规则皮温：偏高疼痛：4分清创后伤口评估部位：骶尾部1908-01护理措施压疮伤口处理：保守性利器清创生理盐水冲洗银离子敷料皮肤保护膜封闭负压闭合治疗压力-125mmHg08-01护理措施压疮伤口处理：2008-01新增护理问题及难点

脱管的危险与躁动不安有关创口愈合困难与高血糖、营养差、大小便失禁、长期卧床、肝功能异常等有关家庭缺乏重度压疮家庭照护知识和能力家庭缺乏糖尿病家庭照护知识和能力家庭缺乏酒精性脑病家庭照护和能力08-01新增护理问题及难点

脱管的危险与躁动不安有关2108-01新增护理措施脱管的危险1.巡视病房QH，检查引流管是否在位2.负压维持在125mmHg3.妥善固定引流管4.密切观察引流液色、量并及时记录5.烦躁时使用约束带健康宣教创口愈合困难1.正确评估伤口和全身情况2.采用合理的清创方法3.有效的渗液管理4.伤口潜行和窦道的管理5.合理的营养支持6.合理选择辅料7.家庭配合健康宣教08-01新增护理措施创口愈合困难2208-06效果评价伤口情况大小：7.0*8.5*2.0cm3潜行：3、6、9、12点潜行

1.0、0.5、6.0、1.0cm基底：25%黄色腐肉75%红色类型：慢性肉芽生长伤口渗液：少量，无味边缘：上皮开始爬行皮温：正常疼痛：2分08-06效果评价伤口情况2308-06效果评价全身情况：通过饮食和药物调节，血糖和蛋白都控制在正常范围内患者能简单沟通患者和家属了解压疮预防措施，能够配合治疗，避免了局部继续受压患者和家属了解糖尿病、酒精性脑病的家庭护理措施08-06效果评价全身情况：24后续创面处理停负压吸引清创换药大量生理盐水冲洗银离子敷创面油纱布填充无菌敷料外敷周围皮肤使用皮肤保护膜Prn压疮家庭延续护理指导后续创面处理停负压吸引2509-06效果评价家庭照护一个月后的情况09-06效果评价家庭照护一个月后的情况2607-22至09-020727负压伤口治疗目的移除伤口过多的渗液增进血管新生，促进肉芽组织生长提供保护性环境，减少伤口细菌数量，减低伤口感染机会适用于复杂伤口或慢性伤口，不须每天换药，治疗费用和住院天数相对减少。负压伤口治疗目的28结束语对于合并糖尿病、酒精性脑病、大小便失禁、营养失调、缺乏自控能力的难愈性重度压疮患者除了进行正确伤口评估、采用适当清创方法、选择合适的敷料、合理的营养支持、有效的健康教育和指导等常规措施外适时采用床边简易低负压封闭治疗结束语对于合并糖尿病、酒精性脑病、大小便失禁、营养失调、缺乏29谢谢聆听谢谢聆听30护理查房护理查房31目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意32基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的33“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房

指导思想“以问题为中心”的护理查房“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房指导思想“以问34护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方35护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。361、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。

护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料37护理查房方法整体护理查房

主题性护理行政查房

案例启发式护理教学查房对比性护理查房评价性护理查房

个案护理查房

以学生主体的护理教学查房护理查房方法案例启发式护理教学查房38查房的分类组织形式分类

性质和作用分类内容分类

查房的分类组织形39按性质和作用分类护理教学查房

护理业务查房

护理行政查房

按性质和护理教学查房护理业务40护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的41护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房

护士长每天评价性查房护理行政查房42护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房43制定查房计划

查房前资料的收集

查房人员组成查房时限

物品准备

查房人员站位

查房前准备护理业务查房制定查房计划查房前资料的收集查房人员组成查房时限物品准44查房前资料的收集

病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。查房前资料的收集病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护45制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划46物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌47查房人员组成

有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员组成有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生48查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；49查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在250查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及51病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容

病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容52评价和指导

主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任53评价和指导

指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。评价和指导指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解54查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段55英语护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房

护理教学查房

英语护理教学查房护理教学查房中文护理教学查房护理教学查56中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudy，CBS）、以问题为基础（problembasedlearning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。

中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas57中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为58中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。

中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。59举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列60按护理查房的内容分类

个案查房

重危急救查房

整体护理查房

护理管理查房

护理科研查房

健康教育查房

护理技术查房

典型病例查房

按护理查房的个案查房重危急救查房整体护理查房护理管理查61健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在62护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。

护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，63护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本64举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增65科内查房

全院查房全市查房

医护联合查房按组织形式分类

科内查房全院查房按组织形式分类66科内查房

目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。科内查房目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。67查房注意事项

重视人的特性即整体性自身理论知识的储备

科学创新思维

语言交流能力

了解各层次人员的需求程度

查房注意事项重视人的特性即整体性自身理论知识的储备科学68

护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不69ThankYou!谢谢！ThankYou!www.themegallery.co70三级护理查房及内科护理

查房示例三级护理查房及内科护理查房示例71

三级护理查房护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房三级护理查房护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房72三级护理查房--临床业务查房.

是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容进行的护理查房

三级护理查房.73三级护理查房--教学查房.

是由带教老师按教学大纲要求,组织护生选择一种典型病例或问题为重点而进行的护理查房

三级护理查房.74三级护理查房--常规评价性查房.

是通过检查护理程序的实施情况,如护理措施的落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要内容的护理查房三级护理查房.75

三级护理查房护理查房类型按护理能级分类三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长三级护理查房护理查房按护理能级分类三级查房责任护士76

三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，77

查房对象.

1、新收危重患者2、住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危的患者3、高危压疮患者院外带入Ⅱ期以上压疮或院内发生压疮的患者4、应用新业务、新技术的患者

查房.1、新收危重患者78

查房对象.

5、疑难或护理效果不佳的患者6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者7、治疗效果不理想，存在纠纷隐患的患者8、特殊患者

查房.5、疑难或护理效果不佳的患者79

三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。﹡分管责任护士:查房至少2次/班﹡护理组长/高级责任护士:2次/周﹡护士长:至少1次/周三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡分管责任护80三级查房的组织

查房前准备.物品准备：病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品电筒、皮尺、文书等病人准备：参照“查房对象”护士准备环境准备

三级查房的组织查房前.物品准备：81

查房程序.听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决的护理问题时间为约5min三级查房的组织查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的82

查房程序.查：*高级责任护士对初级责任护士汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织查房.查：三级查房的组织83

查房程序.讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见三级查房的组织查房.讲：三级查房的组织84

查房程序.总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路*纠正不适当的护理措施*结合病例讲解国内外护理进展与前沿信息，重点提示病例的护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织查房.总结：三级查房的组织85

查房程序.记录：*记录人：查房者[护士长（或专科护士）/高级责任护士]*内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任护士查房”，并签名三级查房的组织查房.记录：三级查房的组织86重度压疮个案护理查房课件87

脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。重度压疮个案护理查房课件88脑梗塞（内科护理查房）脑梗塞（内科护理查房）89基本资料

患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。基本资料

90主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。主诉91现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护Ⅱ级。22日神志转清，但是反应迟钝。现病史92既往史

患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。既往史

93功能性健康型态健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态94功能性健康型态活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠—休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知—自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态95功能性健康型态角色—关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性—生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值—信仰型态：患者信仰佛教。功能性健康型态96家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。家属健康史97心理社会史

家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。心理社会史

98客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌Ⅲ；干燥棒杆菌。客观资料99客观资料电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。客观资料100主要的护理诊断调节颅内压能力下降低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿皮肤完整性受损的危险便秘躯体移动障碍主要的护理诊断101调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关

预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。现患者生命体征正常，无颅内高压出现。调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关

预期目标：生命体征102低效型呼吸型态：与肺部感染有关

预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。低效型呼吸型态：与肺部感染有关

预期目标：病人的呼吸型态改善103营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关

预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。患者现神志清，仍于鼻饲流质营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关

预期目标：病104排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关

预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关

预期目标：105皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

预期目标：皮肤完整无破损1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。患者皮肤完整无破损皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

预期目标：皮肤完整无破106便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关

预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次1）行顺时针腹部按摩。2）定时鼻饲温开水。3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。现患者在开塞露辅助下每天排便一次。便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关

预期目标：病人至少2-107躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

预期目标：病人躯体活动能力增强1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）意识恢复后鼓励进行主动运动。现患者肢体肌力无明显改善躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

预期目标：病人躯108谢谢！谢谢！109疑难病例护理查房一例重度压疮的处理林树云陈云陈亚梅李燕疑难病例护理查房一例重度压疮的处理110压疮分期大家知道ⅠⅡ期压疮易处理，Ⅲ期以上尤其合并多种疾病的压疮较难愈合Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期可疑深部组织损伤不可分期压疮分期大家知道ⅠⅡ期压疮易处理，Ⅲ期以上尤其合并多种疾病的111病情简介患者肖某女性44岁住院号333481诊断:糖尿病、压疮、酒精性脑病、糖尿病足、酒精性肝硬化

患者“因发现血糖升高半年余”于7月22日入院，半年前在外院住院戒酒治疗，期间发现血糖升高，诊断为“2型糖尿病”。出院后不规则服药,不监测血糖。于半月前患者因饮酒后神志不清再次入住外院，给予对症治疗（具体用药不详），今转入我院进一步治疗。病情简介患者肖某女性44岁住院号333481诊断:糖尿112体格检查入院时平车送入，表情淡漠，呼之能应，不能正确交流，大小便失禁评分：自理能力0分，压疮9分，跌倒10分查体：T39.0℃、P118次/分、血糖16.8mmol/L

BP120/80mmHg体格检查113体格检查骶尾部10.0×10.0cm2不能分期压疮右侧髂部5.0×5.0cm2Ⅱ期压疮右侧腰部1.0×10cm2Ⅱ期压疮全身多处散在小范围Ⅱ期压疮体格检查骶尾部10.0×10.0cm2不能分期压疮114既往史、个人史、家族史既往长期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精性脑病、肾功能不全病史长期居住本地，大量饮酒，无吸烟史，月经正常无传染性病史，无家族性遗传病史既往史、个人史、家族史既往长期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精115辅助检查白细胞19.5*10^9/L中性粒71.0%血红蛋白109g/L血小板384×10^9/LD-二聚体6800.0ug/L葡萄糖14.58mmol/L钾5.10mmol/L钠131.7mmol/L氯95.7mmol/L二氧化碳21.0mmol/L尿素氮21.56mmol/L肌酐

273.5mmol/L尿酸

627.9umol/L辅助检查钾5.10mmol/L116辅助检查血沉95mm/h碱性磷酸酶152IU/L

谷酰转肽酶68U/L白球比0.78前白蛋白81.0mg/L甘油三酯1.61mmol/L总胆固醇5.04mmol/L高密度脂蛋白胆固醇0.61mmol/L低密度脂蛋白胆固醇3.49mmol/L辅助检查血沉95mm/h117治疗方案一级护理半流质留置导尿监测血糖抗感染护胃、护肝清创、换药等治疗方案一级护理118大家讨论护理问题及难点?

？？？大家讨论119

07-22

护理问题及难点

1.体温过高（T39.0℃、wbc19.5*109/L）

2.水电解质紊乱（血钠131.7mmol/L）3.营养失调（Hb109g/L、白球比0.78

前白蛋白81.0mg/L

高血糖（16.8mmol/L）4.沟通障碍（酒精性脑病）5.皮肤及皮下组织完整性受损6.

排便异常（大小便失禁）7.潜在并发症：静脉血栓

（D-二聚体6800.0ug/L血沉95mm/h）07-22护理问题及难点1.体温过高（T39.0℃1207-22护理措施护理目标：病人的体温五天内恢复正常护理措施：（1）评估病人体温的变化，密切监测并汇

报医师

（2）给予病人多喝开水，每日大于2000ml（3）保持适宜的室温18℃~22℃，保持室内空气新鲜，每日通风1~2次（4）予以温水擦浴

（5）口腔护理Bid（6）减少探视人员（7）遵医嘱使用抗生素护理目标：病人的意识障碍无进一步加重意识逐渐恢复护理措施：（1）评估意识状态和生命体征（2）体温过高时采取降温措施（3）戒酒（4）补充维生素，如：维生素B1等（5）遵医嘱使用营养脑细胞药物护理目标：（1）不可分期压疮得到及时处理

（2）Ⅱ期压疮皮肤逐渐愈合护理措施：（1）Ⅱ期压疮处予泡沫敷料外贴（2）不可分期压疮处给予清创、换药（3）保持皮肤清洁干燥、翻身q2h（4）适当增加营养（5）必要时予以气垫床使用（6）遵医嘱使用抗生素护理目标：在住院期间电解质维持在正常范围内护理措施：（1）监测电解质

（2）遵医嘱补充电解质

（3）给予高钠饮食

（4）观察病情7-22护理措施护理目标：病人的体温五天内恢复正常护理目标：1217-22护理措施护理目标：住院期间血糖、血红蛋白维持在正常

范围护理措施：（1）制定糖尿病的食谱（2）三餐定时定量（3）教会病人家属饮食换算法

（4）根据血糖高低正确使用胰岛素（5）定期监测血红蛋白、血糖、总

蛋白

护理目标：(1)肛周皮肤保持完整

(2)病人逐渐养成定时排便的习惯护理措施：(1)保持肛周皮肤清洁干燥，局部

使用赛肤润

(2)保留导尿

(3)遵医嘱使用营养脑细胞药物

(4)清淡饮食

(5)腹部保暖护理目标：（1）病人不发生血栓（2）病人发生血栓时能及时发现，得到及时处理护理措施：（1）高蛋白、高维生素、低脂、低胆固醇饮食（2）观察病情，发现异常立即汇报医生（3）监测出凝血时间、D-二聚体（4）使用抗凝、活血药物（5）协助床上活动护理目标：病人住院期间生活护理得到满足护理措施：（1）病人卧床休息期间，协助其床

上活动四肢

（2）提供病人安静、舒适的环境，

每日为其做好生活护理和基础护理

（3）协助病人翻身，并为其拉好栏

（4）协助病人家属为病人制定活动计

划，逐渐提高活动耐力7-22护理措施护理目标：住院期间血糖、血红蛋白维持在正常护12207-23患者体温36.8℃，经外科会诊后予大清创、引流脓液约100ml，后消毒、无菌敷料包扎保留导尿胰岛素治疗护肝护肾、改善微循环补液支持07-23患者体温36.8℃，经外科会诊后予大清创、引流脓液1237-23新增护理问题及难点尿管相关性感染与留置导尿有关潜在并发症：低血糖潜在并发症：酮症酸中毒……7-23新增护理问题及难点尿管相关性感染与留置导尿有关1247-23护理措施护理目标：导尿管保持在位通畅护理措施：（1）会阴护理每日2次每周更换防逆流尿袋1次（2）协助其多喝开水（3）翻身时防止导尿管折叠脱落等（4）每日观察尿量、尿色并记录（5）做好导管标识，妥善固定导尿管（6）遵医嘱使用抗生素，严格无菌操

作规程护理目标：（1）患者不发生低血糖反应

（2）病人发生低血糖时能及时发现并得到及时处理护理措施：（1）病人出现饥饿感、伴恶心、呕吐、软弱无力，立即汇报医生，并监测血糖

（2）发生低血糖时可给予病人进食食物，

如2~4块方糖、半杯果汁等或补充葡萄糖静脉推注50%葡萄糖40~60ml护理目标：（1）病人未发生酮症酸中毒（2）病人发生酮症酸中毒时能及时发现及时处理护理措施：（1）观察病情，有无糖尿病症状加重、疲乏

无力、极度口渴、恶心、呕吐及意识改变2）发生酮症酸中毒时A、准确执行医嘱，确保胰岛素和液体及时使用

B、病人绝对卧床休息，注意保暖C、严密观察和记录病人神志状态、瞳孔大小、呼吸血压、脉搏及每日出入量等变化D、监测血糖、尿糖、血酮、尿酮、血钠、二氧化碳结合力7-23护理措施护理目标：导尿管保持在位通畅护理目标：（1）12508-01患者体温正常，电解质血糖转氨酶在正常范围。骶尾部压疮有大量渗液，有异味。科主任请伤口治疗师会诊08-01患者体温正常，电解质血糖转氨酶在正常范围。126全身评估神志清不能正常交流不能正常进食消瘦仪容不整大小便不能自控躁动不安不配合治疗护理全身评估神志清127清创后伤口评估部位：骶尾部大小：7.5×7.0×2.0cm3潜行：3、6、9、12点

潜行2.8、1.5、5.5、1.5cm伤口基底：75%黄色腐肉25%红色伤口类型：慢性感染伤口周围皮肤：红肿明显伤口渗液：大量，有恶臭伤口边缘：不规则皮温：偏高疼痛：4分清创后伤口评估部位：骶尾部12808-01护理措施压疮伤口处理：保守性利器清创生理盐水冲洗银离子敷料皮肤保护膜封闭负压闭合治疗压力-125mmHg08-01护理措施压疮伤口处理：12908-01新增护理问题及难点

脱管的危险与躁动不安有关创口愈合困难与高血糖、营养差、大小便失禁、长期卧床、肝功能异常等有关家庭缺乏重度压疮家庭照护知识和能力家庭缺乏糖尿病家庭照护知识和能力家庭缺乏酒精性脑病家庭照护和能力08-01新增护理问题及难点

脱管的危险与躁动不安有关13008-01新增护理措施脱管的危险1.巡视病房QH，检查引流管是否在位2.负压维持在125mmHg3.妥善固定引流管4.密切观察引流液色、量并及时记录5.烦躁时使用约束带健康宣教创口愈合困难1.正确评估伤口和全身情况2.采用合理的清创方法3.有效的渗液管理4.伤口潜行和窦道的管理5.合理的营养支持6.合理选择辅料7.家庭配合健康宣教08-01新增护理措施创口愈合困难13108-06效果评价伤口情况大小：7.0*8.5*2.0cm3潜行：3、6、9、12点潜行

1.0、0.5、6.0、1.0cm基底：25%黄色腐肉75%红色类型：慢性肉芽生长伤口渗液：少量，无味边缘：上皮开始爬行皮温：正常疼痛：2分08-06效果评价伤口情况13208-06效果评价全身情况：通过饮食和药物调节，血糖和蛋白都控制在正常范围内患者能简单沟通患者和家属了解压疮预防措施，能够配合治疗，避免了局部继续受压患者和家属了解糖尿病、酒精性脑病的家庭护理措施08-06效果评价全身情况：133后续创面处理停负压吸引清创换药大量生理盐水冲洗银离子敷创面油纱布填充无菌敷料外敷周围皮肤使用皮肤保护膜Prn压疮家庭延续护理指导后续创面处理停负压吸引13409-06效果评价家庭照护一个月后的情况09-06效果评价家庭照护一个月后的情况13507-22至09-0207136负压伤口治疗目的移除伤口过多的渗液增进血管新生，促进肉芽组织生长提供保护性环境，减少伤口细菌数量，减低伤口感染机会适用于复杂伤口或慢性伤口，不须每天换药，治疗费用和住院天数相对减少。负压伤口治疗目的137结束语对于合并糖尿病、酒精性脑病、大小便失禁、营养失调、缺乏自控能力的难愈性重度压疮患者除了进行正确伤口评估、采用适当清创方法、选择合适的敷料、合理的营养支持、有效的健康教育和指导等常规措施外适时采用床边简易低负压封闭治疗结束语对于合并糖尿病、酒精性脑病、大小便失禁、营养失调、缺乏138谢谢聆听谢谢聆听139护理查房护理查房140目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意141基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的142“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房

指导思想“以问题为中心”的护理查房“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房指导思想“以问143护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方144护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。1451、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。

护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料146护理查房方法整体护理查房

主题性护理行政查房

案例启发式护理教学查房对比性护理查房评价性护理查房

个案护理查房

以学生主体的护理教学查房护理查房方法案例启发式护理教学查房147查房的分类组织形式分类

性质和作用分类内容分类

查房的分类组织形148按性质和作用分类护理教学查房

护理业务查房

护理行政查房

按性质和护理教学查房护理业务149护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的150护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房

护士长每天评价性查房护理行政查房151护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房152制定查房计划

查房前资料的收集

查房人员组成查房时限

物品准备

查房人员站位

查房前准备护理业务查房制定查房计划查房前资料的收集查房人员组成查房时限物品准153查房前资料的收集

病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。查房前资料的收集病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护154制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划155物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌156查房人员组成

有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员组成有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生157查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；158查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2159查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及160病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容

病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容161评价和指导

主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任162评价和指导

指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。评价和指导指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解163查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段164英语护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房

护理教学查房

英语护理教学查房护理教学查房中文护理教学查房护理教学查165中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudy，CBS）、以问题为基础（problembasedlearning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。

中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas166中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为167中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进