心脏能量代谢及治疗课件

心脏能量代谢及治疗56、极端的法规，就是极端的不公。——西塞罗57、法律一旦成为人们的需要，人们就不再配享受自由了。——毕达哥拉斯58、法律规定的惩罚不是为了私人的利益，而是为了公共的利益；一部分靠有害的强制，一部分靠榜样的效力。——格老秀斯59、假如没有法律他们会更快乐的话，那么法律作为一件无用之物自己就会消灭。——洛克60、人民的幸福是至高无个的法。——西塞罗心脏能量代谢及治疗心脏能量代谢及治疗56、极端的法规，就是极端的不公。——西塞罗57、法律一旦成为人们的需要，人们就不再配享受自由了。——毕达哥拉斯58、法律规定的惩罚不是为了私人的利益，而是为了公共的利益；一部分靠有害的强制，一部分靠榜样的效力。——格老秀斯59、假如没有法律他们会更快乐的话，那么法律作为一件无用之物自己就会消灭。——洛克60、人民的幸福是至高无个的法。——西塞罗心脏能量代谢及治疗正常心脏能量代谢我们知道，课堂上如果没有了生动性，也就使学生失去了对课堂的兴趣，就更谈不上激发学生的思维、培养学生的能力。那么，怎样才能使历史课堂生动起来、激发学生的积极思维呢?一、预设诱因。引发学生好奇心在历史课堂教学中，教师应巧妙地导入新课，这是创造良好教学情境的基础。初中生的心理尚处于半成熟状态，他们对各种事物充满好奇心，有极强的求知欲。作为历史教师，要高度重视并充分利用学生的这种积极的心理因素，在教学新课前，应针对教学内容及学生实际，通过对某一特定情境氛围的渲染，或设计出能够引发学生好奇心和产生兴趣的导语导入新课，引起学生的好奇，激发学生兴趣，让学生怀着强烈的探究欲望，进入后面的学习。例如，《祖国境内早期原始人类》的导入可以这样来展示：“人类是怎样产生的?中外有许多神话传说。西方有上帝制造亚当、夏娃的故事。亚当是世界上第一个男人，夏娃是第一个女人，从此就有了人类。我国有女娲抟土造人的传说：一位名叫女娲的神，用水和黄泥造出男人和女人，天地之间就有了人类。为了拯救人类，她还炼五色石补天。当然，这些只是神话传说。人类究竟是怎样产生的?我国最早的人类生活在哪里?下面你就能学到这些内容。”这样的导入，既符合初中学生正处在生理和心理发展速度加快时期的好奇心理，也能够有效地刺激初中学生强烈的求知欲望。当学生听到这样的导入，学习兴趣便会一下子被激发起来，从而能很快进入历史学习的情境中去。根据教材内容，导语可以有多种形式：或者利用谜语、成语导入，或者利用名言诗词导入，或者利用乡土历史导入……总之，上课伊始，就让学生感到新奇，有悬念，有学头，从而愿意学，喜欢听。二、抓住课堂。突出一个“精”字课堂上，教师不仅要讲清，还要讲透讲精；学生不仅要理解，还要掌握。优秀教师讲课，有人简炼有力，有人委婉动情，有人幽默风趣……腔调虽然各不相同，特点虽然各有所长，而表情达意都有一套功夫。合格的教师，为确保教学质量，在不断钻研历史专业和教学方法的同时，在历史课堂上还要不断提高自己的语言素养。一堂课45分钟，教师的讲课语速不能匀速前进。课堂语言的快慢、高低，都要根据内容不同而随时调节，不断变化，使声音跌宕起伏，疾徐有间，语调抑扬顿挫，富有节奏感。当我们讲声势浩大的群众运动、革命斗争，不妨激昂慷慨，铿锵有力；讲奸佞当道，百姓受苦，可以音律低沉凝重，如闻唏嘘之声；叙述一段生动曲折的过程，要打出节拍来，重音符号、休止符号要巧作安排。至于重要的概念、千古警句的介绍，可以一个字一个字地讲给学生。同时，教师的教学语言要适合学生的水平和兴趣，不能晦涩艰深。用词艰涩，学生不能理解语言所表达的意思，食而不化，必然减弱学生学习的积极性。更为重要的是教师所讲应紧扣重点难点，不要讲得太多太滥，让人觉得乏味。三、设疑提问。发挥学生的积极思维心理学家认为：学起于思，思源于疑。设疑可根据学生认识发展规律、知识的内在联系，创设问题情境，启动学生思维。设疑之于教学，犹如清泉之于水潭。清泉一失，水潭即成无源死水。历史课堂中运用设疑导学，无疑具有积极意义。但如果设疑不当，“导”而无法，亦往往流于形式，误人费时。我们可以于重点和难点处设疑――解决主要矛盾；于教材的衔接处设疑――完善知识链条；于枯燥乏味处设疑――让历史教材中某些知识，如年代、数字、地点、事件、观点等既枯燥乏味又属重要的知识在平淡中见神奇；于结尾处设疑――意味深长的结束。一堂好课，既有好的开头，中间有一两次高潮，也应有好的结尾。教师要鼓励学生大胆质疑提问，只有善于发现问题和提出问题，才能在此基本上思考和寻求解决问题的方法。教师要经常鼓励学生遇事多问几个为什么，为什么是这样，可不可以那样。多角度、多层次、多方面大胆提出问题，不唯书，不唯上。在教学中，教师要鼓励学生发表与别人不同的见解，敢于打破“常规”，敢于在“新”和“异”上做文章。传统作文教学只强调教师对学生写作技巧的精心指导，对作文的精批细改，忽视了学生的主体地位，收效甚微。俄国小说家契科夫曾说：“写作的技巧，其实并不是什么技巧，而是删掉写得不好的地方的技巧。”可见，修改是写作过程中的一个重要步骤，也是提高学生写作水平的一个重要方法。一、让学生明确修改的重要意义常言道：“文章不厌百回改”。很多国内外的大文学家，其流传于世的著名作品都是经过了多次修改而成的。在新的课程理念下，教师是学生学习的组织者和引导者，学生是学习的主人。以这样的理念指导我们的作文教学，更应该加强对学生修改能力的培养，使学生养成动笔则求疵，见疵则思改的良好习惯，不断提高认识能力、表达能力和鉴赏能力。二、让学生掌握修改的方法学生自我修改作文的过程是一个通过文本与自我对话的过程，是一个自我反思、自我分析、自我批判的过程，是一个自我认识不断深化的过程，更是让学生学会自我发现、自我欣赏、自我提高的过程。1．修改作文的基本方法。修改作文的基本方法是：增、换、调、删、改。增，就是增加、充实必要的内容，对重点段落写得不具体、细节描写写得不到位的文章，要让学生充实重点段落的内容、扩写重点段，增加一些新的内容，以突出主题的需要；换，就是去掉文章中的错别字，误用的词语以及病句和不正确的标点，而换成正确的字、词、句和标点，训练学生自改作文的能力；删，就是去掉多余的与中心无关的或表达累赘的语句，特别对那些没有围绕中心安排材料、详略不当的文章，要让学生学会分析并删除，使文章结构严谨、中心明确；调，就是调整作文中某些词语、句子或段落，使文章更有调理；改，就是改正文章中错误的语句或不得体的内容。2．修改作文的具体方法。在作文教学中，教师要教给学生修改的方法和要领，循序渐进地指导学生改文。按照从整体到部分再到整体的思路，采用“读读、看看、改改”的方法修改作文。首先通读全篇，整体感知：一看主题是否符合作文要求，是否有积极健康的教育意义，是否鲜明突出；二看选材是否围绕中心，是否符合题目要求，是否详略得当；三看段落结构是否合理、分明，调理是否清晰、明白。其次、精读全文，局部增补：一是修改多余的字、词、句和不符合中心的内容，使文字“不以多为胜，而以精为妙”（老舍语）；二是删除重复、口号式的语句和不要的标点符号；三是修改不详细、不具体的内容；四是移动调换不当的段落和语句。再次、研读揣摩，宏观把握：一看首尾是否精当巧妙，是否呼应；二看段落划分是否合理、有序；三看过渡是否自然、巧妙；四看语言表达是否准确、得当；五看文面是否整洁、规范。三、让学生撒网捕鱼1．示范引路。教师要选中上等的学生作文，印发给学生，并讲明修改的原则和步骤。而后告诉学生这篇作文的问题是什么，应该怎样修改，修改的原因是什么。而且要运用正确的修改符号作简要精当的修改，再写上必要的评语，让学生受到启发，掌握方法。2．自读自改。首先要提出“读”的要求。读要高声朗读自己的作文，做到：口到、眼到、耳到、脑到、心到，这样便于发现自己作文中的毛病。其次，教师把修改的权力还给学生，让学生大声地读，大胆地改，引领他们依照要求、对照示例、按照方法大胆审视和修改作文。3．互批互改。有同桌和小组两种方式。在日常学习、小练笔或写出作文草稿后，同桌同学相互批改，提出意见，总结改进。小组互批互改，是学生之间通过文本对话的过程，是探索方法，共同进步的过程。教师依据不同学生的水平分成若干组（以五六人一组为宜），朗读出了一个学生的作文后展开讨论，在争论中达成共识，并写小评语，推荐佳作。这样，让每个形式不仅能够批改、评议别人的作文，也能够听到别人评议自己的作文，可以取长补短，共同进步。4．面评面改。即教师以个别交谈的方式评改学生的作文。当面改可以提笔就改，也可以跟学生共同念文稿，遇到要改的地方就顿住，向学生提出问题，让学生自己思考。教师对学生作文的优点及时肯定、表扬，不足处要及时纠正并指导修改。这样可以趁热打铁，不但能为个别学生展示批改的全过程，而且可以了解学生作文的病因，同时还能够对学生的作文心理、写作习惯、生活积累、认识能力、表达现状等有较多的了解，为教师因“病”制宜、对症下药创造良好的条件。需要注意的是，教师一定要以民主的态度，和风细雨化甘露以滋润学生的心田，让学生以舒畅的心态，在平等的交流中接受老师的指导，真正实现教学信息的双向互动。5．鼓励学生写改后记。教师不仅要指导学生掌握作文的构成要素、内容和形式，而且要指导学生从多方面有侧重点地写改后记，改变学生只关注分数和批语的现状，及时对自己的作文进行反思，鼓励学生写“反批语”，总结成败得失。这样不但使学生的写作信息得到及时反馈，而且充分发挥了学生的主体作用，有利于激发学生探索的兴趣。6．改写结合。当作文再次发到手上时，每个学生都要对照批注意见和建议，参考已读过的好文章，再次审视自己的作文，并做补充修改或重新写文，让思想在互动中丰富起来，让语言在交流中飞扬起来。俗语说：“玉越琢越美，文越改越精。”只要坚持不懈地努力，作文水平就会有质的飞跃。心脏能量代谢及治疗56、极端的法规，就是极端的不公。——西塞1心脏能量代谢及治疗课件2心脏能量代谢及治疗课件3心脏能量代谢及治疗课件4心脏能量代谢及治疗课件5心肌能量代谢心肌收缩与舒张是一个主动耗能的过程ATP是心肌唯一可利用的能量形式Ca2+的转运和肌丝滑动都需要ATP能量代谢ATP生成储存（磷酸肌酸）利用心肌能量代谢心肌收缩与舒张是一个主动耗能的过程能量代谢ATP6ATP来源60%-90%脂肪酸10%-40%碳水化合物(葡萄糖、乳酸、酮体）正常心肌ATP的来源ATP来源60%-90%脂肪酸10%-40%碳水化7心脏的供能方式葡萄糖Glu游离脂肪酸FFA乳酸lactate丙酮酸pyruvate酮体ketonebodies在正常情况下心肌供氧以有氧氧化为主心脏的供能方式葡萄糖Glu在正常情况下心肌供氧以有氧氧化为主8心肌代谢特点正常供氧状态的心脏代谢心肌代谢特点9缺血心脏的能量代谢缺血心脏的能量代谢10临床治疗的启示ACS心肌缺血，紧急开通血管是当务之急。但临床上往往发现进行了PCI或CABG，开通或重建了血运，心功能也不能立即恢复，有时心电图的恢复要延迟到数周以后.以上情况说明心肌血供（氧供）和能量生成之间尚有一系列复杂的代谢过程，缺血所致的损伤需要一定的时间进行修复.临床治疗的启示ACS心肌缺血，紧急开通血管是当务之急。但临11临床治疗的启示在心肌缺血的治疗中除了降低O2耗，增加O2供（恢复血运）之外，能否对其能量代谢进行干预，纠正缺血时的异常代谢，以求能更有效地利用O2资源，促进能量生成改善心肌功能？开源——节流——提高O2利用率

心肌能量代谢药临床治疗的启示在心肌缺血的治疗中12心肌代谢特点正常供氧状态的心脏代谢心肌代谢特点13心肌代谢特点心肌缺血缺氧状态的能量代谢的变化糖代谢：有氧氧化受限

糖酵解为在无氧状态下的有效代谢方式，同时乳酸生成，可以使心肌细胞受损脂代谢：脂肪酸氧化脂酰辅酶A经过脱氢，加水，再脱氢，硫解成为乙酰辅酶A缺氧时受限，导致游离脂肪酸堆积

心肌代谢特点糖代谢：14心脏能量代谢途径的变化5-10%20-50%50-75%5-10%2-5%80-90%正常情况低氧状况心脏能量代谢途径的变化5-10%5-10%正常情况低氧状况15无氧酵解增强动员游离脂肪酸脂肪酸氧化速度增加

显著降低葡萄糖氧化糖酵解与葡萄糖有氧氧化失耦联酸中毒，胞内Ca2+超载心肌耗能增加，心肌损伤心肌收缩力心肌缺血时：无氧酵解增强脂肪酸氧化速度增加

显著降低葡萄糖氧化糖酵解与葡16心肌缺血与缺氧引起的心脏改变结构改变：心脏重塑功能异常：心肌顿抑、心肌冬眠心血管事件发生时，既有不可逆的部分心肌发生坏死；同时还有存活心肌，包括顿抑心肌、冬眠心肌与正常心肌如何提高存活心肌的能力问题值得我们关注心肌缺血与缺氧引起的心脏改变结构改变：心脏重塑17心力衰竭时心肌缺血缺氧

的主要原因

冠状动脉狭窄导致心肌供血不足心肌肥厚导致氧及其它代谢底物的弥散距离增大心肌细胞线粒体密度相对减少室壁张力增大，心肌耗氧增加心肌微血管功能障碍心力衰竭时心肌缺血缺氧

的主要原因冠状动脉狭窄导致心肌供血18心力衰竭时心肌能量代谢的变化心肌细胞能量产生障碍：衰竭心肌中ATP的浓度较正常下降约25%-30%心肌细胞能量利用障碍：心力衰竭时，磷酸化作用减弱，衰竭心肌组织中ATP酶的活性降低约20％一30％。这使得心肌收缩和舒张的能力下降。

主要原因：心脏底物利用的变化线粒体的氧化机能障碍

心力衰竭时心肌能量代谢的变化19心肌能量代谢治疗心肌能量代谢治疗是指药物在不改变心率、血压和冠状动脉血流的前提下，通过改善心肌细胞的能量代谢过程，使心肌细胞获得更多的能量物质，来满足保存细胞完整性，实现其生理功能需要的一种治疗方法心肌能量代谢治疗不是通过增加供能和减少耗能实现的，而是利用有限的氧气、底物资源来产生更多的能源物质，消除代谢产物的不良影响因此，代谢治疗是对原有治疗的补充和完善，不是替代原有治疗心肌能量代谢治疗心肌能量代谢治疗是指药物在不改变心率、血压和20心肌能量代谢治疗改善心肌代谢的药物机制：主要以刺激糖代谢和/或抑制脂肪酸代谢为主，脂肪酸氧化为心脏提供60％－70％的能量与蛋白质和糖相比，氧化1克脂肪需要更多的氧，如果以每消耗1升氧产生的热量计算，脂肪产热4.69卡，蛋白质产热4.60卡，糖产热505卡。因此，从能量产生来讲，糖比脂肪更好，因为他付出的代价少

心肌能量代谢治疗改善心肌代谢的药物机制：主要以刺激糖代谢和/21常用的心肌能量代谢药物曲美他嗪左卡尼丁磷酸肌酸1,6二磷酸果糖（FDP）常用的心肌能量代谢药物曲美他嗪22曲美他嗪(Trimetazine)新型的3-KAT(3-酮烷酰辅酶A硫解酶)抑制剂通过抑制线粒体3-KAT,可抑制脂肪酸β氧化，刺激葡萄糖的有氧氧化，提高心肌细胞的能量产生可明显改善缺血性心脏病的心肌存活情况能增加心肌能量代谢，改善LVEF和NYHA功能分级已被ESC/ACC/AHA指南收录为指南推荐的第一个代谢药物曲美他嗪(Trimetazine)新型的3-KAT(3-23曲美他嗪：作用机制部分抑制耗氧多的FFA氧化,促进葡萄糖氧化利用有限的氧产生更多ATP,增加心脏收缩功能减少缺血再灌注时细胞内离子改变减少酸中毒，减少钙离子过载增加细胞膜磷脂的合成Ref:ElBanani,BernardM,BaetzD,etal.CardiovascRes.2000;47:637-639.优化线粒体能量代谢保护心肌细胞曲美他嗪：作用机制部分抑制耗氧多的FFA氧化,促进葡萄糖氧24

抑制脂肪酸氧化，刺激心肌葡萄糖氧化与传统抗心肌缺血治疗药物不同，不通过血流动力学机制

作用于线粒体水平，直接细胞保护作用

减少细胞酸中毒，减少细胞内钙超负荷，减少自由基损害是传统抗缺血治疗的重要补充，可联合应用曲美他嗪（Trimetazidine，万爽力）曲美他嗪（Trimetazidine，万爽力）25左卡尼汀（卡尼汀，肉碱，肉毒碱）1905年俄国科学家在肌肉提取物中发现，只有左旋物具有生物活性，是脂肪酸代谢必须的辅助因子左卡尼汀首要功能是促进脂类代谢，长链脂肪酸不能直接透过线粒体内膜，需要卡尼汀的参与左卡尼汀（卡尼汀，肉碱，肉毒碱）1905年俄国科学家在肌肉提26又称左旋肉毒碱脂肪酸代谢的必需辅助因子具有氨基酸结构是小分子物质：分子量为162道尔顿血浆清除半衰期：1小时左卡尼汀：成份和结构CH3CH3

CH3━NOHO

O¯+又称左旋肉毒碱左卡尼汀：成份和结构CH3CH3CH3━27脂酰卡尼汀乙酰卡尼汀乙酰辅酶A左卡尼汀脂酰辅酶A脂酰卡尼汀乙酰卡尼汀线粒体内膜线粒体外膜细胞液CT：肉碱-直线肉碱转移酶CAT：肉碱乙酰转移酶脂酰卡尼汀乙酰卡尼汀乙酰辅酶A左卡尼汀脂酰辅酶A脂酰卡尼汀乙28心肌卡尼汀缺乏脂肪酸代谢障碍能量产生障碍游离脂肪酸堆积脂肪酸β氧化ATP生成心脏收缩功能受损长链脂酰

CoA堆积脂酰卡尼汀/卡尼汀比值细胞膜稳定性下降

心衰时心肌能量代谢的改变心肌卡尼汀缺乏脂肪酸代谢障碍能量产生障碍游离脂肪酸堆积脂肪酸29左卡尼汀对心血管系统的作用生化作用加速心肌脂肪酸的β-氧化降低血液和组织游离脂肪酸浓度降低酰基卡尼汀/游离卡尼汀比值减少有毒脂肪酸酯的聚集增加糖的氧化左卡尼汀对心血管系统的作用30左卡尼汀对心血管系统的作用

临床作用防治心肌缺血，提高运动耐力缩小心肌梗死面积，减轻心室重构抗心律失常，减少室颤发生率改善心脏功能左卡尼汀对心血管系统的作用临床作用31磷酸肌酸（PCr）：一种内源性物质PCr是哺乳动物体内主要的高能磷酸化合物，存在于心肌及骨骼肌中PCr 12000卡/molATP 7300卡/molADP 3800卡/molPCr是心脏内可被迅速动用的能源储备在心肌细胞内ATP浓度是靠PCr的消耗来维持当心肌缺血时，早期少量ATP减少发生在大量PCr减少之前，即先消耗PCr来维持ATP浓度磷酸肌酸（PCr）：一种内源性物质PCr是哺乳动物体内主要的32磷酸肌酸钠：分子结构高能N-P键，水解释放12,000卡/mol的能量羧基以负离子形式存在氨基以正离子形式存在化学名：N-[亚氨基（膦氨基）甲基]-N-甲基甘氨酸二钠盐四水合物携带N～P高能磷酸键，能直接生成ATP

磷酸肌酸钠：分子结构高能N-P键，水解释放12,000卡33在线粒体膜发生磷酸肌酸穿梭；在细胞膜为钠/钾/钙离子通道提供能量；在肌浆网为Ca2+通道提供能量；在肌原纤维为肌动蛋白－肌球蛋白丝的滑动提供能量，具有保护纤维抵抗心肌缺血性损伤的作用。磷酸肌酸：能量快速释放和利用在线粒体膜发生磷酸肌酸穿梭；磷酸肌酸：能量快速释放和利用34磷酸肌酸：直接供能磷酸肌酸钠ATP磷酸肌酸（Lohmann正向反应）线粒体膜磷酸肌酸细胞质ADP肌酸肌酸线粒体（Lohmann逆向反应）ATPADPCKCK有氧氧化葡萄糖丙酮酸无氧酵解乳酸H+细胞膜主要机制：Lohmann反应磷酸肌酸：直接供能磷酸肌酸钠ATP磷酸肌酸（Lohmann正35磷酸肌酸钠分子与膜磷脂之间存在电荷反应。在这一反应中,PCr具有阳性和阴性双重极性的两性离子,分别和膜磷脂上相反的电荷起作用。磷酸肌酸钠分子通过电荷反应粘附于膜磷脂减少磷脂的流动性而稳定细胞膜稳定膜电位，减少了细胞内酶的漏出及心律失常的发生一、稳定膜电位磷酸肌酸：膜保护作用磷酸肌酸钠分子与膜磷脂之间存在电荷反应。在这一反应中,PCr36磷脂酶

溶血磷脂

PCr通过支持Ca2+泵的功能和抑制无氧酵解，能够减少Ca2+及H+在胞浆内的分布，从而可以抑制膜磷脂降解成溶血磷脂而维持膜的完整性（-）心肌缺血缺氧Ca2+积蓄无氧酵解供能氧供应不足H+增加膜磷脂酶（-）（+）（+）膜磷脂降解二、抑制膜磷脂的降解磷酸肌酸：膜保护作用磷酸肌酸磷脂酶溶血磷脂PCr通过支持Ca2+泵的功能和抑制无氧酵37通过两性离子作用粘附于膜磷脂，稳定了细胞膜，减少细胞过氧化损害。通过抑制5’-核苷酸酶,抑制腺苷酸的不可逆降解,从而减少了氧自由基生成。

磷酸肌酸：抵抗膜磷脂过氧化损害通过两性离子作用粘附于膜磷脂，稳定了细胞膜，减少细胞过氧化损38磷酸肌酸钠具有三重作用机制的心肌细胞保护剂直接供能保护细胞膜缓解细胞能量代谢障碍保持心肌细胞结构完整保护心肌细胞抑制自由基生成减少细胞过氧化损伤磷酸肌酸钠直接供能保护细胞膜缓解细胞能量代谢障碍保持心肌细胞391,6二磷酸果糖（FDP）糖代谢的中间产物糖代谢的重要催化剂通过酶变构效应，直接激活细胞膜上的6-磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶促进糖酵解、糖利用促进ATP生成提高功能效率进入病损细胞内部，绕过耗能的磷酸化步骤，直接进入糖酵解过程，免去体内产生FDP时消耗ATP减少心肌细胞的能源消耗，有益于细胞在损伤状态下的细胞能量代谢和葡萄糖的利用1,6二磷酸果糖（FDP）糖代谢的中间产物40心脏能量代谢及治疗课件411,6二磷酸果糖（FDP）FDP可抑制氧自由基及组织胺等有害物质释放从而减轻自由基对组织的直接损害FDP有利于增加红细胞韧性及其在毛细血管中的变形能力，并抑制红细胞聚集FDP可增加红细胞内2,3二磷酸甘油(DPG)含量，有利于红细胞向周围组织释放氧，提高红细胞携氧能力，改善缺血缺氧时的微循环1,6二磷酸果糖（FDP）421,6二磷酸果糖（FDP）增强心肌泵血功能，恢复心肌活力，增强心肌收缩，改善心功能恢复受损心肌的活力，从而有效的增强心肌收缩力增加心搏量，提高平均动脉压差有利于缺血缺氧心肌更好的维持血流动力学，改善心功能1,6二磷酸果糖（FDP）增强心肌泵血功能，恢复心肌活力，增431,6二磷酸果糖：药理作用抑制氧自由基及组织胺等有害物质释放减轻自由基对组织的直接损害增加红细胞内2,3二磷酸甘油(DPG)含量提高红细胞携氧能力，改善缺血缺氧时的微循环有利于红细胞向周围组织释放氧抗心律失常作用使心肌细胞释放ATP增加，并迅速分解腺苷酸，二者均有终止室上性心动过速作用稳定细胞膜，改善心肌传导作用改善心肌代谢增强心肌收缩，改善心功能1,6二磷酸果糖：药理作用抑制氧自由基及组织胺等有害物质释放44

糖脂肪蛋白质（某些氨基酸）FDP、曲美他嗪通过影响糖酵解通道间接产生ATP供能——30分钟后，需氧PCr+ADP

Cr+ATPPCr通过进入细胞释放高能磷酸键合成ATP直接供能—即刻起效，不须氧CPKFDP左卡尼汀与PCr的差异：CO2+H2O+ATP三羧酸循环氧化磷酸化左卡尼汀曲美他嗪PCr可穿透细胞膜，进行无氧供能糖CPKFDP左卡尼汀与PCr的差异：CO2+H245谢谢46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基

47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游

48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯

49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙

50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特谢谢46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基46心脏能量代谢及治疗56、极端的法规，就是极端的不公。——西塞罗57、法律一旦成为人们的需要，人们就不再配享受自由了。——毕达哥拉斯58、法律规定的惩罚不是为了私人的利益，而是为了公共的利益；一部分靠有害的强制，一部分靠榜样的效力。——格老秀斯59、假如没有法律他们会更快乐的话，那么法律作为一件无用之物自己就会消灭。——洛克60、人民的幸福是至高无个的法。——西塞罗心脏能量代谢及治疗心脏能量代谢及治疗56、极端的法规，就是极端的不公。——西塞罗57、法律一旦成为人们的需要，人们就不再配享受自由了。——毕达哥拉斯58、法律规定的惩罚不是为了私人的利益，而是为了公共的利益；一部分靠有害的强制，一部分靠榜样的效力。——格老秀斯59、假如没有法律他们会更快乐的话，那么法律作为一件无用之物自己就会消灭。——洛克60、人民的幸福是至高无个的法。——西塞罗心脏能量代谢及治疗正常心脏能量代谢我们知道，课堂上如果没有了生动性，也就使学生失去了对课堂的兴趣，就更谈不上激发学生的思维、培养学生的能力。那么，怎样才能使历史课堂生动起来、激发学生的积极思维呢?一、预设诱因。引发学生好奇心在历史课堂教学中，教师应巧妙地导入新课，这是创造良好教学情境的基础。初中生的心理尚处于半成熟状态，他们对各种事物充满好奇心，有极强的求知欲。作为历史教师，要高度重视并充分利用学生的这种积极的心理因素，在教学新课前，应针对教学内容及学生实际，通过对某一特定情境氛围的渲染，或设计出能够引发学生好奇心和产生兴趣的导语导入新课，引起学生的好奇，激发学生兴趣，让学生怀着强烈的探究欲望，进入后面的学习。例如，《祖国境内早期原始人类》的导入可以这样来展示：“人类是怎样产生的?中外有许多神话传说。西方有上帝制造亚当、夏娃的故事。亚当是世界上第一个男人，夏娃是第一个女人，从此就有了人类。我国有女娲抟土造人的传说：一位名叫女娲的神，用水和黄泥造出男人和女人，天地之间就有了人类。为了拯救人类，她还炼五色石补天。当然，这些只是神话传说。人类究竟是怎样产生的?我国最早的人类生活在哪里?下面你就能学到这些内容。”这样的导入，既符合初中学生正处在生理和心理发展速度加快时期的好奇心理，也能够有效地刺激初中学生强烈的求知欲望。当学生听到这样的导入，学习兴趣便会一下子被激发起来，从而能很快进入历史学习的情境中去。根据教材内容，导语可以有多种形式：或者利用谜语、成语导入，或者利用名言诗词导入，或者利用乡土历史导入……总之，上课伊始，就让学生感到新奇，有悬念，有学头，从而愿意学，喜欢听。二、抓住课堂。突出一个“精”字课堂上，教师不仅要讲清，还要讲透讲精；学生不仅要理解，还要掌握。优秀教师讲课，有人简炼有力，有人委婉动情，有人幽默风趣……腔调虽然各不相同，特点虽然各有所长，而表情达意都有一套功夫。合格的教师，为确保教学质量，在不断钻研历史专业和教学方法的同时，在历史课堂上还要不断提高自己的语言素养。一堂课45分钟，教师的讲课语速不能匀速前进。课堂语言的快慢、高低，都要根据内容不同而随时调节，不断变化，使声音跌宕起伏，疾徐有间，语调抑扬顿挫，富有节奏感。当我们讲声势浩大的群众运动、革命斗争，不妨激昂慷慨，铿锵有力；讲奸佞当道，百姓受苦，可以音律低沉凝重，如闻唏嘘之声；叙述一段生动曲折的过程，要打出节拍来，重音符号、休止符号要巧作安排。至于重要的概念、千古警句的介绍，可以一个字一个字地讲给学生。同时，教师的教学语言要适合学生的水平和兴趣，不能晦涩艰深。用词艰涩，学生不能理解语言所表达的意思，食而不化，必然减弱学生学习的积极性。更为重要的是教师所讲应紧扣重点难点，不要讲得太多太滥，让人觉得乏味。三、设疑提问。发挥学生的积极思维心理学家认为：学起于思，思源于疑。设疑可根据学生认识发展规律、知识的内在联系，创设问题情境，启动学生思维。设疑之于教学，犹如清泉之于水潭。清泉一失，水潭即成无源死水。历史课堂中运用设疑导学，无疑具有积极意义。但如果设疑不当，“导”而无法，亦往往流于形式，误人费时。我们可以于重点和难点处设疑――解决主要矛盾；于教材的衔接处设疑――完善知识链条；于枯燥乏味处设疑――让历史教材中某些知识，如年代、数字、地点、事件、观点等既枯燥乏味又属重要的知识在平淡中见神奇；于结尾处设疑――意味深长的结束。一堂好课，既有好的开头，中间有一两次高潮，也应有好的结尾。教师要鼓励学生大胆质疑提问，只有善于发现问题和提出问题，才能在此基本上思考和寻求解决问题的方法。教师要经常鼓励学生遇事多问几个为什么，为什么是这样，可不可以那样。多角度、多层次、多方面大胆提出问题，不唯书，不唯上。在教学中，教师要鼓励学生发表与别人不同的见解，敢于打破“常规”，敢于在“新”和“异”上做文章。传统作文教学只强调教师对学生写作技巧的精心指导，对作文的精批细改，忽视了学生的主体地位，收效甚微。俄国小说家契科夫曾说：“写作的技巧，其实并不是什么技巧，而是删掉写得不好的地方的技巧。”可见，修改是写作过程中的一个重要步骤，也是提高学生写作水平的一个重要方法。一、让学生明确修改的重要意义常言道：“文章不厌百回改”。很多国内外的大文学家，其流传于世的著名作品都是经过了多次修改而成的。在新的课程理念下，教师是学生学习的组织者和引导者，学生是学习的主人。以这样的理念指导我们的作文教学，更应该加强对学生修改能力的培养，使学生养成动笔则求疵，见疵则思改的良好习惯，不断提高认识能力、表达能力和鉴赏能力。二、让学生掌握修改的方法学生自我修改作文的过程是一个通过文本与自我对话的过程，是一个自我反思、自我分析、自我批判的过程，是一个自我认识不断深化的过程，更是让学生学会自我发现、自我欣赏、自我提高的过程。1．修改作文的基本方法。修改作文的基本方法是：增、换、调、删、改。增，就是增加、充实必要的内容，对重点段落写得不具体、细节描写写得不到位的文章，要让学生充实重点段落的内容、扩写重点段，增加一些新的内容，以突出主题的需要；换，就是去掉文章中的错别字，误用的词语以及病句和不正确的标点，而换成正确的字、词、句和标点，训练学生自改作文的能力；删，就是去掉多余的与中心无关的或表达累赘的语句，特别对那些没有围绕中心安排材料、详略不当的文章，要让学生学会分析并删除，使文章结构严谨、中心明确；调，就是调整作文中某些词语、句子或段落，使文章更有调理；改，就是改正文章中错误的语句或不得体的内容。2．修改作文的具体方法。在作文教学中，教师要教给学生修改的方法和要领，循序渐进地指导学生改文。按照从整体到部分再到整体的思路，采用“读读、看看、改改”的方法修改作文。首先通读全篇，整体感知：一看主题是否符合作文要求，是否有积极健康的教育意义，是否鲜明突出；二看选材是否围绕中心，是否符合题目要求，是否详略得当；三看段落结构是否合理、分明，调理是否清晰、明白。其次、精读全文，局部增补：一是修改多余的字、词、句和不符合中心的内容，使文字“不以多为胜，而以精为妙”（老舍语）；二是删除重复、口号式的语句和不要的标点符号；三是修改不详细、不具体的内容；四是移动调换不当的段落和语句。再次、研读揣摩，宏观把握：一看首尾是否精当巧妙，是否呼应；二看段落划分是否合理、有序；三看过渡是否自然、巧妙；四看语言表达是否准确、得当；五看文面是否整洁、规范。三、让学生撒网捕鱼1．示范引路。教师要选中上等的学生作文，印发给学生，并讲明修改的原则和步骤。而后告诉学生这篇作文的问题是什么，应该怎样修改，修改的原因是什么。而且要运用正确的修改符号作简要精当的修改，再写上必要的评语，让学生受到启发，掌握方法。2．自读自改。首先要提出“读”的要求。读要高声朗读自己的作文，做到：口到、眼到、耳到、脑到、心到，这样便于发现自己作文中的毛病。其次，教师把修改的权力还给学生，让学生大声地读，大胆地改，引领他们依照要求、对照示例、按照方法大胆审视和修改作文。3．互批互改。有同桌和小组两种方式。在日常学习、小练笔或写出作文草稿后，同桌同学相互批改，提出意见，总结改进。小组互批互改，是学生之间通过文本对话的过程，是探索方法，共同进步的过程。教师依据不同学生的水平分成若干组（以五六人一组为宜），朗读出了一个学生的作文后展开讨论，在争论中达成共识，并写小评语，推荐佳作。这样，让每个形式不仅能够批改、评议别人的作文，也能够听到别人评议自己的作文，可以取长补短，共同进步。4．面评面改。即教师以个别交谈的方式评改学生的作文。当面改可以提笔就改，也可以跟学生共同念文稿，遇到要改的地方就顿住，向学生提出问题，让学生自己思考。教师对学生作文的优点及时肯定、表扬，不足处要及时纠正并指导修改。这样可以趁热打铁，不但能为个别学生展示批改的全过程，而且可以了解学生作文的病因，同时还能够对学生的作文心理、写作习惯、生活积累、认识能力、表达现状等有较多的了解，为教师因“病”制宜、对症下药创造良好的条件。需要注意的是，教师一定要以民主的态度，和风细雨化甘露以滋润学生的心田，让学生以舒畅的心态，在平等的交流中接受老师的指导，真正实现教学信息的双向互动。5．鼓励学生写改后记。教师不仅要指导学生掌握作文的构成要素、内容和形式，而且要指导学生从多方面有侧重点地写改后记，改变学生只关注分数和批语的现状，及时对自己的作文进行反思，鼓励学生写“反批语”，总结成败得失。这样不但使学生的写作信息得到及时反馈，而且充分发挥了学生的主体作用，有利于激发学生探索的兴趣。6．改写结合。当作文再次发到手上时，每个学生都要对照批注意见和建议，参考已读过的好文章，再次审视自己的作文，并做补充修改或重新写文，让思想在互动中丰富起来，让语言在交流中飞扬起来。俗语说：“玉越琢越美，文越改越精。”只要坚持不懈地努力，作文水平就会有质的飞跃。心脏能量代谢及治疗56、极端的法规，就是极端的不公。——西塞47心脏能量代谢及治疗课件48心脏能量代谢及治疗课件49心脏能量代谢及治疗课件50心脏能量代谢及治疗课件51心肌能量代谢心肌收缩与舒张是一个主动耗能的过程ATP是心肌唯一可利用的能量形式Ca2+的转运和肌丝滑动都需要ATP能量代谢ATP生成储存（磷酸肌酸）利用心肌能量代谢心肌收缩与舒张是一个主动耗能的过程能量代谢ATP52ATP来源60%-90%脂肪酸10%-40%碳水化合物(葡萄糖、乳酸、酮体）正常心肌ATP的来源ATP来源60%-90%脂肪酸10%-40%碳水化53心脏的供能方式葡萄糖Glu游离脂肪酸FFA乳酸lactate丙酮酸pyruvate酮体ketonebodies在正常情况下心肌供氧以有氧氧化为主心脏的供能方式葡萄糖Glu在正常情况下心肌供氧以有氧氧化为主54心肌代谢特点正常供氧状态的心脏代谢心肌代谢特点55缺血心脏的能量代谢缺血心脏的能量代谢56临床治疗的启示ACS心肌缺血，紧急开通血管是当务之急。但临床上往往发现进行了PCI或CABG，开通或重建了血运，心功能也不能立即恢复，有时心电图的恢复要延迟到数周以后.以上情况说明心肌血供（氧供）和能量生成之间尚有一系列复杂的代谢过程，缺血所致的损伤需要一定的时间进行修复.临床治疗的启示ACS心肌缺血，紧急开通血管是当务之急。但临57临床治疗的启示在心肌缺血的治疗中除了降低O2耗，增加O2供（恢复血运）之外，能否对其能量代谢进行干预，纠正缺血时的异常代谢，以求能更有效地利用O2资源，促进能量生成改善心肌功能？开源——节流——提高O2利用率

心肌能量代谢药临床治疗的启示在心肌缺血的治疗中58心肌代谢特点正常供氧状态的心脏代谢心肌代谢特点59心肌代谢特点心肌缺血缺氧状态的能量代谢的变化糖代谢：有氧氧化受限

糖酵解为在无氧状态下的有效代谢方式，同时乳酸生成，可以使心肌细胞受损脂代谢：脂肪酸氧化脂酰辅酶A经过脱氢，加水，再脱氢，硫解成为乙酰辅酶A缺氧时受限，导致游离脂肪酸堆积

心肌代谢特点糖代谢：60心脏能量代谢途径的变化5-10%20-50%50-75%5-10%2-5%80-90%正常情况低氧状况心脏能量代谢途径的变化5-10%5-10%正常情况低氧状况61无氧酵解增强动员游离脂肪酸脂肪酸氧化速度增加

显著降低葡萄糖氧化糖酵解与葡萄糖有氧氧化失耦联酸中毒，胞内Ca2+超载心肌耗能增加，心肌损伤心肌收缩力心肌缺血时：无氧酵解增强脂肪酸氧化速度增加

显著降低葡萄糖氧化糖酵解与葡62心肌缺血与缺氧引起的心脏改变结构改变：心脏重塑功能异常：心肌顿抑、心肌冬眠心血管事件发生时，既有不可逆的部分心肌发生坏死；同时还有存活心肌，包括顿抑心肌、冬眠心肌与正常心肌如何提高存活心肌的能力问题值得我们关注心肌缺血与缺氧引起的心脏改变结构改变：心脏重塑63心力衰竭时心肌缺血缺氧

的主要原因

冠状动脉狭窄导致心肌供血不足心肌肥厚导致氧及其它代谢底物的弥散距离增大心肌细胞线粒体密度相对减少室壁张力增大，心肌耗氧增加心肌微血管功能障碍心力衰竭时心肌缺血缺氧

的主要原因冠状动脉狭窄导致心肌供血64心力衰竭时心肌能量代谢的变化心肌细胞能量产生障碍：衰竭心肌中ATP的浓度较正常下降约25%-30%心肌细胞能量利用障碍：心力衰竭时，磷酸化作用减弱，衰竭心肌组织中ATP酶的活性降低约20％一30％。这使得心肌收缩和舒张的能力下降。

主要原因：心脏底物利用的变化线粒体的氧化机能障碍

心力衰竭时心肌能量代谢的变化65心肌能量代谢治疗心肌能量代谢治疗是指药物在不改变心率、血压和冠状动脉血流的前提下，通过改善心肌细胞的能量代谢过程，使心肌细胞获得更多的能量物质，来满足保存细胞完整性，实现其生理功能需要的一种治疗方法心肌能量代谢治疗不是通过增加供能和减少耗能实现的，而是利用有限的氧气、底物资源来产生更多的能源物质，消除代谢产物的不良影响因此，代谢治疗是对原有治疗的补充和完善，不是替代原有治疗心肌能量代谢治疗心肌能量代谢治疗是指药物在不改变心率、血压和66心肌能量代谢治疗改善心肌代谢的药物机制：主要以刺激糖代谢和/或抑制脂肪酸代谢为主，脂肪酸氧化为心脏提供60％－70％的能量与蛋白质和糖相比，氧化1克脂肪需要更多的氧，如果以每消耗1升氧产生的热量计算，脂肪产热4.69卡，蛋白质产热4.60卡，糖产热505卡。因此，从能量产生来讲，糖比脂肪更好，因为他付出的代价少

心肌能量代谢治疗改善心肌代谢的药物机制：主要以刺激糖代谢和/67常用的心肌能量代谢药物曲美他嗪左卡尼丁磷酸肌酸1,6二磷酸果糖（FDP）常用的心肌能量代谢药物曲美他嗪68曲美他嗪(Trimetazine)新型的3-KAT(3-酮烷酰辅酶A硫解酶)抑制剂通过抑制线粒体3-KAT,可抑制脂肪酸β氧化，刺激葡萄糖的有氧氧化，提高心肌细胞的能量产生可明显改善缺血性心脏病的心肌存活情况能增加心肌能量代谢，改善LVEF和NYHA功能分级已被ESC/ACC/AHA指南收录为指南推荐的第一个代谢药物曲美他嗪(Trimetazine)新型的3-KAT(3-69曲美他嗪：作用机制部分抑制耗氧多的FFA氧化,促进葡萄糖氧化利用有限的氧产生更多ATP,增加心脏收缩功能减少缺血再灌注时细胞内离子改变减少酸中毒，减少钙离子过载增加细胞膜磷脂的合成Ref:ElBanani,BernardM,BaetzD,etal.CardiovascRes.2000;47:637-639.优化线粒体能量代谢保护心肌细胞曲美他嗪：作用机制部分抑制耗氧多的FFA氧化,促进葡萄糖氧70

抑制脂肪酸氧化，刺激心肌葡萄糖氧化与传统抗心肌缺血治疗药物不同，不通过血流动力学机制

作用于线粒体水平，直接细胞保护作用

减少细胞酸中毒，减少细胞内钙超负荷，减少自由基损害是传统抗缺血治疗的重要补充，可联合应用曲美他嗪（Trimetazidine，万爽力）曲美他嗪（Trimetazidine，万爽力）71左卡尼汀（卡尼汀，肉碱，肉毒碱）1905年俄国科学家在肌肉提取物中发现，只有左旋物具有生物活性，是脂肪酸代谢必须的辅助因子左卡尼汀首要功能是促进脂类代谢，长链脂肪酸不能直接透过线粒体内膜，需要卡尼汀的参与左卡尼汀（卡尼汀，肉碱，肉毒碱）1905年俄国科学家在肌肉提72又称左旋肉毒碱脂肪酸代谢的必需辅助因子具有氨基酸结构是小分子物质：分子量为162道尔顿血浆清除半衰期：1小时左卡尼汀：成份和结构CH3CH3

CH3━NOHO

O¯+又称左旋肉毒碱左卡尼汀：成份和结构CH3CH3CH3━73脂酰卡尼汀乙酰卡尼汀乙酰辅酶A左卡尼汀脂酰辅酶A脂酰卡尼汀乙酰卡尼汀线粒体内膜线粒体外膜细胞液CT：肉碱-直线肉碱转移酶CAT：肉碱乙酰转移酶脂酰卡尼汀乙酰卡尼汀乙酰辅酶A左卡尼汀脂酰辅酶A脂酰卡尼汀乙74心肌卡尼汀缺乏脂肪酸代谢障碍能量产生障碍游离脂肪酸堆积脂肪酸β氧化ATP生成心脏收缩功能受损长链脂酰

CoA堆积脂酰卡尼汀/卡尼汀比值细胞膜稳定性下降

心衰时心肌能量代谢的改变心肌卡尼汀缺乏脂肪酸代谢障碍能量产生障碍游离脂肪酸堆积脂肪酸75左卡尼汀对心血管系统的作用生化作用加速心肌脂肪酸的β-氧化降低血液和组织游离脂肪酸浓度降低酰基卡尼汀/游离卡尼汀比值减少有毒脂肪酸酯的聚集增加糖的氧化左卡尼汀对心血管系统的作用76左卡尼汀对心血管系统的作用

临床作用防治心肌缺血，提高运动耐力缩小心肌梗死面积，减轻心室重构抗心律失常，减少室颤发生率改善心脏功能左卡尼汀对心血管系统的作用临床作用77磷酸肌酸（PCr）：一种内源性物质PCr是哺乳动物体内主要的高能磷酸化合物，存在于心肌及骨骼肌中PCr 12000卡/molATP 7300卡/molADP 3800卡/molPCr是心脏内可被迅速动用的能源储备在心肌细胞内ATP浓度是靠PCr的消耗来维持当心肌缺血时，早期少量ATP减少发生在大量PCr减少之前，即先消耗PCr来维持ATP浓度磷酸肌酸（PCr）：一种内源性物质PCr是哺乳动物体内主要的78磷酸肌酸钠：分子结构高能N-P键，水解释放12,000卡/mol的能量羧基以负离子形式存在氨基以正离子形式存在化学名：N-[亚氨基（膦氨基）甲基]-N-甲基甘氨酸二钠盐四水合物携带N～P高能磷酸键，能直接生成ATP

磷酸肌酸钠：分子结构高能N-P键，水解释放12,000卡79在线粒体膜发生磷酸肌酸穿梭；在细胞膜为钠/钾/钙离子通道提供能量；在肌浆网为Ca2+通道提供能量；在肌原纤维为肌动蛋白－肌球蛋白丝的滑动提供能量，具有保护纤维抵抗心肌缺血性损伤的作用。磷酸肌酸：