风湿病与发热待查课件

发热待查指发热持续2～3周以上，体温超过38.5℃，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查暂时不能明确诊断者。PetersdorfRG,beessonPB.Feverofunexplainedorigin:reporton100cases.

Medicine1961;40:1–30.发热待查指发热持续2～3周以上，体温超过38.5℃，经完整1风湿病与发热待查课件2发热待查风湿病在治疗过程中的FUO问题发热待查3infection(36%)malignancy(19%)collagenvasculardiseases(19%),miscellaneousothercauses(19%),suchasdrugfever.Nocausewasdetermined(7%)PetersdorfRG,beessonPB１９６１.infection(36%)Petersdorf42003年FUO

ArchInternMed2003;163:5452003年FUO52013年FUOreviewNEJM2013年FUOreviewNEJM6尽管CT、MRI、PCR、免疫/血清学的诊断方法的极大的提高：但临床上不能明确原因的FUO在60年间没有下降反而上升：1961年：7%

.（Medicine1961;40:1–30.）2003年：1/3（ArchInternMed2003;163:1033）2007年：51%（Medicine2007;86:26-38)尽管CT、MRI、PCR、免疫/血清学的诊断方法的极大的提高7风湿病与发热待查课件8风湿病与发热待查课件9风湿病与发热待查课件10FUO的诊断思路FUO的诊断思路11acomprehensivehistory.Particularattentionshouldbegiventooccupation,thedwellingenvironment,recenttravel,exposuretopetsandotheranimals,andrecentcontactwithpersonsexhibit-ingsimilarsymptoms.Physicalexaminationshouldbepaidtotheskin,mucousmembranes,andlymphaticsystemandabnormalitiesasacardiacmurmur,abdominalmasses,ororganomegaly.Thephysician’schoiceofimagingshouldbeguidedbyfindingsfromathoroughhistoryandphysicalexamination.风湿病与发热待查课件12新的诊断技术：1：PET-CT2：基因诊断技术新的诊断技术：13风湿病与发热待查课件14风湿病与发热待查课件15风湿病与发热待查课件16剖开包块可见包裹性的小脓泡合并激素的剂量仍有争议（0.Nocausewasdetermined(7%)liverenzyme(SGOT)113UI/L结核分枝杆菌（2），金黄色葡萄球菌（2），鼠伤寒杆菌（1），摩根摩根氏菌（1），白色念珠菌（1），酵母菌（1），乙型病毒性肝炎（1）肠镜病理示升结肠溃疡处（5块）溃疡边缘粘膜中重度慢性炎症伴轻度活动性粘膜溃破，粘膜下层见多个类上皮细胞肉芽肿结节，粘膜层有组织细胞集簇；病理示升结肠溃疡（5块）示结肠粘膜层和粘膜下层见多个类上皮肉芽肿结节，其中一个肉芽肿伴有干酪坏死，未见郎罕氏巨细胞，以上所见提示肠结核；skinandmucosa(8.感染种类—随着药物、疫苗在变迁约每4-5个月发热一次。miscellaneousothercauses之后，予以患者抗痨、泰能、万古抗感染，患者仍时发热，且在其双大腿深部肌肉内，先后出现2处新发脓肿，穿刺得脓液，仍无上述细菌学阳性结果CTA提示：右肾静脉血栓形成，延至下腔静脉IFANA1:640颗粒型(+)抗Sm(+)抗U1RNP(+)正规3月抗曲菌治疗，停用治疗后又出现发热aAzathioprinehadbeenreceivedwithinthelastsixmonths.强的松60mg/d治疗，SLE发热的分析（02-07年）anti-allergicAt20yearoldshewasadmittedforthefirsttimeinRheumatologydepartmentRenjiHopitalwiththesameongoingcomplaints:基因诊断技术剖开包块可见包裹性的小脓泡基因诊断技术17在非感染性炎症性疾病中，除了风湿性疾病外，近年来发现其他一些周期性发热伴腹痛和关节痛症状的综合征，其中大部分具有遗传性，它们的共同特点是：①复发性和周期性发热；②发热持续时间大多相同，少则2—8d，多则2—4周；③多系统炎症(滑膜、浆膜及眼、皮肤等炎症表现)；④自限性；⑤急性期反应物显著升高，但始终查不到感染性病原体，亦无法查到任何自身免疫疾病的特征；⑥在无症状间歇期患者可完全正常。遗传性周期性发热综合征在非感染性炎症性疾病中，除了风湿性疾病外，近年来发现其他一18AMYSTERIOUSCASERenjiHospitalRheumatologyDepartment2012AMYSTERIOUSCASERenjiHospit19HistoryofPresentIllness-at7yearold

At7yearsold(1999)shecomplainedaboutheadacheforthefirsttime.AtthatmomentPErevealeddiffuserush(allergic?)andsubmandibularlymphnodes.ShereceivedforthefirstrimeCSTtreatment(10mgbid)witharapidresponse(noheadache,norushexcepttheface)HistoryofPresentIllness-at20HistoryofPresentIllness–9yearoldBetween7yearoldand9yearsoldwedon’thaveclearinformationsabouthertreatmentorclinicalstatusAt9yearsold(Jun2001)wasadmittedforthefirsttimeatRenjiHospitalwithfeverandreappearanceofrush

andheadacheLabexam:ESR(46mm/h)CRP(40mg/dl)leucocitosis(WBC=14.6X109/L)withnormaldifferentialcountliverenzyme(SGOT)113UI/LCH50(116U/ML)ANA,ENA–negativeIgE-normalAttemptedDiagnostic:UndifferentiatedRheumaticDiseaseRecommendedtreatment:Dexamethasonepills0/75mgbid,thenPDN 10mg/dayevery2daysHCQ1tb/dayanti-allergicHistoryofPresentIllness–921

PresentIllness(Jan2012)-

at20yearoldAt20yearoldshewasadmittedforthefirsttimeinRheumatologydepartmentRenjiHopitalwiththesameongoingcomplaints:headache(nonspecificsite,sometimesfrontalorparietal,appearingatmidnight,lastingvariableperiodoftime1hourto1day)

bilateraldecreaselossofhearingdifuserushrightanklepainmialgiaontrapezmusclesleeplessnessPEslimconstitutionalyounggirl,obviouslyindistress,mostprobablyrelatedwithhercontinuousheadachedifficulttoobtaininformationsduetohearingimpairmentafebrile(butsweatingalot),normal,regularpulse,normalheartandrespiratoryrate,bordelineHTA(140/73mmHg)skin:facialacne,diffusemildelevatedrush(face,thorax,abdomen,limbs),sometimesitching

bilateralaxilarlymphnodes(tenderless,mobile,small)Rightankle:painful,butnosweelenrestofthePEexam–unremarkablePresentIllness(Jan2012)-

22PatientNormalcontral-2Normalcontral-1Refsequences621607596PatientNorm-1Thepatientisaheterozygote(A/G)thatmayexplaintheclinicalmanifestationsoflateonsetandlowerinflammationactivationcondition.OurcasePatientNormalcontral-2Normal23NucleotideMutation：G907AAminoAcidChange：D303NNumbersrepresentthebaselocationinthecDNAsequences,wherebase1isthefirstbaseofthesecondATGcodon.Sequencingresultsofexon3oftheCIAS1NucleotideMutation：G907ANumbe24CAPS(Cryopyrin–AssociatedPeriodicSyndrom)

FinalDiagnosisCAPSaremembersofagrowingfamilyofautoinflamatorydiseases,whichareoriginallyrefferedtoasHereditaryPeriodicFeverSyndromes.CAPSmanifestwithrashes,fevers,jointpain,andotherinflammatorysymptoms.Thesesymptomsoftenoccurafterexposuretocoldordampairoradropintemperature,butsymptomsmayalsoshowupfornoclearreasonCAPSdiseasesareassociatedwithmutationsormisspellingsintheCold-InducedAutoinflammatorySyndrome1(CIAS1)gene,alsoknownastheNLRP3,NALP3orPYPAF1gene.CIAS1encodescryopyrin,whichbelongstoanemergingfamilyofdangersensors,calledNLRs(NOD-likereceptors).CAPS(Cryopyrin–AssociatedPe25常见原因一、感染性疾病结核-注意肺外结核感染性心内膜炎；少见部位的感染真菌感染病毒，最常见的是巨细胞病毒,25%患者发热超过3周。其次是EB病毒。近几年来HIV感染发病率明显升高。寄生虫感染宠物二、血液病溶血性贫血；恶性组织细胞增生症；反应性噬血细胞综合征；淋巴瘤；急性非淋巴细胞白血病；嗜酸粒细胞增多症；骨髓坏死常见原因26RheumatologyDepartment之后，予以患者抗痨、泰能、万古抗感染，患者仍时发热，且在其双大腿深部肌肉内，先后出现2处新发脓肿，穿刺得脓液，仍无上述细菌学阳性结果（3）肿瘤性发热：有明确的肿瘤组织病理学依据。AMYSTERIOUSCASEArchInternMed2003;163:545（3）肿瘤性发热：有明确的肿瘤组织病理学依据。Monocyte吞噬能力↓TNFa↓FcR被封闭，受体抗体患者于2007年5月11日，出现咳痰带血加重及左肾区剧烈疼痛，NSAIDs类对该患者肾区疼痛有显效。患者于2007年5月11日，出现咳痰带血加重及左肾区剧烈疼痛，NSAIDs类对该患者肾区疼痛有显效。skinandmucosa(8.(19%),suchasdrugfever.8%）（肺腺癌3例、淋巴瘤1例）2007年：51%（Medicine2007;86:26-38)对于SLE发热的原因临床上应按常规的发热待查的诊疗思路胸水培养（6周前）示结核杆菌培养阳性。restofthePEexam–unremarkablebilateralaxilarlymphnodes(tenderless,mobile,small)头颅MRI示脑内多发结节样异常信号影；CD8+Tcellcytolyticactivity↓毛细血管襻不规则增厚，可见wire-loop样改变，轻度小管间质病变，小管少量萎缩变性，间质少量炎症纤维化。三、恶性肿瘤四、结缔组织病五、内分泌疾病甲亢；下丘脑综合征；嗜铬细胞瘤六、中枢性发热－肿瘤转移、七、功能性低热RheumatologyDepartment27风湿病与发热待查课件28发热待查风湿病在治疗过程中的FUO问题发热待查29病程1-10年前患者女性，25岁发热关节痛反复颜面部浮肿面部蝶形红斑病程1-10年前患者女性，25岁30检查结果WBC,Hb,Plt均减少蛋白尿，5g/24h心包积液ESR增高IgG增高补体下降ANA(+),anti-DsDNA>100IU/ml检查结果WBC,Hb,Plt均减少31ＳＬＥ；ＬＮ强的松60mg/d治疗，环磷酰胺0.8g/月尿蛋白减少，强的松逐渐减量至5mg/d维持ＳＬＥ；ＬＮ强的松60mg/d治疗，32新的问题？2001年底出现发热、脱发及胸腔积液，予强的松40mg/d，症状控制后渐减量至20mg/d，又出现发热。约每4-5个月发热一次。2003年6月因再次发热，最高体温39.70C，无寒颤，无咳嗽、咳痰、咯血等，在当地医院住院治疗，查胸片示左侧胸水，血常规白细胞2.2×109/L，血色素78g/L，血小板202×109/L，多次血培养（-），用多种抗生素治疗无效后，当地医院考虑狼疮活动，给予甲基强的松龙40mg/d(4天)，仍发热，甲基强的松龙增至80mg/d（4天），120mg/d(2天)，每日仍发热，为求进一步诊治于2003年8月6日收住我科。新的问题？2001年底出现发热、脱发及胸腔积液，予强的松433如何考虑？疾病活动感染肿瘤如何考虑？疾病活动34进一步的检查肺部CT示双侧胸腔积液，左下肺见斑片状密度增高影，纵膈内未见明显肿大淋巴结进一步的检查肺部CT示双侧胸腔积液，左下肺见斑片状密度增高影35胸水常规示淡红色，混浊，李氏试验(+)，红细胞30000×106/L，白细胞196×106/L，多核20%，单核80%，胸水细菌培养(-)，涂片找抗酸杆菌(-)，脱落细胞检查未找到肿瘤细胞；胸水常规示淡红色，混浊，李氏试验(+)，红细胞30000×136bilateraldecreaselossofhearingrightanklepainShereceivedforthefirstrimeCSTtreatment(10mgbid)witharapidresponse(noheadache,norushexcepttheface)入院时肾脏超声提示左肾中下部一直径13×11mm无回声团块NucleotideMutation：G907AParticularattentionshouldbegiventooccupation,thedwellingenvironment,recenttravel,exposuretopetsandotheranimals,andrecentcontactwithpersonsexhibit-ingsimilarsymptoms.PresentIllness(Jan2012)-

at20yearold8%）（药物性肝损2例、嗜血综合征1例、胰腺炎1例）。2002年1月至2007年5月，SLE住院患者共1949人slimconstitutionalyounggirl,obviouslyindistress,mostprobablyrelatedwithhercontinuousheadacheCH50(116U/ML)headache(nonspecificsite,sometimesfrontalorparietal,appearingatmidnight,lastingvariableperiodoftime1hourto1day)Thesesymptomsoftenoccurafterexposuretocoldordampairoradropintemperature,butsymptomsmayalsoshowupfornoclearreasonCIAS1encodescryopyrin,whichbelongstoanemergingfamilyofdangersensors,calledNLRs(NOD-likereceptors).①复发性和周期性发热；slimconstitutionalyounggirl,obviouslyindistress,mostprobablyrelatedwithhercontinuousheadache各种病原体的确诊依据包括：①细菌、真菌：根据血、尿、粪、痰、脑脊液以及分泌物、胸腹水、浆膜滑膜液涂片或病原体培养或乳胶凝集试验结果，本研究不包含指/趾甲真菌感染②EB病毒、巨细胞病毒、支原体：根据血清病原学抗体检测结果③单纯疱疹及带状疱疹病毒：根据临床表现及典型皮疹综合判断。ArchInternMed2003;163:545Rightankle:painful,butnosweelenAtthatmomentPErevealeddiffuserush(allergic?)andsubmandibularlymphnodes.腹部B超示左侧腹部肠壁增厚，最厚处约7mm，上下范围为88mm，未见明显彩色血流；腹部CT平扫示右下腹局段性肠管增厚，管腔狭窄，管壁呈弹簧状；肿瘤代谢显像(PET)示右中腹近椭圆形片状高度异常浓聚影，不除外恶性占位或慢性炎症可能；肠镜示结肠粘膜普遍变白，横结肠近端见一溃疡及结节样隆起，升结肠见息肉样隆起，肠腔明显狭窄，并见溃疡，隆起处粘膜光整质软，提示结肠溃疡隆起病变，性质待定；肠镜病理示升结肠溃疡处（5块）溃疡边缘粘膜中重度慢性炎症伴轻度活动性粘膜溃破，粘膜下层见多个类上皮细胞肉芽肿结节，粘膜层有组织细胞集簇；盆腔B超示盆腔积液，妇科检查无异常。bilateraldecreaselossofhea37风湿病与发热待查课件38脑脊液检查：常规示无色、清，潘氏试验(-)，红细胞2×106/L，白细胞(-)，氯化物134mmol/L,糖2.6mmol/L,蛋白0.24g/L,同步血糖6mmol/L,找新型隐球菌(-)，细菌培养(-)，涂片找抗酸杆菌(-)，未见异常肿瘤细胞；头颅MRI示脑内多发结节样异常信号影；脑脊液检查：常规示无色、清，潘氏试验(-)，红细胞2×10639风湿病与发热待查课件40诊断？神经科放射科消化科神经外科1月后复查肠镜和头MRI诊断？神经科41一月后头MRI：无明显变化肠镜：示炎症性肠病病理示升结肠溃疡（5块）示结肠粘膜层和粘膜下层见多个类上皮肉芽肿结节，其中一个肉芽肿伴有干酪坏死，未见郎罕氏巨细胞，以上所见提示肠结核；胸水培养（6周前）示结核杆菌培养阳性。一月后头MRI：无明显变化42诊断SLE脑、肺和肠道多部位结核诊断SLE43治疗抗痨治疗激素减量治疗抗痨治疗4410月后又出现低热和右下腹疼痛抗菌素有效但反复发作10月后又出现低热和右下腹疼痛45如何处理？CT：右下腹包块钡剂灌肠示：回盲部狭窄如何处理？CT：右下腹包块462Bid口服，一日后再发热RheumatologyDepartmentdifuserush感染种类—随着药物、疫苗在变迁Thesesymptomsoftenoccurafterexposuretocoldordampairoradropintemperature,butsymptomsmayalsoshowupfornoclearreasonCTA提示：右肾静脉血栓形成，延至下腔静脉肠镜示结肠粘膜普遍变白，横结肠近端见一溃疡及结节样隆起，升结肠见息肉样隆起，肠腔明显狭窄，并见溃疡，隆起处粘膜光整质软，提示结肠溃疡隆起病变，性质待定；rightanklepain病理示升结肠溃疡（5块）示结肠粘膜层和粘膜下层见多个类上皮肉芽肿结节，其中一个肉芽肿伴有干酪坏死，未见郎罕氏巨细胞，以上所见提示肠结核；肠镜病理示升结肠溃疡处（5块）溃疡边缘粘膜中重度慢性炎症伴轻度活动性粘膜溃破，粘膜下层见多个类上皮细胞肉芽肿结节，粘膜层有组织细胞集簇；之后，予以患者抗痨、泰能、万古抗感染，患者仍时发热，且在其双大腿深部肌肉内，先后出现2处新发脓肿，穿刺得脓液，仍无上述细菌学阳性结果PresentIllness(Jan2012)-

at20yearoldskinandmucosa(8.AMYSTERIOUSCASEIgE-normal抗感染，效欠佳，患者约每周发热一次，发热持续2-4日，且于发热时伴左肾区疼痛，患者出现右髋、腰部痛，右肾区叩痛difficulttoobtaininformationsduetohearingimpairmentBacterialMeningitis—AViewofthePast90Years

NEnglJMed2004;351:970-6.脑脊液检查：常规示无色、清，潘氏试验(-)，红细胞2×106/L，白细胞(-)，氯化物134mmol/L,糖2.？？外科剖腹探查约5X7大小的包块。剖开包块可见包裹性的小脓泡病理示：化脓性感染和机化诊断为：慢性化脓性阑尾炎2Bid口服，一日后再发热？？外科剖腹探查47感染-是SLE最主要的死亡因素感染-是SLE最主要的死亡因素48SLE易于感染的因素SLE患者本身易于感染

60余年前（无激素和抗生素年代）40%的SLE死于感染，与现今的死亡率相仿

KlempererP,etal:Pathologyofdisseminatedlupuserythematosus.ArchPatho132:569-631,1941SLE易于感染的因素SLE患者本身易于感染49易于感染的原因免疫功能紊乱Monocyte吞噬能力↓TNFa↓FcR被封闭，受体抗体PMNnumber↓andfunction↓CD4+Tcells,number↓andfunction↓CD8+Tcellcytolyticactivity↓免疫抑制治疗（激素、细胞毒和生物制剂）易于感染的原因免疫功能紊乱50SLE感染分析SLE发热的分析（02-07年）结核感染的部位分析SLE患者CNS感染SLE感染分析SLE发热的分析（02-07年）512002年1月至2007年5月，SLE住院患者共1949人发热的定义：持续3d以上口温>37.5℃。排除手术后应激性发热（≤38.0℃，＜3d）、输血反应或输液反应引起的发热

2002年1月至2007年5月，SLE住院患者共1949人52SLE发热的病因分类（1）SLE活动性发热：①在经过细致查体、实验室检查及影像学检查后排除感染者②除发热外还有SLE疾病活动的典型临床表现③加大激素或免疫抑制剂剂量后，发热可缓解，随访观察2周内无感染的依据。（2）感染性发热：①具有某一感染的特异性症状和体征②由该感染引起的发热、症状及体征在对症抗感染治疗和/或降低激素和免疫抑制剂剂量后可缓解③在停用免疫抑制剂或当激素剂量明显下调后，患者无疾病活动迹象。各种病原体的确诊依据包括：①细菌、真菌：根据血、尿、粪、痰、脑脊液以及分泌物、胸腹水、浆膜滑膜液涂片或病原体培养或乳胶凝集试验结果，本研究不包含指/趾甲真菌感染②EB病毒、巨细胞病毒、支原体：根据血清病原学抗体检测结果③单纯疱疹及带状疱疹病毒：根据临床表现及典型皮疹综合判断。（3）肿瘤性发热：有明确的肿瘤组织病理学依据。（4）活动合并感染发热：具有某一感染的特异性症状和体征，能找到病原学依据，同时又有SLE疾病活动的典型临床表现，予以抗生素并增加激素剂量后，患者体温、症状、体征缓解。SLE发热的病因分类（1）SLE活动性发热：①在经过细致查体53感染265例（54.4%）疾病活动206例（42.3%）活动合并感染8例（1.6%）肿瘤4例（0.8%）（肺腺癌3例、淋巴瘤1例）其他4例（0.8%）（药物性肝损2例、嗜血综合征1例、胰腺炎1例）。感染265例（54.4%）54Thesitesofinfectiontherespiratorytract(62.6%)urinary(8.6%)skinandmucosa(8.3%)centralnervoussystem(5.9%)gastrointestinaltract(5.9%)sepsis(4.6%)musculoskeletal(2.2%)peritoneum(1.6%)andlymphnodes(0.3%)Thesitesofinfectiontheresp55表1.230例次SLE感染性发热患者的感染部位及病原体部位总数（例次）病原体名称（例次）呼吸道141结核分枝杆菌（14），金黄色葡萄球菌（14），鲍曼不动杆菌（13），肺炎克雷伯菌（7），粪链球菌（7），嗜麦芽窄食单胞菌（6），洛菲不动杆菌（6），乙型溶血性链球菌（4），阴沟杆菌（4），绿脓杆菌（4），大肠杆菌（4），副流感嗜血杆菌（3），表面葡萄球菌（2），溶血葡萄球菌（2），荧光假单胞菌（2），粪肠球菌（2），鼠伤寒杆菌（2），鼻硬结克雷伯菌（1），恶臭假单胞菌（1），门多萨假单胞菌（1），弗氏枸橼酸杆菌（1），食酸丛毛单胞菌（1），莫拉杆菌（1），尿放线菌（1），河流弧菌（1），咽峡炎链球菌（1），流感嗜血杆菌（1），G+杆菌（2），G+球菌（1），白色念珠菌（16），克柔念珠菌（1），热带念珠菌（1），光滑念珠菌（1），曲霉菌（1），真菌（1），ＥＢ病毒（4），巨细胞病毒（2），A型疱疹病毒（1），柯萨奇病毒（1），支原体（2），卡氏肺孢子虫（1？）皮肤粘膜25金黄色葡萄球菌（5），表面葡萄球菌（3），产气杆菌（1），肺炎克雷伯菌（1），嗜麦芽窄食单胞菌（1），阴沟杆菌（1），粪链球菌（1），龟脓肿分枝杆菌（1），大肠杆菌（1），奇异变形杆菌（1），单纯疱疹病毒（7），带状疱疹病毒（2）中枢21结核分枝杆菌（14），新型隐球菌（6），肺炎克雷伯菌（1）败血症17表面葡萄球菌（3），鼠伤寒杆菌（3），大肠杆菌（2），肠炎沙门菌（2），金黄色葡萄球菌（1），肺炎克雷伯杆菌（1），粪肠球菌（1），李斯特菌（1），G+菌（1），白色念珠菌（2）消化道9结核分枝杆菌（2），金黄色葡萄球菌（2），鼠伤寒杆菌（1），摩根摩根氏菌（1），白色念珠菌（1），酵母菌（1），乙型病毒性肝炎（1）骨、关节、肌肉6结核分枝杆菌（2），都柏林沙门菌（1），诺卡杆菌（1），孔氏葡萄球菌（1），龟脓肿分枝杆菌（1）尿路5大肠杆菌（3），肺炎克雷伯菌（1），粪肠球菌（1）腹膜炎6粪链球菌（2），爱德华杆菌（1），大肠杆菌（1），肺炎克雷伯菌（1），嗜水气单胞菌（1）表1.230例次SLE感染性发热患者的感染部位及病原体56restofthePEexam–unremarkable疾病活动206例（42.钡剂灌肠示：回盲部狭窄NucleotideMutation：G907AIgE-normal之后，予以患者抗痨、泰能、万古抗感染，患者仍时发热，且在其双大腿深部肌肉内，先后出现2处新发脓肿，穿刺得脓液，仍无上述细菌学阳性结果盆腔结核1(2.PetersdorfRG,beessonPB１９６１.金黄色葡萄球菌（5），表面葡萄球菌（3），产气杆菌（1），肺炎克雷伯菌（1），嗜麦芽窄食单胞菌（1），阴沟杆菌（1），粪链球菌（1），龟脓肿分枝杆菌（1），大肠杆菌（1），奇异变形杆菌（1），单纯疱疹病毒（7），带状疱疹病毒（2）RheumatologyDepartmentHistoryofPresentIllness-at7yearoldArchInternMed2003;163:545CH50(116U/ML)PresentIllness(Jan2012)-

at20yearoldPetersdorfRG,beessonPB１９６１.bilateraldecreaselossofhearingFever,Rash,CTCD8+Tcellcytolyticactivity↓AtthatmomentPErevealeddiffuserush(allergic?)andsubmandibularlymphnodes.但临床上不能明确原因的FUO在60年间没有下降反而上升：Table2ClinicalcharacteristicsofpatientswithSLEfeverorinfectionfever,basedonunivariateanalysisbylogisticregression.FeverofSLEn=206Feverofinfectionn=265OR95%CIPC3(g/l)(Mean±SD)0.5±0.30.7±0.312.342.67-56.990.001SLEDAIscore(Mean±SD)18.6±6.77.9±6.00.321.22-1.42<0.001Azathioprinea15384.311.13-16.510.03aAzathioprinehadbeenreceivedwithinthelastsixmonths.UnivariateanalysisofinfectionfeverandSLEfeverrestofthePEexam–unremark57女21岁职业:护士2006年10月以面部浮肿、脱发、雷诺氏现象起病伴泡沫尿，24小时蛋白尿7.22gWBC轻度减低IFANA1:640颗粒型(+)抗Sm(+)抗U1RNP(+)抗ds-DNA36.545(+)抗β2-GP13.73(+)典型病例介绍2女21岁典型病例介绍258肾穿提示：镜下共见10只肾小球，各小球系膜细胞和基质节段性轻度增多，内皮细胞增生，偶见中性粒细胞浸润。毛细血管襻不规则增厚，可见wire-loop样改变，轻度小管间质病变，小管少量萎缩变性，间质少量炎症纤维化。血管(-)肾穿提示：镜下共见10只肾小球，各小球系膜细胞和基质节段性轻59，患者出现右髋、腰部痛，右肾区叩痛超声提示：右肾122*61mm，左肾101*54mmCTA提示：右肾静脉血栓形成，延至下腔静脉SLELNAPS，患者出现右髋、腰部痛，右肾区叩痛60应用MP40mgBid及CTX0.8IV治疗，同时加用低分子肝素，症状好转门诊pred60mg及CTX治疗，激素渐减量同时应用华法令抗凝治疗，INR维持在2.5左右应用MP40mgBid及CTX0.8IV治疗，同时61出现高热，右下肺一高密度增高影出现高热，右下肺一高密度增高影62予以“来立信0.2IVqd、舒普深2支IVBid”治疗两周后上述症状缓解，改来立信0.2Bid口服，一日后再发热再予“来立信0.2”治疗，再缓解。2007年4月20日出现咯血，量约2ml，再次收治我院入院后，先后予以头孢他定、舒普深、两性霉素B、氟力康唑等抗感染，效欠佳，患者约每周发热一次，发热持续2-4日，且于发热时伴左肾区疼痛予以“来立信0.2IVqd、舒普深2支IVBid”63入院时肾脏超声提示左肾中下部一直径13×11mm无回声团块入院后多次复查超声，该团块逐步增大，原肺部病变亦逐步扩大患者于2007年5月11日，出现咳痰带血加重及左肾区剧烈疼痛，NSAIDs类对该患者肾区疼痛有显效。同时超声提示左肾周围26×59mm低回声区入院时肾脏超声提示左肾中下部一直径13×11mm无回声团块64风湿病与发热待查课件65风湿病与发热待查课件66行肾周脓肿穿刺，得脓性液体，但常规细菌培养、厌氧菌培养、抗酸染色、霉菌涂片培养，均无阳性结果之后，予以患者抗痨、泰能、万古抗感染，患者仍时发热，且在其双大腿深部肌肉内，先后出现2处新发脓肿，穿刺得脓液，仍无上述细菌学阳性结果在抗痨治疗后1周，患者肺部出现粟粒样改变行肾周脓肿穿刺，得脓性液体，但常规细菌培养、厌氧菌培养、抗酸67风湿病与发热待查课件68肺部病变究竟性质为何如果肺部病变是感染,是何感染诺卡菌肺部病变究竟性质为何诺卡菌69病例3应与感染性皮疹相鉴别真菌、细菌、病毒和结核感染病例370Case4Fever,Rash,CT抗真菌治疗后吸收Case4Fever,Rash,CT抗真菌治疗后吸71正规3月抗曲菌治疗，停用治疗后又出现发热正规3月抗曲菌治疗，停用治疗后又出现发热72抗细菌治疗后2周热平，但肺部CT抗细菌治疗后2周热平，但肺部CT73SLE感染分析SLE发热的分析（02-07年）结核感染的部位分析（1998-2004

）SLE患者CNS感染SLE感染分析SLE发热的分析（02-07年）741998-2004年SLE结核感染

部位例数(%)

肺结核13(35.1%)

结核性脑膜炎12(32.4%)

腰椎结核1(2.7%)

关节结核1(2.7%)

肠结核1(2.7%)

盆腔结核1(2.7%)

肺结核+结脑5(13.5%)

肺结核+结脑+肠结核1(2.7%)

肺结核+关节结核1(2.7%)

合计36(100%)1998-2004年SLE结核感染

部位75表2肺结核的肺内分布部位

例数（%）左上肺1（5%）右上肺3（15%）双上肺

1（5%）右中肺1（5%）右下肺2(10%)双中下肺1（5%）双上中下肺1（5%）粟粒型肺结核9（45%）胸膜*

2（10%）*其中1例有肺结核、结核性胸膜炎表2肺结核的肺内分布部位例数（%）左上肺1（5%）右上76CTA提示：右肾静脉血栓形成，延至下腔静脉结核分枝杆菌（14），金黄色葡萄球菌（14），鲍曼不动杆菌（13），肺炎克雷伯菌（7），粪链球菌（7），嗜麦芽窄食单胞菌（6），洛菲不动杆菌（6），乙型溶血性链球菌（4），阴沟杆菌（4），绿脓杆菌（4），大肠杆菌（4），副流感嗜血杆菌（3），表面葡萄球菌（2），溶血葡萄球菌（2），荧光假单胞菌（2），粪肠球菌（2），鼠伤寒杆菌（2），鼻硬结克雷伯菌（1），恶臭假单胞菌（1），门多萨假单胞菌（1），弗氏枸橼酸杆菌（1），食酸丛毛单胞菌（1），莫拉杆菌（1），尿放线菌（1），河流弧菌（1），咽峡炎链球菌（1），流感嗜血杆菌（1），G+杆菌（2），G+球菌（1），白色念珠菌（16），克柔念珠菌（1），热带念珠菌（1），光滑念珠菌（1），曲霉菌（1），真菌（1），ＥＢ病毒（4），巨细胞病毒（2），A型疱疹病毒（1），柯萨奇病毒（1），支原体（2），卡氏肺孢子虫（1？）感染-是SLE最主要的死亡因素SLE发热的分析（02-07年）Medicine1961;40:1–30.⑥在无症状间歇期患者可完全正常。Monocyte吞噬能力↓TNFa↓FcR被封闭，受体抗体行肾周脓肿穿刺，得脓性液体，但常规细菌培养、厌氧菌培养、抗酸染色、霉菌涂片培养，均无阳性结果对于SLE发热的原因临床上应按常规的发热待查的诊疗思路诊断为：慢性化脓性阑尾炎肺结核13(35.结核性脑膜炎12(32.AtthatmomentPErevealeddiffuserush(allergic?)andsubmandibularlymphnodes.NumbersrepresentthebaselocationinthecDNAsequences,wherebase1isthefirstbaseofthesecondATGcodon.FeverofinfectionrestofthePEexam–unremarkableAminoAcidChange：D303Nrightanklepain金黄色葡萄球菌（5），表面葡萄球菌（3），产气杆菌（1），肺炎克雷伯菌（1），嗜麦芽窄食单胞菌（1），阴沟杆菌（1），粪链球菌（1），龟脓肿分枝杆菌（1），大肠杆菌（1），奇异变形杆菌（1），单纯疱疹病毒（7），带状疱疹病毒（2）Rightankle:painful,butnosweelen表3SLE结核感染组和SLE对照组患者临床资料分析

SLE结核感染组SLE对照组P值例数3765性别（男/女）1/363/621.00年龄37.73±11.6438.28±15.420.85病程(月）58.56±50.7664.92±70.80.6371年内日均激素量(mg)29.69±20.5819.96±14.990.015*1年内曾用MP冲击320.351年内曾用细胞毒药物27330.037*整个病程曾用MP冲击650.2白细胞减低1190.11C3下降21350.838C4下降19200.056总补体下降14241.00白蛋白降低15261.00总蛋白降低12221.00CTA提示：右肾静脉血栓形成，延至下腔静脉表3SLE结核77SLE感染分析SLE发热的分析（02-07年）结核感染的部位分析SLE患者CNS感染SLE感染分析SLE发热的分析（02-07年）78

感染种类—随着药物、疫苗在变迁

BacterialMeningitis—AViewofthePast90Years

NEnglJMed2004;351:970-6.

研究社区获得性的CNS的感染的变迁20-30年前流感嗜血杆菌(H.influenzae)45%；肺炎链球菌18%；脑膜炎球菌14%10年前由于疫苗的接种使上述感染的数量大量减少（55-94%）肺炎链球菌47%，脑膜炎球菌25%，李斯特菌8%感染种类—随着药物、疫苗在变迁

BacterialMe79风湿病与发热待查课件80风湿病与发热待查课件81风湿病与发热待查课件82风湿病与发热待查课件83风湿病与发热待查课件84风湿病与发热待查课件85SLE患者CNS感染的治疗同普通人群大致相同对于普通细菌感染（当怀疑或鉴定的结果未出来时）：氨苄青ampicillin(tocoverListeria),ceftriaxone,and万古vancomycin然后再根据培养结果选用敏感药物ＴＢ：同ＷＨＯ／中国中枢结核感染治疗方案早期可以考虑适当加大异烟肼的剂量；合并激素的剂量仍有争议（0.4mg/kg/dDX一周;0.3;0.2）新型隐球菌：两性霉素B+5氟胞嘧啶—氟康唑/异曲康唑SLE患者CNS感染的治疗同普通人群大致相同86结论感染是引起SLE死亡的主要原因因激素等免疫抑制剂的应用使患者的临床表现不典型机会感染的发生较高对于SLE发热的原因临床上应按常规的发热待查的诊疗思路结论感染是引起SLE死亡的主要原因87谢谢谢谢882003年FUO

ArchInternMed2003;163:5452003年FUO89尽管CT、MRI、PCR、免疫/血清学的诊断方法的极大的提高：但临床上不能明确原因的FUO在60年间没有下降反而上升：1961年：7%

.（Medicine1961;40:1–30.）2003年：1/3（ArchInternMed2003;163:1033）2007年：51%（Medicine2007;86:26-38)尽管CT、MRI、PCR、免疫/血清学的诊断方法的极大的提高90风湿病与发热待查课件91

PresentIllness(Jan2012)-

at20yearoldAt20yearoldshewasadmittedforthefirsttimeinRheumatologydepartmentRenjiHopitalwiththesameongoingcomplaints:headache(nonspecificsite,sometimesfrontalorparietal,appearingatmidnight,lastingvariableperiodoftime1hourto1day)

bilateraldecreaselossofhearingdifuserushrightanklepainmialgiaontrapezmusclesleeplessnessPEslimconstitutionalyounggirl,obviouslyindistress,mostprobablyrelatedwithhercontinuousheadachedifficulttoobtaininformationsduetohearingimpairmentafebrile(butsweatingalot),normal,regularpulse,normalheartandrespiratoryrate,bordelineHTA(140/73mmHg)skin:facialacne,diffusemildelevatedrush(face,thorax,abdomen,limbs),sometimesitching

bilateralaxilarlymphnodes(tenderless,mobile,small)Rightankle:painful,butnosweelenrestofthePEexam–unremarkablePresentIllness(Jan2012)-

92三、恶性肿瘤四、结缔组织病五、内分泌疾病甲亢；下丘脑综合征；嗜铬细胞瘤六、中枢性发热－肿瘤转移、七、功能性低热风湿病与发热待查课件932002年1月至2007年5月，SLE住院患者共1949人发热的定义：持续3d以上口温>37.5℃。排除手术后应激性发热（≤38.0℃，＜3d）、输血反应或输液反应引起的发热

2002年1月至2007年5月，SLE住院患者共1949人94行肾周脓肿穿刺，得脓性液体，但常规细菌培养、厌氧菌培养、抗酸染色、霉菌涂片培养，均无阳性结果之后，予以患者抗痨、泰能、万古抗感染，患者仍时发热，且在其双大腿深部肌肉内，先后出现2处新发脓肿，穿刺得脓液，仍无上述细菌学阳性结果在抗痨治疗后1周，患者肺部出现粟粒样改变行肾周脓肿穿刺，得脓性液体，但常规细菌培养、厌氧菌培养、抗酸95风湿病与发热待查课件96发热待查指发热持续2～3周以上，体温超过38.5℃，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查暂时不能明确诊断者。PetersdorfRG,beessonPB.Feverofunexplainedorigin:reporton100cases.

Medicine1961;40:1–30.发热待查指发热持续2～3周以上，体温超过38.5℃，经完整97风湿病与发热待查课件98发热待查风湿病在治疗过程中的FUO问题发热待查99infection(36%)malignancy(19%)collagenvasculardiseases(19%),miscellaneousothercauses(19%),suchasdrugfever.Nocausewasdetermined(7%)PetersdorfRG,beessonPB１９６１.infection(36%)Petersdorf1002003年FUO

ArchInternMed2003;163:5452003年FUO1012013年FUOreviewNEJM2013年FUOreviewNEJM102尽管CT、MRI、PCR、免疫/血清学的诊断方法的极大的提高：但临床上不能明确原因的FUO在60年间没有下降反而上升：1961年：7%

.（Medicine1961;40:1–30.）2003年：1/3（ArchInternMed2003;163:1033）2007年：51%（Medicine2007;86:26-38)尽管CT、MRI、PCR、免疫/血清学的诊断方法的极大的提高103风湿病与发热待查课件104风湿病与发热待查课件105风湿病与发热待查课件106FUO的诊断思路FUO的诊断思路107acomprehensivehistory.Particularattentionshouldbegiventooccupation,thedwellingenvironment,recenttravel,exposuretopetsandotheranimals,andrecentcontactwithpersonsexhibit-ingsimilarsymptoms.Physicalexaminationshouldbepaidtotheskin,mucousmembranes,andlymphaticsystemandabnormalitiesasacardiacmurmur,abdominalmasses,ororganomegaly.Thephysician’schoiceofimagingshouldbeguidedbyfindingsfromathoroughhistoryandphysicalexamination.风湿病与发热待查课件108新的诊断技术：1：PET-CT2：基因诊断技术新的诊断技术：109风湿病与发热待查课件110风湿病与发热待查课件111风湿病与发热待查课件112剖开包块可见包裹性的小脓泡合并激素的剂量仍有争议（0.Nocausewasdetermined(7%)liverenzyme(SGOT)113UI/L结核分枝杆菌（2），金黄色葡萄球菌（2），鼠伤寒杆菌（1），摩根摩根氏菌（1），白色念珠菌（1），酵母菌（1），乙型病毒性肝炎（1）肠镜病理示升结肠溃疡处（5块）溃疡边缘粘膜中重度慢性炎症伴轻度活动性粘膜溃破，粘膜下层见多个类上皮细胞肉芽肿结节，粘膜层有组织细胞集簇；病理示升结肠溃疡（5块）示结肠粘膜层和粘膜下层见多个类上皮肉芽肿结节，其中一个肉芽肿伴有干酪坏死，未见郎罕氏巨细胞，以上所见提示肠结核；skinandmucosa(8.感染种类—随着药物、疫苗在变迁约每4-5个月发热一次。miscellaneousothercauses之后，予以患者抗痨、泰能、万古抗感染，患者仍时发热，且在其双大腿深部肌肉内，先后出现2处新发脓肿，穿刺得脓液，仍无上述细菌学阳性结果CTA提示：右肾静脉血栓形成，延至下腔静脉IFANA1:640颗粒型(+)抗Sm(+)抗U1RNP(+)正规3月抗曲菌治疗，停用治疗后又出现发热aAzathioprinehadbeenreceivedwithinthelastsixmonths.强的松60mg/d治疗，SLE发热的分析（02-07年）anti-allergicAt20yearoldshewasadmittedforthefirsttimeinRheumatologydepartmentRenjiHopitalwiththesameongoingcomplaints:基因诊断技术剖开包块可见包裹性的小脓泡基因诊断技术113在非感染性炎症性疾病中，除了风湿性疾病外，近年来发现其他一些周期性发热伴腹痛和关节痛症状的综合征，其中大部分具有遗传性，它们的共同特点是：①复发性和周期性发热；②发热持续时间大多相同，少则2—8d，多则2—4周；③多系统炎症(滑膜、浆膜及眼、皮肤等炎症表现)；④自限性；⑤急性期反应物显著升高，但始终查不到感染性病原体，亦无法查到任何自身免疫疾病的特征；⑥在无症状间歇期患者可完全正常。遗传性周期性发热综合征在非感染性炎症性疾病中，除了风湿性疾病外，近年来发现其他一114AMYSTERIOUSCASERenjiHospitalRheumatologyDepartment2012AMYSTERIOUSCASERenjiHospit115HistoryofPresentIllness-at7yearold

At7yearsold(1999)shecomplainedaboutheadacheforthefirsttime.AtthatmomentPErevealeddiffuserush(allergic?)andsubmandibularlymphnodes.ShereceivedforthefirstrimeCSTtreatment(10mgbid)witharapidresponse(noheadache,norushexcepttheface)HistoryofPresentIllness-at116HistoryofPresentIllness–9yearoldBetween7yearoldand9yearsoldwedon’thaveclearinformationsabouthertreatmentorclinicalstatusAt9yearsold(Jun2001)wasadmittedforthefirsttimeatRenjiHospitalwithfeverandreappearanceofrush

andheadacheLabexam:ESR(46mm/h)CRP(40mg/dl)leucocitosis(WBC=14.6X109/L)withnormaldifferentialcountliverenzyme(SGOT)113UI/LCH50(116U/ML)ANA,ENA–negativeIgE-normalAttemptedDiagnostic:UndifferentiatedRheumaticDiseaseRecommendedtreatment:Dexamethasonepills0/75mgbid,thenPDN 10mg/dayevery2daysHCQ1tb/dayanti-allergicHistoryofPresentIllness–9117

PresentIllness(Jan2012)-

at20yearoldAt20yearoldshewasadmittedforthefirsttimeinRheumatologydepartmentRenjiHopitalwiththesameongoingcomplaints:headache(nonspecificsite,sometimesfrontalorparietal,appearingatmidnight,lastingvariableperiodoftime1hourto1day)

bilateraldecreaselossofhearingdifuserushrightanklepainmialgiaontrapezmusclesleeplessnessPEslimconstitutionalyounggirl,obviouslyindistress,mostprobablyrelatedwithhercontinuousheadachedifficulttoobtaininformationsduetohearingimpairmentafebrile(butsweatingalot),normal,regularpulse,normalheartandrespiratoryrate,bordelineHTA(140/73mmHg)skin:facialacne,diffusemildelevatedrush(face,thorax,abdomen,limbs),sometimesitching

bilateralaxilarlymphnodes(tenderless,mobile,small)Rightankle:painful,butnosweelenrestofthePEexam–unremarkablePresentIllness(Jan2012)-

118PatientNormalcontral-2Normalcontral-1Refsequences621607596PatientNorm-1Thepatientisaheterozygote(A/G)thatmayexplaintheclinicalmanifestationsoflateonsetandlowerinflammationactivationcondit