呼吸内镜诊疗操作的外围事项课件

呼吸内镜围手术期管理1编辑版ppt呼吸内镜围手术期管理1编辑版ppt管理目标及说明舒适心境平和体验良好安全应激很少损伤可控高效操作精准用时有限2编辑版ppt管理目标及说明舒适心境平和体验良好安全应激很少损伤可控高效操管理方法认真选择合适病人适应症禁忌症安全措施齐全

术前术中术后严格遵守操作流程不折不扣3编辑版ppt管理方法认真选择适应症禁忌症安全措施术前术中术后严格遵守不折管理所含时间区间检查意向术前评估术前准备手术操作术后并发症窗口期不仅要评估手术本身问题，还要评估手术并发症及衍生问题进行抢救、治疗操作对患者各方面条件的要求问题风险评估：ASA评分（病情及一般状态评估）Mallampati评分（困难气道评估）4编辑版ppt管理所含时间区间检查意向术前评估术前准备手术操作术后并发症窗适应症。。。。。。5编辑版ppt适应症。。。。。。5编辑版ppt禁忌症6编辑版ppt禁忌症6编辑版ppt呼吸内镜诊疗技术管理规范（2013年版）可弯曲支气管镜硬质气管/支气管镜内科胸腔镜辅助诊疗器械7编辑版ppt呼吸内镜诊疗技术管理规范（2013年版）可弯曲支气管镜硬质气医疗机构呼吸内镜工作室要求满足呼吸内镜诊疗技术临床工作要求，包括术前准备室、内镜诊疗室和术后观察室等。开展内科胸腔镜诊疗技术的医疗机构应具备满足无菌手术条件的内镜诊疗室或手术室配备满足呼吸内镜诊疗工作要求的内镜设备和相关器械、耗材配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、吸氧装备、简易呼吸器等急救设备和急救药品8编辑版ppt医疗机构呼吸内镜工作室要求满足呼吸内镜诊疗技术临床工作要求，9编辑版ppt9编辑版ppt人员基本要求-医师10编辑版ppt人员基本要求-医师10编辑版ppt开展按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术11编辑版ppt开展按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术11编辑版ppt技术管理基本要求12编辑版ppt技术管理基本要求12编辑版ppt技术管理基本要求13编辑版ppt技术管理基本要求13编辑版ppt三级呼吸内镜诊疗技术参考目录14编辑版ppt三级呼吸内镜诊疗技术参考目录14编辑版ppt四级呼吸内镜诊疗技术目录15编辑版ppt四级呼吸内镜诊疗技术目录15编辑版ppt呼吸内镜技术（5+5）诊断技术NBI支气管镜超细支气管镜TBLBTBNA超声支气管镜内科胸腔镜治疗技术气道支架高频电刀氩气刀冷冻球囊扩张16编辑版ppt呼吸内镜技术（5+5）诊断技术NBI支气管镜超细支气管镜TB支气管镜检查前的安全检查核对患者身份（姓名、年龄、性别、科室、病历）询问陪检家属到位及对检查情况是否了解再次检查血压、心率、血氧等及生命体征询问检查患者是否有义齿，若有则要取出再次询问和验证是否进食进水询问不正常腔道出血史及皮肤瘀斑、静脉输液穿刺点出血史可能有内镜有创操作时，是否做血常规及凝血四项是否做心电图及肺部影像检查并携带是否做HBV、HIV等检查（目前不常规推荐）是否有急性上呼吸道感染、鼻炎、鼻窦炎、鼻甲肥大然后才进入检查前准备程序17编辑版ppt支气管镜检查前的安全检查核对患者身份（姓名、年龄、性别、科室支气管镜检查前的安全检查急救车是否进入检查室，抢救药品及注射器械齐全并有备份呼吸气囊及面罩是否完整并联接良好，试用AED是否放置到位，电量充足、导线良好、导电糊足够气管插管导管型号齐全并备有塑形导丝喉镜已经消毒，电池电量充足，光源清晰检查口咽通气管及鼻咽通气管检查静脉通道是否良好检查负压吸引装置是否良好，并调节合适负压（50-100mmHg)负压吸痰管必须有备份，放置在支气管镜室静脉输液必须为5%500ml葡萄糖生理盐水（若无特殊要求）若无特殊要保持较慢滴速（<30-60滴/分,不一定全部输完）支气管镜全套设备是否良好，工作站连接良好备有可直接接入呼吸气囊及面罩的氧管等温生理盐水是否到位，并有备份打印机开机，打印纸及油墨正常。蛇毒凝血酶垂体后叶素氨甲环酸18编辑版ppt支气管镜检查前的安全检查急救车是否进入检查室，抢救药品及注射抢救药品及器械加长型气管插管双腔气管插管19编辑版ppt抢救药品及器械加长型气管插管双腔气管插管19编辑版ppt检查前的准备口头或书面指导，签同意书FEVl<40％预计值和／或Sa02<93％，应测定动脉血气。（C）吸氧和／或静脉镇静剂可能↑PaCO2，对于PC02已升高者，应避免静脉镇静剂，氧疗时应小心。[C)脾切除、心内膜炎病史的患者，预防性用抗生素。[C)心肌梗死后6周内应尽量避免支气管镜检查。(C)哮喘患者在镜检查前应预防性使用支气管扩张剂。(B)拟行活检的患者，若一直口服抗凝剂，检查前应至少停用3天，或用小剂量维生素K拮抗。(B)拟行活检的患者，应查血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。(C)检查前4小时开始禁食，检查前2小时开始禁饮水。(B)检查前建立静脉通道(若经静脉应用镇静剂，应在给药前建立静脉通道)，并保留至术后恢复期结束。(C)如无禁忌症，应该对受检者进行镇静。[B]阿托品在检查前不作为常规应用。[B]20编辑版ppt检查前的准备口头或书面指导，签同意书20编辑版ppt支气管镜和内科胸腔镜

（3+1+1）电子支气管镜3根1TQ290：诊断和治疗（NBI/AFI）P290F：诊断（NBI/AFI）XP290F：超细（细胞刷、活检钳）便携式纤维支气管镜电子内科胸腔镜（LTF-240）21编辑版ppt支气管镜和内科胸腔镜

（3+1+1）电子支气管镜3根便携式纤治疗设备非接触式热凝切技术――使病变有效失活并干燥。有限的凝固深度。一般为0.5~3.0cm（为高频电的1/3），不易穿孔。可成功对良、恶性肿瘤进行切除或消融。有效、迅速的止血效应。可安全的进行堵塞支架的再通术（不损伤金属或硅酮支架）。组织穿透浅，仅为2～3mm，正确操作时很少出现并发症。较少的烟雾，良好的视野。易操作，容易掌握。22编辑版ppt治疗设备非接触式热凝切技术――使病变有效失活并干燥。22编辑治疗设备ERBOKRYO®CA应用了Joule-Thompson原理，适用于多种专科的治疗。ERBOKRYO®CA使用脚踏开关，操作方便、制冷迅速，制冷能力强。踩下脚踏开关5秒钟，探头即可达到最低温度，约-80℃。松开脚踏开关，冷冻程序立即停止，并自动启动解冻程序，探头在5秒内自动解冻，无需电子加热。23编辑版ppt治疗设备ERBOKRYO®CA应用了Joule-Thomps诊断设备在引导鞘管内前后移动超声探头，观察超声图像，评估病灶24编辑版ppt诊断设备在引导鞘管内前后移动超声探头，观察超声图像，评估病灶诊断设备UM-S20-17SUM-S20-17S主要特点该探头插入部外径仅为1.4mm，适用于2.0mm钳子管道。20MHz高分辨率图像支持诊断和观察。接近目标部位时操作性更强。25编辑版ppt诊断设备UM-S20-17SUM-S20-17S主镇静与麻醉方式选择

内镜诊疗的镇静／麻醉是指通过应用镇静药和（或）麻醉性镇痛药等以及相关技术，消除或减轻患者在接受呼吸内镜检查或治疗过程中的疼痛、呛咳、憋气、恶心呕吐、心悸等主观痛苦和不适感，尤其可以消除患者对再次检查的恐惧感，提高患者对消化内镜的接受度，同时为内镜医师创造更良好的诊疗条件。局麻局麻+镇静镇痛全麻静脉注射药物以轻度抑制CNS，以减轻患者的焦虑及恐惧心理，提高痛阈，但患者追逐保持清醒及完成完整的吞咽、咳嗽等保护性反射，使患者能遵嘱配合完成整个检查。26编辑版ppt镇静与麻醉方式选择内镜诊疗的镇静／麻醉是指通过应用原则要求27编辑版ppt原则要求27编辑版ppt支气管镜－患者方面怎样获得患者的理想配合－以简明的语言描述操作程序－局部麻醉（利多卡因）－语言麻醉：操作过程中不断用语言安抚患者－镇静药－全身麻醉28编辑版ppt支气管镜－患者方面怎样获得患者的理想配合28编辑版ppt呼吸内镜诊疗镇静／麻醉的适应证和禁忌证适应症1．所有因诊疗需要、并愿意接受呼吸内镜诊疗镇静／麻醉的患者。2．对呼吸内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者。3．操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术，如气道内活检、取异物、肿瘤清除、TBNA等。4．一般情况良好，ASAI或Ⅱ级患者。5．处于稳定状态的ASAⅢ或Ⅳ级患者，可酌情在密切监测下实施。禁忌症1．有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静／麻醉的患者。2．ASAV级的患者。3．未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等。4．正在发生或未稳定的大咯血的患者，各种原因出现胃内容物潴留的患者。5．无陪同或监护人者。6．有镇静／麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。29编辑版ppt呼吸内镜诊疗镇静／麻醉的适应证和禁忌证适应症1．所有因诊疗需镇静与麻醉注意事项相对禁忌证1．明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。2．严重的神经系统疾病者如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等。3．有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者。注意事项1．麻醉前评估：主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查。重点判别患者是否存在困难气道、恶性高热易感；是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管事件的情况；是否有阻塞性睡眠性呼吸暂停(OSA)、急性上呼吸道感染、鼻窦炎、肥胖、哮喘、吸烟和未禁食等可能导致围手术期严重呼吸系统事件的情况；是否有胃肠道潴留、活动性出血、反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况。2．患者知情告知：应告知患者和（或）患者受托人镇静／麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解释镇静／麻醉的目的和风险，取得患者和（或）受托人同意，并签署知情同意书。30编辑版ppt镇静与麻醉注意事项相对禁忌证1．明确困难气道的患者如张口障碍镇静深度和麻醉的评估31编辑版ppt镇静深度和麻醉的评估31编辑版ppt定义:对局麻患者辅以适当镇静镇痛的麻醉方案，关注患者的生命体征三个要素

安全的清醒镇静

抗焦虑

镇痛

麻醉性监护（MAC)

清醒镇静32编辑版ppt定义:对局麻患者辅以适当镇静镇痛的麻醉方案，关注患者的生命体局部麻醉一、常用药物利多卡因（针剂、气雾剂、凝胶）总量<8.2mg/Kg（中枢神经+心血管反应）达克罗宁胶浆（粘膜用1%溶液，1次不超过10ml。喷雾用0．5%溶液，1次不超过20ml）二、实施方法雾化吸入口含、漱口滴入、喷洒环甲膜穿刺/神经阻滞边进边喷双侧鼻腔软腭咽后壁舌根喉室周围喉室气管支气管粘膜33编辑版ppt局部麻醉一、常用药物双侧鼻腔33编辑版ppt术前准备表面麻醉能取代镇静吗？－不能－多数患者通过镇静可获益，明显减少各种应激反应－常规免用镇静药不合理－镇静药可减少焦虑和恐惧，提高依从性，从而使患者能坚持更长的操作时间怎样获得患者的理想配合－以简明的语言描述操作程序－局部麻醉（利多卡因）－语言麻醉：操作过程中不断用语言安抚患者－镇静药－全身麻醉34编辑版ppt术前准备表面麻醉能取代镇静吗？怎样获得患者的理想配合34编辑术前准备的理想目标病人术前镇静、易合作、类似自然睡眠无插管、拔管应激反应术中呼吸和循环功能稳定无术中知晓麻醉药、镇痛药的用量最小但有效苏醒迅速而平稳术后无痛，并发症少……医疗服务走向舒适化35编辑版ppt术前准备的理想目标病人术前镇静、易合作、类似自然睡眠医疗服务36编辑版ppt36编辑版ppt37编辑版ppt37编辑版ppt咪达唑仑（力月西）的优势药名口服后达峰时间（h）生物利用度（%）与血浆蛋白结合率（%）分布容积（L·kg-1）t1/2清除率（ml·min-1）地西泮0.5~1.580~100971.125~5026劳拉西泮1~280~100940.910~1655硝西泮1~360~90862.525~4065氟硝西泮1~280~9080520~30250氯硝西泮2~480~100503.224~3675咪达唑仑0.5~130~40980.8~1.62~3400推荐方案：单次0.03mg/Kgiv，2min后重复给药1mg，问题<5mg38编辑版ppt咪达唑仑（力月西）的优势药名口服后达峰时间（h）生物利用度（咪达唑仑（力月西）的优势39编辑版ppt咪达唑仑（力月西）的优势39编辑版ppt右美托咪定（艾贝宁、DEX）的药动学特性分布半衰期约6min起效时间约10～15min达峰时间约25～30min消除半衰期约2h稳态分布容积约118L清除率约39L/h平均蛋白结合率约94%主要通过肝脏代谢主要通过尿液（约95%）和粪便排泄（约4%）取本品2mL，加入48mL0.9%的氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中，形成50mL的总溶液，配成4μg/mL的浓度负荷剂量:0.5～1g/kg，10～15min维持剂量:0.2～0.7g·kg-1·h-1应用微量泵给药，尽量勿推注30min以内的手术可以不用维持剂量40编辑版ppt右美托咪定（艾贝宁、DEX）的药动学特性分布半衰期约6mi右美托咪定（艾贝宁、DEX）的特点高选择性а2肾上腺素受体激动剂起效时间10~15min，达峰时间25~30min消除时间长中枢性抗交感作用，近似自然睡眠镇静呼吸抑制轻微具镇痛、利尿、抗焦虑、催眠和遗忘作用41编辑版ppt右美托咪定（艾贝宁、DEX）的特点高选择性а2肾上腺素受体激镇静镇痛流程1、雾化吸入、滴入2%利多卡因10ml，30min内有效（包含达克罗宁胶浆）2、必要时阿托品（0.3-0.5mg肌注或静脉推注，作用时间20-30min）3、镇静咪达唑仑分次静注3-5mg右美托咪定0.5ug/Kg负荷剂量（10min)，后继予以0.7ug/Kg.h，总量不超过1ug/Kg芬太尼50-100ug单次静注或瑞芬太尼0.1-0.2ug/Kg.h至手术结束术中按需单次静注丙泊酚0.5mg/Kg4、手术结束时可给予氟马西尼+纳洛酮拮抗42编辑版ppt镇静镇痛流程1、雾化吸入、滴入2%利多卡因10ml，30mi非常重要的表面麻醉43编辑版ppt非常重要的表面麻醉43编辑版ppt术前探视观察病人询问既往史

高血压史

出血史

心脑血管病史

鼻炎及鼻息肉病史

抢救史

输血史

打鼾史

血栓史询问体检即时情况进食情况胃潴留情况血压情况心率、心律情况鼻腔分泌物情况家庭陪护人情况用药情况情绪及精神状态44编辑版ppt术前探视观察病人询问既往史询问体检即时情况44编辑版ppt丙泊酚无痛内镜的革命性药物快速短效，苏醒质量高单独用药优于咪达唑仑呼吸循环抑制推荐方案：

初始剂量1mg/Kg，持续泵注4-10mg/Kg/h45编辑版ppt丙泊酚无痛内镜的革命性药物45编辑版ppt阿片类芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼（间断静注）瑞芬太尼短效持续泵注/TCI建议与苯二氮卓类/丙泊酚联用，对患者耐受性产生协同作用，增强阿片类镇咳作用。建议芬太尼类，心血管稳定性好。芬太尼(10μg/ml)舒芬太尼：镇痛强、持续时间长(1~5μg/ml)瑞芬太尼：超短效、静脉泵注(20~50μg/ml)芬太尼时，成人初始负荷剂量50～100μg，每2～5min追加25μg；应用舒芬太尼时，成人初始负荷剂量5~10μg，每2～5min追加2～3μg；直至达到理想的轻、中度镇静水平。抑制咽喉反射(气管插管心血管反应)

心动过缓胸壁和腹壁肌肉僵硬(注药速度过快)延迟性呼吸抑制(反复、大剂量)46编辑版ppt阿片类芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼（间断静注）芬太尼时，成人初局麻+镇静方法评价优点局麻的作用镇静药可减轻患者的不适，多数无不良记忆减少应激反应（心血管、胃肠道）

缺点

抑制呼吸镇静效果不一定确切，个体差异大可有体动、呛咳、和气管痉挛，医患配合可能不如单纯局麻长时程诊疗，风险加大绝对不能替代局部表面麻醉47编辑版ppt局麻+镇静方法评价优点绝对不能替代局部表面麻醉47编辑版pp48编辑版ppt48编辑版ppt49编辑版ppt49编辑版ppt术中配合-进镜方式经鼻插入经口插入经气切口插入50编辑版ppt术中配合-进镜方式经鼻插入经口插入经气切口插入50编辑版pp经口与经鼻气管镜操作区别经鼻优缺点操作简单镜体弯曲度小对咽部刺激轻对头颈位置要求较宽触碰出血鼻道狭窄，通过性差容易将鼻腔分泌物带入下呼吸道镜体外径受限，特殊治疗困难

经口优缺点可通过较粗大镜体对于分泌物的吸引、处理较易

需要使用咬口器口唇不能闭合，无法吞咽分泌物对软腭、舌根、咽后壁、声门后联合等结构刺激较大容易诱发恶心及呕吐刺激分泌物过度分泌仰卧位，容易出现误吸对头颈位置要求较高

51编辑版ppt经口与经鼻气管镜操作区别经鼻优缺点经口优缺点51编辑版ppt支气管肺泡灌洗的应用指征因为相对无创，没有明显的并发症，病人容易耐受，所以BAL目前已经成为肺活检的替代或补充手段，用于各种原因引起的弥漫性实质性肺疾病的临床诊断、疗效判断、预后的评价以及病理和发病机制的研究。临床上，BAL检查主要用于感染性原因、非感染性原因、免疫性原因和肿瘤性原因引起的弥漫性实质性肺疾病（diffuseparenchymalungdisease,DPLD）或间质性肺疾病（interstitiallungdisease,ILD）的诊断和鉴别诊断52编辑版ppt支气管肺泡灌洗的应用指征因为相对无创，没有明显的并发症，病人表15-1支气管肺泡灌洗（BAL）对不同弥漫性实质性肺疾病（DPLD）的诊断价值A.BAL（不需要活检）足以建立诊断的疾病（高敏感性，高特异性）a.肺泡蛋白沉积症b.卡氏肺孢子虫肺炎c.支气管肺癌d.嗜酸粒细胞肺炎B.BAL结合临床与HRCT特征足以建立诊断的疾病（高敏感性，高特异性）a.IPF（中性粒细胞±嗜酸粒细胞）b.EAA（淋巴细胞、浆细胞和泡沫样巨噬细胞）c.RB-ILD（烟粒沉着的巨噬细胞）d.COP（混合性细胞改变，CD4/CD8↓）e.淋巴管平滑肌瘤病（肺泡出血）C.BAL±肺活检（BALF典型者50％，活检通常需要）（中度敏感，高度特异）a.结节病（淋巴细胞增加和CD4/CD8比值增加）b.朗汉组织细胞增多症（CD1增加）D.BAL多数时候不具有诊断价值，需要活检（低敏感性±低特异性）a.Hodgkin病b.侵入性曲霉菌病53编辑版ppt表15-1支气管肺泡灌洗（BAL）对不同弥漫性实质性肺疾肺泡灌洗方法及注意事项在其他操作（如活检或支气管毛刷）之前进行，以免因为出血造成灌洗回收液被污染所选灌洗肺段的支气管应该常规使用2％利多卡因进行局部麻醉，以防止咳嗽仰卧位时，右中叶或左舌叶易于操作及嵌顿，有利于回吸收，与灌洗下叶比较，回吸收增加至少20％对于DPLD患者，常规采用右中叶或左舌叶作为灌洗部位。灌洗液通常使用预热至37℃或室温的无菌生理盐水进行灌洗。预热至37℃可以减轻咳嗽，增加细胞的回吸收。灌注和回收在支气管镜嵌顿于所选择的段或亚段支气管后（用5.0-6.1外径的镜子），通常使用塑料注射器经活检孔（或经活检孔插入的细硅胶管）快速注射等份的无菌生理盐水，每次20～60ml，重复4～5次，灌洗总量100～300ml。临床上较实用而安全的灌洗量是5×20ml。少于100ml的灌洗量可能增加灌洗回收液体中的支气管腔分泌物混杂。54编辑版ppt肺泡灌洗方法及注意事项在其他操作（如活检或支气管毛刷）之前进肺泡灌洗方法及注意事项采用25～100mmHg（1mmHg＝0.133kPa）的负压轻轻吸引至无菌塑料或硅化的玻璃回收容器内。通常第一次回吸收的量相对较小，总的回吸收率为40％～70％。回收液体过程中需要注意的是吸引负压过大可能导致远端气道塌陷或气道黏膜损伤，降低回吸收率或改变BALF的组分。咳嗽、气管镜嵌顿不良可能导致灌洗液体从气管镜周围漏出，影响回吸收。患者的疾病状况、吸烟和年龄也影响回吸收量，当存在阻塞性气道疾病或肺气肿时，回吸收明显降低，甚至低于30％。当BAL的回收率小于25％时，BALF结果通常不可靠灌洗后是否出现发热与灌洗总量有关，如果灌洗总量小于150ml，发热的发生率将小于3％。大量灌洗则增加发热发生率至30％或更高。55编辑版ppt肺泡灌洗方法及注意事项采用25～100mmHg（1mm灌洗液的处理未做特殊要求的标本，病理科只会进行常规革兰氏染色及细胞染色特殊诊断需求一定要在申请单上特别注明，红染脂蛋白性物质。包埋切片特染PAS及D-PAS阳性、粘卡阴性BALF用于查找瘤细胞：先用棉纱布或尼龙网眼对BALF进行过滤，减少污染BALF用于诊断PAP：忌搅拌、忌过滤回收的液体必须收集在塑料或硅化的容器内，并尽可能快地送至实验室进行及时处理（室温保存最好不要超过1h）观测性状（如BALF呈混浊奶白色，提示肺泡蛋白沉积症，需进行PAS染色；如BAL液呈橘黄色，提示出血，需进行铁染色），测定液体量，然后经两层纱布过滤，移去黏液，离心1500r/min×10min。上清液保存于－20～－80℃，待做生化成分分析细胞沉淀用2mlMBE（含BSA和EDTA的MEM）或Hank液（不含Ca2+、Me2+）充分混匀后，等分装在2个Eppendorf管内，分别用作细胞分类计数和细胞免疫分析56编辑版ppt灌洗液的处理未做特殊要求的标本，病理科只会进行常规革兰氏染色表15-3健康成人的BALF细胞计数与分类健康非吸烟者健康吸烟者细胞总数（×106）7±323±12巨噬细胞（％）＞8096±3淋巴细胞（％）≤15≤7中性粒细胞（％）≤3＜2嗜酸粒细胞（％）≤0.5嗜碱粒细胞（％）≤0.557编辑版ppt表15-3健康成人的BALF细胞计数与分类健康非吸烟表15-5具有诊断意义的支气管肺泡灌洗（BAL）特征BAL特征诊断卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫肺炎CMV包含体巨细胞病毒性肺炎BALF牛奶样外观，显微镜下背景脏乱，无形细胞残体，泡沫样巨噬细胞，PAS染色阳性肺泡蛋白沉积症含铁血黄素沉着的巨噬细胞，吞噬红细胞片段的巨噬细胞，游离红细胞肺泡出血综合征肿瘤细胞恶性肿瘤巨噬细胞内尘埃颗粒尘埃暴露石棉小体石棉沉着病嗜酸粒细胞＞25％嗜酸粒细胞肺疾病铍淋巴细胞转化试验阳性慢性铍病CD1+细胞增加超过BALF细胞总数的4％朗汉组织细胞增多症异形肺泡Ⅱ型上皮增生弥漫性肺泡损伤，药物毒性损伤58编辑版ppt表15-5具有诊断意义的支气管肺泡灌洗（BAL）特征BA表

15-7典型间质性肺疾病（ILD）的BALF细胞分类细胞总数（×106）巨噬细胞（％）淋巴细胞（％）中性粒细胞（％）嗜酸粒细胞（％）肥大细胞（％）浆细胞（％）泡沫样巨噬细胞（％）结节病16±1755±2141±213±51±10.4±0.5--EAA34±2218±1078±102±21±10.9±0.90.8±0.922±17IPF14±1166±2315±1514±165±50.3±0.7-14±13COP14±938±1944±910±136±81.4±0.4-25±10CEP18±2227±1822±186±644±221±0.90.7±0.46±11EAA外源性过敏性肺泡炎；IPF特发性肺纤维化；COP隐源性机化性肺炎；CEP慢性嗜酸粒细胞肺炎59编辑版ppt表15-7典型间质性肺疾病（ILD）的BALF细胞分类表

15-8BALF细胞分类特征与疾病的关系淋巴细胞增多中性粒细胞增多±嗜酸粒细胞增多嗜酸粒细胞增多混合性细胞增多空泡样巨噬细胞过敏性肺泡炎IPF嗜酸粒细胞肺炎BOOPBOOP结节病急性间质性肺炎（AIP）Churg-Strauss综合征NSIP外源性过敏性肺泡炎铍肺脱屑性间质性肺炎（DIP）嗜酸粒细胞增多综合征结缔组织疾病胺碘酮肺损伤结核ARDS过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）药物反应吸入性肺炎结缔组织疾病结缔组织疾病IPF肺尘埃沉着病药物性肺泡炎支气管肺部感染药物性肺泡炎淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）石棉沉着病支气管哮喘病毒性肺炎Wegner肉芽肿HIV感染弥漫性泛细支气管炎（DPB）淋巴瘤特发性闭塞性细支气管炎癌性淋巴管炎药物反应早期石棉沉积病硅沉着病肺泡蛋白沉着症Crohn病原发性胆汁性肝硬变60编辑版ppt表15-8BALF细胞分类特征与疾病的关系淋巴细胞增多灌洗液的处理观察细胞形态、巨噬细胞内吞噬体、尘埃颗粒、石棉小体、红细胞片段、CMV包涵体、卡氏肺孢子虫（PCP）、细菌、霉菌、异形上皮及肿瘤细胞如果临床或Wright/MGG染色涂片提示有结核、卡氏肺孢子虫感染或肺泡蛋白沉积症、肺出血等，则需要进行抗酸染色、甲苯胺蓝染色、PAS染色或铁染色等特殊染色，以进一步明确诊断细胞免疫学分析BALF细胞先后采用MBE和MEM洗涤各3次，最后稀释至适当的细胞浓度，以作细胞免疫分析。如果是血性BAL，需先进行梯度离心分离淋巴细胞，再进行洗涤离心通常使用的免疫细胞分析方法包括免疫细胞化学（如过氧化酶抗过氧化酶反应）、免疫荧光或流式细胞仪分析技术，采用这些技术结合单克隆抗体技术对BALF淋巴细胞进行亚类分析61编辑版ppt灌洗液的处理观察细胞形态、巨噬细胞内吞噬体、尘埃颗粒、石棉小支气管刷片固定支气管刷检查找肿瘤细胞：将刷毛上的细胞直接涂抹于灭菌的载玻片上，而后立即将载玻片放入95%酒精固定液中，忌自然晾干，送病理科检查如果怀疑淀粉样变--刚果红染色人为肺膨胀不全可能误诊为富细胞性间质性肺炎标本固定液：10%甲醛固定液95%酒精+冰醋酸62编辑版ppt支气管刷片固定支气管刷检查找肿瘤细胞：标本固定液：62编辑版呼吸道标本采集要点采取标本3-4块尽量防止标本挤压和塌陷活检标本采集后应立即放入甲醛固定液，并摇晃数下使受钳夹挤压的标本重新展开取材标本尽量与肺组织标本长轴相一致应尽量清除病变表面坏死物及真菌感染物不明确病变不要盲目钳夹弥漫性病灶要选择病灶最多的部位，建议B9、B10；离胸膜下约2cm位置；肺张开时打开钳子，回缩时钳夹所取不同部位标本必须用不同容器，并注明63编辑版ppt呼吸道标本采集要点采取标本3-4块63编辑版ppt获得标本是否可用于分子学检测影响因素绝大多数细胞学标本均可用于分子学检测，但依赖于标本中肿瘤细胞的负荷（>100个）、所占比例、保存、处理水平有关细胞团块和核心组织样本更适于基因突变分析和ALK检测，如负荷不足，可选用细胞学玻片来检测EGFR等基因突变64编辑版ppt获得标本是否可用于分子学检测影响因素绝大多数细胞学标本均可用如何防范出血？术前凝血检查，认真评估询问服用抗凝剂情况（阿司匹林、氯吡格雷、华法令等）仔细研读胸部CT，必要时行增强CT高血压及肺动脉高压的控制尽量在外周而非中央活检避免在空洞部位活检不明性质的病变不盲目钳、刷检术前术中用止血药：静脉和局部冷生理盐水、Adr、保持抽吸止血纱布填堵最好备有封堵球囊支气管动脉栓塞65编辑版ppt如何防范出血？术前凝血检查，认真评估65编辑版ppt报道的致死大咯血的原由66编辑版ppt报道的致死大咯血的原由66编辑版ppt左主末端血管瘤血管异常增粗左主支气管低分化腺癌介入操作治疗：钳夹活检、针吸穿刺活检取异物、冷冻、激光治疗、高频电刀治疗、氩等离子凝固、球囊扩张67编辑版ppt左主末端血管瘤血管异常增粗左主支气管低分化腺癌介入操作治疗：发生大咯血的处理经验第一时间建立人工气道，机械通气静脉使用垂体后叶素及立止血患侧卧位镇静球囊压迫止血及时行肺叶切除对于可弯曲支气管镜而言，最有效的机械性压迫止血方法是采用腔内球囊压迫止血，球囊的压力不宜过高，一般为1～2个大气压。需要特别说明的是，对于可视病损区域来说是机械性压迫止血，而对非可视的远端气道出血而言，该方法实际上是气道的填塞止血。紧急情况下，该方法是一种快速且有效的止血方法。68编辑版ppt发生大咯血的处理经验第一时间建立人工气道，机械通气对于可弯曲病例69编辑版ppt病例69编辑版ppt麻醉前进食指南食物各类禁食时间（小时）清饮料2母乳4牛奶和配方奶6淀粉类固体食物6脂肪类固体食物8严重创伤、进食时间至受伤时间不足6h；消化道梗阻；糖尿病（胃轻瘫）；腹膨隆（肥胖、腹水）；意识障碍或近期使用阿片类药物（胃排空延迟）；误吸高风险患者（如返流性食管炎患者）70编辑版ppt麻醉前进食指南食物各类禁食时间（小时）清饮料2母乳4牛奶和配总结不应出现患者已经进行表面麻醉后发现不能进行检查的特殊情况不应出现支气管镜已经进入患者体内发现相关检查治疗设备、耗材、药品没有准备情况不应出现进行抢救时发现抢救设备及药品找不到或不够用情况不应出现患者做一次支气管镜检查治疗后就成为呼吸内镜检查的反面宣传员71编辑版ppt总结不应出现患者已经进行表面麻醉后发现不能进行检查的特殊情况术中术后注意事项监测氧饱和度。(B)吸氧使SaO2>90％，以减少操作中及术后恢复期严重心律失常的发生率。(B)利多卡因总量<8.2mg／kg(70kg的患者，2％的利多卡因用量<29m1)。(B)行鼻部麻醉时，2％利多卡因凝胶的效果优于利多卡因喷雾。[B)经支气管镜注入利多卡因时，应尽量减少其用量。(B）部分患者(肺功能损害和镇静后的患者)在检查后仍需要持续吸氧一段时间。(B)对于行TBLB的患者，应在活检1小时后进行胸部影像学检查，以排除气胸。(B)应通过口头及书面形式告知已行TBLB的患者，在离开医院后仍有发生气胸的可能。(C)对于镇静后的患者，口头及书面建议在24小时内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备。(C)使用了镇静剂的门诊患者，有人陪伴回家。老年人或行TBLB的高危患者，当日应有人陪。72编辑版ppt术中术后注意事项监测氧饱和度。(B)72编辑版ppt术后安全管理离内镜中心标准完全清醒定向力恢复步态稳健无疼痛、恶心、呕吐等不适呼吸循环稳定无并发症离内镜中心注意事项术后2小时内有人陪护有操作性操作或出血史继续卧床休息不少于2小时术后2小时内忌饮食有心肺功能中重度不全者继续行心电血氧监测2小时普通患者术后当日不能骑车、驾车、从事高空作业73编辑版ppt术后安全管理离内镜中心标准离内镜中心注意事项73编辑版ppt院感注意事项安装支气管镜前应洗手，或单独使用手套拿持安装所有参与辅助操作人员均应洗手或戴一次性手套重点辅助设备不能交叉重复使用主要辅助操作人员手套不能接触污染物品及体液普通支气管镜时应备有足够纸巾以利于口腔分泌物的清理原则上操作者及助手应穿一次性隔离衣保证上次检查体液及血液污物应清理干净主机面板应消毒，操作者不得接触操作按钮，开关由助手完成74编辑版ppt院感注意事项安装支气管镜前应洗手，或单独使用手套拿持安装74由纤支镜检查引起感染的病原体国外资料：铜绿假单胞菌结核分枝杆菌粘质沙雷菌鸟分枝杆菌和其他肺结核分支杆菌SARS、HIV、乙肝病毒、多重耐药结核杆菌等由于纤支镜的检查增加了感染的风险。国内一组监测研究检出微生物主要为：铜绿假单胞菌金葡菌甲型溶血性链球菌不动杆菌奈瑟菌生物膜中细菌生长方式与单个细菌的生长方式不同，生物膜会阻碍消毒剂和灭菌介质的穿透，导致灭菌的失败。•生物膜内的细菌对杀菌剂的抗性比单个细菌高1000倍。生物膜覆盖下的细菌能逃脱高水平消毒和灭菌，致使消毒灭菌失败，引起交叉感染去除方式：-仔细管腔外力刷洗-使用去生物膜清洗剂75编辑版ppt由纤支镜检查引起感染的病原体国内一组监测研究生物膜中细菌生长支气管镜检查与咳嗽

支气管镜操作中怎样减少或消除咳嗽－咳嗽主要出现于进入主气管，触及隆突/大的嵴突（叶分支处）、上叶及中叶时－避免触及气道壁－局部麻醉－语言麻醉－快速检查－镇咳药（阿片类）－镇静药76编辑版ppt支气管镜检查与咳嗽支气管镜操作中怎样减少或消除咳嗽7在标本有限的情况下的检测的优先度分辨是否是恶性肿瘤SCLC还是NSCLCNSCLC的病理亚型为预测吉非替尼疗效进行的检测EGFR突变Exons19and21Exons18and20HIGHESTPRIORITYLOWESTPRIORITY77编辑版ppt在标本有限的情况下的检测的优先度分辨是否是恶性肿瘤HIGHE检查后部分患者(肺功能损害和镇静后的患者)在检查后仍需要持续吸氧一段时间。(B)对于行TBLB的患者，应在活检1小时后进行胸部影像学检查，以排除气胸。(B)应通过口头及书面形式告知已行TBLB的患者，在离开医院后仍有发生气胸的可能。(C)对于镇静后的患者，口头及书面建议在24小时内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备。(C)使用了镇静剂的门诊患者，有人陪伴回家。老年人或行TBLB的高危患者，当日应有人陪。78编辑版ppt检查后78编辑版ppt79编辑版ppt79编辑版ppt80编辑版ppt80编辑版ppt81编辑版ppt81编辑版ppt82编辑版ppt82编辑版ppt83编辑版ppt83编辑版ppt84编辑版ppt84编辑版ppt85编辑版ppt85编辑版ppt86编辑版ppt86编辑版ppt87编辑版ppt87编辑版ppt呼吸内镜围手术期管理88编辑版ppt呼吸内镜围手术期管理1编辑版ppt管理目标及说明舒适心境平和体验良好安全应激很少损伤可控高效操作精准用时有限89编辑版ppt管理目标及说明舒适心境平和体验良好安全应激很少损伤可控高效操管理方法认真选择合适病人适应症禁忌症安全措施齐全

术前术中术后严格遵守操作流程不折不扣90编辑版ppt管理方法认真选择适应症禁忌症安全措施术前术中术后严格遵守不折管理所含时间区间检查意向术前评估术前准备手术操作术后并发症窗口期不仅要评估手术本身问题，还要评估手术并发症及衍生问题进行抢救、治疗操作对患者各方面条件的要求问题风险评估：ASA评分（病情及一般状态评估）Mallampati评分（困难气道评估）91编辑版ppt管理所含时间区间检查意向术前评估术前准备手术操作术后并发症窗适应症。。。。。。92编辑版ppt适应症。。。。。。5编辑版ppt禁忌症93编辑版ppt禁忌症6编辑版ppt呼吸内镜诊疗技术管理规范（2013年版）可弯曲支气管镜硬质气管/支气管镜内科胸腔镜辅助诊疗器械94编辑版ppt呼吸内镜诊疗技术管理规范（2013年版）可弯曲支气管镜硬质气医疗机构呼吸内镜工作室要求满足呼吸内镜诊疗技术临床工作要求，包括术前准备室、内镜诊疗室和术后观察室等。开展内科胸腔镜诊疗技术的医疗机构应具备满足无菌手术条件的内镜诊疗室或手术室配备满足呼吸内镜诊疗工作要求的内镜设备和相关器械、耗材配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、吸氧装备、简易呼吸器等急救设备和急救药品95编辑版ppt医疗机构呼吸内镜工作室要求满足呼吸内镜诊疗技术临床工作要求，96编辑版ppt9编辑版ppt人员基本要求-医师97编辑版ppt人员基本要求-医师10编辑版ppt开展按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术98编辑版ppt开展按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术11编辑版ppt技术管理基本要求99编辑版ppt技术管理基本要求12编辑版ppt技术管理基本要求100编辑版ppt技术管理基本要求13编辑版ppt三级呼吸内镜诊疗技术参考目录101编辑版ppt三级呼吸内镜诊疗技术参考目录14编辑版ppt四级呼吸内镜诊疗技术目录102编辑版ppt四级呼吸内镜诊疗技术目录15编辑版ppt呼吸内镜技术（5+5）诊断技术NBI支气管镜超细支气管镜TBLBTBNA超声支气管镜内科胸腔镜治疗技术气道支架高频电刀氩气刀冷冻球囊扩张103编辑版ppt呼吸内镜技术（5+5）诊断技术NBI支气管镜超细支气管镜TB支气管镜检查前的安全检查核对患者身份（姓名、年龄、性别、科室、病历）询问陪检家属到位及对检查情况是否了解再次检查血压、心率、血氧等及生命体征询问检查患者是否有义齿，若有则要取出再次询问和验证是否进食进水询问不正常腔道出血史及皮肤瘀斑、静脉输液穿刺点出血史可能有内镜有创操作时，是否做血常规及凝血四项是否做心电图及肺部影像检查并携带是否做HBV、HIV等检查（目前不常规推荐）是否有急性上呼吸道感染、鼻炎、鼻窦炎、鼻甲肥大然后才进入检查前准备程序104编辑版ppt支气管镜检查前的安全检查核对患者身份（姓名、年龄、性别、科室支气管镜检查前的安全检查急救车是否进入检查室，抢救药品及注射器械齐全并有备份呼吸气囊及面罩是否完整并联接良好，试用AED是否放置到位，电量充足、导线良好、导电糊足够气管插管导管型号齐全并备有塑形导丝喉镜已经消毒，电池电量充足，光源清晰检查口咽通气管及鼻咽通气管检查静脉通道是否良好检查负压吸引装置是否良好，并调节合适负压（50-100mmHg)负压吸痰管必须有备份，放置在支气管镜室静脉输液必须为5%500ml葡萄糖生理盐水（若无特殊要求）若无特殊要保持较慢滴速（<30-60滴/分,不一定全部输完）支气管镜全套设备是否良好，工作站连接良好备有可直接接入呼吸气囊及面罩的氧管等温生理盐水是否到位，并有备份打印机开机，打印纸及油墨正常。蛇毒凝血酶垂体后叶素氨甲环酸105编辑版ppt支气管镜检查前的安全检查急救车是否进入检查室，抢救药品及注射抢救药品及器械加长型气管插管双腔气管插管106编辑版ppt抢救药品及器械加长型气管插管双腔气管插管19编辑版ppt检查前的准备口头或书面指导，签同意书FEVl<40％预计值和／或Sa02<93％，应测定动脉血气。（C）吸氧和／或静脉镇静剂可能↑PaCO2，对于PC02已升高者，应避免静脉镇静剂，氧疗时应小心。[C)脾切除、心内膜炎病史的患者，预防性用抗生素。[C)心肌梗死后6周内应尽量避免支气管镜检查。(C)哮喘患者在镜检查前应预防性使用支气管扩张剂。(B)拟行活检的患者，若一直口服抗凝剂，检查前应至少停用3天，或用小剂量维生素K拮抗。(B)拟行活检的患者，应查血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。(C)检查前4小时开始禁食，检查前2小时开始禁饮水。(B)检查前建立静脉通道(若经静脉应用镇静剂，应在给药前建立静脉通道)，并保留至术后恢复期结束。(C)如无禁忌症，应该对受检者进行镇静。[B]阿托品在检查前不作为常规应用。[B]107编辑版ppt检查前的准备口头或书面指导，签同意书20编辑版ppt支气管镜和内科胸腔镜

（3+1+1）电子支气管镜3根1TQ290：诊断和治疗（NBI/AFI）P290F：诊断（NBI/AFI）XP290F：超细（细胞刷、活检钳）便携式纤维支气管镜电子内科胸腔镜（LTF-240）108编辑版ppt支气管镜和内科胸腔镜

（3+1+1）电子支气管镜3根便携式纤治疗设备非接触式热凝切技术――使病变有效失活并干燥。有限的凝固深度。一般为0.5~3.0cm（为高频电的1/3），不易穿孔。可成功对良、恶性肿瘤进行切除或消融。有效、迅速的止血效应。可安全的进行堵塞支架的再通术（不损伤金属或硅酮支架）。组织穿透浅，仅为2～3mm，正确操作时很少出现并发症。较少的烟雾，良好的视野。易操作，容易掌握。109编辑版ppt治疗设备非接触式热凝切技术――使病变有效失活并干燥。22编辑治疗设备ERBOKRYO®CA应用了Joule-Thompson原理，适用于多种专科的治疗。ERBOKRYO®CA使用脚踏开关，操作方便、制冷迅速，制冷能力强。踩下脚踏开关5秒钟，探头即可达到最低温度，约-80℃。松开脚踏开关，冷冻程序立即停止，并自动启动解冻程序，探头在5秒内自动解冻，无需电子加热。110编辑版ppt治疗设备ERBOKRYO®CA应用了Joule-Thomps诊断设备在引导鞘管内前后移动超声探头，观察超声图像，评估病灶111编辑版ppt诊断设备在引导鞘管内前后移动超声探头，观察超声图像，评估病灶诊断设备UM-S20-17SUM-S20-17S主要特点该探头插入部外径仅为1.4mm，适用于2.0mm钳子管道。20MHz高分辨率图像支持诊断和观察。接近目标部位时操作性更强。112编辑版ppt诊断设备UM-S20-17SUM-S20-17S主镇静与麻醉方式选择

内镜诊疗的镇静／麻醉是指通过应用镇静药和（或）麻醉性镇痛药等以及相关技术，消除或减轻患者在接受呼吸内镜检查或治疗过程中的疼痛、呛咳、憋气、恶心呕吐、心悸等主观痛苦和不适感，尤其可以消除患者对再次检查的恐惧感，提高患者对消化内镜的接受度，同时为内镜医师创造更良好的诊疗条件。局麻局麻+镇静镇痛全麻静脉注射药物以轻度抑制CNS，以减轻患者的焦虑及恐惧心理，提高痛阈，但患者追逐保持清醒及完成完整的吞咽、咳嗽等保护性反射，使患者能遵嘱配合完成整个检查。113编辑版ppt镇静与麻醉方式选择内镜诊疗的镇静／麻醉是指通过应用原则要求114编辑版ppt原则要求27编辑版ppt支气管镜－患者方面怎样获得患者的理想配合－以简明的语言描述操作程序－局部麻醉（利多卡因）－语言麻醉：操作过程中不断用语言安抚患者－镇静药－全身麻醉115编辑版ppt支气管镜－患者方面怎样获得患者的理想配合28编辑版ppt呼吸内镜诊疗镇静／麻醉的适应证和禁忌证适应症1．所有因诊疗需要、并愿意接受呼吸内镜诊疗镇静／麻醉的患者。2．对呼吸内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者。3．操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术，如气道内活检、取异物、肿瘤清除、TBNA等。4．一般情况良好，ASAI或Ⅱ级患者。5．处于稳定状态的ASAⅢ或Ⅳ级患者，可酌情在密切监测下实施。禁忌症1．有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静／麻醉的患者。2．ASAV级的患者。3．未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等。4．正在发生或未稳定的大咯血的患者，各种原因出现胃内容物潴留的患者。5．无陪同或监护人者。6．有镇静／麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。116编辑版ppt呼吸内镜诊疗镇静／麻醉的适应证和禁忌证适应症1．所有因诊疗需镇静与麻醉注意事项相对禁忌证1．明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。2．严重的神经系统疾病者如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等。3．有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者。注意事项1．麻醉前评估：主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查。重点判别患者是否存在困难气道、恶性高热易感；是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管事件的情况；是否有阻塞性睡眠性呼吸暂停(OSA)、急性上呼吸道感染、鼻窦炎、肥胖、哮喘、吸烟和未禁食等可能导致围手术期严重呼吸系统事件的情况；是否有胃肠道潴留、活动性出血、反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况。2．患者知情告知：应告知患者和（或）患者受托人镇静／麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解释镇静／麻醉的目的和风险，取得患者和（或）受托人同意，并签署知情同意书。117编辑版ppt镇静与麻醉注意事项相对禁忌证1．明确困难气道的患者如张口障碍镇静深度和麻醉的评估118编辑版ppt镇静深度和麻醉的评估31编辑版ppt定义:对局麻患者辅以适当镇静镇痛的麻醉方案，关注患者的生命体征三个要素

安全的清醒镇静

抗焦虑

镇痛

麻醉性监护（MAC)

清醒镇静119编辑版ppt定义:对局麻患者辅以适当镇静镇痛的麻醉方案，关注患者的生命体局部麻醉一、常用药物利多卡因（针剂、气雾剂、凝胶）总量<8.2mg/Kg（中枢神经+心血管反应）达克罗宁胶浆（粘膜用1%溶液，1次不超过10ml。喷雾用0．5%溶液，1次不超过20ml）二、实施方法雾化吸入口含、漱口滴入、喷洒环甲膜穿刺/神经阻滞边进边喷双侧鼻腔软腭咽后壁舌根喉室周围喉室气管支气管粘膜120编辑版ppt局部麻醉一、常用药物双侧鼻腔33编辑版ppt术前准备表面麻醉能取代镇静吗？－不能－多数患者通过镇静可获益，明显减少各种应激反应－常规免用镇静药不合理－镇静药可减少焦虑和恐惧，提高依从性，从而使患者能坚持更长的操作时间怎样获得患者的理想配合－以简明的语言描述操作程序－局部麻醉（利多卡因）－语言麻醉：操作过程中不断用语言安抚患者－镇静药－全身麻醉121编辑版ppt术前准备表面麻醉能取代镇静吗？怎样获得患者的理想配合34编辑术前准备的理想目标病人术前镇静、易合作、类似自然睡眠无插管、拔管应激反应术中呼吸和循环功能稳定无术中知晓麻醉药、镇痛药的用量最小但有效苏醒迅速而平稳术后无痛，并发症少……医疗服务走向舒适化122编辑版ppt术前准备的理想目标病人术前镇静、易合作、类似自然睡眠医疗服务123编辑版ppt36编辑版ppt124编辑版ppt37编辑版ppt咪达唑仑（力月西）的优势药名口服后达峰时间（h）生物利用度（%）与血浆蛋白结合率（%）分布容积（L·kg-1）t1/2清除率（ml·min-1）地西泮0.5~1.580~100971.125~5026劳拉西泮1~280~100940.910~1655硝西泮1~360~90862.525~4065氟硝西泮1~280~9080520~30250氯硝西泮2~480~100503.224~3675咪达唑仑0.5~130~40980.8~1.62~3400推荐方案：单次0.03mg/Kgiv，2min后重复给药1mg，问题<5mg125编辑版ppt咪达唑仑（力月西）的优势药名口服后达峰时间（h）生物利用度（咪达唑仑（力月西）的优势126编辑版ppt咪达唑仑（力月西）的优势39编辑版ppt右美托咪定（艾贝宁、DEX）的药动学特性分布半衰期约6min起效时间约10～15min达峰时间约25～30min消除半衰期约2h稳态分布容积约118L清除率约39L/h平均蛋白结合率约94%主要通过肝脏代谢主要通过尿液（约95%）和粪便排泄（约4%）取本品2mL，加入48mL0.9%的氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中，形成50mL的总溶液，配成4μg/mL的浓度负荷剂量:0.5～1g/kg，10～15min维持剂量:0.2～0.7g·kg-1·h-1应用微量泵给药，尽量勿推注30min以内的手术可以不用维持剂量127编辑版ppt右美托咪定（艾贝宁、DEX）的药动学特性分布半衰期约6mi右美托咪定（艾贝宁、DEX）的特点高选择性а2肾上腺素受体激动剂起效时间10~15min，达峰时间25~30min消除时间长中枢性抗交感作用，近似自然睡眠镇静呼吸抑制轻微具镇痛、利尿、抗焦虑、催眠和遗忘作用128编辑版ppt右美托咪定（艾贝宁、DEX）的特点高选择性а2肾上腺素受体激镇静镇痛流程1、雾化吸入、滴入2%利多卡因10ml，30min内有效（包含达克罗宁胶浆）2、必要时阿托品（0.3-0.5mg肌注或静脉推注，作用时间20-30min）3、镇静咪达唑仑分次静注3-5mg右美托咪定0.5ug/Kg负荷剂量（10min)，后继予以0.7ug/Kg.h，总量不超过1ug/Kg芬太尼50-100ug单次静注或瑞芬太尼0.1-0.2ug/Kg.h至手术结束术中按需单次静注丙泊酚0.5mg/Kg4、手术结束时可给予氟马西尼+纳洛酮拮抗129编辑版ppt镇静镇痛流程1、雾化吸入、滴入2%利多卡因10ml，30mi非常重要的表面麻醉130编辑版ppt非常重要的表面麻醉43编辑版ppt术前探视观察病人询问既往史

高血压史

出血史

心脑血管病史

鼻炎及鼻息肉病史

抢救史

输血史

打鼾史

血栓史询问体检即时情况进食情况胃潴留情况血压情况心率、心律情况鼻腔分泌物情况家庭陪护人情况用药情况情绪及精神状态131编辑版ppt术前探视观察病人询问既往史询问体检即时情况44编辑版ppt丙泊酚无痛内镜的革命性药物快速短效，苏醒质量高单独用药优于咪达唑仑呼吸循环抑制推荐方案：

初始剂量1mg/Kg，持续泵注4-10mg/Kg/h132编辑版ppt丙泊酚无痛内镜的革命性药物45编辑版ppt阿片类芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼（间断静注）瑞芬太尼短效持续泵注/TCI建议与苯二氮卓类/丙泊酚联用，对患者耐受性产生协同作用，增强阿片类镇咳作用。建议芬太尼类，心血管稳定性好。芬太尼(10μg/ml)舒芬太尼：镇痛强、持续时间长(1~5μg/ml)瑞芬太尼：超短效、静脉泵注(20~50μg/ml)芬太尼时，成人初始负荷剂量50～100μg，每2～5min追加25μg；应用舒芬太尼时，成人初始负荷剂量5~10μg，每2～5min追加2～3μg；直至达到理想的轻、中度镇静水平。抑制咽喉反射(气管插管心血管反应)

心动过缓胸壁和腹壁肌肉僵硬(注药速度过快)延迟性呼吸抑制(反复、大剂量)133编辑版ppt阿片类芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼（间断静注）芬太尼时，成人初局麻+镇静方法评价优点局麻的作用镇静药可减轻患者的不适，多数无不良记忆减少应激反应（心血管、胃肠道）

缺点

抑制呼吸镇静效果不一定确切，个体差异大可有体动、呛咳、和气管痉挛，医患配合可能不如单纯局麻长时程诊疗，风险加大绝对不能替代局部表面麻醉134编辑版ppt局麻+镇静方法评价优点绝对不能替代局部表面麻醉47编辑版pp135编辑版ppt48编辑版ppt136编辑版ppt49编辑版ppt术中配合-进镜方式经鼻插入经口插入经气切口插入137编辑版ppt术中配合-进镜方式经鼻插入经口插入经气切口插入50编辑版pp经口与经鼻气管镜操作区别经鼻优缺点操作简单镜体弯曲度小对咽部刺激轻对头颈位置要求较宽触碰出血鼻道狭窄，通过性差容易将鼻腔分泌物带入下呼吸道镜体外径受限，特殊治疗困难

经口优缺点可通过较粗大镜体对于分泌物的吸引、处理较易

需要使用咬口器口唇不能闭合，无法吞咽分泌物对软腭、舌根、咽后壁、声门后联合等结构刺激较大容易诱发恶心及呕吐刺激分泌物过度分泌仰卧位，容易出现误吸对头颈位置要求较高

138编辑版ppt经口与经鼻气管镜操作区别经鼻优缺点经口优缺点51编辑版ppt支气管肺泡灌洗的应用指征因为相对无创，没有明显的并发症，病人容易耐受，所以BAL目前已经成为肺活检的替代或补充手段，用于各种原因引起的弥漫性实质性肺疾病的临床诊断、疗效判断、预后的评价以及病理和发病机制的研究。临床上，BAL检查主要用于感染性原因、非感染性原因、免疫性原因和肿瘤性原因引起的弥漫性实质性肺疾病（diffuseparenchymalungdisease,DPLD）或间质性肺疾病（interstitiallungdisease,ILD）的诊断和鉴别诊断139编辑版ppt支气管肺泡灌洗的应用指征因为相对无创，没有明显的并发症，病人表15-1支气管肺泡灌洗（BAL）对不同弥漫性实质性肺疾病（DPLD）的诊断价值A.BAL（不需要活检）足以建立诊断的疾病（高敏感性，高特异性）a.肺泡蛋白沉积症b.卡氏肺孢子虫肺炎c.支气管肺癌d.嗜酸粒细胞肺炎B.BAL结合临床与HRCT特征足以建立诊断的疾病（高敏感性，高特异性）a.IPF（中性粒细胞±嗜酸粒细胞）b.EAA（淋巴细胞、浆细胞和泡沫样巨噬细胞）c.RB-ILD（烟粒沉着的巨噬细胞）d.COP（混合性细胞改变，CD4/CD8↓）e.淋巴管平滑肌瘤病（肺泡出血）C.BAL±肺活检（BALF典型者50％，活检通常需要）（中度敏感，高度特异）a.结节病（淋巴细胞增加和CD4/CD8比值增加）b.朗汉组织细胞增多症（CD1增加）D.BAL多数时候不具有诊断价值，需要活检（低敏感性±低特异性）a.Hodgkin病b.侵入性曲霉菌病140编辑版ppt表15-1支气管肺泡灌洗（BAL）对不同弥漫性实质性肺疾肺泡灌洗方法及注意事项在其他操作（如活检或支气管毛刷）之前进行，以免因为出血造成灌洗回收液被污染所选灌洗肺段的支气管应该常规使用2％利多卡因进行局部麻醉，以防止咳嗽仰卧位时，右中叶或左舌叶易于操作及嵌顿，有利于回吸收，与灌洗下叶比较，回吸收增加至少20％对于DPLD患者，常规采用右中叶或左舌叶作为灌洗部位。灌洗液通常使用预热至37℃或室温的无菌生理盐水进行灌洗。预热至37℃可以减轻咳嗽，增加细胞的回吸收。灌注和回收在支气管镜嵌顿于所选择的段或亚段支气管后（用5.0-6.1外径的镜子），通常使用塑料注射器经活检孔（或经活检孔插入的细硅胶管）快速注射等份的无菌生理盐水，每次20～60ml，重复4～5次，灌洗总量100～300ml。临床上较实用而安全的灌洗量是5×20ml。少于100ml的灌洗量可能增加灌洗回收液体中的支气管腔分泌物混杂。141编辑版ppt肺泡灌洗方法及注意事项在其他操作（如活检或支气管毛刷）之前进肺泡灌洗方法及注意事项采用25～100mmHg（1mmHg＝0.133kPa）的负压轻轻吸引至无菌塑料或硅化的玻璃回收容器内。通常第一次回吸收的量相对较小，总的回吸收率为40％～70％。回收液体过程中需要注意的是吸引负压过大可能导致远端气道塌陷或气道黏膜损伤，降低回吸收率或改变BALF的组分。咳嗽、气管镜嵌顿不良可能导致灌洗液体从气管镜周围漏出，影响回吸收。患者的疾病状况、吸烟和年龄也影响回吸收量，当存在阻塞性气道疾病或肺气肿时，回吸收明显降低，甚至低于30％。当BAL的回收率小于25％时，BALF结果通常不可靠灌洗后是否出现发热与灌洗总量有关，如果灌洗总量小于150ml，发热的发生率将小于3％。大量灌洗则增加发热发生率至30％或更高。142编辑版ppt肺泡灌洗方法及注意事项采用25～100mmHg（1mm灌洗液的处理未做特殊要求的标本，病理科只会进行常规革兰氏染色及细胞染色特殊诊断需求一定要在申请单上特别注明，红染脂蛋白性物质。包埋切片特染PAS及D-PAS阳性、粘卡阴性BALF用于查找瘤细胞：先用棉纱布或尼龙网眼对BALF进行过滤，减少污染BALF用于诊断PAP：忌搅拌、忌过滤回收的液体必须收集在塑料或硅化的容器内，并尽可能快地送至实验室进行及时处理（室温保存最好不要超过1h）观测性状（如BALF呈混浊奶白色，提示肺泡蛋白沉积症，需进行PAS染色；如BAL液呈橘黄色，提示出血，需进行铁染色），测定液体量，然后经两层纱布过滤，移去黏液，离心1500r/min×10min。上清液保存于－20～－80℃，待做生化成分分析细胞沉淀用2mlMBE（含BSA和EDTA的MEM）或Hank液（不含Ca2+、Me2+）充分混匀后，等分装在2个Eppendorf管内，分别用作细胞分类计数和细胞免疫分析143编辑版ppt灌洗液的处理未做特殊要求的标本，病理科只会进行常规革兰氏染色表15-3健康成人的BALF细胞计数与分类健康非吸烟者健康吸烟者细胞总数（×106）7±323±12巨噬细胞（％）＞8096±3淋巴细胞（％）≤15≤7中性粒细胞（％）≤3＜2嗜酸粒细胞（％）≤0.5嗜碱粒细胞（％）≤0.5144编辑版ppt表15-3健康成人的BALF细胞计数与分类健康非吸烟表15-5具有诊断意义的支气管肺泡灌洗（BAL）特征BAL特征诊断卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫肺炎CMV包含体巨细胞病毒性肺炎BALF牛奶样外观，显微镜下背景脏乱，无形细胞残体，泡沫样巨噬细胞，PAS染色阳性肺泡蛋白沉积症含铁血黄素沉着的巨噬细胞，吞噬红细胞片段的巨噬细胞，游离红细胞肺泡出血综合征肿瘤细胞恶性肿瘤巨噬细胞内尘埃颗粒尘埃暴露石棉小体石棉沉着病嗜酸粒细胞＞25％嗜酸粒细胞肺疾病铍淋巴细胞转化试验阳性慢性铍病CD1+细胞增加超过BALF细胞总数的4％朗汉组织细胞增多症异形肺泡Ⅱ型上皮增生弥漫性肺泡损伤，药物毒性损伤145编辑版ppt表15-5具有诊断意义的支气管肺泡灌洗（BAL）特征BA表

15-7典型间质性肺疾病（ILD）的BALF细胞分类细胞总数（×106）巨噬细胞（％）淋巴细胞（％）中性粒细胞（％）嗜酸粒细胞（％）肥大细胞（％）浆细胞（％）泡沫样巨噬细胞（％）结节病16±1755±2141±213±51±10.4±0.5--EAA34±2218±1078±102±21±10.9±0.90.8±0.922±17IPF14±1166±2315±1514±165±50.3±0.7-14±13COP14±938±1944±910±136±81.4±0.4-25±10CEP18±2227±1822±186±644±221±0.90.7±0.46±11EAA外源性过敏性肺泡炎；IPF特发性肺纤维化；COP隐源性机化性肺炎；CEP慢性嗜酸粒细胞肺炎146编辑版ppt表15-7典型间质性肺疾病（ILD）的BALF细胞分类表

15-8BALF细胞分类特征与疾病的关系淋巴细胞增多中性粒细胞增多±嗜酸粒细胞增多嗜酸粒细胞增多混合性细胞增多空泡样巨噬细胞过敏性肺泡炎IPF嗜酸粒细胞肺炎BOOPBOOP结节病急性间质性肺炎（AIP）Churg-Strauss综合征NSIP外源性过敏性肺泡炎铍肺脱屑性间质性肺炎（DIP）嗜酸粒细胞增多综合征结缔组织疾病胺碘酮肺损伤结核ARDS过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）药物反应吸入性肺炎结缔组织疾病结缔组织疾病IPF肺尘埃沉着病药物性肺泡炎支气管肺部感染药物性肺泡炎淋巴细胞性间质性肺炎（LI