病毒性肝炎防治进展培训课件

目录病毒性肝炎流行病学慢性HBV感染临床诊断慢性乙型肝炎的治疗进展乙型肝炎的预防丙型肝炎的临床诊断丙型肝炎的治疗进展丙型肝炎的预防目录病毒性肝炎流行病学1病毒性肝炎流行病学病毒性肝炎流行病学2病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。病毒性肝炎炎症坏死病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性3病毒性肝炎的种类病毒性肝炎分类病毒类型传播途径好发人群慢性携带者疫苗甲RNA经口儿童及青少年无有乙DNA经母婴、性、血液各年龄组*有有丙RNA经输血、注射、性、母婴各年龄组有无丁RNA经母婴、血液各年龄组有无戊RNA经口儿童、成人无无RNA：核糖核酸；DNA：脱氧核糖核酸；*：我国主要在婴幼儿时期感染病毒性肝炎的种类病毒性肝炎分类病毒类型传播途径好发人群慢性携4乙肝病毒感染呈全球性分布HBV慢性携带者（3.5亿慢性携带者）（分布）百分率<2%低分布区2-7%中度分布区>8%高度分布区乙肝病毒感染呈全球性分布HBV慢性携带者（3.5亿慢性携带者5全球：据WHO报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和HCC。中国：2006年全国乙型肝炎流行病学调查结果表明，我国1～59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg携带率仅为0.96%。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。乙型肝炎流行病学全球：据WHO报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.56全球：丙型肝炎呈全球性流行，是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因。据WHO统计，全球HCV的感染率约为3％，估计约1.7亿人感染了HCV，每年新发丙型肝炎病例约3.5万例。

中国：我国血清流行病学调查资料显示，我国一般人群抗-HCV阳性率为3.2％。HCV1b和2a基因型在我国较为常见，其中以1b型为主。丙型肝炎流行病学全球：丙型肝炎呈全球性流行，是欧美及日本等国家终末期肝病的7HCV单独感染极少引起重型肝炎，HCV重叠HIV、HBV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。只有确诊为血清HCVRNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。⑵失代偿期肝硬化患者，多难以耐受IFNα治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术。如果24周时仍未转阴，则停药观察。高危人群：乙肝患者的家属及密切接触者、医务人员、从事血制品的人员、直接接触食物的从业人员、幼儿园老师、入伍新兵等慢性HBV感染可分为普通IFNα(3MU)肌肉注射每周3次联合利巴韦林治疗48周的SVR率稍低，为44％～47％；2．普通IFNα联合利巴韦林治疗方案：IFNα3MU～5MU，隔日1次肌肉或皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，建议治疗48周。血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。干扰素(IFN)α是抗HCV的有效药物，包括普通IFNα、复合IFN和聚乙二醇(PEG)化干扰素α(PEG-IFNα)。新的抗HBV药物不断研制成功并进入临床试验，如新的聚乙二醇化干扰素、新的核苷酸类似物（包括克拉夫定、LdT、LdC、LdA和特洛福韦）等。2、抗HCV小分子药物：⑶ALT水平并不是预测患者对IFNα应答的重要指标。接种疫苗后有效率达90%以上(一)严格筛选献血员通过检测血清抗HCV、丙氨酸氨基转移酶(ALT)严格筛选献血员。不共用剃须刀、牙具，理发用具、穿刺和纹身等用具应严格消毒。既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和(或)HBVDNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。丙型肝炎常在肝移植后复发，且其病程的进展速度明显快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。HCV单独感染极少引起重型肝炎，HCV重叠HIV、HBV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。慢性HBV感染临床诊断HCV单独感染极少引起重型肝炎，HCV重叠HIV、HBV等病8

1.既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和(或)HBVDNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。2.慢性HBV感染可分为

慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化携带者隐匿性慢性乙型肝炎慢性HBV感染1.既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现9慢性乙型肝炎1．HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBeAg阳性、抗-HBe阴性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。2．HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度。慢性乙型肝炎1．HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、10乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，其病理学定义为弥漫性肝纤维化伴有假小叶形成。乙型肝炎肝硬化1．代偿期肝硬化：一般属Child-PughA级。影像学、生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症(如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张)证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。2．失代偿期肝硬化：一般属Child-PughB、C级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期。乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，其病理学定11携带者1．慢性HBV携带者：多为处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBVDNA阳性者，1年内连续随访3次以上均显示血清ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无明显异常。2．非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示Knodell肝炎活动指数(HAI)＜4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。携带者1．慢性HBV携带者：多为处于免疫耐受期的HBsAg、12隐匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBVDNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-Hbe和(或)抗-HBc阳性，但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。隐匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组13慢性乙型肝炎治疗进展慢性乙型肝炎治疗进展14最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎治疗目标最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝15慢性乙肝治疗方案抗病毒治疗：干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定等抗炎保肝治疗：甘草酸制剂、苦参素等抗纤维化治疗免疫调节治疗等慢性乙肝治疗方案抗病毒治疗：干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯、恩16抗病毒治疗的适应症一般适应症HBVDNA

105拷贝/ml(HBeAg阴性者为104拷贝/ml)；ALT2倍正常值上限；如用干扰素治疗，ALT应10倍正常值上限，血总胆红素水平(TBIL)应<2倍正常值上限；如ALT<2倍正常值上限，但肝组织病理学KnodellHAI4，或中度(G2)及以上炎症坏死和／或中度(S2)以上纤维化病变抗病毒治疗的适应症一般适应症17对持续HBVDNA阳性、达不到前面所述治疗标准，但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗：（1）对ALT大于ULN且年龄＞40岁者，也应考虑抗病毒治疗(Ⅲ)。（2）对ALT持续正常但年龄较大者(＞40岁)，应密切随访，最好进行肝活组织检查；如果肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗(Ⅱ)。（3）动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏增大)者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗(Ⅲ)。抗病毒治疗的适应症在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标。对持续HBVDNA阳性、达不到前面所述治疗标准，但有以下情18已批准治疗慢性乙肝的抗病毒药物免疫为基础：免疫为主，同时抗病毒，有限疗程干扰素PEG干扰素（40kD-PEGIFN-2a派罗欣,12kD-PEGIFN-2b佩乐能)抑制病毒为基础：抑制病毒，长期维持用药拉米夫定阿德福韦恩替卡韦替比夫定已批准治疗慢性乙肝的抗病毒药物免疫为基础：免疫为主，同时抗病191．PegIFNα-2a：180μg，每周1次，皮下注射，疗程1年(Ⅰ)。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。2．PegIFNα-2b：1.0~1.5μg/kg体质量，每周1次，皮下注射，疗程1年(Ⅰ)。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。干扰素治疗的疗程1．PegIFNα-2a：180μg，每周1次，皮下注201．流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等。2．一过性外周血细胞减少：主要表现为外周血白细胞(中性粒细胞)和血小板减少。3．精神异常：可表现为抑郁、妄想、重度焦虑等精神疾病症状。4．自身免疫性疾病：一些患者可出现自身抗体，仅少部分患者出现甲状腺疾病(甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等。5．其他少见的不良反应：包括肾脏损害(间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症(心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等。干扰素治疗的不良反应1．流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等。21只有确诊为血清HCVRNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。对于HBeAg阳性慢乙肝患者，在达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固至少1年(经过至少2次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可考虑停药(Ⅱ)，但延长疗程可减少复发。一旦移植的肝脏发生肝硬化，出现并发症的危险性将高于免疫功能正常的肝硬化患者。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。儿童：凡在新生儿期未接种过疫苗的儿童，均应接种乙型肝炎患者和携带者的传染性高低主要取决于血液中HBVDNA水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。（一）乙型肝炎疫苗预防2．普通IFNα联合利巴韦林治疗方案：IFNα3MU～5MU，隔日1次肌肉或皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，建议治疗48周。3．不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案：可单用普通IFNα、复合IFN或PEG-IFN，方法同上。对青少年应进行正确的性教育。抗病毒治疗：干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定等0×109/L和(或)血小板计数＜50×109/L，总胆红素＞51μmol/L(特别是以间接胆红素为主者)。5．其他少见的不良反应：包括肾脏损害(间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症(心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等。*：我国主要在婴幼儿时期感染HCV1b和2a基因型在我国较为常见，其中以1b型为主。1．PEG-IFNα联合利巴韦林治疗方案：PEG-IFNα-2a180μg，每周1次皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，至12周时检测HCVRNA：(1)如HCVRNA下降幅度<2个对数级，则考虑停药；3．慢性丙型肝炎肝外表现：HBV慢性携带者（3.既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和(或)HBVDNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。3．不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案：可单用普通IFNα或PEG-IFNα。新的抗HBV药物不断研制成功并进入临床试验，如新的聚乙二醇化干扰素、新的核苷酸类似物（包括克拉夫定、LdT、LdC、LdA和特洛福韦）等。IFN治疗的绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史(如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒或吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病。IFN治疗的相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史，未控制的糖尿病、高血压，治疗前中性粒细胞计数＜1.0×109/L和(或)血小板计数＜50×109/L，总胆红素＞51μmol/L(特别是以间接胆红素为主者)。干扰素治疗的禁忌症只有确诊为血清HCVRNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治22拉米夫定替比夫定恩替卡韦阿德福韦酯替诺福韦酯HBV病毒抑制中

强强

弱

强

HBeAg血清学转换中

较强

弱

耐药位点L180M、M204I、M204V

M204I

S202I、M250V、A184G、M204V等A181V、N236T

A194T不良反应发生率低

肌酸激酶升高

肾毒性

肾毒性小备注

妊娠安全性

核苷(酸)类药物治疗拉米夫定替比夫定恩替卡韦阿德福韦酯替诺福韦酯HBV病毒抑制23对于HBeAg阳性慢乙肝患者，在达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固至少1年(经过至少2次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可考虑停药(Ⅱ)，但延长疗程可减少复发。核苷(酸)类药物治疗疗程对于HBeAg阴性慢乙肝患者，在达到HBVDNA低于检测下限、ALT正常后，至少再巩固1年半(经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药(Ⅱ)。由于停药后复发率较高，可以延长疗程。对于HBeAg阳性慢乙肝患者，在达到HBVDNA低24干扰素与核苷类似物的比较干扰素的优点：通过宿主免疫起作用6-12个月，有限疗程无病毒变异和耐药高HBeAg血清转换率常见HBsAg血清转换应答持久核苷类似物的优点：口服给药抑制HBVDNA能力强不良反应较少适合失代偿肝硬化、器官移植等干扰素的禁忌症干扰素与核苷类似物的比较干扰素的优点：核苷类似物的优点：25干扰素与核苷类似物的比较干扰素的缺点：皮下注射给药不良反应常见核苷类似物的缺点：无免疫调节作用长期维持用药罕见HBsAg血清转换变异和耐药停药后易复发干扰素与核苷类似物的比较干扰素的缺点：核苷类似物的缺点：26慢性乙型肝炎治疗的研究热点新的抗HBV药物不断研制成功并进入临床试验，如新的聚乙二醇化干扰素、新的核苷酸类似物（包括克拉夫定、LdT、LdC、LdA和特洛福韦）等。中药制剂抗HBV研究，已有一些好的苗头，如青篙素及其衍生物等，正在进一步研究中。慢性乙型肝炎治疗的研究热点新的抗HBV药物不断研制成功并进入27慢性乙型肝炎治疗的研究热点探索最佳的治疗策略，如联合治疗、序贯治疗和个体化治疗等。免疫调节治疗研究，如治疗性疫苗、DNA疫苗等。抗HBV治疗耐药机制（包括病毒学机制和细胞学机制）的研究。慢性乙型肝炎治疗的研究热点探索最佳的治疗策略，如联合治疗、序28高HBeAg血清转换率抗病毒治疗：干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定等如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs＜10IU/L或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200~400IU，并同时在不同部位接种1针乙型肝炎疫苗(20μg)，于1个月和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各20μg)。病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。乙型肝炎患者和携带者的传染性高低主要取决于血液中HBVDNA水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。(一)严格筛选献血员肝移植后丙肝炎复发与移植时HCVRNA水平及移植后免疫抑制程度有关。HCV感染所致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表现为急性、亚急性和慢性经过。丙型肝炎常在肝移植后复发，且其病程的进展速度明显快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。蛋白酶抑制剂，即Telaprevir和Boceprevir；意外暴露后HBV感染的预防慢性HBV感染临床诊断只有确诊为血清HCVRNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。接种乙肝疫苗是控制HBV感染(四)母婴传播的预防对于HBeAg阳性慢乙肝患者，在达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固至少1年(经过至少2次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可考虑停药(Ⅱ)，但延长疗程可减少复发。HCVRNA基因为1型，或(和)HCVRNA定量≥2×1063．慢性丙型肝炎肝外表现：拷贝/ml者，可选用下列方案之一：乙型肝炎的预防高HBeAg血清转换率乙型肝炎的预防29乙型肝炎的预防（一）乙型肝炎疫苗预防（二）切断传播途径（三）意外暴露后HBV感染的预防（四）对患者和携带者的管理乙型肝炎的预防（一）乙型肝炎疫苗预防30预防乙肝－特异性措施接种疫苗是激发人体的免疫系统，产生具有对抗乙肝病毒的抗体和淋巴细胞，从而保护人体免于被感染接种乙肝疫苗是控制HBV感染和流行的最有效方法预防乙肝－特异性措施接种疫苗是激发人体的免疫系统，产生具有对31哪些人群需要接种乙肝疫苗新生儿：应在出生后24小时内，接种程序为0、1、6月共接种3次儿童：凡在新生儿期未接种过疫苗的儿童，均应接种高危人群：乙肝患者的家属及密切接触者、医务人员、从事血制品的人员、直接接触食物的从业人员、幼儿园老师、入伍新兵等哪些人群需要接种乙肝疫苗新生儿：应在出生后24小时内，接种程32

乙肝疫苗的效果未感染HBV的人接种乙肝疫苗能预防HBV感染，但对于已感染HBV的人无效于出生时、出生后1月、6月共3次注射疫苗接种疫苗后有效率达90%以上

乙肝疫苗的效果未感染HBV的人接种乙肝疫苗能预防HBV感染33对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早(最好在出生后12h)注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，剂量应≥100IU，同时在不同部位接种10μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果（Ⅱ-3）。也可在出生后12h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同部位接种1针10μg重组酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗，间隔1个月和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗。新生儿的乙肝预防对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早(最好34高HBeAg血清转换率6．肝脏移植后HCV感染的复发：3．不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案：可单用普通IFNα或PEG-IFNα。3．慢性丙型肝炎肝外表现：如24周时HCVRNA转阴，可继续治疗到48周；2．普通IFNα联合利巴韦林治疗方案：IFNα3MU～5MU，隔日1次肌肉或皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，建议治疗48周。意外暴露后HBV感染的预防2．普通IFNα联合利巴韦林治疗方案：IFNα3MU每周3次肌肉或皮下注射，联合应用利巴韦林800～1000mg/d，治疗24～48周。在诊断出急性或慢性乙型肝炎时，应按规定向当地疾病预防控制中心报告，并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并对其中的易感者(该3种标志物均阴性者)接种乙型肝炎疫苗。只有确诊为血清HCVRNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。高HBeAg血清转换率乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，其病理学定义为弥漫性肝纤维化伴有假小叶形成。建议HCV感染者在性交时使用安全套。1．血清学检测：应立即检测HBVDNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST，并在3个月和6个月内复查。免疫调节治疗研究，如治疗性疫苗、DNA疫苗等。免疫调节治疗研究，如治疗性疫苗、DNA疫苗等。高危人群：乙肝患者的家属及密切接触者、医务人员、从事血制品的人员、直接接触食物的从业人员、幼儿园老师、入伍新兵等只有确诊为血清HCVRNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。慢性HBV感染临床诊断HCV1b和2a基因型在我国较为常见，其中以1b型为主。大力推广安全注射(包括针灸的针具)。服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和文身等器具也应严格消毒。注意个人卫生，不和任何人共用剃须刀和牙具等用品。进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套。对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。切断传播途径高HBeAg血清转换率大力推广安全注射(包括针灸的针具)。切35意外暴露后HBV感染的预防1．血清学检测：应立即检测HBVDNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST，并在3个月和6个月内复查。2．主动和被动免疫：如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10IU/L者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs＜10IU/L或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200~400IU，并同时在不同部位接种1针乙型肝炎疫苗(20μg)，于1个月和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各20μg)。意外暴露后HBV感染的预防1．血清学检测：应立即检测HBV36在诊断出急性或慢性乙型肝炎时，应按规定向当地疾病预防控制中心报告，并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并对其中的易感者(该3种标志物均阴性者)接种乙型肝炎疫苗。乙型肝炎患者和携带者的传染性高低主要取决于血液中HBVDNA水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。对乙型肝炎患者和携带者尽可能要求定期的随访。对慢性HBV携带者及HBsAg携带者，除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学习，但应定期进行医学随访。对患者和携带者的管理在诊断出急性或慢性乙型肝炎时，应按规定向当地疾病预防控制中心37丙型肝炎的临床诊断丙型肝炎的临床诊断38急性丙型肝炎的诊断

1、流行病学史：

有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。输血后急性丙型肝炎的潜伏期为2～16周(平均7周)，散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究。

2、临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疽。部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。

3、实验室检查：

ALT多呈轻度和中度升高，抗-HCV和HCVRNA阳性。HCVRNA常在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCVRNA持续阳性者。

有上述1+2+3或2+3者可诊断。急性丙型肝炎的诊断

1、流行病学史：有上述1+2+3或2+39慢性丙型肝炎的诊断1．诊断依据：HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。2．病变程度判定：可参考中华医学会的《病毒性肝炎防治方案》(2000年，西安)中关于肝脏炎症和纤维化分级、分期的诊断标准。HCV单独感染极少引起重型肝炎，HCV重叠HIV、HBV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表现为急性、亚急性和慢性经过。慢性丙型肝炎的诊断1．诊断依据：HCV感染超过6个月40慢性丙型肝炎的诊断3．慢性丙型肝炎肝外表现：肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应所致，包括类风湿性关节炎、干燥性结膜角膜炎、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。

4．肝硬化与HCC：慢性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和HCC。

5．混合感染：HCV与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。我国HCV与HBV或HIV混合感染较为多见。

慢性丙型肝炎的诊断3．慢性丙型肝炎肝外表现：肝外临床表现或综41慢性丙型肝炎的诊断

6．肝脏移植后HCV感染的复发：丙型肝炎常在肝移植后复发，且其病程的进展速度明显快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝脏发生肝硬化，出现并发症的危险性将高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙肝炎复发与移植时HCVRNA水平及移植后免疫抑制程度有关。

慢性丙型肝炎的诊断

6．肝脏移植后HCV感染的复发：丙型肝炎42丙型肝炎的治疗进展丙型肝炎的治疗进展43抗病毒治疗的适应症急性丙型肝炎只有确诊为血清HCVRNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。建议给予普通IFNα3MU，隔日1次肌肉或皮下注射，疗程为24周，应同时服用利巴韦林800～1000mg/d。慢性丙型肝炎⑴ALT或AST持续或反复升高，或肝组织学有明显炎症坏死(G≥2)或中度以上纤维化(S≥2)者，易进展为肝硬化，应给予积极治疗。⑵ALT持续正常者大多数肝脏病变较轻，应根据肝活检病理学结果决定是否治疗。对已有明显纤维化(S2、S3)者，无论炎症坏死程度如何，均应给予抗病毒治疗；对轻微炎症坏死且无明显纤维化(S0、S1)者，可暂不治疗，但每隔3～6个月应检测肝功能。⑶ALT水平并不是预测患者对IFNα应答的重要指标。抗病毒治疗的适应症急性丙型肝炎只有确诊为血清HCVRNA44医务人员接触患者血液及体液时应戴手套。抗病毒治疗：干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定等乙型肝炎患者和携带者的传染性高低主要取决于血液中HBVDNA水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。新生儿：应在出生后24小时内，接种程序为0、1、6月共接种3次接种疫苗后有效率达90%以上抗病毒治疗：干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定等中国：2006年全国乙型肝炎流行病学调查结果表明，我国1～59岁一般人群HBsAg携带率为7.普通IFNα(3MU)肌肉注射每周3次联合利巴韦林治疗48周的SVR率稍低，为44％～47％；罕见HBsAg血清转换ALT2倍正常值上限；丙型肝炎常在肝移植后复发，且其病程的进展速度明显快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。接种疫苗是激发人体的免疫系统，产生具有对抗乙肝病毒的抗体和淋巴细胞，从而保护人体免于被感染慢性HBV感染可分为血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。IFNα治疗对此类患者有一定效果，但有促进对移植肝排斥反应的可能，可在有经验的专科医生指导和严密观察下进行抗病毒治疗。高HBeAg血清转换率具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。2．HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。3．不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案：可单用普通IFNα、复合IFN或PEG-IFN，方法同上。高HBeAg血清转换率抗病毒治疗的适应症只有确诊为血清HCVRNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。丙型肝炎肝硬化⑴代偿期肝硬化(Child-PughA级)患者，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和HCC等并发症的发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗。⑵失代偿期肝硬化患者，多难以耐受IFNα治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术。HCV相关的肝硬化或HCC患者经肝移植后，HCV感染复发率很高。IFNα治疗对此类患者有一定效果，但有促进对移植肝排斥反应的可能，可在有经验的专科医生指导和严密观察下进行抗病毒治疗。肝移植后丙型肝炎复发医务人员接触患者血液及体液时应戴手套。抗病毒治疗的适应症只45丙型肝炎治疗方案1、标准治疗方案：聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林2、抗HCV小分子药物：蛋白酶抑制剂，即Telaprevir和Boceprevir；丙型肝炎治疗方案1、标准治疗方案：46

干扰素(IFN)α是抗HCV的有效药物，包括普通IFNα、复合IFN和聚乙二醇(PEG)化干扰素α(PEG-IFNα)。国外最新临床试验结果显示，PEG-IFNα-2a(180μg)或PEG-IFNα-2b(1.5μg/kg)每周1次皮下注射联合利巴韦林口服治疗48周的疗效相似，持续病毒学应答(SVR)率可达54％～56％；普通IFNα(3MU)肌肉注射每周3次联合利巴韦林治疗48周的SVR率稍低，为44％～47％；单用PEG-IFNα-2a或普通IFNα治疗48周的SVR率分别仅为25％～39％和12％～19％。抗病毒治疗的有效药物干扰素(IFN)α是抗HCV的有效药物，包括普通IF47慢性丙肝的治疗方案HCVRNA基因为1型，或(和)HCVRNA定量≥2×106拷贝/ml者，可选用下列方案之一：

1．PEG-IFNα联合利巴韦林治疗方案：PEG-IFNα-2a180μg，每周1次皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，至12周时检测HCVRNA：(1)如HCVRNA下降幅度<2个对数级，则考虑停药；(2)如HCVRNA定性检测为阴转，或低于定量法的最低检测限，继续治疗至48周；(3)如HCVRNA未转阴，但下降≥2个对数级，则继续治疗到24周。如24周时HCVRNA转阴，可继续治疗到48周；如果24周时仍未转阴，则停药观察。

慢性丙肝的治疗方案HCVRNA基因为1型，或(和)HCV48

2．普通IFNα联合利巴韦林治疗方案：IFNα3MU～5MU，隔日1次肌肉或皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，建议治疗48周。

3．不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案：可单用普通IFNα、复合IFN或PEG-IFN，方法同上。

慢性丙肝的治疗方案HCVRNA基因为1型，或(和)HCVRNA定量≥2×106拷贝/ml者，可选用下列方案之一：

2．普通IFNα联合利巴韦林治疗方案：IFNα3MU～549慢性丙肝的治疗方案HCVRNA基因为非1型，或(和)HCVRNA定量<2×106拷贝/ml者，可采用以下治疗方案之一：

1．PEG-IFNα联合利巴韦林治疗方案：PEG-IFNα-2a180μg，每周1次皮下注射，联合应用利巴韦林800mg/d，治疗24周。

2．普通IFNα联合利巴韦林治疗方案：IFNα3MU每周3次肌肉或皮下注射，联合应用利巴韦林800～1000mg/d，治疗24～48周。

3．不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案：可单用普通IFNα或PEG-IFNα。慢性丙肝的治疗方案HCVRNA基因为非1型，或(和)HCV50丙型肝炎的预防丙型肝炎的预防51(一)严格筛选献血员

通过检测血清抗HCV、丙氨酸氨基转移酶(ALT)严格筛选献血员。应发展HCV抗原的检测方法，提高对窗口期感染者的检出率。

(二)经皮肤和黏膜途径传播的预防

推行安全注射。对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。医务人员接触患者血液及体液时应戴手套。对静脉吸毒者进行心理咨询和安全教育，劝其戒毒。不共用剃须刀、牙具，理发用具、穿刺和纹身等用具应严格消毒。

丙型肝炎的预防

目前尚无有效疫苗预防丙型肝炎丙型肝炎的预防目前尚无有效疫苗预防丙型肝炎52(三)性传播的预防

对有性乱史者应定期检查，加强管理。建议HCV感染者在性交时使用安全套。对青少年应进行正确的性教育。

(四)母婴传播的预防

对HCVRNA阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，尽量缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，减少新生儿暴露于母血的机会。丙型肝炎的预防(三)性传播的预防

丙型肝炎的预防53病毒性肝炎防治进展培训课件54

1.既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和(或)HBVDNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。2.慢性HBV感染可分为

慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化携带者隐匿性慢性乙型肝炎慢性HBV感染1.既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现55慢性乙型肝炎治疗进展慢性乙型肝炎治疗进展56干扰素与核苷类似物的比较干扰素的缺点：皮下注射给药不良反应常见核苷类似物的缺点：无免疫调节作用长期维持用药罕见HBsAg血清转换变异和耐药停药后易复发干扰素与核苷类似物的比较干扰素的缺点：核苷类似物的缺点：57意外暴露后HBV感染的预防1．血清学检测：应立即检测HBVDNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST，并在3个月和6个月内复查。2．主动和被动免疫：如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10IU/L者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs＜10IU/L或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200~400IU，并同时在不同部位接种1针乙型肝炎疫苗(20μg)，于1个月和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各20μg)。意外暴露后HBV感染的预防1．血清学检测：应立即检测HBV58慢性丙型肝炎的诊断1．诊断依据：HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。2．病变程度判定：可参考中华医学会的《病毒性肝炎防治方案》(2000年，西安)中关于肝脏炎症和纤维化分级、分期的诊断标准。HCV单独感染极少引起重型肝炎，HCV重叠HIV、HBV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表现为急性、亚急性和慢性经过。慢性丙型肝炎的诊断1．诊断依据：HCV感染超过6个月59丙型肝炎的治疗进展丙型肝炎的治疗进展60丙型肝炎治疗方案1、标准治疗方案：聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林2、抗HCV小分子药物：蛋白酶抑制剂，即Telaprevir和Boceprevir；丙型肝炎治疗方案1、标准治疗方案：61只有确诊为血清HCVRNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。探索最佳的治疗策略，如联合治疗、序贯治疗和个体化治疗等。0×109/L和(或)血小板计数＜50×109/L，总胆红素＞51μmol/L(特别是以间接胆红素为主者)。(2)如HCVRNA定性检测为阴转，或低于定量法的最低检测限，继续治疗至48周；蛋白酶抑制剂，即Telaprevir和Boceprevir；3、实验室检查：HCV感染所致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表现为急性、亚急性和慢性经过。3．慢性丙型肝炎肝外表现：罕见HBsAg血清转换如ALT<2倍正常值上限，但肝组织病理学KnodellHAI4，或中度(G2)及以上炎症坏死和／或中度(S2)以上纤维化病变5μg/kg)每周1次皮下注射联合利巴韦林口服治疗48周的疗效相似，持续病毒学应答(SVR)率可达54％～56％；既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和(或)HBVDNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。对持续HBVDNA阳性、达不到前面所述治疗标准，但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗：HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。5．其他少见的不良反应：包括肾脏损害(间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症(心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等。HCV相关的肝硬化或HCC患者经肝移植后，HCV感染复发率很高。普通IFNα(3MU)肌肉注射每周3次联合利巴韦林治疗48周的SVR率稍低，为44％～47％；中国：我国血清流行病学调查资料显示，我国一般人群抗-HCV阳性率为3.部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。2、抗HCV小分子药物：只有确诊为血清HCVRNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。慢性丙肝的治疗方案HCVRNA基因为1型，或(和)HCVRNA定量≥2×106拷贝/ml者，可选用下列方案之一：

1．PEG-IFNα联合利巴韦林治疗方案：PEG-IFNα-2a180μg，每周1次皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，至12周时检测HCVRNA：(1)如HCVRNA下降幅度<2个对数级，则考虑停药；(2)如HCVRNA定性检测为阴转，或低于定量法的最低检测限，继续治疗至48周；(3)如HCVRNA未转阴，但下降≥2个对数级，则继续治疗到24周。如24周时HCVRNA转阴，可继续治疗到48周；如果24周时仍未转阴，则停药观察。

只有确诊为血清HCVRNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治62目录病毒性肝炎流行病学慢性HBV感染临床诊断慢性乙型肝炎的治疗进展乙型肝炎的预防丙型肝炎的临床诊断丙型肝炎的治疗进展丙型肝炎的预防目录病毒性肝炎流行病学63病毒性肝炎流行病学病毒性肝炎流行病学64病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。病毒性肝炎炎症坏死病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性65病毒性肝炎的种类病毒性肝炎分类病毒类型传播途径好发人群慢性携带者疫苗甲RNA经口儿童及青少年无有乙DNA经母婴、性、血液各年龄组*有有丙RNA经输血、注射、性、母婴各年龄组有无丁RNA经母婴、血液各年龄组有无戊RNA经口儿童、成人无无RNA：核糖核酸；DNA：脱氧核糖核酸；*：我国主要在婴幼儿时期感染病毒性肝炎的种类病毒性肝炎分类病毒类型传播途径好发人群慢性携66乙肝病毒感染呈全球性分布HBV慢性携带者（3.5亿慢性携带者）（分布）百分率<2%低分布区2-7%中度分布区>8%高度分布区乙肝病毒感染呈全球性分布HBV慢性携带者（3.5亿慢性携带者67全球：据WHO报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和HCC。中国：2006年全国乙型肝炎流行病学调查结果表明，我国1～59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg携带率仅为0.96%。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。乙型肝炎流行病学全球：据WHO报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.568全球：丙型肝炎呈全球性流行，是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因。据WHO统计，全球HCV的感染率约为3％，估计约1.7亿人感染了HCV，每年新发丙型肝炎病例约3.5万例。

中国：我国血清流行病学调查资料显示，我国一般人群抗-HCV阳性率为3.2％。HCV1b和2a基因型在我国较为常见，其中以1b型为主。丙型肝炎流行病学全球：丙型肝炎呈全球性流行，是欧美及日本等国家终末期肝病的69HCV单独感染极少引起重型肝炎，HCV重叠HIV、HBV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。只有确诊为血清HCVRNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。⑵失代偿期肝硬化患者，多难以耐受IFNα治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术。如果24周时仍未转阴，则停药观察。高危人群：乙肝患者的家属及密切接触者、医务人员、从事血制品的人员、直接接触食物的从业人员、幼儿园老师、入伍新兵等慢性HBV感染可分为普通IFNα(3MU)肌肉注射每周3次联合利巴韦林治疗48周的SVR率稍低，为44％～47％；2．普通IFNα联合利巴韦林治疗方案：IFNα3MU～5MU，隔日1次肌肉或皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，建议治疗48周。血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。干扰素(IFN)α是抗HCV的有效药物，包括普通IFNα、复合IFN和聚乙二醇(PEG)化干扰素α(PEG-IFNα)。新的抗HBV药物不断研制成功并进入临床试验，如新的聚乙二醇化干扰素、新的核苷酸类似物（包括克拉夫定、LdT、LdC、LdA和特洛福韦）等。2、抗HCV小分子药物：⑶ALT水平并不是预测患者对IFNα应答的重要指标。接种疫苗后有效率达90%以上(一)严格筛选献血员通过检测血清抗HCV、丙氨酸氨基转移酶(ALT)严格筛选献血员。不共用剃须刀、牙具，理发用具、穿刺和纹身等用具应严格消毒。既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和(或)HBVDNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。丙型肝炎常在肝移植后复发，且其病程的进展速度明显快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。HCV单独感染极少引起重型肝炎，HCV重叠HIV、HBV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。慢性HBV感染临床诊断HCV单独感染极少引起重型肝炎，HCV重叠HIV、HBV等病70

1.既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和(或)HBVDNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。2.慢性HBV感染可分为

慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化携带者隐匿性慢性乙型肝炎慢性HBV感染1.既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现71慢性乙型肝炎1．HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBeAg阳性、抗-HBe阴性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。2．HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度。慢性乙型肝炎1．HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、72乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，其病理学定义为弥漫性肝纤维化伴有假小叶形成。乙型肝炎肝硬化1．代偿期肝硬化：一般属Child-PughA级。影像学、生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症(如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张)证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。2．失代偿期肝硬化：一般属Child-PughB、C级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期。乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，其病理学定73携带者1．慢性HBV携带者：多为处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBVDNA阳性者，1年内连续随访3次以上均显示血清ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无明显异常。2．非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示Knodell肝炎活动指数(HAI)＜4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。携带者1．慢性HBV携带者：多为处于免疫耐受期的HBsAg、74隐匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBVDNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-Hbe和(或)抗-HBc阳性，但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。隐匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组75慢性乙型肝炎治疗进展慢性乙型肝炎治疗进展76最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎治疗目标最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝77慢性乙肝治疗方案抗病毒治疗：干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定等抗炎保肝治疗：甘草酸制剂、苦参素等抗纤维化治疗免疫调节治疗等慢性乙肝治疗方案抗病毒治疗：干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯、恩78抗病毒治疗的适应症一般适应症HBVDNA

105拷贝/ml(HBeAg阴性者为104拷贝/ml)；ALT2倍正常值上限；如用干扰素治疗，ALT应10倍正常值上限，血总胆红素水平(TBIL)应<2倍正常值上限；如ALT<2倍正常值上限，但肝组织病理学KnodellHAI4，或中度(G2)及以上炎症坏死和／或中度(S2)以上纤维化病变抗病毒治疗的适应症一般适应症79对持续HBVDNA阳性、达不到前面所述治疗标准，但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗：（1）对ALT大于ULN且年龄＞40岁者，也应考虑抗病毒治疗(Ⅲ)。（2）对ALT持续正常但年龄较大者(＞40岁)，应密切随访，最好进行肝活组织检查；如果肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗(Ⅱ)。（3）动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏增大)者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗(Ⅲ)。抗病毒治疗的适应症在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标。对持续HBVDNA阳性、达不到前面所述治疗标准，但有以下情80已批准治疗慢性乙肝的抗病毒药物免疫为基础：免疫为主，同时抗病毒，有限疗程干扰素PEG干扰素（40kD-PEGIFN-2a派罗欣,12kD-PEGIFN-2b佩乐能)抑制病毒为基础：抑制病毒，长期维持用药拉米夫定阿德福韦恩替卡韦替比夫定已批准治疗慢性乙肝的抗病毒药物免疫为基础：免疫为主，同时抗病811．PegIFNα-2a：180μg，每周1次，皮下注射，疗程1年(Ⅰ)。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。2．PegIFNα-2b：1.0~1.5μg/kg体质量，每周1次，皮下注射，疗程1年(Ⅰ)。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。干扰素治疗的疗程1．PegIFNα-2a：180μg，每周1次，皮下注821．流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等。2．一过性外周血细胞减少：主要表现为外周血白细胞(中性粒细胞)和血小板减少。3．精神异常：可表现为抑郁、妄想、重度焦虑等精神疾病症状。4．自身免疫性疾病：一些患者可出现自身抗体，仅少部分患者出现甲状腺疾病(甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等。5．其他少见的不良反应：包括肾脏损害(间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症(心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等。干扰素治疗的不良反应1．流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等。83只有确诊为血清HCVRNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。对于HBeAg阳性慢乙肝患者，在达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固至少1年(经过至少2次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可考虑停药(Ⅱ)，但延长疗程可减少复发。一旦移植的肝脏发生肝硬化，出现并发症的危险性将高于免疫功能正常的肝硬化患者。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。儿童：凡在新生儿期未接种过疫苗的儿童，均应接种乙型肝炎患者和携带者的传染性高低主要取决于血液中HBVDNA水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。（一）乙型肝炎疫苗预防2．普通IFNα联合利巴韦林治疗方案：IFNα3MU～5MU，隔日1次肌肉或皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，建议治疗48周。3．不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案：可单用普通IFNα、复合IFN或PEG-IFN，方法同上。对青少年应进行正确的性教育。抗病毒治疗：干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定等0×109/L和(或)血小板计数＜50×109/L，总胆红素＞51μmol/L(特别是以间接胆红素为主者)。5．其他少见的不良反应：包括肾脏损害(间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症(心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等。*：我国主要在婴幼儿时期感染HCV1b和2a基因型在我国较为常见，其中以1b型为主。1．PEG-IFNα联合利巴韦林治疗方案：PEG-IFNα-2a180μg，每周1次皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，至12周时检测HCVRNA：(1)如HCVRNA下降幅度<2个对数级，则考虑停药；3．慢性丙型肝炎肝外表现：HBV慢性携带者（3.既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和(或)HBVDNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。3．不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案：可单用普通IFNα或PEG-IFNα。新的抗HBV药物不断研制成功并进入临床试验，如新的聚乙二醇化干扰素、新的核苷酸类似物（包括克拉夫定、LdT、LdC、LdA和特洛福韦）等。IFN治疗的绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史(如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒或吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病。IFN治疗的相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史，未控制的糖尿病、高血压，治疗前中性粒细胞计数＜1.0×109/L和(或)血小板计数＜50×109/L，总胆红素＞51μmol/L(特别是以间接胆红素为主者)。干扰素治疗的禁忌症只有确诊为血清HCVRNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治84拉米夫定替比夫定恩替卡韦阿德福韦酯替诺福韦酯HBV病毒抑制中

强强

弱

强

HBeAg血清学转换中

较强

弱

耐药位点L180M、M204I、M204V

M204I

S202I、M250V、A184G、M204V等A181V、N236T

A194T不良反应发生率低

肌酸激酶升高

肾毒性

肾毒性小备注

妊娠安全性

核苷(酸)类药物治疗拉米夫定替比夫定恩替卡韦阿德福韦酯替诺福韦酯HBV病毒抑制85对于HBeAg阳性慢乙肝患者，在达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固至少1年(经过至少2次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可考虑停药(Ⅱ)，但延长疗程可减少复发。核苷(酸)类药物治疗疗程对于HBeAg阴性慢乙肝患者，在达到HBVDNA低于检测下限、ALT正常后，至少再巩固1年半(经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药(Ⅱ)。由于停药后复发率较高，可以延长疗程。对于HBeAg阳性慢乙肝患者，在达到HBVDNA低86干扰素与核苷类似物的比较干扰素的优点：通过宿主免疫起作用6-12个月，有限疗程无病毒变异和耐药高HBeAg血清转换率常见HBsAg血清转换应答持久核苷类似物的优点：口服给药抑制HBVDNA能力强不良反应较少适合失代偿肝硬化、器官移植等干扰素的禁忌症干扰素与核苷类似物的比较干扰素的优点：核苷类似物的优点：87干扰素与核苷类似物的比较干扰素的缺点：皮下注射给药不良反应常见核苷类似物的缺点：无免疫调节作用长期维持用药罕见HBsAg血清转换变异和耐药停药后易复发干扰素与核苷类似物的比较干扰素的缺点：核苷类似物的缺点：88慢性乙型肝炎治疗的研究热点新的抗HBV药物不断研制成功并进入临床试验，如新的聚乙二醇化干扰素、新的核苷酸类似物（包括克拉夫定、LdT、LdC、LdA和特洛福韦）等。中药制剂抗HBV研究，已有一些好的苗头，如青篙素及其衍生物等，正在进一步研究中。慢性乙型肝炎治疗的研究热点新的抗HBV药物不断研制成功并进入89慢性乙型肝炎治疗的研究热点探索最佳的治疗策略，如联合治疗、序贯治疗和个体化治疗等。免疫调节治疗研究，如治疗性疫苗、DNA疫苗等。抗HBV治疗耐药机制（包括病毒学机制和细胞学机制）的研究。慢性乙型肝炎治疗的研究热点探索最佳的治疗策略，如联合治疗、序90高HBeAg血清转换率抗病毒治疗：干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定等如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs＜10IU/L或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200~400IU，并同时在不同部位接种1针乙型肝炎疫苗(20μg)，于1个月和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各20μg)。病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。乙型肝炎患者和携带者的传染性高低主要取决于血液中HBVDNA水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。(一)严格筛选献血员肝移植后丙肝炎复发与移植时HCVRNA水平及移植后免疫抑制程度有关。HCV感染所致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表现为急性、亚急性和慢性经过。丙型肝炎常在肝移植后复发，且其病程的进展速度明显快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。蛋白酶抑制剂，即Telaprevir和Boceprevir；意外暴露后HBV感染的预防慢性HBV感染临床诊断只有确诊为血清HCVRNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。接种乙肝疫苗是控制HBV感染(四)母婴传播的预防对于HBeAg阳性慢乙肝患者，在达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固至少1年(经过至少2次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可考虑停药(Ⅱ)，但延长疗程可减少复发。HCVRNA基因为1型，或(和)HCVRNA定量≥2×1063．慢性丙型肝炎肝外表现：拷贝/ml者，可选用下列方案之一：乙型肝炎的预防高HBeAg血清转换率乙型肝炎的预防91乙型肝炎的预防（一）乙型肝炎疫苗预防（二）切断传播途径（三）意外暴露后HBV感染的预防（四）对患者和携带者的管理乙型肝炎的预防（一）乙型肝炎疫苗预防92预防乙肝－特异性措施接种疫苗是激发人体的免疫系统，产生具有对抗乙肝病毒的抗体和淋巴细胞，从而保护人体免于被感染接种乙肝疫苗是控制HBV感染和流行的最有效方法预防乙肝－特异性措施接种疫苗是激发人体的免疫系统，产生具有对93哪些人群需要接种乙肝疫苗新生儿：应在出生后24小时内，接种程序为0、1、6月共接种3次儿童：凡在新生儿期未接种过疫苗的儿童，均应接种高危人群：乙肝患者的家属及密切接触者、医务人员、从事血制品的人员、直接接触食物的从业人员、幼儿园老师、入伍新兵等哪些人群需要接种乙肝疫苗新生儿：应在出生后24小时内，接种程94

乙肝疫苗的效果未感染HBV的人接种乙肝疫苗能预防HBV感染，但对于已感染HBV的人无效于出生时、出生后1月、6月共3次注射疫苗接种疫苗后有效率达90%以上

乙肝疫苗的效果未感染HBV的人接种乙肝疫苗能预防HBV感染95对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早(最好在出生后12h)注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，剂量应≥100IU，同时在不同部位接种10μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果（Ⅱ-3）。也可在出生后12h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同部位接种1针10μg重组酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗，间隔1个月和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗。新生儿的乙肝预防对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早(最好96高HBeAg血清转换率6．肝脏移植后HCV感染的复发：3．不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案：可单用普通IFNα或PEG-IFNα。3．慢性丙型肝炎肝外表现：如24周时HCVRNA转阴，可继续治疗到48周；2．普通IFNα联合利巴韦林治疗方案：IFNα3MU～5MU，隔日1次肌肉或皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，建议治疗48周。意外暴露后HBV感染的预防2．普通IFNα联合利巴韦林治疗方案：IFNα3MU每周3次肌肉或皮下注射，联合应用利巴韦林800～1000mg/d，治疗24～48周。在诊断出急性或慢性乙型肝炎时，应按规定向当地疾病预防控制中心报告，并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并对其中的易感者(该3种标志物均阴性者)接种乙型肝炎疫苗。只有确诊为血清HCVRNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。高HBeAg血清转换率乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，其病理学定义为弥漫性肝纤维化伴有假小叶形成。建议HCV感染者在性交时使用安全套。1．血清学检测：应立即检测HBVDNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST，并在3个月和6个月内复查。免疫调节治疗研究，如治疗性疫苗、DNA疫苗等。免疫调节治疗研究，如治疗性疫苗、DNA疫苗等。高危人群：乙肝患者的家属及密切接触者、医务人员、从事血制品的人员、直接接触食物的从业人员、幼儿园老师、入伍新兵等只有确诊为血清HCVRNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。慢性HBV感染临床诊断HCV1b和2a基因型在我国较为常见，其中以1b型为主。大力推广安全注射(包括针灸的针具)。服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和文身等器具也应严格消毒。注意个