妊娠合并糖尿病孕期管理se课件

妊娠合并糖尿病孕期管理se妊娠合并糖尿病孕期管理se妊娠合并糖尿病孕期管理se概述妊娠期母体生理变化及其对糖代谢的影响糖尿病对孕妇和胎儿的影响妊娠合并糖尿病的诊断方法妊娠合并糖尿病孕期监测和处理妊娠合并糖尿病孕前咨询和产后随访妊娠合并糖尿病孕期管理se妊娠合并糖尿病孕期管理se妊娠合并1

概述

妊娠期母体生理变化及其对糖代谢的影响

糖尿病对孕妇和胎儿的影响

妊娠合并糖尿病的诊断方法妊娠合并糖尿病孕期监测和处理妊娠合并糖尿病孕前咨询和产后随访概述2一、概述孕前糖尿病（PGDM）：孕前已确诊者；或在妊娠前未进行过血糖检查，尤其存在高危因素者，首次产检进行空腹和随机血糖检查，达到一定标准应诊断为孕前糖尿病，而非GDM妊娠期糖尿病（GDM）：指妊娠期发生的糖代谢异常，妊娠期首次发现血糖升高已经达到糖尿病标准一、概述孕前糖尿病（PGDM）：孕前已确诊者；或在3妊娠期糖尿病（GDM）流行病学全球各国的发生率为1.5%～14%；我国的发生率为2%～12%，近年来有明显的增高趋势由于妊娠期糖尿病对母亲健康以及对子代的近期和远期影响，发生率不断升高，妊娠期糖尿病是一个重大健康问题，可通过改善产前、产时保健策略以减轻对母亲未来和子代的不良影响，将成为非常重要的预防措施。妊娠期糖尿病（GDM）流行病学全球各国的发生率为1.5%～14二、妊娠期代谢变化雌激素增加导致β细胞增殖，使胰岛素分泌量增加。胎儿肝酶系统活性缺乏，本身无糖异生能力，故所需能量均来自母体葡萄糖。妊娠期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但糖在肾小管内的重吸收率并无提高，故尿液中排糖量增加。孕妇空腹时胰岛素清除葡萄糖的能力较非孕时明显升高。（一）妊娠期糖代谢的特点

1、空腹血糖降低，产后高血糖和高胰岛素血症，孕早期孕妇低血糖倾向增加。孕妇长时间空腹易发生低血糖，出现酮症。二、妊娠期代谢变化雌激素增加导致β细胞增殖，使胰岛素分泌量增5非妊娠妇女给予糖负荷后，约30分钟血糖达到峰值，1～2小时后恢复正常。孕期妇女进食碳水化合物后，血糖及胰岛素分泌峰值均高于非孕期并延迟到达，恢复正常水平亦缓慢。2．糖负荷反应的改变胰岛素拮抗因素非妊娠妇女给予糖负荷后，约30分钟血糖达到峰值，1～2小时6妊娠合并糖尿病糖代谢紊乱

胰岛素不足胰岛素严重不足肝脏摄取葡萄糖合成糖原的能力减弱蛋白质和脂肪合成减少大量葡萄糖血液分解代谢加速，糖异生增强组织利用能力减弱肝糖原输出大量增加

血糖增高

妊娠合并糖尿病糖代谢紊乱胰岛素不足7（二）妊娠期脂肪代谢的特点

妊娠期胎盘泌乳素（HPL）具有较强的促脂肪分解作用，加速血中游离脂肪酸升高产生酮体，从而更易发生酮症。妊娠早中期脂肪组织变化主要表现为脂肪堆积。妊娠晚期脂肪分解代谢增加，变化主要变现为甘油三脂、总胆固醇和载脂蛋白升高。（二）妊娠期脂肪代谢的特点

妊娠期胎盘泌乳素（HPL）具有8妊娠合并糖尿病引起脂肪代谢异常胰岛素不足糖类代谢异常脂肪合成减慢，分解加速脂肪大量分解

能量需补充血浆脂质增多乙酰coA微血管病变酮体

酮血症妊娠合并糖尿病引起脂肪代谢异常9三、妊娠合并糖尿病对孕妇和胎儿的影响子痫前期

1、妊娠合并糖尿病并发子痫前期的发生率较糖耐量正常的孕妇发生率高

2、胰岛素抵抗和高胰岛素可能是子痫前期发生、发展的原因之一，它是糖代谢异常和子痫前期存在一个共同的病理基础。

3、妊娠合并糖尿病患者早期尿蛋白总量≥190mg/24h是发生子痫前期的高危因素，妊娠期空腹血糖越高越易发生子痫前期。（一）对孕妇的影响三、妊娠合并糖尿病对孕妇和胎儿的影响子痫前期（一）10三、妊娠合并糖尿病对孕妇和胎儿的影响早产发生率为6.5%～25%，高血糖诱发胎儿宫内缺氧，羊水过多、宫内感染易引起胎膜早破均可导致自发性早产；也可能由于严重产科并发症如子痫前期、胎儿宫内发育不良需提前终止妊娠。（一）对孕妇的影响三、妊娠合并糖尿病对孕妇和胎儿的影响早产（一）对孕妇的影响11三、妊娠合并糖尿病对孕妇和胎儿的影响羊水过多发病率约为13％～36％，是非糖尿病孕妇的10倍。原因:①胎儿血糖升高，高渗性利尿导致排尿增多；

②羊水中糖份过高，刺激羊膜分泌增加有关。③糖尿病胎儿的过度发育和肾小球滤过率的增加，可导致胎儿尿量的增加。④胎儿肺结构的改变导致羊水吸收功能的减弱。羊水过多使胎膜早破及早产发病率增高。（一）对孕妇的影响三、妊娠合并糖尿病对孕妇和胎儿的影响羊水过多（一）对孕妇12（二）对胎儿及新生儿影响自然流产胎儿畸形胎儿生长受限巨大儿导致肩难产胎儿肺发育成熟延迟，死胎及新生儿死亡新生儿低血糖，远期影响:子代在未来发生肥胖症及糖尿病的机会均有增加。三、妊娠合并糖尿病对孕妇和胎儿的影响（二）对胎儿及新生儿影响自然流产三、妊娠合并糖尿病对孕妇和胎13

年龄>30岁、肥胖、多囊卵巢综合征、具有糖尿病家族史、尤其是母系家族史、孕早期二次空腹尿糖阳性、既往有不明原因的死胎、死产、流产史，巨大儿，特别是有肩难产史、畸胎和羊水过多、反复外阴、阴道念珠菌感染。糖尿病高危人群四、妊娠合并糖尿病诊断方法年龄>30岁、糖尿病高危人群四、妊娠合并糖尿病诊断方14四、妊娠合并糖尿病诊断方法妊娠前已确诊为糖尿病患者妊娠前未进行血糖检查孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时发现：

1、空腹血糖(FGR)≥7.0mmol/Ｌ。2、75gOGTT,服糖后2h血糖≥11.1mmol/Ｌ.3、伴有典型高血糖症状或高血糖危象如：“三多症状”:多饮、多食、多尿、体重不增加或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴随机血糖≥11.1mmol/Ｌ者。4、糖化血红蛋白HbA1c≥6.5%

妊娠前糖尿病（PGDM）诊断标准四、妊娠合并糖尿病诊断方法妊娠前已确诊为糖尿病患者妊娠前糖15对尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠24－28周以及28周后首次就诊时行OGTT因为此时胎盘拮抗激素分泌量已达到峰值，孕期胰岛素抵抗程度最重.四、妊娠合并糖尿病诊断方法（二）妊娠期糖尿病（GDM）对尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠24－28周16IADPSG(国际妊娠合并糖尿病研究组)

制定的GDM诊断标准75g葡萄糖OGTT诊断界值为初始5.1mmol/Ｌ，1小时10mmol/Ｌ，2小时8.5mmol/Ｌ。此标准接近ADA制定的75g葡萄糖OGTT诊断标准，一项异常即可诊断为GDM。

2009年，国际妊娠合并糖尿病研究组织（ISDPSG）基于HAPO研究，选择可能导致妊娠不良结局的血糖切点，作出以上推荐。此标准成为我国统一的GDM诊断标准。IADPSG(国际妊娠合并糖尿病研究组)

17（三）妊娠合并糖尿病分型1.GDM分型A1型：指空腹血糖＜5.3mmol/Ｌ(105mg/dl)，经饮食控制，餐后2h血糖＜6.7mmol/Ｌ(120mg/dl)。A2型：指空腹血糖≥5.3mmol/Ｌ(105mg/dl)，或者经饮食控制，餐后2h血糖≥6.7mmol/Ｌ(120mg/dl)，需加用胰岛素。（三）妊娠合并糖尿病分型1.GDM分型182.糖尿病合并妊娠分型

B型：20岁以后发病，病程<10年，无血管病变

C型：10-19岁发病或病程10-19年，无血管病变。

C1级：10-19岁发病

C2级：病程10-19年

D型：指年龄＜10岁，或病程＞20年，或有如微动脉瘤、渗出、静脉扩张等良性视网膜病变；

F型：指糖尿病合并肾脏病变；

R型：指糖尿病合并增殖性视网膜病变；

T型：指肾移植后成功妊娠；

H型：指合并有冠脉病变。2.糖尿病合并妊娠分型19五、妊娠合并糖尿病孕期监测和处理原则五、妊娠合并糖尿病孕期监测和处理原则20孕期监测---糖尿病病情监护糖尿病分级评估常用改良priscillaWhite法，了解病程、发病年龄、是否存在微血管和大血管并发症。肾功能监测眼底检查监测血压泌尿生殖道感染的监测+

一、孕妇糖尿病病情的病情评估孕期监测---糖尿病病情监护糖尿病分级评估常用改良prisc21孕期监测---糖尿病病情监护血糖轮廓试验，应鼓励所有GDM患者接受血糖监测，包括空腹、餐后及夜间血糖。除自我血糖监测（SMBG）外，持续血糖监测（CGMS）是血糖监测方法的有益补充，可发现不可预知低血糖或高血糖尿酮体监测对妊娠前已罹患糖尿病者，糖化血红蛋白（HbA1c）可作为孕期自我血糖监测的辅助手段，每４－８周进行规律监测。

二、血糖监测孕期监测---糖尿病病情监护血糖轮廓试验，应鼓励所有GDM22

我国妊娠期血糖控制标准为：空腹血糖:3.3-5.3mmol/Ｌ，餐前30min血糖:3.3-5.3mmol/Ｌ，餐后2小时血糖:4.4-6.7mmol/Ｌ，夜间血糖:4.4-6.7mmol/Ｌ，尿酮体（-）。在患者对治疗依从且安全的前提下，血糖目标值应控制得尽可能低。孕期监测---糖尿病病情监护三、血糖控制目标我国妊娠期血糖控制标准为：孕期监测---糖尿病病情监护三23孕期监测---糖尿病病情监护四、体重增长的监测孕前BMI（kg/m2）单胎孕妇双胎孕妇孕期体重增长孕中晚期体重孕期体重增长

（kg）增长率(kg/w)（kg）低体重<18.512.5-180.51(0.44-0.58)暂无推荐理想体重18.5-24.911.5-160.42(0.35-0.50)17-25超重25.0-29.97-11.50.28(0.23-0.33)14-23肥胖≥235-90.22(0.17-0.27)11-19孕期监测---糖尿病病情监护四、体重增长的监测24孕期监测---胎儿监护胎儿发育的监测；妊娠早期血糖控制不好者，中孕注意胎儿中枢神经系统和心脏的发育，最好做胎儿超声心动图；胎儿生长速度的监测：妊娠晚期每4-6周超声检查，注意胎儿腹围和羊水变化胎儿宫内发育状况的评价：注意胎动，需要应用药物控制血糖者，妊娠32周起，每周行NST检查孕期监测---胎儿监护胎儿发育的监测；妊娠早期血糖控制不好者25妊娠期间饮食控制目标：既能满足孕妇及胎儿的最佳营养状况，摄入足够能量，保证孕期适宜的体重增加，达到并维持正常的血糖水平，避免发生饥饿性酮症和餐后高血糖。孕期处理原则---生活方式干预

一、孕期医学营养治疗（MNT）妊娠期间饮食控制目标：孕期处理原则---生活方式干预

一、26基于妊娠前体质指数推荐的孕妇每日能量摄入量及妊娠期体质量增长标准妊娠前体质指数（kg/m2）前能量系数kcal/kg平均能量kcal/d妊娠期体质量增长值kg妊娠中晚期每周体质量增长kg均数范围＜18.535-402000-230012.5-18.00.510.44-0.5818.5-24.930-351800-210011.5-16.00.420.35-0.50≥25.025-301500-18007.0-11.50.280.23-0.33注：平均能量kcal/d=能量系数（kcal/kg）×理想体质量（kg）；1kcal=4.184kJ；对于我国常见身高的孕妇（150-175cm），可以参考：理想体质量（kg）=身高-105.身材过矮或过高孕妇需要根据患者的状况调整膳食能量推荐。妊娠中、晚期在上述基础上平均依次再增加约200kcal/d；妊娠早期平均体质量增加：0.5-2.0kg；多胎妊娠者，应在单胎基础上每日适当增加200kcal能量摄入

一、孕期医学营养治疗：基于妊娠前体质指数推荐的孕妇每日能量摄入量及妊娠期体质量增长27孕期每日总热量：1500~2300kcal，其中碳水化合物占45%-55%，蛋白质20%-25%，脂肪25%-30%。膳食纤维摄入要充足，保证足够的维生素和矿物质。应实行少量多餐制，每日分5~6餐。饮食控制3~5d后测定24h血糖值（血糖轮廓试验）：包括０点、三餐前半小时及餐后２h血糖水平和相应尿酮体。严格控制饮食后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食。

一、

孕期医学营养治疗：孕期处理原则---生活方式干预孕期每日总热量：1500~2300kcal，其中碳水化合物占28GDM一日总能量（EN）计算举例

患者吴某，女，孕28周，单活胎，初产，年龄31岁，Ht:165cm，孕前体重60kg，现体重75kg，OGTT：6.6-11.5-9.8。Imp:GDM，无并发症。

孕前Wt:60kg；BMI=22.1kg/m2；体重正常

EN=60kg×30kcal/kg＋200kcal

＝2000kcalGDM一日总能量（EN）计算举例

患者吴某，女2915~20%50-60%25-30%如何合理搭配三大营养素？在一天中三种主要的营养物质的摄入比例15~20%50-60%25-30%如何合理搭配三大营养素？30碳水化合物——人体的主要供能物质1克碳水化合物可产生4千卡热量碳水化合物在人体内分解的产物是二氧化碳和水，不会加重肝肾负担，是最理想的能量来源。碳水化合物的来源谷类：面食、大米和五谷杂粮糖类：葡萄糖、白砂糖、水果糖等水果类：苹果、梨、桃、桔子等部分蔬菜：豆类、淀粉类碳水化合物——人体的主要供能物质1克碳水化合物可产生4千卡热31脂肪——高热量的主要来源1克脂肪可产生9千卡热量若每日摄入过多，可导致体重增加、血脂升高、增加胰岛素抵抗和发生心脑血管疾病的风险每日摄入量应少于总热量的10%脂肪——高热量的主要来源1克脂肪可产生9千卡热量每日摄入量应32蛋白质——需要每日摄入充足的食物1克蛋白质可产生4千卡热量蛋白质对人体生长发育、组织修复和细胞更新有重要作用每日蛋白质摄入量=体重（公斤）×0.8~1.2g优质蛋白应占1/3，如鱼、海产品、瘦肉、低脂奶饮品等肾功能损害患者（有显性蛋白尿患者）蛋白质摄入量应在0.8g/kg体重以下，并以优质动物蛋白为主蛋白质——需要每日摄入充足的食物1克蛋白质可产生4千卡热量33多摄入膳食纤维膳食纤维通常是指植物性食物中不能被人体消化吸收的那部分物质，从化学结构上看，也属于碳水化合物的一种。在一定程度上缓解食物在胃肠道消化和吸收的速度控制餐后血糖的升高，改善葡萄糖耐量ADA推荐的膳食纤维每天的摄入标准是20～35g多摄入膳食纤维膳食纤维通常是指植物性食物中不能被34食物交换份法凡能产生90千卡热量的食物就称作一个“食品交换份”谷薯类大米烧饼25g35g菜果类500g大白菜400g白萝卜肉蛋类50g瘦猪肉80g对虾油脂类10g花生油15g芝麻酱食物交换原则同类食品可以互换非同类食品不得互换遵循在不增加全天总热量的情况下进行食物交换食物交换份法凡能产生90千卡热量的食物就称作一个“食品交换份35表1食品交换四大类（八小类）内容和营养价值组别类别每份重量（克）热量（千卡）蛋白质（克）脂肪（克）碳水化合物（克）主要营养素一、谷薯组1.谷薯类25（0.5两）902.0-20.0碳水化合物膳食纤维二、菜果组2.蔬菜类3.水果类500（1斤）200（4两）90905.01.0--17.021.0无机盐维生素膳食纤维三、肉蛋组4.大豆类5.奶类6.肉蛋类25（0.5两）160（3两）50（1两）9090909.05.09.04.05.06.04.06.0蛋白质四、油脂组7.硬果类8.油脂类15（1/3两）10（1汤匙）90904.0-7.010.02.0-脂肪表1食品交换四大类（八小类）内容和营养价值组36表2等值谷薯类食品交换表

每份谷薯类供蛋白质2克，碳水化合物20克，热量90千卡食品重量（克）食品重量（克）大米、小米、糯米、薏米25绿豆、红豆、芸豆、干豌豆25高粱米、玉米碴25干粉条、干莲子25面粉、米粉、玉米面25油条、油饼、苏打饼干25混合面25烧饼、烙饼、馒头35燕麦片、莜麦面25咸面包、窝头35荞麦面、苦荞面25生面条、魔芋生面条35各种挂面、龙须面25马铃薯150通心粉25鲜玉米（1中个带棒心）200表2等值谷薯类食品交换表

每份谷薯类供蛋白质2克，碳水化37表2每份谷薯类供蛋白质2克，碳水化物20克，热量90千卡

25g25g50g25g25g表2每份谷薯类供蛋白质2克，碳水化物20克，热量90千卡38表3等值蔬菜类食品交换表

每份蔬菜类供蛋白质5克，碳水化合物17克，热量90千卡食品重量(克)食品重量(克)大白菜、圆白菜、菠菜、油菜500白萝卜、青椒、茭白、冬笋400韭菜、茴香、茼蒿500倭瓜、南瓜、菜花350芹菜、苤蓝、莴苣笋、油菜苔500鲜豇豆、扁豆、洋葱、蒜苗250西葫芦、西红柿、冬瓜、苦瓜500胡萝卜200黄瓜、茄子、丝瓜500山药、荸荠、藕、凉薯150芥蓝菜、瓢儿菜、塌棵菜500

茨菇、芋头、百合100蕹菜、苋菜、龙须菜500毛豆、鲜豌豆70绿豆芽、鲜蘑、水浸海带500表3等值蔬菜类食品交换表

每份蔬菜类供蛋白质5克39表7每份蔬菜类供蛋白质5克，碳水化物17克，热量90千卡400克250克200克350克70克500克菜花洋葱、扁豆、蒜苗鲜豇豆等表7每份蔬菜类供蛋白质5克，碳水化物17克，热量9040表4等值肉蛋类食品交换表

每份肉蛋类供蛋白质9克，脂肪6克，热量90千卡食品重量(克)食品重量(克)熟火腿*、香肠*20鸡蛋粉15肥瘦猪肉25鸡蛋（1大个带壳）60熟叉烧肉（无糖）*、午餐肉*35鸭蛋、松花（1大个带壳）60熟酱牛肉*、熟酱鸭*、大肉肠35鹌鹑蛋（6个带壳）60瘦猪、牛、羊肉50鸡蛋清150带骨排骨70带鱼80鸭肉、鸡肉50草鱼、鲤鱼、甲鱼、比目鱼、大黄鱼、鳝鱼、黑鲢、鲫鱼、对虾、青虾、鲜贝80鹅肉50蟹肉、水浸鱿鱼100兔肉100水浸海参350*熟肉制品的重量约为生肉的一半

表4等值肉蛋类食品交换表

每份肉蛋类供蛋白质9克，脂41表4食品交换法肉1两鸡蛋1个豆腐干1两表4食品交换法肉1两鸡蛋1个豆腐干1两42

表5每份肉蛋类供蛋白质9克，脂肪9克，热量90千卡50克70克80克鸡翅、带骨的排骨瘦猪、牛、羊肉

50克70克80克鸡翅、带骨的排骨瘦猪、牛、羊肉43表6每份肉类供蛋白质5克，脂肪5克，碳水化物6克，热量90千卡

20克35克50克60克熟火腿、香肠午餐肉、熟酱牛肉瘦肉表6每份肉类供蛋白质5克，脂肪5克，碳水化物6克，热量9044表5等值大豆类食品交换表

每份大豆类供蛋白质9克，脂肪4克，碳水化合物4克食品重量(克)食品重量(克)腐竹20北豆腐100大豆25南豆腐（嫩豆腐）150大豆粉25豆浆（黄豆重量1份加水重量8份磨浆）400豆腐丝、豆腐干50油豆腐30表5等值大豆类食品交换表

每份大豆类供蛋白质9克45表3每份大豆类供蛋白质9克，脂肪4克，碳水化物4克，热量90千卡25克50克150克400克南豆腐豆浆表3每份大豆类供蛋白质9克，脂肪4克，碳水化物4克，热量946表6等值奶类食品交换表

每份奶类供蛋白质5克，脂肪5克，碳水化合物6克，热量90千卡食品重量（克）食品重量（克）奶粉20牛奶160脱脂奶粉25羊奶160乳酪（企司）25无糖酸奶130表6等值奶类食品交换表

每份奶类供蛋白质5克，脂肪5克47表7等值水果类食品交换表

每份水果类供蛋白质1克，碳水化合物21克，热量90千卡食品市品重量(克)食品市品重量(克)柿、香蕉、鲜荔枝150李子、杏200梨、桃、苹果200葡萄200橘子、橙子、柚子200草莓300猕猴桃200西瓜500表7等值水果类食品交换表

每份水果类供蛋白质1克48表8每份水果供蛋白质1克，碳水化物21克，热量90千卡200克500克桃表8每份水果供蛋白质1克，碳水化物21克，热量90千49表8等值油脂硬果类食品交换表

每份油脂类供脂肪10克，热量90千卡食品重量(克)食品重量(克)花生油、香油（1汤匙）10猪油10玉米油、菜子油（1汤匙）10牛油10豆油（1汤匙）10羊油10红花油（1汤匙）10黄油10核桃15葵花子（带壳）25杏仁15西瓜子（带壳）40花生米15表8等值油脂硬果类食品交换表

每份油脂类供脂肪10克，热50表9每份油脂类供脂肪10克，热量90千卡10克15克15克25克40克15克核桃杏仁花生米葵花子表9每份油脂类供脂肪10克，热量90千卡1051制定饮食计划计算总热量确定主副食量合理安排餐次制定饮食计划计算总热量52第五层第四层第三层第二层第一层油脂类25克(0.5两)盐6克畜禽肉类50-75克(1两至1.5两)鱼虾类50-100克(1两至2两)蛋类25-50克(0.5两至1两)

奶类及奶制品300克(ml)大豆类及豆制品30－50克

谷类250-400克(5两－8两)蔬菜类300-500克(6两－1斤)水果类200－400克（4两－8两）

水1200毫升第五层第四层第三层第二层第一层油脂类25克(0.5两)53平衡饮食口诀1杯牛奶2匙烹调油3两水果4份蛋白（豆、鱼、蛋、肉各1两）500克蔬菜6克盐7两谷物8杯水9成饱10分卫生平衡饮食口诀1杯牛奶54GDM孕妇一日食谱举例早餐：孕妇奶粉(无蔗糖)30g，1只鸡蛋，全麦方包1～2片；午餐及晚餐：米饭或面条50～125g＋肉鱼豆（如瘦肉50～75g）＋蔬菜250g＋烹调油20～30g上午及下午加餐：水果1个睡前加餐：孕妇奶粉(无蔗糖)30g＋少许硬果如核桃、杏仁另外，多饮水＋多种维生素矿物质补充片及钙剂，避免含糖的糕点、饮料和油炸食品。GDM孕妇一日食谱举例早餐：孕妇奶粉(无蔗糖)30g，1只鸡55孕期运动中等量运动对妊娠妇女有益。孕前规律运动的女性发生GDM可能性相对较小。建议包括糖尿病患者在内的大多数孕妇每天进行不少于30分钟的活动。鼓励孕前运动的女性在孕期继续运动，只需要调整运动的强度和种类。运动可改善胰岛素敏感性。孕期处理原则--孕期生活方式干预

孕期运动孕期处理原则--孕期生活方式干预

56妊娠合并糖尿病患者生活方式干预不能达到如下任一标准时，加用胰岛素治疗全血空腹血糖≤5.3mmol/L或血浆空腹血糖≤5.8mmol/L。餐后1小时全血血糖≤7.8mmol/L或餐后1小时血浆血糖≤8.6mmol/L

餐后2小时全血血糖≤6.7mmol/L或餐后2小时血浆血糖≤7.2mmol/L

孕期处理原则--胰岛素治疗妊娠合并糖尿病患者生活方式干预不能达到如下任一标准时，加用胰57胰岛素治疗尽可能模拟生理状态，避免血糖忽高忽低及低血糖，剂量和胰岛素治疗方案必须个体化，必须在饮食治疗的基础上进行，妊娠期最好用人胰岛素或短效胰岛素类似物，妊娠期不宜用长期胰岛素。胰岛素治疗原则孕期处理原则--胰岛素治疗胰岛素治疗尽可能模拟生理状态，避免血糖忽高忽低及低血糖，剂量58孕期处理原则---胰岛素治疗

人胰岛素种类胰岛素制剂起效时间达峰时间有效作用时间最大持续作用时间短效胰岛素类似物（IA）5~2min0.5~1h2~4h3~5h短效胰岛素（RI）0.5~1h2~3h3~6h6~8h中效胰岛素（NPH）1~2h4~10h10~16h24h预混胰岛素70/300.5~1h双峰10~16h14~18h预混胰岛素50/500.5~1h双峰10~16h14~18h孕期处理原则---胰岛素治疗人胰岛素种类胰岛素59

孕期胰岛素的使用剂量选择

初用胰岛素，一律用短效或速效胰岛素，待血糖稳定后再改用其他种类胰岛素。在选择剂量时需要考虑患者的孕周、血糖水平、体重指数。体重以理想体重计算，胰岛素剂量随妊娠月份增加而递增，但至妊娠后期，胰岛素需求量可能减少，夜间减少明显。孕期处理原则---胰岛素治疗孕期胰岛素的使用剂量选择初用胰岛素，一律用短效或速效胰60妊娠期指血糖控制标准类别血糖[mmol/L(mg/dl]空腹3.3~5.3(60~95)餐后两小时4.4~6.7(80~120)夜间4.4~6.7(80~120)餐前30分钟3.3~5.3(60~95)胰岛素剂量使用参考孕周剂量早期妊娠0.1~0.3U/(kg.d)孕24~31周0.5~0.8U/(kg.d)孕32~35周0.9U/(kg.d)孕36~40周1.0U/(kg.d)妊娠期指血糖控制标准类别血糖[mmol/L(mg/dl]空腹61孕期胰岛素应用

计算出的胰岛素使用量若超过20U，则应分次注射，若小于20U可以一次性注射。早餐前的胰岛素总量可达1d总量的2/3或1/2.故首次用量可以用计算出的总量的1/3~1/2，防止出现严重的低血糖。然后每隔2~3d根据血糖情况调整剂量。每次调整以1~2U为宜，极少数为4U。密切监测血糖：最理想为监测7次/d，即3餐前半小时及3餐后2h及夜间10时或午夜0时。待血糖稳定后改为每周2次。大多数GDM孕妇表现为早晨空腹血糖正常，而3餐后血糖升高，因而每天可使用3餐前注射3次短效胰岛素或速效胰岛素方案即能达到理想控制；少数GDM孕妇早晨空腹血糖也会升高，这时，除按上述3次/d注射方案外，还需在睡前注射1次中效胰岛素以控制第2天早晨空腹血糖。孕期处理原则---胰岛素治疗孕期胰岛素应用计算出的胰岛素使用量若超过20U，则应分次62

因血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症，治疗原则：小剂量胰岛素持续静脉滴注，

----血糖>13.9mmol/Ｌ(250mg/dl):

普通胰岛素+生理盐水，ivd，4~6u/小时，每1~2h检查1次血糖及酮体；

----血糖<13.9mmol/Ｌ:5%的葡萄糖或糖盐+胰岛素(按2~3g糖加入1u胰岛素）

ivd，直至尿酮体阴性后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。

酮症的治疗孕期处理原则---胰岛素治疗因血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症，治疗原则：酮症的63孕期处理原则---分娩时机

无需胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕妇，如无母儿并发症，在严密监测下可待预产期，仍未临产者可引产终止妊娠PGDM及胰岛素治疗的GDM孕妇，如血糖控制良好且无母儿并发症，在严密监测下，妊娠39周后可终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机糖尿病伴发微血管病变或既往有不良产史者，需严密监护，终止妊娠时机应个体化

孕期处理原则---分娩时机无需胰岛素治疗而血糖控制达标的G64

分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。孕期处理原则---分娩方式分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道孕期处理原则65

选择性剖宫产指征：糖尿病病程大于10年者；糖尿病伴微血管病变（视网膜病变和肾功能损害等）;

合并重度子痫前期或FGR、胎儿窘迫、胎位异常;剖宫产史;

既往死胎、死产、死产史;孕期血糖控制不好;胎儿偏大尤其胎儿腹围偏大，估计胎儿体质量≥4250g应放宽剖宫产指征。孕期处理原则---分娩方式

选择性剖宫产指征：孕期处理原则---分娩方式

66一般处理注意休息、镇静给予适当饮食严密观察血糖及酮体的变化及时注意调整胰岛素的用量加强胎儿监护孕期处理原则---分娩期处理一般处理注意休息、镇静孕期处理原则---分娩期处理67

阴道分娩产程中处理临产后仍采用糖尿病饮食产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。--根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度--血糖大于7.8mmol/L时监测尿酮体糖尿病孕妇应在12h内结束分娩，产程过长将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。孕期处理原则---分娩期处理阴道分娩产程中处理临产后仍采用糖尿病饮食孕期处理原则---68

剖宫产围手术期手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况。根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在5.6mmol/L。孕期处理原则---分娩期处理）剖宫产围手术期手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，69产程或手术中小剂量胰岛素的应用标准血糖水平（mmol/L）胰岛素用量U/h静脉输液种类配伍原则（液体量+胰岛素用量）＜5.605%葡萄糖/乳酸林格液不加胰岛素5.6-7.81.05%葡萄糖/乳酸林格液500ml+4U7.8-10.01.50.9%氯化钠注射液500ml+6U10.0-12.22.00.9%氯化钠注射液500ml+8U≥12.22.50.9%氯化钠注射液500ml+10U注：静脉输液速度为125ml/h产程或手术中小剂量胰岛素的应用标准血糖水平胰岛素用量静脉输液70

新生儿出生后易出现低血糖;

出生后30min内进行末梢血糖测定；新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等；提早喂糖水、喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时10%的葡萄糖缓慢静滴；脐血查血糖、胰岛素、胆红素、Hb、Ht、钾、钙及镁；密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。孕期处理原则---新生儿处理新生儿出生后易出现低血糖;孕期处理原则---新生儿处理71六、妊娠合并糖尿病产前咨询和产后随访六、妊娠合并糖尿病产前咨询和产后随访72所有计划怀孕的女性均应接受一次专业健康咨询，尤其是已患有糖尿病、糖尿病前期和曾患GDM的女性。曾罹患GDM者再次妊娠时，GDM发生可能性为30％－50％;如果产后1年以上，最好在孕前或至少在妊娠前3个月内接受口服糖耐量（OGTT）检查，若血糖正常，则于妊娠24－28周再做评价。产后血糖正常的GDM女性，再次妊娠并不增加孕早期胎儿畸形风险。孕前咨询

一般建议所有计划怀孕的女性均应接受一次专业健康咨询，尤其是已患有糖尿73孕前已患糖尿病者需要了解妊娠对糖尿病的可能影响;孕期积极控制血糖可明显增加低血糖风险，尤其是孕早期的早孕反应可增加低血糖风险;已出现糖尿病慢性并发症者，可能病变在孕期会加重，因此，孕前患者必须接受身体状况评估，在孕后每次随访时应再次接受评估。孕前咨询一般建议孕前已患糖尿病者需要了解妊娠对糖尿病的可能影响;孕前咨询一般74计划妊娠的糖尿病患者需进行潜在并发症的全面检查，包括眼底检查、24小时尿蛋白、肌酐清除率、心电图等，评价糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病及神经病变和心血管病变，必要时进行稳定病变的治疗后在怀孕糖尿病合并眼底病变者孕前进行评估，有适应证者进行预防性眼底光凝治疗，可减少糖尿病视网膜病变加重的危险性孕前咨询一般建议计划妊娠的糖尿病患者需进行潜在并发症的全面检查，包括眼底检查75妊娠或计划妊娠的患者，应立即停用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素2受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）和调脂药物，可应用甲基多巴或拉贝洛尔控制血压。正在服用二甲双胍和（或）格列本脲的２型糖尿病患者，需考虑药物的可能益处或不良反应，如果患者愿意，则可继续在医师指导下应用上述药物。糖尿病孕妇应补充足够量的叶酸。孕前咨询

药物应用建议妊娠或计划妊娠的患者，应立即停用血管紧张素转换酶抑制剂（AC76

妊娠合并糖尿病

患者早期流产和胎儿畸形风险明显增加，妊娠前后理想的血糖控制可显著减低此类风险。１型或２型糖尿病的致畸风险相当，但风险程度尚难量化。但尚不知具体血糖低于何种水平即可降低此类风险。对于计划妊娠的糖尿病患者，应尽量控制血糖水平:

糖化血红蛋白（HbA1c）<6.5％,如应用胰岛素，<7%;

HbA1c>8％的患者不建议妊娠，应首先控制血糖。孕前咨询

孕前血糖控制建议妊娠合并糖尿病患者早期流产和胎儿畸形风险明显增加，妊娠前77产后随访风险告知：发生糖尿病高风险，生活方式改变和药物治疗都可使糖尿病发生率减少体质监测，肥胖尤其内脏型肥胖是高代谢风险人群鼓励母乳喂养，母乳喂养可能减少儿童肥胖发生率，哺乳可使产妇血糖降低，减少胰岛素用量改善生活方式，维持正常体重

健康宣教产后随访风险告知：发生糖尿病高风险，生活方式改变和药物治疗都78所有按照GDM治疗者最好在产后６-12周左右接受OGTT检测。计划再次妊娠者应在妊娠前３个月接受OGTT检测，血糖正常者按计划于孕中期重复接受OGTT检测。不再计划妊娠高危患者应每年接受OGTT检测，低危患者应每隔2-3年查空腹血糖，>5.5mmol/Ｌ则应接受OGTT检测。产后随访

随访流程所有按照GDM治疗者最好在产后６-12周左右接受OGTT检79

预防或延缓GDM向2型糖尿病转归的方法:----生活方式干预

----药物治疗研究提示，生活方式干预和二甲双胍治疗对预防

GDM向2型糖尿病进展有效。产后随访

预防GDM向2型糖尿病转归指南预防或延缓GDM向2型糖尿病转归的方法:产后随访80谢谢谢谢81妊娠合并糖尿病孕期管理se妊娠合并糖尿病孕期管理se妊娠合并糖尿病孕期管理se概述妊娠期母体生理变化及其对糖代谢的影响糖尿病对孕妇和胎儿的影响妊娠合并糖尿病的诊断方法妊娠合并糖尿病孕期监测和处理妊娠合并糖尿病孕前咨询和产后随访妊娠合并糖尿病孕期管理se妊娠合并糖尿病孕期管理se妊娠合并82

概述

妊娠期母体生理变化及其对糖代谢的影响

糖尿病对孕妇和胎儿的影响

妊娠合并糖尿病的诊断方法妊娠合并糖尿病孕期监测和处理妊娠合并糖尿病孕前咨询和产后随访概述83一、概述孕前糖尿病（PGDM）：孕前已确诊者；或在妊娠前未进行过血糖检查，尤其存在高危因素者，首次产检进行空腹和随机血糖检查，达到一定标准应诊断为孕前糖尿病，而非GDM妊娠期糖尿病（GDM）：指妊娠期发生的糖代谢异常，妊娠期首次发现血糖升高已经达到糖尿病标准一、概述孕前糖尿病（PGDM）：孕前已确诊者；或在84妊娠期糖尿病（GDM）流行病学全球各国的发生率为1.5%～14%；我国的发生率为2%～12%，近年来有明显的增高趋势由于妊娠期糖尿病对母亲健康以及对子代的近期和远期影响，发生率不断升高，妊娠期糖尿病是一个重大健康问题，可通过改善产前、产时保健策略以减轻对母亲未来和子代的不良影响，将成为非常重要的预防措施。妊娠期糖尿病（GDM）流行病学全球各国的发生率为1.5%～185二、妊娠期代谢变化雌激素增加导致β细胞增殖，使胰岛素分泌量增加。胎儿肝酶系统活性缺乏，本身无糖异生能力，故所需能量均来自母体葡萄糖。妊娠期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但糖在肾小管内的重吸收率并无提高，故尿液中排糖量增加。孕妇空腹时胰岛素清除葡萄糖的能力较非孕时明显升高。（一）妊娠期糖代谢的特点

1、空腹血糖降低，产后高血糖和高胰岛素血症，孕早期孕妇低血糖倾向增加。孕妇长时间空腹易发生低血糖，出现酮症。二、妊娠期代谢变化雌激素增加导致β细胞增殖，使胰岛素分泌量增86非妊娠妇女给予糖负荷后，约30分钟血糖达到峰值，1～2小时后恢复正常。孕期妇女进食碳水化合物后，血糖及胰岛素分泌峰值均高于非孕期并延迟到达，恢复正常水平亦缓慢。2．糖负荷反应的改变胰岛素拮抗因素非妊娠妇女给予糖负荷后，约30分钟血糖达到峰值，1～2小时87妊娠合并糖尿病糖代谢紊乱

胰岛素不足胰岛素严重不足肝脏摄取葡萄糖合成糖原的能力减弱蛋白质和脂肪合成减少大量葡萄糖血液分解代谢加速，糖异生增强组织利用能力减弱肝糖原输出大量增加

血糖增高

妊娠合并糖尿病糖代谢紊乱胰岛素不足88（二）妊娠期脂肪代谢的特点

妊娠期胎盘泌乳素（HPL）具有较强的促脂肪分解作用，加速血中游离脂肪酸升高产生酮体，从而更易发生酮症。妊娠早中期脂肪组织变化主要表现为脂肪堆积。妊娠晚期脂肪分解代谢增加，变化主要变现为甘油三脂、总胆固醇和载脂蛋白升高。（二）妊娠期脂肪代谢的特点

妊娠期胎盘泌乳素（HPL）具有89妊娠合并糖尿病引起脂肪代谢异常胰岛素不足糖类代谢异常脂肪合成减慢，分解加速脂肪大量分解

能量需补充血浆脂质增多乙酰coA微血管病变酮体

酮血症妊娠合并糖尿病引起脂肪代谢异常90三、妊娠合并糖尿病对孕妇和胎儿的影响子痫前期

1、妊娠合并糖尿病并发子痫前期的发生率较糖耐量正常的孕妇发生率高

2、胰岛素抵抗和高胰岛素可能是子痫前期发生、发展的原因之一，它是糖代谢异常和子痫前期存在一个共同的病理基础。

3、妊娠合并糖尿病患者早期尿蛋白总量≥190mg/24h是发生子痫前期的高危因素，妊娠期空腹血糖越高越易发生子痫前期。（一）对孕妇的影响三、妊娠合并糖尿病对孕妇和胎儿的影响子痫前期（一）91三、妊娠合并糖尿病对孕妇和胎儿的影响早产发生率为6.5%～25%，高血糖诱发胎儿宫内缺氧，羊水过多、宫内感染易引起胎膜早破均可导致自发性早产；也可能由于严重产科并发症如子痫前期、胎儿宫内发育不良需提前终止妊娠。（一）对孕妇的影响三、妊娠合并糖尿病对孕妇和胎儿的影响早产（一）对孕妇的影响92三、妊娠合并糖尿病对孕妇和胎儿的影响羊水过多发病率约为13％～36％，是非糖尿病孕妇的10倍。原因:①胎儿血糖升高，高渗性利尿导致排尿增多；

②羊水中糖份过高，刺激羊膜分泌增加有关。③糖尿病胎儿的过度发育和肾小球滤过率的增加，可导致胎儿尿量的增加。④胎儿肺结构的改变导致羊水吸收功能的减弱。羊水过多使胎膜早破及早产发病率增高。（一）对孕妇的影响三、妊娠合并糖尿病对孕妇和胎儿的影响羊水过多（一）对孕妇93（二）对胎儿及新生儿影响自然流产胎儿畸形胎儿生长受限巨大儿导致肩难产胎儿肺发育成熟延迟，死胎及新生儿死亡新生儿低血糖，远期影响:子代在未来发生肥胖症及糖尿病的机会均有增加。三、妊娠合并糖尿病对孕妇和胎儿的影响（二）对胎儿及新生儿影响自然流产三、妊娠合并糖尿病对孕妇和胎94

年龄>30岁、肥胖、多囊卵巢综合征、具有糖尿病家族史、尤其是母系家族史、孕早期二次空腹尿糖阳性、既往有不明原因的死胎、死产、流产史，巨大儿，特别是有肩难产史、畸胎和羊水过多、反复外阴、阴道念珠菌感染。糖尿病高危人群四、妊娠合并糖尿病诊断方法年龄>30岁、糖尿病高危人群四、妊娠合并糖尿病诊断方95四、妊娠合并糖尿病诊断方法妊娠前已确诊为糖尿病患者妊娠前未进行血糖检查孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时发现：

1、空腹血糖(FGR)≥7.0mmol/Ｌ。2、75gOGTT,服糖后2h血糖≥11.1mmol/Ｌ.3、伴有典型高血糖症状或高血糖危象如：“三多症状”:多饮、多食、多尿、体重不增加或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴随机血糖≥11.1mmol/Ｌ者。4、糖化血红蛋白HbA1c≥6.5%

妊娠前糖尿病（PGDM）诊断标准四、妊娠合并糖尿病诊断方法妊娠前已确诊为糖尿病患者妊娠前糖96对尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠24－28周以及28周后首次就诊时行OGTT因为此时胎盘拮抗激素分泌量已达到峰值，孕期胰岛素抵抗程度最重.四、妊娠合并糖尿病诊断方法（二）妊娠期糖尿病（GDM）对尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠24－28周97IADPSG(国际妊娠合并糖尿病研究组)

制定的GDM诊断标准75g葡萄糖OGTT诊断界值为初始5.1mmol/Ｌ，1小时10mmol/Ｌ，2小时8.5mmol/Ｌ。此标准接近ADA制定的75g葡萄糖OGTT诊断标准，一项异常即可诊断为GDM。

2009年，国际妊娠合并糖尿病研究组织（ISDPSG）基于HAPO研究，选择可能导致妊娠不良结局的血糖切点，作出以上推荐。此标准成为我国统一的GDM诊断标准。IADPSG(国际妊娠合并糖尿病研究组)

98（三）妊娠合并糖尿病分型1.GDM分型A1型：指空腹血糖＜5.3mmol/Ｌ(105mg/dl)，经饮食控制，餐后2h血糖＜6.7mmol/Ｌ(120mg/dl)。A2型：指空腹血糖≥5.3mmol/Ｌ(105mg/dl)，或者经饮食控制，餐后2h血糖≥6.7mmol/Ｌ(120mg/dl)，需加用胰岛素。（三）妊娠合并糖尿病分型1.GDM分型992.糖尿病合并妊娠分型

B型：20岁以后发病，病程<10年，无血管病变

C型：10-19岁发病或病程10-19年，无血管病变。

C1级：10-19岁发病

C2级：病程10-19年

D型：指年龄＜10岁，或病程＞20年，或有如微动脉瘤、渗出、静脉扩张等良性视网膜病变；

F型：指糖尿病合并肾脏病变；

R型：指糖尿病合并增殖性视网膜病变；

T型：指肾移植后成功妊娠；

H型：指合并有冠脉病变。2.糖尿病合并妊娠分型100五、妊娠合并糖尿病孕期监测和处理原则五、妊娠合并糖尿病孕期监测和处理原则101孕期监测---糖尿病病情监护糖尿病分级评估常用改良priscillaWhite法，了解病程、发病年龄、是否存在微血管和大血管并发症。肾功能监测眼底检查监测血压泌尿生殖道感染的监测+

一、孕妇糖尿病病情的病情评估孕期监测---糖尿病病情监护糖尿病分级评估常用改良prisc102孕期监测---糖尿病病情监护血糖轮廓试验，应鼓励所有GDM患者接受血糖监测，包括空腹、餐后及夜间血糖。除自我血糖监测（SMBG）外，持续血糖监测（CGMS）是血糖监测方法的有益补充，可发现不可预知低血糖或高血糖尿酮体监测对妊娠前已罹患糖尿病者，糖化血红蛋白（HbA1c）可作为孕期自我血糖监测的辅助手段，每４－８周进行规律监测。

二、血糖监测孕期监测---糖尿病病情监护血糖轮廓试验，应鼓励所有GDM103

我国妊娠期血糖控制标准为：空腹血糖:3.3-5.3mmol/Ｌ，餐前30min血糖:3.3-5.3mmol/Ｌ，餐后2小时血糖:4.4-6.7mmol/Ｌ，夜间血糖:4.4-6.7mmol/Ｌ，尿酮体（-）。在患者对治疗依从且安全的前提下，血糖目标值应控制得尽可能低。孕期监测---糖尿病病情监护三、血糖控制目标我国妊娠期血糖控制标准为：孕期监测---糖尿病病情监护三104孕期监测---糖尿病病情监护四、体重增长的监测孕前BMI（kg/m2）单胎孕妇双胎孕妇孕期体重增长孕中晚期体重孕期体重增长

（kg）增长率(kg/w)（kg）低体重<18.512.5-180.51(0.44-0.58)暂无推荐理想体重18.5-24.911.5-160.42(0.35-0.50)17-25超重25.0-29.97-11.50.28(0.23-0.33)14-23肥胖≥235-90.22(0.17-0.27)11-19孕期监测---糖尿病病情监护四、体重增长的监测105孕期监测---胎儿监护胎儿发育的监测；妊娠早期血糖控制不好者，中孕注意胎儿中枢神经系统和心脏的发育，最好做胎儿超声心动图；胎儿生长速度的监测：妊娠晚期每4-6周超声检查，注意胎儿腹围和羊水变化胎儿宫内发育状况的评价：注意胎动，需要应用药物控制血糖者，妊娠32周起，每周行NST检查孕期监测---胎儿监护胎儿发育的监测；妊娠早期血糖控制不好者106妊娠期间饮食控制目标：既能满足孕妇及胎儿的最佳营养状况，摄入足够能量，保证孕期适宜的体重增加，达到并维持正常的血糖水平，避免发生饥饿性酮症和餐后高血糖。孕期处理原则---生活方式干预

一、孕期医学营养治疗（MNT）妊娠期间饮食控制目标：孕期处理原则---生活方式干预

一、107基于妊娠前体质指数推荐的孕妇每日能量摄入量及妊娠期体质量增长标准妊娠前体质指数（kg/m2）前能量系数kcal/kg平均能量kcal/d妊娠期体质量增长值kg妊娠中晚期每周体质量增长kg均数范围＜18.535-402000-230012.5-18.00.510.44-0.5818.5-24.930-351800-210011.5-16.00.420.35-0.50≥25.025-301500-18007.0-11.50.280.23-0.33注：平均能量kcal/d=能量系数（kcal/kg）×理想体质量（kg）；1kcal=4.184kJ；对于我国常见身高的孕妇（150-175cm），可以参考：理想体质量（kg）=身高-105.身材过矮或过高孕妇需要根据患者的状况调整膳食能量推荐。妊娠中、晚期在上述基础上平均依次再增加约200kcal/d；妊娠早期平均体质量增加：0.5-2.0kg；多胎妊娠者，应在单胎基础上每日适当增加200kcal能量摄入

一、孕期医学营养治疗：基于妊娠前体质指数推荐的孕妇每日能量摄入量及妊娠期体质量增长108孕期每日总热量：1500~2300kcal，其中碳水化合物占45%-55%，蛋白质20%-25%，脂肪25%-30%。膳食纤维摄入要充足，保证足够的维生素和矿物质。应实行少量多餐制，每日分5~6餐。饮食控制3~5d后测定24h血糖值（血糖轮廓试验）：包括０点、三餐前半小时及餐后２h血糖水平和相应尿酮体。严格控制饮食后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食。

一、

孕期医学营养治疗：孕期处理原则---生活方式干预孕期每日总热量：1500~2300kcal，其中碳水化合物占109GDM一日总能量（EN）计算举例

患者吴某，女，孕28周，单活胎，初产，年龄31岁，Ht:165cm，孕前体重60kg，现体重75kg，OGTT：6.6-11.5-9.8。Imp:GDM，无并发症。

孕前Wt:60kg；BMI=22.1kg/m2；体重正常

EN=60kg×30kcal/kg＋200kcal

＝2000kcalGDM一日总能量（EN）计算举例

患者吴某，女11015~20%50-60%25-30%如何合理搭配三大营养素？在一天中三种主要的营养物质的摄入比例15~20%50-60%25-30%如何合理搭配三大营养素？111碳水化合物——人体的主要供能物质1克碳水化合物可产生4千卡热量碳水化合物在人体内分解的产物是二氧化碳和水，不会加重肝肾负担，是最理想的能量来源。碳水化合物的来源谷类：面食、大米和五谷杂粮糖类：葡萄糖、白砂糖、水果糖等水果类：苹果、梨、桃、桔子等部分蔬菜：豆类、淀粉类碳水化合物——人体的主要供能物质1克碳水化合物可产生4千卡热112脂肪——高热量的主要来源1克脂肪可产生9千卡热量若每日摄入过多，可导致体重增加、血脂升高、增加胰岛素抵抗和发生心脑血管疾病的风险每日摄入量应少于总热量的10%脂肪——高热量的主要来源1克脂肪可产生9千卡热量每日摄入量应113蛋白质——需要每日摄入充足的食物1克蛋白质可产生4千卡热量蛋白质对人体生长发育、组织修复和细胞更新有重要作用每日蛋白质摄入量=体重（公斤）×0.8~1.2g优质蛋白应占1/3，如鱼、海产品、瘦肉、低脂奶饮品等肾功能损害患者（有显性蛋白尿患者）蛋白质摄入量应在0.8g/kg体重以下，并以优质动物蛋白为主蛋白质——需要每日摄入充足的食物1克蛋白质可产生4千卡热量114多摄入膳食纤维膳食纤维通常是指植物性食物中不能被人体消化吸收的那部分物质，从化学结构上看，也属于碳水化合物的一种。在一定程度上缓解食物在胃肠道消化和吸收的速度控制餐后血糖的升高，改善葡萄糖耐量ADA推荐的膳食纤维每天的摄入标准是20～35g多摄入膳食纤维膳食纤维通常是指植物性食物中不能被115食物交换份法凡能产生90千卡热量的食物就称作一个“食品交换份”谷薯类大米烧饼25g35g菜果类500g大白菜400g白萝卜肉蛋类50g瘦猪肉80g对虾油脂类10g花生油15g芝麻酱食物交换原则同类食品可以互换非同类食品不得互换遵循在不增加全天总热量的情况下进行食物交换食物交换份法凡能产生90千卡热量的食物就称作一个“食品交换份116表1食品交换四大类（八小类）内容和营养价值组别类别每份重量（克）热量（千卡）蛋白质（克）脂肪（克）碳水化合物（克）主要营养素一、谷薯组1.谷薯类25（0.5两）902.0-20.0碳水化合物膳食纤维二、菜果组2.蔬菜类3.水果类500（1斤）200（4两）90905.01.0--17.021.0无机盐维生素膳食纤维三、肉蛋组4.大豆类5.奶类6.肉蛋类25（0.5两）160（3两）50（1两）9090909.05.09.04.05.06.04.06.0蛋白质四、油脂组7.硬果类8.油脂类15（1/3两）10（1汤匙）90904.0-7.010.02.0-脂肪表1食品交换四大类（八小类）内容和营养价值组117表2等值谷薯类食品交换表

每份谷薯类供蛋白质2克，碳水化合物20克，热量90千卡食品重量（克）食品重量（克）大米、小米、糯米、薏米25绿豆、红豆、芸豆、干豌豆25高粱米、玉米碴25干粉条、干莲子25面粉、米粉、玉米面25油条、油饼、苏打饼干25混合面25烧饼、烙饼、馒头35燕麦片、莜麦面25咸面包、窝头35荞麦面、苦荞面25生面条、魔芋生面条35各种挂面、龙须面25马铃薯150通心粉25鲜玉米（1中个带棒心）200表2等值谷薯类食品交换表

每份谷薯类供蛋白质2克，碳水化118表2每份谷薯类供蛋白质2克，碳水化物20克，热量90千卡

25g25g50g25g25g表2每份谷薯类供蛋白质2克，碳水化物20克，热量90千卡119表3等值蔬菜类食品交换表

每份蔬菜类供蛋白质5克，碳水化合物17克，热量90千卡食品重量(克)食品重量(克)大白菜、圆白菜、菠菜、油菜500白萝卜、青椒、茭白、冬笋400韭菜、茴香、茼蒿500倭瓜、南瓜、菜花350芹菜、苤蓝、莴苣笋、油菜苔500鲜豇豆、扁豆、洋葱、蒜苗250西葫芦、西红柿、冬瓜、苦瓜500胡萝卜200黄瓜、茄子、丝瓜500山药、荸荠、藕、凉薯150芥蓝菜、瓢儿菜、塌棵菜500

茨菇、芋头、百合100蕹菜、苋菜、龙须菜500毛豆、鲜豌豆70绿豆芽、鲜蘑、水浸海带500表3等值蔬菜类食品交换表

每份蔬菜类供蛋白质5克120表7每份蔬菜类供蛋白质5克，碳水化物17克，热量90千卡400克250克200克350克70克500克菜花洋葱、扁豆、蒜苗鲜豇豆等表7每份蔬菜类供蛋白质5克，碳水化物17克，热量90121表4等值肉蛋类食品交换表

每份肉蛋类供蛋白质9克，脂肪6克，热量90千卡食品重量(克)食品重量(克)熟火腿*、香肠*20鸡蛋粉15肥瘦猪肉25鸡蛋（1大个带壳）60熟叉烧肉（无糖）*、午餐肉*35鸭蛋、松花（1大个带壳）60熟酱牛肉*、熟酱鸭*、大肉肠35鹌鹑蛋（6个带壳）60瘦猪、牛、羊肉50鸡蛋清150带骨排骨70带鱼80鸭肉、鸡肉50草鱼、鲤鱼、甲鱼、比目鱼、大黄鱼、鳝