基层高血压群体治疗路径探索课件

基层高血压群体治疗路径探索46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔基层高血压群体治疗路径探索基层高血压群体治疗路径探索46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔基层高血压群体治疗路径探索王胜煌宁波市心血管病防治临床指导中心前言高血压是最常见的心血管病之一，同时也是冠心病、心力衰竭、脑卒中等多种疾病的重要病因和危险因素。90%的高血压患者就诊于城镇社区和乡村卫生服务机构，基层是防治高血压的主战场，基层医生是高血压防治的主力军基层高血压群体治疗路径探索46、法律有权打破平静。——马·格1基层高血压群体治疗路径探索课件基层高血压群体治疗路径探索课件基层高血压群体治疗路径探索课件基层高血压群体治疗路径探索课件2025年全球高血压患者将超过15亿

中国预计将达3亿2000-2025年，全球高血压患者平均增幅高达60%PatriciaMKearney,etal.Lancet.2005;365:217-23.成熟的市场印度拉美及加中东地区中国其他亚洲撒哈拉以南经济国家勒比地区及岛国非洲国家高血压患者数(百万)2000年2025年2.91.5012342025年全球高血压患者将超过15亿

中国预计将达3亿200中国心血管病报告---2012王文等.《中国心血管病报告2012》概要中国心血管病报告---2012王文等.《中国心血管病报告2019.HypertensRes.2004;27:703～70920.中国居民营养与健康状况调查报告2002·综合报告》，53～57

中国高血压患者知晓率治疗率控制率1992-1998年中国35-59岁人群[4]知晓率治疗率控制率30.242.637.324.731.127.31992-1994199820026.03.46.1知晓率治疗率控制率2002年中国人群[5]19.HypertensRes.2004;27:743.9%的患者仍然接受单药降压治疗起始使用联合降压治疗或单片复方制剂的患者仅21%ChinaSTATUS人群药物治疗情况

(66.1%为二级以上高血压患者）胡大一等中华心血管病杂志2010.3;230-843.9%的患者仍然接受单药降压治疗起始使用联合降压治疗或单三甲医院门诊

各级高血压患者血压达标率达标血压：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg，其他患者<140/90mmHg*单因素Logistic回归分析结果，P<0.05与1级高血压患者相比三甲医院门诊

各级高血压患者血压达标率达标血压：糖尿病或肾病2009年中国高血压控制率仅为31.1%

合并并发症的患者达标率更低血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科

5186例高血压患者总体伴冠心病伴糖尿病血压达标率(%)0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴肾脏疾病21.胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志2010年3月2009年中国高血压控制率仅为31.1%

合并并发症的患者达我国血压控制现状与发达国家相比

仍存在巨大差异美国数据中国数据NHANES血压达标的标准定义为糖尿病或肾病<130/80mmHg其他<140/90mmHg中国1991年和2002年血压达标的标准定义为<140/90mmHgCHINASTATUS2009年血压达标的标准定义为糖尿病或肾病<130/80mmHg其他<140/90mmHg我国血压控制现状与发达国家相比

仍存在巨大差异美国数据中国数ChinaSTATUS

反映出的中国高血压患者治疗现状接受治疗的高血压患者中，血压达标率低，尤其是有并发症的高危患者，和2级以上高血压患者联合治疗的患者比例低：56.1%使用新型单片复方制剂的患者比例低：<5%血压控制不佳患者的依从性较差ChinaSTATUS

反映出的中国高血压患者治疗现状接受近3亿的高血压群体如何管理？90%的基层高血压群体如何治疗？近3亿的高血压群体如何管理？90%的基层高血压群体如何治疗？高血压的高发病率和低控制率

引发中国高血压治疗路径的思考IntJClinPract2009;63(5):790–798对指南的目标BP的接受度和降压达标的决心(治疗惰性)3医生的原因依从性差，不坚持治疗3患者的原因?治疗方案的疗效、安全性、简便性、方便性3适合Patient/Physician/Payer的降压治疗策略？高血压的高发病率和低控制率

引发中国高血压治疗路径的思考对指探索适合中国基层高血压的治疗路径：

患者、医生、社会对于高血压治疗的期望治疗简单负担低患者的期望耐受性良好副作用少远期医疗事件少心血管并发症少Ruilope

LM,

et

al.,

Blood

Pressure

2008;17(Suppl

1):5-14.医生的期望依从性/持久性增加更多患者血压达标强效降压耐受性良好使用注意事项少远期医疗事件少心血管并发症少费用支付者的期望非药物支出减少减少医疗保健费用的支出医疗保健更有效强效降压远期医疗事件少心血管并发症少探索适合中国基层高血压的治疗路径：

患者、医生、社会对于高血

基层高血压人群的有效控制策略

优化简化基层高血压人群的有效控制策略

优化新型单片复方制剂

世界高血压治疗的新潮流新型单片复方制剂

世界高血压治疗的新潮流指南推荐：

血压明显升高或高危/极高危患者，推荐起始联合治疗2010中国高血压防治指南；JournalofHypertension2013,31:1281–13572级以上高血压、超过目标值20/10mmHg，和（或）伴有多种危险因素、靶器官损伤的高危人群，初始治疗即需要2种药物联合对于血压显著升高或高危患者，应考虑起始联合治疗2013指南推荐：

血压明显升高或高危/极高危患者，推荐起始联合治疗高血压联合治疗的最新推荐：2010ASHCombinationtherapyinhypertension

FDC的优势降压疗效优于单药加量或自由联合的治疗策略提高依从性和节约费用FDC的优势所在作为联合治疗的首选策略高血压联合治疗的最新推荐：2010ASHCombinat使用的降压药物平均种类1234循证医学证实：

血压达标需要联合应用多种降压药物研究(研究结束时SBP值)Bakrisetal.AmJMed2004;116(5A):30S–8;Dahlöfetal.Lancet2005;366:895–906;

Jamersonetal.BloodPress2007;16:806;Jamersonetal.NEnglJMed2008;359:241728ASCOT-BPLA(136.9mmHg)ALLHAT(138mmHg)IDNT(138mmHg)RENAAL(141mmHg)UKPDS(144mmHg)ABCD(132mmHg)MDRD(132mmHg)HOT(138mmHg)AASK(128mmHg)ACCOMPLISH(132mmHg)Initial2-drugcombinationtherapy使用的降压药物平均种类1234循证医学证实：

血压达标需要联初始联合治疗更快控制血压2级或3级收缩期高血压患者中展开的随机研究显示：************P<0.0001vs阶梯方案组**P<0.0001vs基线氢氯噻嗪12.5mg氯沙坦/氢氯噻嗪50/12.5mg氯沙坦/氢氯噻嗪100/25mg氯沙坦/氢氯噻嗪100/25mg+氨氯地平5mg氢氯噻嗪12.5mg+阿替洛尔50mg氢氯噻嗪12.5mg+阿替洛尔50mg+氨氯地平5mgLacourcièreY,etal.CanJCardiol2007;23(5):377-382初始联合治疗更快控制血压2级或3级收缩期高血压患者中展开的随《高血压控制有效途径科学建议》

2013.11.15由AHA/ACC/CDC联合在线发表于高血压杂志《高血压控制有效途径科学建议》与ESC/ESH高血压指南2013相比，AHA科学建议：更强调以噻嗪类利尿剂为基础的联合治疗β阻滞剂ARB噻嗪类利尿剂CCBACEIα阻滞剂与ESC/ESH高血压指南2013相比，AHA科学建议：β阻固定复方制剂

基层高血压群体治疗的首选临床路径

固定复方制剂

基层高血压群体治疗的首选临床路径

固定复方制剂是中国高血压治疗的传统方法固定单片复方制剂不是西方人发明的，在上个世纪60-70年代，我国就有复方制剂，例如复方利血平（复方降压片）、北京降压0号、珍菊降压片等传统固定单片复方制剂共同的特点：①疗效充分；②价廉；③患者依从性相对较好⑷使用方便等，故这些药物仍然是中国，尤其是经济欠发达地区的主力军虽然这些药物具有很好的降压效果，但是因为其没有靶器官保护的循证医学证据和大型研究的证据，因此它的临床疗效一直受到质疑，不能得到广泛的应用我们非常需要中国传统降压药的大型临床研究，来观察其降压疗效以及患者的远期预后固定复方制剂是中国高血压治疗的传统方法固定单片复方制剂不是西新型FDC具有非常好的血压达标率China-STATUS研究结果显示，利尿剂作为唯一能够减少容量的降压药物，其在降压药物的使用中仅占10.1%。新型FDC可以针对不同的作用机制起到降压作用，同时可以减少药物的副作用的功效常见的新型FDC包括ACEI/ARB+利尿剂ACEI/ARB+CCB新型FDC具有非常好的血压达标率China-STATUS研究贝那普利/HCTZn=5,762贝那普利/氨氯地平n=5,74490807060504030201037%

基线血压控制率72%‡75%‡*ControldefinedasBP<140/90mmHg

‡ValuescalculatedfrommeanBPaftertitrationandmeanBPcontrolrateoverthedurationofthestudy.

ACCOMPLISH=AvoidingCardiovasculareventsthroughCOMbinationtherapyinPatientsLIvingwithSystolicHypertension平均血压控制率

(%患者<140/90mmHg)Jamersonetal.NEnglJMed2008;359:241728

Jamersonetal.PresentedatACC200838%

基线血压控制率ACCOMPLISH：

RAS抑制剂/CCB复方制剂血压达标率高达75%贝那普利/HCTZ贝那普利/氨氯地平9037%

基线血压控制缬沙坦/氨氯地平(FDC)治疗16周，87.6%的血压达标随机,双盲,多国,平行对照研究，治疗16周缬沙坦/氨氯地平5/160mgn=440n=369n=71n=449n=375n=74治疗16周末160/5mg组和160/10mg组分别有45.9%and40.7%的糖尿病患者BP低于130/80mmHgPatients(%)Allemannetal.JClinHypertens2008;10:185–94缬沙坦/氨氯地平10/160mg缬沙坦/氨氯地平(FDC)治疗16周，87.6%的血压达标吲达帕胺联合培多普利早期达标率高ChalmersJ,etal.JournalofHypertension.2000;18:327-33768.8%血压达标治疗1个月时达标患者比例383例原发性高血压或单纯收缩期高血压患者，基线血压171/95mmHg；入选患者在经过4周单盲、安慰剂导入期后，随机分入培哚普利/吲达帕胺组(n=193)或安慰剂组(n=190)，治疗12周吲达帕胺联合培多普利早期达标率高ChalmersJ,et厄贝沙坦/氢氯噻嗪

中国人群降压达标率达94%以上舒张压<90mmHg患者比例(%)治疗2周治疗4周治疗8周22.孙宁玲,等.中华心血管病杂志,2005,33(7):618-621.厄贝沙坦/氢氯噻嗪

中国人群降压达标率达94%以上舒张压<9达标未达标CHINASTATUSⅡ研究：缬沙坦/氨氯地平片治疗8周，

可使76.8%的中国高血压患者达标CHINASTATUSⅡ.ACC2013缬沙坦/氨氯地平片每天一次对单药治疗控制不良的高血压患者疗效及安全性评估:一项上市后前瞻性观察性研究CHINASTATUSⅡ是一项多中心、前瞻性、观察性研究。单药治疗未能控制血压的成年高血压患者可入组该研究。患者接受缬沙坦/氨氯地平片80/5mg治疗8周。2010年10月12日至2012年2月20日，中国29个省的238家中心，有效性分析共纳入11312例患者，平均年龄为58.4岁血压达标标准：BP<140/90mmHg达标未达标CHINASTATUSⅡ研究：缬沙坦/氨氯地平FDC作为起始降压治疗

较单药加量或自由联合显著提高血压达标率STITCH研究：随机对照研究，入选2,111名血压未被控制的高血压患者分为单片复方制剂降压组（简化治疗组）和常规治疗方案组（目前习惯使用的单药加量或自由联合起始治疗），随访6个月达标#患者比例(%)FeldmanRD.etal.Hypertension2009;53:646-5320%**单片复方制剂起始治疗vs.常规治疗P=0.028#

达标血压：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg，其他患者<140/90mmHgFDC作为起始降压治疗

较单药加量或自由联合显著提高血压达标2012年新型FDC治疗老年高血压中国专家共识提出FDC可作为2级或以上高血压、高于靶目标值20/10mmHg和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危患者起始和维持治疗药物正在接受降压药物治疗，包括单药或联合治疗的老年患者，如血压未能达标，在对进一步降压可能带来的临床获益进行充分评估的基础加用FDC药物治疗已使用1种降压药物治疗且血压未达标的老年患者，可换用FDC药物治疗；使用2种降压药物且血压达标的老年患者，从提高患者依从性、简化治疗的角度出发，可换用SPC药物治疗需要3种或以上降压药物才能控制血压的老年患者，如无禁忌证其药物治疗方案一般应包含1种利尿剂；依据现行指南建议，RAAS阻断剂／噻嗪类利尿剂FDC可作为其药物方案的组成部分2012年新型FDC治疗老年高血压中国专家共识提出FDC可作ValVET研究

缬沙坦/氢氯噻嗪单片有效降低ISH患者SBP，安全降低DBPJClinHypertens(Greenwich).2011;13:722–730.在第4周时，各治疗组对坐位收缩压、舒张压的控制ValVET研究:缬沙坦治疗老老年患者研究入选384例年龄＞70岁（平均年龄77.5岁）ISH患者，平均坐位血压161.1/85.1mmHg17.3mmHg基线4周8周12周16周2周168164160156152148144140平均坐位收缩压（mmHg）87858381797775平均坐位舒张压（mmHg）基线4周8周12周16周2周<10mmHg复代文有效降低ISH患者SBP复代文安全降低ISH患者DBPValVET研究

缬沙坦/氢氯噻嗪单片有效降低ISH患者S国内研究同样证实：

缬沙坦/氢氯噻嗪单片控制ISH患者血压效果显著该研究共纳入67例ISH患者，在治疗前停用一切降压药物2周，然后给予缬沙坦80mg+氢氯噻嗪12.5mg，治疗16周，应用复代文治疗前后患者血压变化P＜0.01P＜0.05165±21138±979±870±6临床医学2006年10月第26卷第10期SBP降低27mmHgDBP降低不到10mmHg国内研究同样证实：

缬沙坦/氢氯噻嗪单片控制ISH患者血压效新型固定复方制剂更能体现优化降压2013年ESH/ESC高血压管理指南中倾向于在联合治疗过程中使用新型FDC，减少药片的数量患者的依从性能够得到显著的提高，有助于更好的控制血压2014JNC8在降压治疗方案策略中提出，若基线血压≥160/100mmHg或患者血压超过目标血压20/10，可直接启动联合治疗（自由处方联合或用新型FDC）相对于单药自由联合而言，新型FDC更能体现优化降压的理念新型固定复方制剂更能体现优化降压2013年ESH/ESC高血新型FDC具有更好的降压达标率和依从性

2009年12月发表的一项大型Meta分析比较了FDC与自由联合降压药物对于降压治疗依从性、疗效、安全性方面的优势，纳入了32331名患者，15个研究，涉及17999名患者的2个研究证实，FDC与自由联合相比可以显著提高患者治疗依从性1775名患者的5个研究证实，FDC药物较自由联合有减少不良事件的趋势，FDC较自由联合有更好的降压疗效趋势，Meta分析证实，与自由联合相比，FDC可以显著提高治疗依从性，并有减少不良事件和增强降压疗效的趋势更大规模的DARTNet研究共纳入79176名高血压患者，结果表明FDC较自由组合和单药治疗的降压效果更强，且降压达标率更高（分别为57.2%、42.5%和44.9%），提示FDC降压策略具有更高的有效性通过上述两项大规模的研究可以看出，相对于自由联合降压药物而言，新型FDC具有更好的降压达标率，并且具有依从性方面的优势新型FDC具有更好的降压达标率和依从性2009年12月发表

缬沙坦/氨氯地平显著提高患者依从性由4525例高血压患者参与的为期13个月倍博特与ARB+CCB对照研究。ZengF,etal.CurrMedResOpin.2010;26(12)::2877-2887.

缬沙坦/氨氯地平显著提高患者依从性由4525例高血压患者参缬沙坦/氢氯噻嗪显著增加治疗持续性和依从性BrixnerDI,etal.CurrMedResOpin2008;24(9):2597-607.比较使用缬沙坦/氢氯噻嗪单片复方制剂和使用自主联合患者治疗持续性和依从性，共随访12个月持续性(1年内未发生治疗中断事件)

SPC组n=1628自主联合组n=561p<0.001p<0.001依从性54%19%62.1%53.0%注：中断治疗定义为停药且未服用其他药物达60天，依从性以实际治疗时间/总体处方用药时间评估缬沙坦/氢氯噻嗪显著增加治疗持续性和依从性BrixnerD2009Meta分析：

FDC较自由联合显著提高患者依从性GuptaAK,etal.Hypertension,2009与自由联合相比，接受FDC治疗的患者治疗依从性提高21%2009Meta分析：

FDC较自由联合显著提高患者依从性G新型FDC降压治疗性价比最好

一项对南卡罗来纳州医疗记录的回顾性队列分析研究，研究的目的在于比较氢氯噻嗪/盐酸贝那普利复方制剂和自由组药疗法（即钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂联合使用但单独给药）的患者忠诚度。该研究还评估了依从度/治疗组对医疗资源使用的影响。有2336名患者入组复方制剂组，3368名患者入组自由组药治疗组。该研究发现，在患者依从性方面，复方制剂组患者均明显优于自由组药治疗组。复方制剂组患者在总医疗费用、门诊、药品及其他费用显著低于自由组药治疗组患者，但住院费用差异无显著性新型FDC治疗性价比高，降压效果强（血压控制率可达60%以上），同时患者的依从性好，因而是提高高血压患者达标率的一把利剑。新型FDC降压治疗性价比最好

一项对南卡罗来纳州医疗记录的回Dickson&Plauschinat.AmJCardiovascDrugs2008;8:45–50NS：差异无显著性医疗费用(US$)p<0.0001p<0.0001p<0.0001NSp<0.0001FDC较自由联合显著减少患者综合医疗费用Dickson&Plauschinat.AmJC降压获益降压获益中国人群降压治疗的益处

中国4项大型随机对照试验表明：

SBP9mmHg/DBP4mmHg脑卒中

36%冠心病3%总血管事件34%中国人群降压治疗的益处吲达帕胺联合培多普利降低心脑血管事件循证证据充分2型糖尿病患者（n=11,140）培哚普利+吲达帕胺vs.对照组老年高血压患者（n=3,845）吲达帕胺±培哚普利vs.对照组卒中后患者（n=6,015）培哚普利±吲达帕胺vs.对照组全因死亡-14%全因死亡-21%致死性/非致死性卒中-28%p=0.03p=0.02p<0.00011.ADVANCECollaborativeGroup.Lancet.2007;370:829-840.2.NigelS.Beckett,etal.NEnglJMed.2008;358:1887-98.3.PROGRESSCollaborativeGroup.Lancet.2001;358:1033-1041.吲达帕胺联合培多普利降低心脑血管事件循证证据充分2型糖尿病患吲达帕胺联合培多普利降压减少卒中再发吲达帕胺联合培多普利降压减少卒中再发降压才是硬道理!!!降压才是硬道理!!!高血压的高发病率、低知晓率、低控制率

引发中国高血压治疗路径的思考IntJClinPract2009;63(5):790–798对指南的目标BP的接受度和降压达标的决心(治疗惰性)3医生的原因依从性差，不坚持治疗3患者的原因?理想的治疗方案应当是使用一片降压药物，就可以满足：快速、有效降压；疗效覆盖24小时；减少不良反应3合理的降压治疗策略？治疗方案的快速、高效、安全、简便高血压的高发病率、低知晓率、低控制率

引发中国高血压治疗路径增加固定复方制剂的初始治疗

同时满足患者、医生、社会对于高血压治疗的期望治疗简单治疗负担低患者的期望耐受性良好副作用少远期医疗事件少心血管并发症少Ruilope

LM,

et

al.,

Blood

Pressure

2008;17(Suppl

1):5-14.医生的期望依从性/持久性增加更多患者血压达标强效降压耐受性良好使用注意事项少远期医疗事件少心血管并发症少费用支付者的期望非药物支出减少减少医疗保健费用的支出医疗保健更有效强效降压远期医疗事件少心血管并发症少患者满意度高增加固定复方制剂的初始治疗

同时满足患者、医生、社会对于高血总结中国90%的高血压在基层，基层是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军优化和简化降压治疗应该是基层高血压人群防治的一个主要临床路径FDC可以简化和优化高血压的治疗，使高血压的群体治疗成为非常容易掌握的一项技术，减少高血压治疗的异质性，可以有效的提高控制率到60%以上，这样和我们现有的10%～30%相比，可以是一个巨大的提升对中国总体高血压的控制，尤其是2级以上高血压，FDC应该作为基层高血压临床治疗路径的首选总结中国90%的高血压在基层，基层是高血压防治的主战场欢迎各位专家同道指导！欢迎各位专家同道指导！5251、天下之事常成于困约，而败于奢靡。——陆游

52、生命不等于是呼吸，生命是活动。——卢梭

53、伟大的事业，需要决心，能力，组织和责任感。——易卜生

54、唯书籍不朽。——乔特

55、为中华之崛起而读书。——周恩来谢谢！51、天下之事常成于困约，而败于奢靡。——陆游

52、53基层高血压群体治疗路径探索46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔基层高血压群体治疗路径探索基层高血压群体治疗路径探索46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔基层高血压群体治疗路径探索王胜煌宁波市心血管病防治临床指导中心前言高血压是最常见的心血管病之一，同时也是冠心病、心力衰竭、脑卒中等多种疾病的重要病因和危险因素。90%的高血压患者就诊于城镇社区和乡村卫生服务机构，基层是防治高血压的主战场，基层医生是高血压防治的主力军基层高血压群体治疗路径探索46、法律有权打破平静。——马·格54基层高血压群体治疗路径探索课件基层高血压群体治疗路径探索课件基层高血压群体治疗路径探索课件基层高血压群体治疗路径探索课件2025年全球高血压患者将超过15亿

中国预计将达3亿2000-2025年，全球高血压患者平均增幅高达60%PatriciaMKearney,etal.Lancet.2005;365:217-23.成熟的市场印度拉美及加中东地区中国其他亚洲撒哈拉以南经济国家勒比地区及岛国非洲国家高血压患者数(百万)2000年2025年2.91.5012342025年全球高血压患者将超过15亿

中国预计将达3亿200中国心血管病报告---2012王文等.《中国心血管病报告2012》概要中国心血管病报告---2012王文等.《中国心血管病报告2019.HypertensRes.2004;27:703～70920.中国居民营养与健康状况调查报告2002·综合报告》，53～57

中国高血压患者知晓率治疗率控制率1992-1998年中国35-59岁人群[4]知晓率治疗率控制率30.242.637.324.731.127.31992-1994199820026.03.46.1知晓率治疗率控制率2002年中国人群[5]19.HypertensRes.2004;27:743.9%的患者仍然接受单药降压治疗起始使用联合降压治疗或单片复方制剂的患者仅21%ChinaSTATUS人群药物治疗情况

(66.1%为二级以上高血压患者）胡大一等中华心血管病杂志2010.3;230-843.9%的患者仍然接受单药降压治疗起始使用联合降压治疗或单三甲医院门诊

各级高血压患者血压达标率达标血压：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg，其他患者<140/90mmHg*单因素Logistic回归分析结果，P<0.05与1级高血压患者相比三甲医院门诊

各级高血压患者血压达标率达标血压：糖尿病或肾病2009年中国高血压控制率仅为31.1%

合并并发症的患者达标率更低血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科

5186例高血压患者总体伴冠心病伴糖尿病血压达标率(%)0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴肾脏疾病21.胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志2010年3月2009年中国高血压控制率仅为31.1%

合并并发症的患者达我国血压控制现状与发达国家相比

仍存在巨大差异美国数据中国数据NHANES血压达标的标准定义为糖尿病或肾病<130/80mmHg其他<140/90mmHg中国1991年和2002年血压达标的标准定义为<140/90mmHgCHINASTATUS2009年血压达标的标准定义为糖尿病或肾病<130/80mmHg其他<140/90mmHg我国血压控制现状与发达国家相比

仍存在巨大差异美国数据中国数ChinaSTATUS

反映出的中国高血压患者治疗现状接受治疗的高血压患者中，血压达标率低，尤其是有并发症的高危患者，和2级以上高血压患者联合治疗的患者比例低：56.1%使用新型单片复方制剂的患者比例低：<5%血压控制不佳患者的依从性较差ChinaSTATUS

反映出的中国高血压患者治疗现状接受近3亿的高血压群体如何管理？90%的基层高血压群体如何治疗？近3亿的高血压群体如何管理？90%的基层高血压群体如何治疗？高血压的高发病率和低控制率

引发中国高血压治疗路径的思考IntJClinPract2009;63(5):790–798对指南的目标BP的接受度和降压达标的决心(治疗惰性)3医生的原因依从性差，不坚持治疗3患者的原因?治疗方案的疗效、安全性、简便性、方便性3适合Patient/Physician/Payer的降压治疗策略？高血压的高发病率和低控制率

引发中国高血压治疗路径的思考对指探索适合中国基层高血压的治疗路径：

患者、医生、社会对于高血压治疗的期望治疗简单负担低患者的期望耐受性良好副作用少远期医疗事件少心血管并发症少Ruilope

LM,

et

al.,

Blood

Pressure

2008;17(Suppl

1):5-14.医生的期望依从性/持久性增加更多患者血压达标强效降压耐受性良好使用注意事项少远期医疗事件少心血管并发症少费用支付者的期望非药物支出减少减少医疗保健费用的支出医疗保健更有效强效降压远期医疗事件少心血管并发症少探索适合中国基层高血压的治疗路径：

患者、医生、社会对于高血

基层高血压人群的有效控制策略

优化简化基层高血压人群的有效控制策略

优化新型单片复方制剂

世界高血压治疗的新潮流新型单片复方制剂

世界高血压治疗的新潮流指南推荐：

血压明显升高或高危/极高危患者，推荐起始联合治疗2010中国高血压防治指南；JournalofHypertension2013,31:1281–13572级以上高血压、超过目标值20/10mmHg，和（或）伴有多种危险因素、靶器官损伤的高危人群，初始治疗即需要2种药物联合对于血压显著升高或高危患者，应考虑起始联合治疗2013指南推荐：

血压明显升高或高危/极高危患者，推荐起始联合治疗高血压联合治疗的最新推荐：2010ASHCombinationtherapyinhypertension

FDC的优势降压疗效优于单药加量或自由联合的治疗策略提高依从性和节约费用FDC的优势所在作为联合治疗的首选策略高血压联合治疗的最新推荐：2010ASHCombinat使用的降压药物平均种类1234循证医学证实：

血压达标需要联合应用多种降压药物研究(研究结束时SBP值)Bakrisetal.AmJMed2004;116(5A):30S–8;Dahlöfetal.Lancet2005;366:895–906;

Jamersonetal.BloodPress2007;16:806;Jamersonetal.NEnglJMed2008;359:241728ASCOT-BPLA(136.9mmHg)ALLHAT(138mmHg)IDNT(138mmHg)RENAAL(141mmHg)UKPDS(144mmHg)ABCD(132mmHg)MDRD(132mmHg)HOT(138mmHg)AASK(128mmHg)ACCOMPLISH(132mmHg)Initial2-drugcombinationtherapy使用的降压药物平均种类1234循证医学证实：

血压达标需要联初始联合治疗更快控制血压2级或3级收缩期高血压患者中展开的随机研究显示：************P<0.0001vs阶梯方案组**P<0.0001vs基线氢氯噻嗪12.5mg氯沙坦/氢氯噻嗪50/12.5mg氯沙坦/氢氯噻嗪100/25mg氯沙坦/氢氯噻嗪100/25mg+氨氯地平5mg氢氯噻嗪12.5mg+阿替洛尔50mg氢氯噻嗪12.5mg+阿替洛尔50mg+氨氯地平5mgLacourcièreY,etal.CanJCardiol2007;23(5):377-382初始联合治疗更快控制血压2级或3级收缩期高血压患者中展开的随《高血压控制有效途径科学建议》

2013.11.15由AHA/ACC/CDC联合在线发表于高血压杂志《高血压控制有效途径科学建议》与ESC/ESH高血压指南2013相比，AHA科学建议：更强调以噻嗪类利尿剂为基础的联合治疗β阻滞剂ARB噻嗪类利尿剂CCBACEIα阻滞剂与ESC/ESH高血压指南2013相比，AHA科学建议：β阻固定复方制剂

基层高血压群体治疗的首选临床路径

固定复方制剂

基层高血压群体治疗的首选临床路径

固定复方制剂是中国高血压治疗的传统方法固定单片复方制剂不是西方人发明的，在上个世纪60-70年代，我国就有复方制剂，例如复方利血平（复方降压片）、北京降压0号、珍菊降压片等传统固定单片复方制剂共同的特点：①疗效充分；②价廉；③患者依从性相对较好⑷使用方便等，故这些药物仍然是中国，尤其是经济欠发达地区的主力军虽然这些药物具有很好的降压效果，但是因为其没有靶器官保护的循证医学证据和大型研究的证据，因此它的临床疗效一直受到质疑，不能得到广泛的应用我们非常需要中国传统降压药的大型临床研究，来观察其降压疗效以及患者的远期预后固定复方制剂是中国高血压治疗的传统方法固定单片复方制剂不是西新型FDC具有非常好的血压达标率China-STATUS研究结果显示，利尿剂作为唯一能够减少容量的降压药物，其在降压药物的使用中仅占10.1%。新型FDC可以针对不同的作用机制起到降压作用，同时可以减少药物的副作用的功效常见的新型FDC包括ACEI/ARB+利尿剂ACEI/ARB+CCB新型FDC具有非常好的血压达标率China-STATUS研究贝那普利/HCTZn=5,762贝那普利/氨氯地平n=5,74490807060504030201037%

基线血压控制率72%‡75%‡*ControldefinedasBP<140/90mmHg

‡ValuescalculatedfrommeanBPaftertitrationandmeanBPcontrolrateoverthedurationofthestudy.

ACCOMPLISH=AvoidingCardiovasculareventsthroughCOMbinationtherapyinPatientsLIvingwithSystolicHypertension平均血压控制率

(%患者<140/90mmHg)Jamersonetal.NEnglJMed2008;359:241728

Jamersonetal.PresentedatACC200838%

基线血压控制率ACCOMPLISH：

RAS抑制剂/CCB复方制剂血压达标率高达75%贝那普利/HCTZ贝那普利/氨氯地平9037%

基线血压控制缬沙坦/氨氯地平(FDC)治疗16周，87.6%的血压达标随机,双盲,多国,平行对照研究，治疗16周缬沙坦/氨氯地平5/160mgn=440n=369n=71n=449n=375n=74治疗16周末160/5mg组和160/10mg组分别有45.9%and40.7%的糖尿病患者BP低于130/80mmHgPatients(%)Allemannetal.JClinHypertens2008;10:185–94缬沙坦/氨氯地平10/160mg缬沙坦/氨氯地平(FDC)治疗16周，87.6%的血压达标吲达帕胺联合培多普利早期达标率高ChalmersJ,etal.JournalofHypertension.2000;18:327-33768.8%血压达标治疗1个月时达标患者比例383例原发性高血压或单纯收缩期高血压患者，基线血压171/95mmHg；入选患者在经过4周单盲、安慰剂导入期后，随机分入培哚普利/吲达帕胺组(n=193)或安慰剂组(n=190)，治疗12周吲达帕胺联合培多普利早期达标率高ChalmersJ,et厄贝沙坦/氢氯噻嗪

中国人群降压达标率达94%以上舒张压<90mmHg患者比例(%)治疗2周治疗4周治疗8周22.孙宁玲,等.中华心血管病杂志,2005,33(7):618-621.厄贝沙坦/氢氯噻嗪

中国人群降压达标率达94%以上舒张压<9达标未达标CHINASTATUSⅡ研究：缬沙坦/氨氯地平片治疗8周，

可使76.8%的中国高血压患者达标CHINASTATUSⅡ.ACC2013缬沙坦/氨氯地平片每天一次对单药治疗控制不良的高血压患者疗效及安全性评估:一项上市后前瞻性观察性研究CHINASTATUSⅡ是一项多中心、前瞻性、观察性研究。单药治疗未能控制血压的成年高血压患者可入组该研究。患者接受缬沙坦/氨氯地平片80/5mg治疗8周。2010年10月12日至2012年2月20日，中国29个省的238家中心，有效性分析共纳入11312例患者，平均年龄为58.4岁血压达标标准：BP<140/90mmHg达标未达标CHINASTATUSⅡ研究：缬沙坦/氨氯地平FDC作为起始降压治疗

较单药加量或自由联合显著提高血压达标率STITCH研究：随机对照研究，入选2,111名血压未被控制的高血压患者分为单片复方制剂降压组（简化治疗组）和常规治疗方案组（目前习惯使用的单药加量或自由联合起始治疗），随访6个月达标#患者比例(%)FeldmanRD.etal.Hypertension2009;53:646-5320%**单片复方制剂起始治疗vs.常规治疗P=0.028#

达标血压：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg，其他患者<140/90mmHgFDC作为起始降压治疗

较单药加量或自由联合显著提高血压达标2012年新型FDC治疗老年高血压中国专家共识提出FDC可作为2级或以上高血压、高于靶目标值20/10mmHg和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危患者起始和维持治疗药物正在接受降压药物治疗，包括单药或联合治疗的老年患者，如血压未能达标，在对进一步降压可能带来的临床获益进行充分评估的基础加用FDC药物治疗已使用1种降压药物治疗且血压未达标的老年患者，可换用FDC药物治疗；使用2种降压药物且血压达标的老年患者，从提高患者依从性、简化治疗的角度出发，可换用SPC药物治疗需要3种或以上降压药物才能控制血压的老年患者，如无禁忌证其药物治疗方案一般应包含1种利尿剂；依据现行指南建议，RAAS阻断剂／噻嗪类利尿剂FDC可作为其药物方案的组成部分2012年新型FDC治疗老年高血压中国专家共识提出FDC可作ValVET研究

缬沙坦/氢氯噻嗪单片有效降低ISH患者SBP，安全降低DBPJClinHypertens(Greenwich).2011;13:722–730.在第4周时，各治疗组对坐位收缩压、舒张压的控制ValVET研究:缬沙坦治疗老老年患者研究入选384例年龄＞70岁（平均年龄77.5岁）ISH患者，平均坐位血压161.1/85.1mmHg17.3mmHg基线4周8周12周16周2周168164160156152148144140平均坐位收缩压（mmHg）87858381797775平均坐位舒张压（mmHg）基线4周8周12周16周2周<10mmHg复代文有效降低ISH患者SBP复代文安全降低ISH患者DBPValVET研究

缬沙坦/氢氯噻嗪单片有效降低ISH患者S国内研究同样证实：

缬沙坦/氢氯噻嗪单片控制ISH患者血压效果显著该研究共纳入67例ISH患者，在治疗前停用一切降压药物2周，然后给予缬沙坦80mg+氢氯噻嗪12.5mg，治疗16周，应用复代文治疗前后患者血压变化P＜0.01P＜0.05165±21138±979±870±6临床医学2006年10月第26卷第10期SBP降低27mmHgDBP降低不到10mmHg国内研究同样证实：

缬沙坦/氢氯噻嗪单片控制ISH患者血压效新型固定复方制剂更能体现优化降压2013年ESH/ESC高血压管理指南中倾向于在联合治疗过程中使用新型FDC，减少药片的数量患者的依从性能够得到显著的提高，有助于更好的控制血压2014JNC8在降压治疗方案策略中提出，若基线血压≥160/100mmHg或患者血压超过目标血压20/10，可直接启动联合治疗（自由处方联合或用新型FDC）相对于单药自由联合而言，新型FDC更能体现优化降压的理念新型固定复方制剂更能体现优化降压2013年ESH/ESC高血新型FDC具有更好的降压达标率和依从性

2009年12月发表的一项大型Meta分析比较了FDC与自由联合降压药物对于降压治疗依从性、疗效、安全性方面的优势，纳入了32331名患者，15个研究，涉及17999名患者的2个研究证实，FDC与自由联合相比可以显著提高患者治疗依从性1775名患者的5个研究证实，FDC药物较自由联合有减少不良事件的趋势，FDC较自由联合有更好的降压疗效趋势，Meta分析证实，与自由联合相比，FDC可以显著提高治疗依从性，并有减少不良事件和增强降压疗效的趋势更大规模的DARTNet研究共纳入79176名高血压患者，结果表明FDC较自由组合和单药治疗的降压效果更强，且降压达标率更高（分别为57.2%、42.5%和44.9%），提示FDC降压策略具有更高的有效性通过上述两项大规模的研究可以看出，相对于自由联合降压药物而言，新型FDC具有更好的降压达标率，并且具有依从性方面的优势新型FDC具有更好的降压达标率和依从性2009年12月发表

缬沙坦/氨氯地平显著提高患者依从性由4525例高血压患者参与的为期13个月倍博特与ARB+CCB对照研究。ZengF,etal.CurrMedResOpin.2010;26(12)::2877-2887.

缬沙坦/氨氯地平显著提高患者依从性由4525例高血压患者参缬沙坦/氢氯噻嗪显著增加治疗持续性和依从性BrixnerDI,etal.CurrMedResOpin2008;24(9):2597-607.比较使用缬沙坦/氢氯噻嗪单片复方制剂和使用自主联合患者治疗持续性和依从性，共随访12个月持续性(1年内未发生治疗中断事件)

SPC组n=1628自主联合组n=561p<0.001p<0.001依从性54%19%62.1%53.0%注：中断治疗定义为停药且未服用其他药物达60天，依从性以实际治疗时间/总体处方用药时间评估缬沙坦/氢氯噻嗪显著增加治疗持续性和依从性BrixnerD200