肾性贫血的诊断与治疗课件

肾性贫血的诊断与治疗阜阳市第二人民医院肾内科孙静静肾性贫血的诊断与治疗阜阳市第二人民医院肾内科肾性贫血的定义

指由各种因素造成肾脏促红细胞生成素（EPO）产生不足或尿毒症血浆中一些毒性物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。肾性贫血的定义指由各种因素造成肾脏促红细胞生贫血的诊断标准WHO的推荐贫血诊断标准：居住或生活在海平面的15岁及以上成年男性Hb<130g/L

成年非妊娠女性Hb<120g/L

成年妊娠女性Hb<110g/L

儿童0.5-5岁Hb<110g/L5-12岁Hb<115g/L12-15岁Hb<120g/L诊断CKD贫血应考虑种族、居住地海拔和生理需求。种族；非洲裔患者贫血发病率在任何期的CKD中都更高贫血的诊断标准WHO的推荐贫血诊断标准：居住或生活在海平面的肾性贫血的发生机制骨髓造血功能障碍促红细胞生成素相对或绝对不足尿毒症毒素对骨髓及红细胞发育的抑制肾性骨病：骨髓纤维化、纤维性骨炎炎症状态和感染造成骨髓铁利用障碍造血物质缺乏铁缺乏蛋白质营养不良其他营养物质缺乏：水溶性维生素肾性贫血的发生机制骨髓造血功能障碍溶血尿毒症毒素的影响透析膜生物相容性差红细胞细胞寿命缩短失血凝血功能障碍出血倾向透析失血肾性贫血的发生机制溶血肾性贫血的发生机制肾性贫血的病理生理多为正常红细胞正色素性贫血CCr<20-30ml/min时，均可出现贫血肾性贫血的病理生理多为正常红细胞正色素性贫血贫血氧供给和利用下降心输出量↑心室肥厚心绞痛CHF认知力↓精神敏锐度↓免疫功能紊乱生存率降低生活质量下降贫氧供给和利用下降心输出量↑认知力↓免疫功能紊乱生存率降低生

贫血的实验室检查1、红细胞相关指标2、铁代谢参数(血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、血清铁、总铁结合力）3、叶酸、维生素B12、高敏C反应蛋白、大便潜血、骨髓穿刺检查及骨髓活检病理检查。4、排除其他:慢性失血、炎症、肿瘤、血液系统疾病。贫血的实验室检查1、红细胞相关指标贫血的类型与程度贫血的类型红细胞平均容积（MCV）和红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）正细胞正色素性贫血小细胞低色素性贫血巨幼细胞性贫血贫血的程度血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct）、红细胞计数程度：轻、中、重度贫血的类型与程度贫血的类型贫血的程度贫血的评估营养状况指标：血清白蛋白、前白蛋白、血脂情况炎症状态指标：CRP失血情况消化道出血：大便潜血泌尿系统出血：血尿、尿红细胞溶血：Coombs试验等骨髓造血环境网织红细胞计数骨髓穿刺或活检贫血的评估营养状况贫血检查的时机所有慢性肾脏病患者，不论其分期和病因，都应该定期检查Hb。贫血检查的时机所有慢性肾脏病患者，不论其分期和病因，都应该定贫血的评估频率

无贫血CKD患者：3期至少1次/年

4-5期非透析至少2次/年

5期透析至少3月1次有贫血CKD患者：未使用ESA3-5期非透析及5期腹透至少3月1次

5期血透或使用ESA至少1月1次检测血红蛋白贫血的评估频率

无贫血CKD患者：3期贫血对心血管重塑的影响↑心脏工作量和血流量↑左室舒张内径/容量↑左室壁张力适应性左室肥厚/重塑非适应性肥厚纤维化、钙沉积↓左室舒张功能血流动力学不稳定心律失常↑动脉内径/容量↑动脉壁张力适应性动脉肥厚/重塑动脉硬化纤维化、钙化动脉壁僵硬收缩期高血压贫血尿毒症贫血对心血管重塑的影响↑心脏工作量和血流量↑左室舒张内径/容HCT与ESRD死亡率的关系75000例血透患者相对危险性HCT全因死亡率心因死亡率＜27%1.511.4033~36%0.900.92MaJZ.JAmSocNephrol1999；10：610HCT与ESRD死亡率的关系75000例血透患者相对危险性HScr≥2mg/dlHb检查是男性Hb＜13g/dl，女性Hb＜12g/dl否不需检查是红细胞参数、网织红细胞、铁参数、CRP、大便潜血正常？使用EPO是否铁缺乏否血液学检查铁剂治疗贫血纠正，定期随访贫血未能纠正肾性贫血的评估Scr≥2mg/dlHb检查是男性Hb＜13g/dl，女性肾性贫血的治疗肾性贫血的治疗肾性贫血治疗靶目标2007年透析或非透析接受ESA治疗的CKD患者。Hb维持在110-120g/L不超过130g/L治疗后4个月到达2012年血红蛋白维持在115g/L以内不超过130g/L

肾性贫血治疗靶目标2007年透析或非透析接受ESA治疗的肾性贫血的治疗红细胞生成刺激剂（erythropoiesisstimulatingagents,ESAs）造血原料的补充输红细胞其他肾性贫血的治疗红细胞生成刺激剂（erythropoiesisEPO的合成EPO主要在肾脏合成，肾间质细胞（I型间质细胞）是合成EPO的主要细胞，近端肾小管上皮细胞也参加EPO合成。肾外组织：肝、肺、脾、脑、睾丸及骨髓巨噬细胞等也能合成少量的EPO，其中肝脏是肾外产生EPO的重要器官(10%~15%)胎儿EPO全部在肝脏合成Helen髓袢肾小管毛细血管巨噬细胞毛细血管内皮细胞(EPO产生部位)纤维母细胞EPO的合成EPO主要在肾脏合成，肾间质细胞（I型间质细胞）EPO的结构EPO的分子结构含有165个氨基酸，分子量为30.4kDa含有3个N端糖链和1个O端糖链EPO的结构EPO的分子结构EPO产生的因素及内环境EPO产生红细胞肺脏肾脏骨髓动脉血氧分压

缺氧贫血EPO产生的因素及内环境EPO产生红细胞肺脏肾脏骨髓动脉血氧红细胞的分化及EPO的作用位点EPO感受性网织红细胞PSCBFU-ECFU-EPEbBEbPoEbOEbRet多能造血干细胞早期成红细胞前驱细胞晚期成红细胞前驱细胞原红细胞早幼红细胞中幼红细胞晚幼红细胞红细胞的分化及EPO的作用位点EPO感受性网织PSCBFU-ESA的剂量ESA的剂量应根据患者初始Hb水平、目标Hb水平、用药后Hb增长速度、临床条件综合决定ESA剂量调整间隔至少2周，短于2周难见效果当Hb水平需要下调时，可以对ESA减量，但不需撤药当ESA漏用时，需尽早补用ESA依赖的患者在住院期间需继续使用ESA高血压、血管通路闭塞、透析不充分、癫痫病史、营养不良不是ESA使用的反指征NKF-DOQI2006;AJKD47(suppl3):s54ESA的剂量ESA的剂量应根据患者初始Hb水平、目标Hb水平ESA的用药途径ESA使用规则与CKD分期、有效性、应用的ESA类型有关非HD-CKD和PD患者，皮下注射ESA更方便HD-CKD患者，静脉或皮下注射ESA均可，静脉注射更方便皮下注射与纯红再障（PRCA）的风险相关.HD-CKD患者中，短效ESA皮下注射方式有效性优于静脉注射ESA的用药途径ESA使用规则与CKD分期、有效性、应用的EESA的使用频率与CKD分期、治疗设定、有效性、ESA类型有关低频率的ESA使用显然更方便，尤其对于非HDCKD患者HD-CKD患者中短效ESA如从3次/周改为1次/周，效果下降长效ESA使用频率如从1次/2周改为1次/4周，效果可能不变或下降ESA的使用频率与CKD分期、治疗设定、有效性、ESA类型有ESA的半衰期EpoetinαEpoetinβDarbepoetinαC.E.R.A.静脉6.88.825.3134皮下19.424.248.8139单位：小时ESA的半衰期EpoetinαEpoetinβDarberHuEPO的使用初始剂量20-50U/KG皮下或静脉给药，每周3次rHuEPO的使用初始剂量20-50U/KG皮下或静脉给药darbepoetinalfa的使用(达依泊汀)新红细胞生成刺激蛋白使用频率非透析患者：每2周或每月血液透析患者：每周或每2周注射途径静脉注射与皮下注射两种方法使用剂量相似治疗剂量0.45μg/kg每周1次或0.75μg/kg每2周1次darbepoetinalfa的使用(达依泊汀)新红细胞ContinuousErythropoietinReceptor

Activator(C.E.R.A.)持续性促红细胞生成素受体激活剂主要作用于EPO受体半衰期长静脉注射：平均134小时皮下注射：平均139小时使用方法：静脉注射和皮下注射频率：4周一次ContinuousErythropoietinReceC.E.R.A.的特性与受体结合后使分子内陷，通过反复的结合、刺激和解离的过程，延长其被清除的时间皮下注射时，疗效不受注射部位的影响血液透析和血液滤过对其血液浓度无影响C.E.R.A.的特性与受体结合后使分子内陷，通过反复的结合ESA治疗相关的副作用高血压透析通路血栓形成高血钾(透析不充分饮食)癫痫肌痛和输液样反应ESA治疗相关的副作用高血压高血压发生率NKF-DOQI：23％可能机制血管壁的反应性增加红细胞增加相关的血流动力学变化处理加强超滤抗高血压药物发生高血压脑病时应停用EPO透析通路血栓形成发生率NKF-DOQI：7.5％建议对于使用EPO的HD病人，不论其血管通路是自体内瘘还是人工合成移植物内瘘，没有必要增加对血管通路的监测使用EPO治疗的HD病人，没有必要比不使用EPO的病人用更多的肝素高血压透析通路血栓形成肾性贫血的治疗红细胞生成刺激剂（erythropoiesisstimulatingagents,ESAs）造血原料的补充输红细胞其他肾性贫血的治疗红细胞生成刺激剂（erythropoiesis如何补铁补铁的目标口服补铁静脉补铁如何补铁补铁的目标铁治疗的目标HD-CKD患者，铁蛋白>200ug/L，且TSAT>20%或CHr网织红细胞血红蛋白含量>29pg/cell非HD的CKD患者，铁蛋白>100ug/L，且TSAT>20%ESA治疗期间必须保证足够的铁摄入

2006KDOQI铁治疗的目标HD-CKD患者，铁蛋白>200ug/L，且TS铁治疗的目标

SF<500ug/L及TAST<30%时均应补铁

2012年KDIGO铁治疗的目标SF<500ug/L及TAST<30%时均应补铁治疗的上限铁蛋白>500ug/L时，没有足够证据推荐规则使用静脉铁治疗是否静脉铁治疗需权衡ESA治疗反应、Hb、TSAT、临床状况铁治疗的上限铁蛋白>500ug/L时，没有足够证据推荐规则使铁状态的检查频率ESA治疗初始1次/月稳定ESA治疗或非ESA治疗的HD-CKD患者至少1次/3月需加强Fe监测治疗的临床情况ESA治疗初始ESA治疗基础上拟纠正仍不达标的Hb近期出血外科术后入院后监测静脉铁治疗的反应评估ESA的低反应性NKF-DOQI2006;AJKD47(suppl3):s54铁状态的检查频率ESA治疗初始1次/月NKF-DOQI铁状态检测结果的解释铁状态检测结果必须与Hb水平、ESA剂量一起考虑，来指导患者铁治疗阐明了外部铁平衡状态（铁的获得和丢失）和内部铁平衡状态（铁贮积或存在于循环红细胞中）铁蛋白下降伴随Hb下降或不变，可能表明了外部铁丢失，如：消化道出血、透析相关的血丢失等铁蛋白下降伴随Hb上升，则可能是铁从贮存状态转至红细胞中，是ESA治疗时希望的一种反应如Hb水平过高，ESA减量时，可见到铁蛋白水平升高铁蛋白水平增高，而TSAT降低，Hb降低，ESA需求增加，则提示存在炎症介导的网状内皮系统封闭NKF-DOQI2006;AJKD47(suppl3):s54铁状态检测结果的解释铁状态检测结果必须与Hb水平、ESA剂量理想铁剂的标准高生物活性、高含铁量毒性最低过敏反应少大剂量治疗的可能性病人顺应性高最经济理想铁剂的标准高生物活性、高含铁量口服补铁CRF患者口服铁剂剂量成人：每日至少200mg元素铁儿童：2～3mg/kg口服补铁CRF患者口服铁剂剂量临床常用口服铁剂一览药名商品名剂量铁含量用量多糖铁复合物力蜚能150mg46%300mg/d琥珀酸亚铁速力菲100mg35%600mg/d硫酸亚铁/维生素福乃得525mg20%1050mg/d铁叶绿酸钠生血宁250mg？？？？蛋白琥珀酸亚铁口服液菲普利10ml临床常用口服铁剂一览药名商品名剂量铁含量用量多糖铁复合物力蜚CRF的患者常控制饮食，铁的摄入减少CRF患者胃肠功能差，吸收少，利用差CRF患者常服用碳酸钙，影响铁剂的吸收CRF患者常伴酸中毒,血pH低下时铁的转运利用低下血透患者血液丢失的铁可超过口服补充实际吸收的量EPO治疗后对铁的需要量增加CRF患者口服补铁存在的问题CRF的患者常控制饮食，铁的摄入减少CRF患者口服补铁存在的口服铁剂的不足含铁率低，生物利用度低，疗效差消化道反应明显，患者难以耐受较大剂量游离铁的其他副作用，口腔异味、牙齿着色、感染、心血管并发症等口服铁剂的不足含铁率低，生物利用度低，疗效差静脉补铁纠正缺铁疗效迅速、肯定、持久使EPO的疗效得到保证弥补了口服铁剂的不足胃肠道副作用，吸收差作用时间短缩，停药后又出现缺铁静脉补铁纠正缺铁疗效迅速、肯定、持久静脉铁剂利益减少住院天数，降低死亡率减少透析费用改善心功能参数(LVH、心脏输出指数)提高生活质量身体机能和生命活力的提高安全感、饮食和睡眠习惯的提高提高了大脑的认知功能功能性铁缺乏阻碍了EPO的效能静脉铁剂利益减少住院天数，降低死亡率临床常用静脉铁剂一览药名商品名剂量分子量（kd）用量右旋糖酐氢氧化铁复合物科莫非100mg/2ml165100mg/w氢氧化三铁蔗糖复合物维乐福100mg/2ml150100mg/w蔗糖铁森铁能100mg/2ml100mg/w葡萄糖酸铁钠Ferrlecit125mg/5ml150125mg/w临床常用静脉铁剂一览药名商品名剂量分子量（kd）用量右旋糖酐静脉铁使用方法周期性铁补足：在铁状态检测低于目标值时，给予静脉铁补足铁贮备持续维持治疗：小剂量规则间隔为维持稳定的铁蛋白水平，铁剂用量应达到22-65mg/周，更高剂量的铁剂在某些患者中可引起铁蛋白进展性升高静脉铁使用方法周期性铁补足：在铁状态检测低于目标值时，给予静静脉补铁的剂量常规用法每次血透时静注100mg，共10次，(或每次125mg，共8次)，总剂量1000mg每周某次血透时静注100mg，共10周若TSAT﹥50%，SF﹥800ug/L，则停用若TSAT20-50%，SF:100-800ug/L，则酌情减少剂量每次HD25-125mg每周1次25-125mg每2周1次25-125mg每4周1次25~125mg静脉补铁的剂量常规用法铁超负荷铁过多的概念SF＞500μg/LSF＞800μg/LSF＞1000μg/L铁超负荷的危害增加透析患者心血管疾病及感染的发生率导致相关的EPO治疗抵抗铁超负荷铁过多的概念铁超负荷时补铁治疗铁超负荷时继续补铁治疗是不适当的可加重EPO治疗抵抗可使患者含铁血黄素沉着病恶化处理VitC（静脉注射，300mg，3次/周，8周）铁超负荷铁超负荷时补铁治疗铁超负荷铁剂使用的注意点过敏反应铁与感染铁与心血管疾病铁与氧化应激反应铁剂使用的注意点过敏反应右旋糖酐铁可产生不同程度的过敏反应过敏性休克、神经血管性水肿，甚至心血管意外、呼吸衰竭，但发生率不足1%(0.1-0.6%)通常有：全身不适、乏力、肌痛、关节痛、发热、皮疹、低血压、哮喘等，发生率(5.2-8.8%)机理右旋糖酐铁蛋白复合物直接作用于嗜碱性粒细胞；或作为抗原，导致细胞去颗粒反应，并诱发细胞释放化学介质，使机体致敏注射速度过快或浓度过高，能促进这种过敏反应平时用药速度应维持1小时以上过敏反应右旋糖酐铁可产生不同程度的过敏反应过敏反应但也有报告，过敏试验阴性后，仍可有过敏样反应，甚至死亡的报告。40%的过敏反应是在试验阴性后或已注射铁剂数次后发生不同的铁剂，过敏反应发生率不同寡糖铁(Ironoligosaccharide)能减少脂质过氧化反应和克服高敏感的副作用但也有报告，过敏试验阴性后，仍可有过敏样反应，甚至死亡的报告铁与感染的关系铁是细菌、微生物生长繁殖不可缺少的物质之一铁引起临床患者感染增加的主要机理铁蛋白促进细菌的生长机体的防御系统受到抑制，特别是中性粒细胞功能降低可影响辅助性T细胞对细菌的反应游离铁可催化活性氧的形成，使羟自由基(OH-)增加，引起细胞损伤，趋化中性粒细胞，产生感染铁与感染的关系铁是细菌、微生物生长繁殖不可缺少的物质之一铁引起感染的独立危险因素以往有细菌感染史血浆铁蛋白>800ug/L(尤其是>1000ug/L)频繁输血者，血浆铁蛋白可达1000-1500ug/L，使体内铁储存过量，增加感染机会使用EPO后，铁转入红细胞内，减轻过量，感染率可以下降有报告，血浆铁蛋白>1000ug/L者，细菌感染率是<1000ug/L的2.92倍血浆铁蛋白在500-1000ug/L者，感染率与<500ug/L者之间无差异铁超负荷，不仅增加细菌感染的可能性，也可促进人类免疫缺陷病者(HIV-1)的感染铁引起感染的独立危险因素以往有细菌感染史铁与心血管疾病的关系静注铁剂可促进贫血改善，有助于减轻心脏负担但铁与动脉硬化的发生有一定关系，铁超负荷增加心血管病的发生及死亡的危险男性患者随着体内铁储存量的增加，心肌梗塞的发生率也成正比增加。血浆铁蛋白>200ug/L者比低血浆铁蛋白者AMI的发生率增加2倍原因：铁离子介入活性氧的形成及过氧化反应，也加速动脉硬化的发生铁与心血管疾病的关系静注铁剂可促进贫血改善，有助于减轻心脏负铁剂和氧化应激反应非肠道铁剂有潜在的氧化反应不同的铁制剂的毒性寡糖铁≈右旋糖酐铁葡萄糖酸铁蔗糖铁铁剂常可导致内皮细胞功能障碍，引起细胞毒性谷胱甘肽具显著的细胞保护作用，可部分地抵抗蔗糖铁的毒性铁剂和氧化应激反应非肠道铁剂有潜在的氧化反应叶酸的补充叶酸在血液透析时可被清除，尤其是高通量血透评估体内叶酸储备指标：血浆叶酸浓度和红细胞中叶酸浓度大剂量叶酸可以降低血液中同型半胱氨酸的水平，减少心血管事件15mg/d叶酸可能增加血栓性疾病的发生常规补充剂量：5~10mg/d叶酸的补充叶酸在血液透析时可被清除，尤其是高通量血透肾性贫血的治疗红细胞生成刺激剂（erythropoiesisstimulatingagents,ESAs）造血原料的补充输红细胞其他肾性贫血的治疗红细胞生成刺激剂（erythropoiesis输血治疗单纯的Hb浓度降低不作为输血理由，不能为了Hb达标而输血慢性贫血的患者输血目的应该是防止组织缺氧或心衰在ESA治疗Hb达标的患者，仅能在急性失血（如：急性出血、急性溶血、严重炎症或外科血液丢失）时输血输血患者患急性冠脉综合征时有更高的死亡率严重贫血时，尤其是老年人，输血可能导致CHF，这种情况下，输血必须很慢，如果是HD-CKD患者，可以在血透时输血NKF-DOQI2006;AJKD47(suppl3):s54输血治疗单纯的Hb浓度降低不作为输血理由，不能为了Hb达标而其它治疗左旋卡尼汀：抗坏血酸（VitC）雄激素他汀类、己酮可可碱、维生素类高通量透析、超纯水透析、HDF其它治疗左旋卡尼汀：谢谢聆听！谢谢聆听！肾性贫血的诊断与治疗阜阳市第二人民医院肾内科孙静静肾性贫血的诊断与治疗阜阳市第二人民医院肾内科肾性贫血的定义

指由各种因素造成肾脏促红细胞生成素（EPO）产生不足或尿毒症血浆中一些毒性物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。肾性贫血的定义指由各种因素造成肾脏促红细胞生贫血的诊断标准WHO的推荐贫血诊断标准：居住或生活在海平面的15岁及以上成年男性Hb<130g/L

成年非妊娠女性Hb<120g/L

成年妊娠女性Hb<110g/L

儿童0.5-5岁Hb<110g/L5-12岁Hb<115g/L12-15岁Hb<120g/L诊断CKD贫血应考虑种族、居住地海拔和生理需求。种族；非洲裔患者贫血发病率在任何期的CKD中都更高贫血的诊断标准WHO的推荐贫血诊断标准：居住或生活在海平面的肾性贫血的发生机制骨髓造血功能障碍促红细胞生成素相对或绝对不足尿毒症毒素对骨髓及红细胞发育的抑制肾性骨病：骨髓纤维化、纤维性骨炎炎症状态和感染造成骨髓铁利用障碍造血物质缺乏铁缺乏蛋白质营养不良其他营养物质缺乏：水溶性维生素肾性贫血的发生机制骨髓造血功能障碍溶血尿毒症毒素的影响透析膜生物相容性差红细胞细胞寿命缩短失血凝血功能障碍出血倾向透析失血肾性贫血的发生机制溶血肾性贫血的发生机制肾性贫血的病理生理多为正常红细胞正色素性贫血CCr<20-30ml/min时，均可出现贫血肾性贫血的病理生理多为正常红细胞正色素性贫血贫血氧供给和利用下降心输出量↑心室肥厚心绞痛CHF认知力↓精神敏锐度↓免疫功能紊乱生存率降低生活质量下降贫氧供给和利用下降心输出量↑认知力↓免疫功能紊乱生存率降低生

贫血的实验室检查1、红细胞相关指标2、铁代谢参数(血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、血清铁、总铁结合力）3、叶酸、维生素B12、高敏C反应蛋白、大便潜血、骨髓穿刺检查及骨髓活检病理检查。4、排除其他:慢性失血、炎症、肿瘤、血液系统疾病。贫血的实验室检查1、红细胞相关指标贫血的类型与程度贫血的类型红细胞平均容积（MCV）和红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）正细胞正色素性贫血小细胞低色素性贫血巨幼细胞性贫血贫血的程度血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct）、红细胞计数程度：轻、中、重度贫血的类型与程度贫血的类型贫血的程度贫血的评估营养状况指标：血清白蛋白、前白蛋白、血脂情况炎症状态指标：CRP失血情况消化道出血：大便潜血泌尿系统出血：血尿、尿红细胞溶血：Coombs试验等骨髓造血环境网织红细胞计数骨髓穿刺或活检贫血的评估营养状况贫血检查的时机所有慢性肾脏病患者，不论其分期和病因，都应该定期检查Hb。贫血检查的时机所有慢性肾脏病患者，不论其分期和病因，都应该定贫血的评估频率

无贫血CKD患者：3期至少1次/年

4-5期非透析至少2次/年

5期透析至少3月1次有贫血CKD患者：未使用ESA3-5期非透析及5期腹透至少3月1次

5期血透或使用ESA至少1月1次检测血红蛋白贫血的评估频率

无贫血CKD患者：3期贫血对心血管重塑的影响↑心脏工作量和血流量↑左室舒张内径/容量↑左室壁张力适应性左室肥厚/重塑非适应性肥厚纤维化、钙沉积↓左室舒张功能血流动力学不稳定心律失常↑动脉内径/容量↑动脉壁张力适应性动脉肥厚/重塑动脉硬化纤维化、钙化动脉壁僵硬收缩期高血压贫血尿毒症贫血对心血管重塑的影响↑心脏工作量和血流量↑左室舒张内径/容HCT与ESRD死亡率的关系75000例血透患者相对危险性HCT全因死亡率心因死亡率＜27%1.511.4033~36%0.900.92MaJZ.JAmSocNephrol1999；10：610HCT与ESRD死亡率的关系75000例血透患者相对危险性HScr≥2mg/dlHb检查是男性Hb＜13g/dl，女性Hb＜12g/dl否不需检查是红细胞参数、网织红细胞、铁参数、CRP、大便潜血正常？使用EPO是否铁缺乏否血液学检查铁剂治疗贫血纠正，定期随访贫血未能纠正肾性贫血的评估Scr≥2mg/dlHb检查是男性Hb＜13g/dl，女性肾性贫血的治疗肾性贫血的治疗肾性贫血治疗靶目标2007年透析或非透析接受ESA治疗的CKD患者。Hb维持在110-120g/L不超过130g/L治疗后4个月到达2012年血红蛋白维持在115g/L以内不超过130g/L

肾性贫血治疗靶目标2007年透析或非透析接受ESA治疗的肾性贫血的治疗红细胞生成刺激剂（erythropoiesisstimulatingagents,ESAs）造血原料的补充输红细胞其他肾性贫血的治疗红细胞生成刺激剂（erythropoiesisEPO的合成EPO主要在肾脏合成，肾间质细胞（I型间质细胞）是合成EPO的主要细胞，近端肾小管上皮细胞也参加EPO合成。肾外组织：肝、肺、脾、脑、睾丸及骨髓巨噬细胞等也能合成少量的EPO，其中肝脏是肾外产生EPO的重要器官(10%~15%)胎儿EPO全部在肝脏合成Helen髓袢肾小管毛细血管巨噬细胞毛细血管内皮细胞(EPO产生部位)纤维母细胞EPO的合成EPO主要在肾脏合成，肾间质细胞（I型间质细胞）EPO的结构EPO的分子结构含有165个氨基酸，分子量为30.4kDa含有3个N端糖链和1个O端糖链EPO的结构EPO的分子结构EPO产生的因素及内环境EPO产生红细胞肺脏肾脏骨髓动脉血氧分压

缺氧贫血EPO产生的因素及内环境EPO产生红细胞肺脏肾脏骨髓动脉血氧红细胞的分化及EPO的作用位点EPO感受性网织红细胞PSCBFU-ECFU-EPEbBEbPoEbOEbRet多能造血干细胞早期成红细胞前驱细胞晚期成红细胞前驱细胞原红细胞早幼红细胞中幼红细胞晚幼红细胞红细胞的分化及EPO的作用位点EPO感受性网织PSCBFU-ESA的剂量ESA的剂量应根据患者初始Hb水平、目标Hb水平、用药后Hb增长速度、临床条件综合决定ESA剂量调整间隔至少2周，短于2周难见效果当Hb水平需要下调时，可以对ESA减量，但不需撤药当ESA漏用时，需尽早补用ESA依赖的患者在住院期间需继续使用ESA高血压、血管通路闭塞、透析不充分、癫痫病史、营养不良不是ESA使用的反指征NKF-DOQI2006;AJKD47(suppl3):s54ESA的剂量ESA的剂量应根据患者初始Hb水平、目标Hb水平ESA的用药途径ESA使用规则与CKD分期、有效性、应用的ESA类型有关非HD-CKD和PD患者，皮下注射ESA更方便HD-CKD患者，静脉或皮下注射ESA均可，静脉注射更方便皮下注射与纯红再障（PRCA）的风险相关.HD-CKD患者中，短效ESA皮下注射方式有效性优于静脉注射ESA的用药途径ESA使用规则与CKD分期、有效性、应用的EESA的使用频率与CKD分期、治疗设定、有效性、ESA类型有关低频率的ESA使用显然更方便，尤其对于非HDCKD患者HD-CKD患者中短效ESA如从3次/周改为1次/周，效果下降长效ESA使用频率如从1次/2周改为1次/4周，效果可能不变或下降ESA的使用频率与CKD分期、治疗设定、有效性、ESA类型有ESA的半衰期EpoetinαEpoetinβDarbepoetinαC.E.R.A.静脉6.88.825.3134皮下19.424.248.8139单位：小时ESA的半衰期EpoetinαEpoetinβDarberHuEPO的使用初始剂量20-50U/KG皮下或静脉给药，每周3次rHuEPO的使用初始剂量20-50U/KG皮下或静脉给药darbepoetinalfa的使用(达依泊汀)新红细胞生成刺激蛋白使用频率非透析患者：每2周或每月血液透析患者：每周或每2周注射途径静脉注射与皮下注射两种方法使用剂量相似治疗剂量0.45μg/kg每周1次或0.75μg/kg每2周1次darbepoetinalfa的使用(达依泊汀)新红细胞ContinuousErythropoietinReceptor

Activator(C.E.R.A.)持续性促红细胞生成素受体激活剂主要作用于EPO受体半衰期长静脉注射：平均134小时皮下注射：平均139小时使用方法：静脉注射和皮下注射频率：4周一次ContinuousErythropoietinReceC.E.R.A.的特性与受体结合后使分子内陷，通过反复的结合、刺激和解离的过程，延长其被清除的时间皮下注射时，疗效不受注射部位的影响血液透析和血液滤过对其血液浓度无影响C.E.R.A.的特性与受体结合后使分子内陷，通过反复的结合ESA治疗相关的副作用高血压透析通路血栓形成高血钾(透析不充分饮食)癫痫肌痛和输液样反应ESA治疗相关的副作用高血压高血压发生率NKF-DOQI：23％可能机制血管壁的反应性增加红细胞增加相关的血流动力学变化处理加强超滤抗高血压药物发生高血压脑病时应停用EPO透析通路血栓形成发生率NKF-DOQI：7.5％建议对于使用EPO的HD病人，不论其血管通路是自体内瘘还是人工合成移植物内瘘，没有必要增加对血管通路的监测使用EPO治疗的HD病人，没有必要比不使用EPO的病人用更多的肝素高血压透析通路血栓形成肾性贫血的治疗红细胞生成刺激剂（erythropoiesisstimulatingagents,ESAs）造血原料的补充输红细胞其他肾性贫血的治疗红细胞生成刺激剂（erythropoiesis如何补铁补铁的目标口服补铁静脉补铁如何补铁补铁的目标铁治疗的目标HD-CKD患者，铁蛋白>200ug/L，且TSAT>20%或CHr网织红细胞血红蛋白含量>29pg/cell非HD的CKD患者，铁蛋白>100ug/L，且TSAT>20%ESA治疗期间必须保证足够的铁摄入

2006KDOQI铁治疗的目标HD-CKD患者，铁蛋白>200ug/L，且TS铁治疗的目标

SF<500ug/L及TAST<30%时均应补铁

2012年KDIGO铁治疗的目标SF<500ug/L及TAST<30%时均应补铁治疗的上限铁蛋白>500ug/L时，没有足够证据推荐规则使用静脉铁治疗是否静脉铁治疗需权衡ESA治疗反应、Hb、TSAT、临床状况铁治疗的上限铁蛋白>500ug/L时，没有足够证据推荐规则使铁状态的检查频率ESA治疗初始1次/月稳定ESA治疗或非ESA治疗的HD-CKD患者至少1次/3月需加强Fe监测治疗的临床情况ESA治疗初始ESA治疗基础上拟纠正仍不达标的Hb近期出血外科术后入院后监测静脉铁治疗的反应评估ESA的低反应性NKF-DOQI2006;AJKD47(suppl3):s54铁状态的检查频率ESA治疗初始1次/月NKF-DOQI铁状态检测结果的解释铁状态检测结果必须与Hb水平、ESA剂量一起考虑，来指导患者铁治疗阐明了外部铁平衡状态（铁的获得和丢失）和内部铁平衡状态（铁贮积或存在于循环红细胞中）铁蛋白下降伴随Hb下降或不变，可能表明了外部铁丢失，如：消化道出血、透析相关的血丢失等铁蛋白下降伴随Hb上升，则可能是铁从贮存状态转至红细胞中，是ESA治疗时希望的一种反应如Hb水平过高，ESA减量时，可见到铁蛋白水平升高铁蛋白水平增高，而TSAT降低，Hb降低，ESA需求增加，则提示存在炎症介导的网状内皮系统封闭NKF-DOQI2006;AJKD47(suppl3):s54铁状态检测结果的解释铁状态检测结果必须与Hb水平、ESA剂量理想铁剂的标准高生物活性、高含铁量毒性最低过敏反应少大剂量治疗的可能性病人顺应性高最经济理想铁剂的标准高生物活性、高含铁量口服补铁CRF患者口服铁剂剂量成人：每日至少200mg元素铁儿童：2～3mg/kg口服补铁CRF患者口服铁剂剂量临床常用口服铁剂一览药名商品名剂量铁含量用量多糖铁复合物力蜚能150mg46%300mg/d琥珀酸亚铁速力菲100mg35%600mg/d硫酸亚铁/维生素福乃得525mg20%1050mg/d铁叶绿酸钠生血宁250mg？？？？蛋白琥珀酸亚铁口服液菲普利10ml临床常用口服铁剂一览药名商品名剂量铁含量用量多糖铁复合物力蜚CRF的患者常控制饮食，铁的摄入减少CRF患者胃肠功能差，吸收少，利用差CRF患者常服用碳酸钙，影响铁剂的吸收CRF患者常伴酸中毒,血pH低下时铁的转运利用低下血透患者血液丢失的铁可超过口服补充实际吸收的量EPO治疗后对铁的需要量增加CRF患者口服补铁存在的问题CRF的患者常控制饮食，铁的摄入减少CRF患者口服补铁存在的口服铁剂的不足含铁率低，生物利用度低，疗效差消化道反应明显，患者难以耐受较大剂量游离铁的其他副作用，口腔异味、牙齿着色、感染、心血管并发症等口服铁剂的不足含铁率低，生物利用度低，疗效差静脉补铁纠正缺铁疗效迅速、肯定、持久使EPO的疗效得到保证弥补了口服铁剂的不足胃肠道副作用，吸收差作用时间短缩，停药后又出现缺铁静脉补铁纠正缺铁疗效迅速、肯定、持久静脉铁剂利益减少住院天数，降低死亡率减少透析费用改善心功能参数(LVH、心脏输出指数)提高生活质量身体机能和生命活力的提高安全感、饮食和睡眠习惯的提高提高了大脑的认知功能功能性铁缺乏阻碍了EPO的效能静脉铁剂利益减少住院天数，降低死亡率临床常用静脉铁剂一览药名商品名剂量分子量（kd）用量右旋糖酐氢氧化铁复合物科莫非100mg/2ml165100mg/w氢氧化三铁蔗糖复合物维乐福100mg/2ml150100mg/w蔗糖铁森铁能100mg/2ml100mg/w葡萄糖酸铁钠Ferrlecit125mg/5ml150125mg/w临床常用静脉铁剂一览药名商品名剂量分子量（kd）用量右旋糖酐静脉铁使用方法周期性铁补足：在铁状态检测低于目标值时，给予静脉铁补足铁贮备持续维持治疗：小剂量规则间隔为维持稳定的铁蛋白水平，铁剂用量应达到22-65mg/周，更高剂量的铁剂在某些患者中可引起铁蛋白进展性升高静脉铁使用方法周期性铁补足：在铁状态检测低于目标值时，给予静静脉补铁的剂量常规用法每次血透时静注100mg，共10次，(或每次125mg，共8次)，总剂量1000mg每周某次血透时静注100mg，共10周若TSAT﹥50%，SF﹥800ug/L，则停用若TSAT20-50%，SF:100-800ug/L，则酌情减少剂量每次HD25-125mg每周1次25-125mg每2周1次25-125mg每4周1次25~125mg静脉补铁的剂量常规用法铁超负荷铁过多的概念SF＞500μg/LSF＞800μg/LSF＞1000μg/L铁超负荷的危害增加透析患者心血管疾病及感染的发生率导致相关的EPO治疗抵抗铁超负荷铁过多的概念铁超负荷时补铁治疗铁超负荷时继续补铁治疗是不适当的可加重EPO治疗抵抗可使患者含铁血黄素沉着病恶化处理VitC（静脉注射，300mg，3次/周，8周）铁超负荷铁超负荷时补铁治疗铁超负