最新甲状腺功能亢进症医学课件

甲状腺功能亢进症精美医学甲状腺功能亢进症精美医学1第一节

概述甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism),简称甲亢,系指有多种病因导致甲状腺激素(TH)分泌过多引起的临床综合症.其病因较复杂,以Graves病(GD)最多见.第一节2最新甲状腺功能亢进症医学课件3最新甲状腺功能亢进症医学课件4最新甲状腺功能亢进症医学课件5最新甲状腺功能亢进症医学课件6最新甲状腺功能亢进症医学课件7最新甲状腺功能亢进症医学课件8毒性甲状腺腺瘤又称

高功能甲状腺腺瘤、PLUMMER病特点：.多见于中老年.心动过速、消瘦、乏力、腹泻、.无突眼.T3T4.甲状腺显象：热结节

因病分类毒性甲状腺腺瘤又称高功能甲状腺腺瘤、PLUMMER病因病9碘甲亢

大量补碘（胺碘酮），TH合成增多，出现甲亢因病分类碘甲亢大量补碘（胺碘酮），因病分类10滤泡状甲状腺癌伴甲亢

癌组织分泌大量TH，引起甲亢因病分类滤泡状甲状腺癌伴甲亢因病分类11选择性垂体型TH不敏感综合症(1)病因：TH变体基因突变或受体后缺陷,

垂体对TH不敏感，TH对垂体的负反馈作用减弱或消失，不能抑制垂体释放TSH，导致甲状腺增生肿大,TH合成增加,出现甲亢.因病分类选择性垂体型TH不敏感综合症(1)病因：TH变体基因12选择性垂体型TH不敏感综合症(2)特点:1.自主性非肿瘤性TSH分泌过多2.TSH对TRH和T3有部分反应3.血TH和TSH水平明显升高4.有时不能被T3完全抑制,但可被大剂量地塞米松抑制5.TRH兴奋试验为正常反应6.周围靶细胞对TH的反应正常因病分类选择性垂体型TH不敏感综合症(2)特点:1.自主性非肿瘤13第二节又称

Graves病（Gravesdisease,GD）女性多见典型：甲状腺肿大、高代谢症群、突眼约5%眼病病人不伴临床甲亢，称为甲状腺功能“正常”的眼病(EGO)弥漫性毒性甲状腺肿第二节又称Graves病（Gravesdisease,14病因和发病机制病因和发病机制151.免疫功能异常(1)本病为器官特异性自身免疫性甲状腺病（autoimmunethyroiddisease,AITD）的一种TSH受体抗体（TRAb），作用酷似TSH，能激活TSH受体，引起甲亢和甲状腺肿。分为两型：兴奋型TRAb：（1）甲状腺兴奋型抗体（甲状腺刺激性抗体）与TSH受体结合，促进TH合成，刺激甲状腺细胞增生。（2）甲状腺生长刺激免疫球蛋白（TGI）

与TSH受体结合，仅促进甲状腺增生。1.免疫功能异常(1)本病为器官特异性自身免疫性甲状腺病16封闭型TRAb：甲状腺功能抑制性抗体（AFIAb）

甲状腺生长封闭性抗体(TGBAb)TSH结合抑制性免疫球蛋白(TBII)封闭型自身抗体与TSH受体结合后，阻断和抑制甲状腺功能1.免疫功能异常(2)1.免疫功能异常(2)172.遗传因素部分GD有家族史同卵双生发生GD高于异卵双生者。2.遗传因素183.感染因素（1）分子模拟：病原微生物含有TSH受体样物质增加GD发病的危险性（2）诱导细胞因子，向T细胞提供自生抗原作为免疫反应对象。（3）产生超抗原，诱导T细胞的免疫反应3.感染因素（1）分子模拟：病原微生物含有TSH受194.精神因素通过中枢神经系统作用于免疫系统，使免疫监察功能降低，B淋巴细胞增生，分泌兴奋型TSH受体抗体增加，GD发病4.精神因素通过中枢神经系统作用于免疫系统，使20ThTsB淋巴细胞TRAb应激、感染

－＋ThTsB淋巴细胞TRAb应激、感染－＋21

病理(1)一、甲状腺:.弥漫性、对称性、峡部肿大、.血管增生、充血.滤泡细胞增生肥大、柱状、.乳头状突出滤泡腔.细胞核在底部.间质:淋巴细胞浸润,淋巴组织增生病理(1)一、甲状腺:22病理(2)

二、眼:

.球后组织粘多糖沉积、透明质酸增多、.淋巴细胞及浆细胞浸润、.眼肌水肿增大、脂肪浸润、纤维组织增多.病理(2)二、眼:23三、胫前粘液性水肿:

粘蛋白样透明质酸沉积、肥大细胞、吞噬细胞、成纤维细胞浸润四、其他:

骨骼肌、心肌:类似眼肌肝:脂肪浸润、灶状或弥漫性坏死、萎缩、纤维化骨:骨质疏松.病理(3)三、胫前粘液性水肿:病理(3)24临床表现临床表现25

一、常见临床表现

.T3、T4分泌过多,交感神经兴奋性增高.疲乏无力、怕热多汗.皮肤温暖潮湿、体重减少.低热(危象时高热)

.TH促进糖代谢:糖耐量减退、糖尿病加重.TH促进蛋白质代谢:负氮平衡、尿肌酸排出

.骨代谢加快1、高代谢症群

一、常见临床表现

26弥漫对称性肿大、质软，久病较韧血管杂音、震颤(特异性体症)肿大可不明显可有胸骨后甲状腺肿

一、常见临床表现

2、甲状腺肿

一、常见临床表现

2、甲状腺肿27(1)上眼睑挛缩(2)眼裂增宽(Darymple症)(3)双眼向下看，上睑不能下落(4)瞬目减少和凝视(stellwan)

(5)

惊恐眼神(6)向上看,前额皮肤不能皱起(Toffroy征)(7)两眼内聚不良（Möbius征）

病因：交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌所致。

一、常见临床表现

3、眼部表现(1)甲亢眼症:(1)上眼睑挛缩

一、常见临床表现

28症状：畏光、流泪、复视、视力↓眼痛、异物感。突眼明显、突眼度>18mm,双侧不等眼睑不能闭合，角膜溃疡、全眼球炎、失明。病因：眶内和球后组织增生，淋巴细胞浸润和水肿。

一、常见临床表现

3、眼部表现(2)浸润性突眼症状：畏光、流泪、复视、视力↓眼痛、异物感。

一、常见临床29精神过敏、焦虑烦躁易激动、可有亚躁狂症手、舌细震颤腱反射活跃寡言抑郁、精神淡漠

一、常见临床表现

4.精神神经系统精神过敏、焦虑烦躁易激动、

一、常见临床表现

4.精神神经30

症状:心悸、胸闷、气短体征:(1)心动过速、90～120次/分(2)心律失常:房早、房颤多见(3)心尖部第一心音亢进,SMⅠ~Ⅱ(4)心脏扩大,易心衰(5)收缩压↑,舒张压↓,脉压↑(6)周围血管征:水冲脉.,毛细血管搏动甲亢性心脏病定义:甲亢伴明显心律失常,心脏扩大,心衰

一、常见临床表现

5、心血管系统症状:心悸、胸闷、气短

一、常见临床表现

531食欲亢进,多食消瘦排便次数增加,顽固性腹泻肝功能异常,转氨酶,黄疸老年甲亢:食欲减退,厌食,恶液质

一、常见临床表现

6、消化系统食欲亢进,多食消瘦

一、常见临床表现

6、消化系统32白细胞淋巴细胞及单核细胞相对血小板寿命缩短,可有皮肤紫癜贫血

一、常见临床表现

7.血液和造血系统白细胞淋巴细胞及单核细胞相对

一、常见临床表现

7.33女性:月经稀少,闭经男性:阳痿,乳腺发育

一、常见临床表现

8.生殖系统女性:月经稀少,闭经

一、常见临床表现

8.生殖系统34。皮肤温暖湿润,光滑细腻。颜面潮红。少数:皮肤色素加深或白癜风，毛发稀疏脱落,斑秃。胫前粘液水肿(特异性表现):暗紫红色,树皮状。指端粗厚症(acropachy):杵状,指甲与甲床分离

一、常见临床表现

9.皮肤,毛发及肢端表现。皮肤温暖湿润,光滑细腻

一、常见临床表现

9.皮肤,毛发35早期肾上腺皮质功能活跃:血ACTH皮质醇,24h尿素17-羟重症(危象)时:尿17-羟,17-酮

一、常见临床表现

10.内分泌系统早期肾上腺皮质功能活跃:

一、常见临床表现

10.内分泌36二特殊临床表现二特殊临床表现371.甲亢危象诱因:精神刺激,感染,甲状腺术前准备不充分早期:原有症状加重,中等发热,体重锐减,恶心,呕吐后期:高热40C°以上,心率160次/以上,大汗,腹痛,腹泻,澹妄,昏迷死亡原因:高热虚脱,心力衰竭,肺水肿,严重水、电介质代谢紊乱1.甲亢危象诱因:精神刺激,感染,甲状腺术前准备不382.甲亢性肌病急性甲亢性肌病:急性延髓瘫痪,可导致呼吸肌瘫痪,危及生命.慢性甲亢性肌病:累及肩、髋部近端肌群及远端肌群,肌萎缩,肌无力.尿肌酸排泄增高伴周期性低钾瘫痪伴重症肌无力:眼睑下垂、眼球活动障碍、复视2.甲亢性肌病急性甲亢性肌病:急性延髓瘫痪,可导致393、淡漠型甲亢。老年多见,。眼征、甲状腺肿、高代谢症群不明显。食欲减退、腹泻、消瘦、恶液质。神志淡漠、嗜睡、昏迷。可有房颤、心绞痛、心梗。TT4可正常,131I摄取率增高,不能被T3抑制，

TSH下降.3、淡漠型甲亢。老年多见,404、妊娠期甲亢(1)妊娠合并甲亢(2)hCG相关性甲亢

4、妊娠期甲亢(1)妊娠41正常妊娠心率可增至100次/分甲状腺稍增大基础代谢率可增加20%～30%雌激素↑，甲状腺结合球蛋白（TBG）↑，TT3，TT4↑，但FT3，FT4正常正常妊娠心率可增至100次/分42（1）妊娠合并甲亢疑及甲亢：。体重不随妊娠月份相应增加。四肢近端肌肉消瘦。休息时HR>100次/分诊断为甲亢：FT3，FT4升高确诊为GD：。TSH﹤0·5mu/L。伴有眼征。弥漫性甲状腺肿。甲状腺震颤或血管杂音。血兴奋性TSH受体抗体（+）

（1）妊娠合并甲亢疑及甲亢：。体重不随妊娠月份相应增加43（2）hCG相关性甲亢

又称：妊娠剧吐性甲亢（HHG）

机理：hCG与TSH的α-亚基相同，两者的受体分子类似，hCG和TSH与TSH受体结合存在交叉反应，当绒癌、葡萄胎、妊娠剧吐、多胎妊娠时，hCG分泌显著增多，刺激TSH受体而出现甲亢。（2）hCG相关性甲亢又称：妊娠剧吐性甲亢（HHG）44。FT3↑，FT4↑，TSH↓。TRAb和其他甲状腺自身抗体（-）。血hCG显著升高。中止妊娠或分娩后甲亢消失（2）hCG相关性甲亢。FT3↑，FT4↑，TSH↓455、T3型甲亢可见于弥漫性、结节性或混合性甲状腺肿的早期、治疗中或治疗后复法期TT3↑、FT3↑,TT4、FT4正常或偏低甲状腺摄碘率正常或偏高T3抑制试验（一）5、T3型甲亢可见于弥漫性、结节性或混合性甲状腺肿的早期、治466、亚临床甲亢无甲亢症状T3、T4正常，TSH显著降低排除下丘脑-垂体疾病等引起TSH降低6、亚临床甲亢无甲亢症状477、甲减后甲亢原发性甲减患者因自身免疫功能紊乱，在病程进展中偶可发生GD7、甲减后甲亢原发性甲减患者因自身免疫功能紊乱，488、甲亢合并症GD患者常诱发哮喘发作哮喘发作时，易误作GD哮喘合并GD，误认为药物的副作用8、甲亢合并症GD患者常诱发哮喘发作49实验室检查和特殊检查实验室检查和特殊检查50一、血清TH测定

1、FT3，FT4升高不受TBG变化影响直接反应甲状腺功能一、血清TH测定1、FT3，FT4升高不受TBG变化影响51一、血清TH测定2、TT3升高受TBG影响甲亢早期，复发早期，TT3上升快于TT4

是早期GD治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标诊断T3型甲亢的特异指标老年淡漠型甲亢及久病者TT3可能正常一、血清TH测定2、TT3升高受TBG影响52一、血清TH测定3、TT4升高受TBG影响TBG升高的影响因素：妊娠、雌激素、病毒性肝炎TBG降低的影响因素：雌激素、低蛋白血症（严重肝病、肾病综合症）泼尼松一、血清TH测定3、TT4升高受TBG影响53一、血清TH测定4、rT3升高无生物活性，为T4降解产物与T3，T4变化一致GD初期或复发早期可仅有rT3升高低T3综合征时，rT3明显升高，TT3明显降低一、血清TH测定4、rT3升高无生物活性，为T4降解产物与T54二、TSH测定TSH的波动比T3，T4更迅速而显著是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标对亚临床型甲亢或甲减的诊断有重要意义二、TSH测定TSH的波动比T3，T4更迅速而显著55方法:(1)放射免疫法(RIA)(2)免疫放射法(IRMA),高敏TSH(STSH)(3)免疫化学发光法(ICMA),超敏TSH(UTSH)(4)时间分辨免疫荧光法(TRIFA),超敏TSH(UTSH)

二、TSH测定方法:二、TSH测定56三、TSH受体抗体

兴奋性TSH受体抗体(TRAB).GD未治疗者,阳性率80%～90%.有早期诊断意义.判断是否病情活动、复发.治疗后停药指标

抑制性TSH受体抗体(TBII).甲减预测指标三、TSH受体抗体兴奋性TSH受体抗体(TRAB)57四、TRH兴奋试验甲亢时T3,T4升高,反馈抑制TSH,故TSH不受TRH兴奋除外垂体疾病TRH垂体甲状腺TSHT3、T4＋－＋四、TRH兴奋试验甲亢时T3,T4升高,反馈抑制TSH,TS58五、甲状腺摄131I率测定

正常值:3h5%～25%,24h20～45%甲亢:3H大于25%,24H大于45%,高峰前移缺碘性甲状腺肿:摄碘率升高,高峰不前移摄碘率下降:甲状腺炎伴甲亢碘甲亢外源TH引起的甲亢五、甲状腺摄131I率测定正常值:3h5%～2559影响因素食物,药物摄碘率降低:

含碘食物，抗甲状腺药物,ACTH,糖皮质激素,溴剂,利血平,保太松,对氨基水杨酸,D860摄碘率升高:女性避孕药五、甲状腺摄131I率测定影响因素五、甲状腺摄131I率测定60影响因素疾病:摄碘率升高:肾病综合征摄碘率降低:应激状态,吸收不良综合征,腹泻禁忌症:孕妇,哺乳期五、甲状腺摄131I率测定影响因素五、甲状腺摄131I率测定61六、T3抑制试验方法:

1、先测基础摄131I率2、口服LT320μgtid×6天或甲状腺片60mgtid×8天3、再次摄131I率六、T3抑制试验方法:62临床意义1、摄碘率下降大于50%,能被抑制,见于:正常人,单纯性甲亢.2、摄碘率下降小于50%,不能被抑制,见于:甲亢甲亢停药后复发甲状腺功能“正常”的眼病(EGO)禁忌症:冠心病,甲亢性心脏病,严重甲亢,以免诱发心律失常,心绞痛,甲亢危象.六、T3抑制试验临床意义六、T3抑制试验63七、病理检查甲状腺细针穿刺活检:

GD:甲状腺滤泡上皮细胞桥本氏甲状腺炎:大量淋巴细胞浸润

甲状腺伴甲状腺癌：可见癌细胞七、病理检查甲状腺细针穿刺活检:64诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断65一、甲亢的功能诊断病史和临床表现原因不明消瘦,低热,腹泻,心动过速,房颤,肌无力,月经紊乱,闭经.疗效不佳的糖尿病,结核病,心衰,冠心病,肝病一、甲亢的功能诊断病史和临床表现66实验室检查:1、甲亢:FT3,FT4,TT3,TT4,升高,STSH下降2、T3型甲亢:FT3,TT3升高3、T4型甲亢:FT4,TT4升4、亚临床甲亢:血sTSH降低,FT3,TT3正常.5、TRH兴奋试验(一)一、甲亢的功能诊断实验室检查:一、甲亢的功能诊断67二、甲亢的病因诊断1、GE:。除外其他原因所致甲亢。伴有眼征,弥漫性甲状腺肿。血TRAB(+)2、有结节者与以下疾病相鉴别:。自主性高功能甲状腺结节。多结节性甲状腺肿伴甲亢。毒性腺瘤。甲状腺癌二、甲亢的病因诊断1、GE:。除外其他原因所致甲亢683、多结节毒性甲状腺肿,毒性腺瘤:一般无突眼甲亢症状较轻甲状腺扫描为“热结节”4、亚急性甲状腺炎伴甲亢:甲状腺摄碘率降低二、甲亢的病因诊断3、多结节毒性甲状腺肿,毒性腺瘤:二、甲亢的病因诊断695、桥本氏甲状腺炎伴甲亢:

TG-Ab(+)TPO-Ab(+)6、妊娠剧吐性甲亢(HHG):

血HCG显著升高7、碘甲亢:过量碘摄入史甲状腺摄碘率↓

T3,rT3升高

T3正常二、甲亢的病因诊断5、桥本氏甲状腺炎伴甲亢:二、甲亢的病因诊断708、除外:异位性甲状腺肿伴甲亢

TSH甲亢伴瘤综合征性甲亢二、甲亢的病因诊断8、除外:异位性甲状腺肿伴甲亢二、甲亢的病因诊断71三、鉴别诊断与其他甲亢的鉴别多结节性毒性甲状腺肿毒性甲状腺腺瘤(Plummer病)自主性高功能甲状腺结节滤泡状甲状腺癌碘甲亢

三、甲亢的鉴别诊断三、鉴别诊断与其他甲亢的鉴别三、甲亢的鉴别诊断72与非甲亢疾病的鉴别1、单纯性甲状腺肿。甲状腺肿大,无甲亢症状与体征。甲状腺摄碘率↑,高峰不前移。T3抑制试验:可抑制。T4正常或偏底,T3正常或偏高。TSH(sTSH,uTSH)正常或偏高。TRH兴奋试验:可兴奋三、甲亢的鉴别诊断与非甲亢疾病的鉴别三、甲亢的鉴别诊断732、神经官能症。无纳亢。心律静息时正常,活动时增快。无甲状腺肿,无突眼。甲状腺功能正常3、更年期综合征。症状:情绪不稳,烦躁失眠,潮热多汗。甲状腺不大。甲状腺功能正常三、甲亢的鉴别诊断2、神经官能症三、甲亢的鉴别诊断744、单侧突眼。与眶内肿瘤,炎性假瘤鉴别。眼球后超声、CT检查5、抑郁症:。与老年淡漠型甲亢鉴别。甲状腺功能正常三、甲亢的鉴别诊断4、单侧突眼三、甲亢的鉴别诊断756、糖尿病。可有高代谢症状,三多一少,与多食易饥相似。无甲亢症状。甲状腺不肿大,无血管杂音。甲状腺功能正常三、甲亢的鉴别诊断6、糖尿病三、甲亢的鉴别诊断767、心血管疾病

。老年甲亢有心衰,房颤,应与冠心、高血压相鉴别。年轻甲亢有心率失常，应与风心相鉴别8、消化系统。甲亢慢性腹泻与慢性结肠炎相鉴别。GI(一)。甲状腺功能↑三、甲亢的鉴别诊断7、心血管疾病三、甲亢的鉴别诊断77

9、其他:。消瘦,低热:与结核,恶性肿瘤相鉴别。甲亢肌萎缩:与原发性肌病相鉴别三、甲亢的鉴别诊断9、其他:三、甲亢的鉴别诊断78最新甲状腺功能亢进症医学课件79甲状腺功能亢进症精美医学甲状腺功能亢进症精美医学80第一节

概述甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism),简称甲亢,系指有多种病因导致甲状腺激素(TH)分泌过多引起的临床综合症.其病因较复杂,以Graves病(GD)最多见.第一节81最新甲状腺功能亢进症医学课件82最新甲状腺功能亢进症医学课件83最新甲状腺功能亢进症医学课件84最新甲状腺功能亢进症医学课件85最新甲状腺功能亢进症医学课件86最新甲状腺功能亢进症医学课件87毒性甲状腺腺瘤又称

高功能甲状腺腺瘤、PLUMMER病特点：.多见于中老年.心动过速、消瘦、乏力、腹泻、.无突眼.T3T4.甲状腺显象：热结节

因病分类毒性甲状腺腺瘤又称高功能甲状腺腺瘤、PLUMMER病因病88碘甲亢

大量补碘（胺碘酮），TH合成增多，出现甲亢因病分类碘甲亢大量补碘（胺碘酮），因病分类89滤泡状甲状腺癌伴甲亢

癌组织分泌大量TH，引起甲亢因病分类滤泡状甲状腺癌伴甲亢因病分类90选择性垂体型TH不敏感综合症(1)病因：TH变体基因突变或受体后缺陷,

垂体对TH不敏感，TH对垂体的负反馈作用减弱或消失，不能抑制垂体释放TSH，导致甲状腺增生肿大,TH合成增加,出现甲亢.因病分类选择性垂体型TH不敏感综合症(1)病因：TH变体基因91选择性垂体型TH不敏感综合症(2)特点:1.自主性非肿瘤性TSH分泌过多2.TSH对TRH和T3有部分反应3.血TH和TSH水平明显升高4.有时不能被T3完全抑制,但可被大剂量地塞米松抑制5.TRH兴奋试验为正常反应6.周围靶细胞对TH的反应正常因病分类选择性垂体型TH不敏感综合症(2)特点:1.自主性非肿瘤92第二节又称

Graves病（Gravesdisease,GD）女性多见典型：甲状腺肿大、高代谢症群、突眼约5%眼病病人不伴临床甲亢，称为甲状腺功能“正常”的眼病(EGO)弥漫性毒性甲状腺肿第二节又称Graves病（Gravesdisease,93病因和发病机制病因和发病机制941.免疫功能异常(1)本病为器官特异性自身免疫性甲状腺病（autoimmunethyroiddisease,AITD）的一种TSH受体抗体（TRAb），作用酷似TSH，能激活TSH受体，引起甲亢和甲状腺肿。分为两型：兴奋型TRAb：（1）甲状腺兴奋型抗体（甲状腺刺激性抗体）与TSH受体结合，促进TH合成，刺激甲状腺细胞增生。（2）甲状腺生长刺激免疫球蛋白（TGI）

与TSH受体结合，仅促进甲状腺增生。1.免疫功能异常(1)本病为器官特异性自身免疫性甲状腺病95封闭型TRAb：甲状腺功能抑制性抗体（AFIAb）

甲状腺生长封闭性抗体(TGBAb)TSH结合抑制性免疫球蛋白(TBII)封闭型自身抗体与TSH受体结合后，阻断和抑制甲状腺功能1.免疫功能异常(2)1.免疫功能异常(2)962.遗传因素部分GD有家族史同卵双生发生GD高于异卵双生者。2.遗传因素973.感染因素（1）分子模拟：病原微生物含有TSH受体样物质增加GD发病的危险性（2）诱导细胞因子，向T细胞提供自生抗原作为免疫反应对象。（3）产生超抗原，诱导T细胞的免疫反应3.感染因素（1）分子模拟：病原微生物含有TSH受984.精神因素通过中枢神经系统作用于免疫系统，使免疫监察功能降低，B淋巴细胞增生，分泌兴奋型TSH受体抗体增加，GD发病4.精神因素通过中枢神经系统作用于免疫系统，使99ThTsB淋巴细胞TRAb应激、感染

－＋ThTsB淋巴细胞TRAb应激、感染－＋100

病理(1)一、甲状腺:.弥漫性、对称性、峡部肿大、.血管增生、充血.滤泡细胞增生肥大、柱状、.乳头状突出滤泡腔.细胞核在底部.间质:淋巴细胞浸润,淋巴组织增生病理(1)一、甲状腺:101病理(2)

二、眼:

.球后组织粘多糖沉积、透明质酸增多、.淋巴细胞及浆细胞浸润、.眼肌水肿增大、脂肪浸润、纤维组织增多.病理(2)二、眼:102三、胫前粘液性水肿:

粘蛋白样透明质酸沉积、肥大细胞、吞噬细胞、成纤维细胞浸润四、其他:

骨骼肌、心肌:类似眼肌肝:脂肪浸润、灶状或弥漫性坏死、萎缩、纤维化骨:骨质疏松.病理(3)三、胫前粘液性水肿:病理(3)103临床表现临床表现104

一、常见临床表现

.T3、T4分泌过多,交感神经兴奋性增高.疲乏无力、怕热多汗.皮肤温暖潮湿、体重减少.低热(危象时高热)

.TH促进糖代谢:糖耐量减退、糖尿病加重.TH促进蛋白质代谢:负氮平衡、尿肌酸排出

.骨代谢加快1、高代谢症群

一、常见临床表现

105弥漫对称性肿大、质软，久病较韧血管杂音、震颤(特异性体症)肿大可不明显可有胸骨后甲状腺肿

一、常见临床表现

2、甲状腺肿

一、常见临床表现

2、甲状腺肿106(1)上眼睑挛缩(2)眼裂增宽(Darymple症)(3)双眼向下看，上睑不能下落(4)瞬目减少和凝视(stellwan)

(5)

惊恐眼神(6)向上看,前额皮肤不能皱起(Toffroy征)(7)两眼内聚不良（Möbius征）

病因：交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌所致。

一、常见临床表现

3、眼部表现(1)甲亢眼症:(1)上眼睑挛缩

一、常见临床表现

107症状：畏光、流泪、复视、视力↓眼痛、异物感。突眼明显、突眼度>18mm,双侧不等眼睑不能闭合，角膜溃疡、全眼球炎、失明。病因：眶内和球后组织增生，淋巴细胞浸润和水肿。

一、常见临床表现

3、眼部表现(2)浸润性突眼症状：畏光、流泪、复视、视力↓眼痛、异物感。

一、常见临床108精神过敏、焦虑烦躁易激动、可有亚躁狂症手、舌细震颤腱反射活跃寡言抑郁、精神淡漠

一、常见临床表现

4.精神神经系统精神过敏、焦虑烦躁易激动、

一、常见临床表现

4.精神神经109

症状:心悸、胸闷、气短体征:(1)心动过速、90～120次/分(2)心律失常:房早、房颤多见(3)心尖部第一心音亢进,SMⅠ~Ⅱ(4)心脏扩大,易心衰(5)收缩压↑,舒张压↓,脉压↑(6)周围血管征:水冲脉.,毛细血管搏动甲亢性心脏病定义:甲亢伴明显心律失常,心脏扩大,心衰

一、常见临床表现

5、心血管系统症状:心悸、胸闷、气短

一、常见临床表现

5110食欲亢进,多食消瘦排便次数增加,顽固性腹泻肝功能异常,转氨酶,黄疸老年甲亢:食欲减退,厌食,恶液质

一、常见临床表现

6、消化系统食欲亢进,多食消瘦

一、常见临床表现

6、消化系统111白细胞淋巴细胞及单核细胞相对血小板寿命缩短,可有皮肤紫癜贫血

一、常见临床表现

7.血液和造血系统白细胞淋巴细胞及单核细胞相对

一、常见临床表现

7.112女性:月经稀少,闭经男性:阳痿,乳腺发育

一、常见临床表现

8.生殖系统女性:月经稀少,闭经

一、常见临床表现

8.生殖系统113。皮肤温暖湿润,光滑细腻。颜面潮红。少数:皮肤色素加深或白癜风，毛发稀疏脱落,斑秃。胫前粘液水肿(特异性表现):暗紫红色,树皮状。指端粗厚症(acropachy):杵状,指甲与甲床分离

一、常见临床表现

9.皮肤,毛发及肢端表现。皮肤温暖湿润,光滑细腻

一、常见临床表现

9.皮肤,毛发114早期肾上腺皮质功能活跃:血ACTH皮质醇,24h尿素17-羟重症(危象)时:尿17-羟,17-酮

一、常见临床表现

10.内分泌系统早期肾上腺皮质功能活跃:

一、常见临床表现

10.内分泌115二特殊临床表现二特殊临床表现1161.甲亢危象诱因:精神刺激,感染,甲状腺术前准备不充分早期:原有症状加重,中等发热,体重锐减,恶心,呕吐后期:高热40C°以上,心率160次/以上,大汗,腹痛,腹泻,澹妄,昏迷死亡原因:高热虚脱,心力衰竭,肺水肿,严重水、电介质代谢紊乱1.甲亢危象诱因:精神刺激,感染,甲状腺术前准备不1172.甲亢性肌病急性甲亢性肌病:急性延髓瘫痪,可导致呼吸肌瘫痪,危及生命.慢性甲亢性肌病:累及肩、髋部近端肌群及远端肌群,肌萎缩,肌无力.尿肌酸排泄增高伴周期性低钾瘫痪伴重症肌无力:眼睑下垂、眼球活动障碍、复视2.甲亢性肌病急性甲亢性肌病:急性延髓瘫痪,可导致1183、淡漠型甲亢。老年多见,。眼征、甲状腺肿、高代谢症群不明显。食欲减退、腹泻、消瘦、恶液质。神志淡漠、嗜睡、昏迷。可有房颤、心绞痛、心梗。TT4可正常,131I摄取率增高,不能被T3抑制，

TSH下降.3、淡漠型甲亢。老年多见,1194、妊娠期甲亢(1)妊娠合并甲亢(2)hCG相关性甲亢

4、妊娠期甲亢(1)妊娠120正常妊娠心率可增至100次/分甲状腺稍增大基础代谢率可增加20%～30%雌激素↑，甲状腺结合球蛋白（TBG）↑，TT3，TT4↑，但FT3，FT4正常正常妊娠心率可增至100次/分121（1）妊娠合并甲亢疑及甲亢：。体重不随妊娠月份相应增加。四肢近端肌肉消瘦。休息时HR>100次/分诊断为甲亢：FT3，FT4升高确诊为GD：。TSH﹤0·5mu/L。伴有眼征。弥漫性甲状腺肿。甲状腺震颤或血管杂音。血兴奋性TSH受体抗体（+）

（1）妊娠合并甲亢疑及甲亢：。体重不随妊娠月份相应增加122（2）hCG相关性甲亢

又称：妊娠剧吐性甲亢（HHG）

机理：hCG与TSH的α-亚基相同，两者的受体分子类似，hCG和TSH与TSH受体结合存在交叉反应，当绒癌、葡萄胎、妊娠剧吐、多胎妊娠时，hCG分泌显著增多，刺激TSH受体而出现甲亢。（2）hCG相关性甲亢又称：妊娠剧吐性甲亢（HHG）123。FT3↑，FT4↑，TSH↓。TRAb和其他甲状腺自身抗体（-）。血hCG显著升高。中止妊娠或分娩后甲亢消失（2）hCG相关性甲亢。FT3↑，FT4↑，TSH↓1245、T3型甲亢可见于弥漫性、结节性或混合性甲状腺肿的早期、治疗中或治疗后复法期TT3↑、FT3↑,TT4、FT4正常或偏低甲状腺摄碘率正常或偏高T3抑制试验（一）5、T3型甲亢可见于弥漫性、结节性或混合性甲状腺肿的早期、治1256、亚临床甲亢无甲亢症状T3、T4正常，TSH显著降低排除下丘脑-垂体疾病等引起TSH降低6、亚临床甲亢无甲亢症状1267、甲减后甲亢原发性甲减患者因自身免疫功能紊乱，在病程进展中偶可发生GD7、甲减后甲亢原发性甲减患者因自身免疫功能紊乱，1278、甲亢合并症GD患者常诱发哮喘发作哮喘发作时，易误作GD哮喘合并GD，误认为药物的副作用8、甲亢合并症GD患者常诱发哮喘发作128实验室检查和特殊检查实验室检查和特殊检查129一、血清TH测定

1、FT3，FT4升高不受TBG变化影响直接反应甲状腺功能一、血清TH测定1、FT3，FT4升高不受TBG变化影响130一、血清TH测定2、TT3升高受TBG影响甲亢早期，复发早期，TT3上升快于TT4

是早期GD治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标诊断T3型甲亢的特异指标老年淡漠型甲亢及久病者TT3可能正常一、血清TH测定2、TT3升高受TBG影响131一、血清TH测定3、TT4升高受TBG影响TBG升高的影响因素：妊娠、雌激素、病毒性肝炎TBG降低的影响因素：雌激素、低蛋白血症（严重肝病、肾病综合症）泼尼松一、血清TH测定3、TT4升高受TBG影响132一、血清TH测定4、rT3升高无生物活性，为T4降解产物与T3，T4变化一致GD初期或复发早期可仅有rT3升高低T3综合征时，rT3明显升高，TT3明显降低一、血清TH测定4、rT3升高无生物活性，为T4降解产物与T133二、TSH测定TSH的波动比T3，T4更迅速而显著是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标对亚临床型甲亢或甲减的诊断有重要意义二、TSH测定TSH的波动比T3，T4更迅速而显著134方法:(1)放射免疫法(RIA)(2)免疫放射法(IRMA),高敏TSH(STSH)(3)免疫化学发光法(ICMA),超敏TSH(UTSH)(4)时间分辨免疫荧光法(TRIFA),超敏TSH(UTSH)

二、TSH测定方法:二、TSH测定135三、TSH受体抗体

兴奋性TSH受体抗体(TRAB).GD未治疗者,阳性率80%～90%.有早期诊断意义.判断是否病情活动、复发.治疗后停药指标

抑制性TSH受体抗体(TBII).甲减预测指标三、TSH受体抗体兴奋性TSH受体抗体(TRAB)136四、TRH兴奋试验甲亢时T3,T4升高,反馈抑制TSH,故TSH不受TRH兴奋除外垂体疾病TRH垂体甲状腺TSHT3、T4＋－＋四、TRH兴奋试验甲亢时T3,T4升高,反馈抑制TSH,TS137五、甲状腺摄131I率测定

正常值:3h5%～25%,24h20～45%甲亢:3H大于25%,24H大于45%,高峰前移缺碘性甲状腺肿:摄碘率升高,高峰不前移摄碘率下降:甲状腺炎伴甲亢碘甲亢外源TH引起的甲亢五、甲状腺摄131I率测定正常值:3h5%～25138影响因素食物,药物摄碘率降低:

含碘食物，抗甲状腺药物,ACTH,糖皮质激素,溴剂,利血平,保太松,对氨基水杨酸,D860摄碘率升高:女性避孕药五、甲状腺摄131I率测定影响因素五、甲状腺摄131I率测定139影响因素疾病:摄碘率升高:肾病综合征摄碘率降低:应激状态,吸收不良综合征,腹泻禁忌症:孕妇,哺乳期五、甲状腺摄131I率测定影响因素五、甲状腺摄131I率测定140六、T3抑制试验方法:

1、先测基础摄131I率2、口服LT320μgtid×6天或甲状腺片60mgtid×8天3、再次摄131I率六、T3抑制试验方法:141临床意义1、摄碘率下降大于50%,能被抑制,见于:正常人,单纯性甲亢.2、摄碘率下降小于50%,不能被抑制,见于:甲亢甲亢停药后复发甲状腺功能“正常”的眼病(EGO)禁忌症:冠心病,甲亢性心脏病,严重甲亢,以免诱发心律失常,心绞痛,甲亢危象.六、T3抑制试验临床意义六、T3抑制试验142七、病理检查甲状腺细针穿刺活检:

GD:甲状腺滤泡上皮细胞桥本氏甲状腺炎:大量淋巴细胞浸润

甲状腺伴甲状腺癌：可见癌细胞七、病理检查甲状腺细针穿刺活检:143诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断144一、甲亢的功能诊断病史和临床表现原因不明消瘦,低热,腹泻,心动过速,房颤,肌无力,月经紊乱,闭经.疗效不佳的糖尿病,结核病,心衰,冠心病,肝病一、甲亢的功能诊断病史和临床表现145实验室检查:1、甲