2015版乙肝防治指南

PAGEPAGE21/45（2015）中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会20151022本指南为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗而制定，涉及慢性乙型肝炎其它治疗策略和方法请参阅相关的指南和共识。中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005（第一版，并于2010年第一次修订。近5基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行再次修订。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。本指南中的证据等级分为A、B和C三个级别，推荐等级分为1和2级别（表1，根据GRADE分级修订）表1推荐意见的证据等级和推荐等级级别证据级别A高质量BC推荐等级强推荐

详细说明进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心进一步研究有可能使我们对该疗效评估结果的信心产生重要影响进一步研究很有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改变弱推荐一、术语

有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐慢性HBV感染(chronicHBVinfectinHBsAg和（或HBVDNA 阳性6个月以上。慢性乙型肝炎(chronichepatitisB)—由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。可以分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。HBeAg阳性慢性乙型肝炎(HBeAgpositivechronichepatitsB清HBsAg阳性阳性HBVDNA 阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。HBeAg阴性慢性乙型肝炎(HBeAgnegativechronichepatitsB清HBsAg阳性阴性，HBVDNA 阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。非活动性HBsAg携带者(inactiveHBsAgcarrir血清HBsAgHBeAgHBVDNA低于检测下限，33均在正常范围。)评分<4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。乙型肝炎康复既往有急性或慢性乙型肝炎病史，HBsAg阴性HBsAb阳性或阴性，-HBc阳性，HBVDNA 低于最低检测限在正常范围。慢性乙型肝炎急性发作(acuteexacerbationorflareofheas10上。乙型肝炎再活动(reactivatifhepatitiB)—常常发生于非活动HBsAg携带者或乙型炎康复者中特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时HBVDNA持续稳定的患者HBVDNA升高2lo1IU/mL，或者基线HBVDNA 阴性者由阴性转为阳性且100IU/m，或者乏基线HBVDNA者HBVDNA≥20000IU/mL。往往伴有肝脏炎症坏死再次出现，ALT升高。HBeAg阴转(HBeAgclearanceHBeAgHBeAg消失。HBeAg血清学转换(HBeAgseroconversio)HBeAgHBeAg出现。HBeAg逆转(HBeAgreversio)既往HBeAg-HBe阳性的患者再次出现HBeAg。组织学应答(histologicalrespne2高；或者以分。完全应答Completerespons)持续病毒学应答且HBsAg-HBs阳转。临床治愈(Clinicalcue持续病毒学应答且HBsAg-HBsALT正常、肝组织学轻微或无病变。原发性无应答(Primary核苷类药物治疗依从性良好的患者，治疗12周时HBVDNA24HBVDNAIU/mL。(suboptimalorpartialvirological

rsos

好的患者，治疗24周时HBVDNA1lo10IU/m，但仍然可以检测到。病毒学应答(virologicalrespos)疗过程中，血清HBVDNA病毒学突破(virologicalbreakthrog)DNA1log1ALT升高。(Viralrelape1个月两次检测HBV2000。临床复发(Clinicalrelas)毒学复发并且ALT＞2xULN增高。(sustaineoff-treatmenvirologicalrespos。

止治疗后血清HBVDNA耐药(DrugresistaneHBV因型耐药(Genotypicresista称为表型耐药(Phenotypicresistne(Crossresistae(multidrugnce)二、流行病学和预防流行病学HBVHBV20亿人曾感染HBV，其中2.4亿人为慢性HBV165死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌(HCC)。全球肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分别为30%和45%2,3ENREF_3HCCHBV感染引起的比例分别为60%和80%4。由于乙型肝炎疫苗免疫，急性HBV感染明显减少，以及感染HBV人口的老龄化，再加上抗病毒治疗的广泛应用，近年HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者的所占比例上升5。2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国1~59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%6,7HBV感染者约930020008。20141~295~1415~29岁人群HBsAg流行率分别为0.32%、0.94CDC)HBV（如不安全注射等9HBsAg和HBVDNAHBV感染已较少发生；经破损的皮肤或黏膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械和侵入性诊疗操作不安全注射特别是注射毒品等；其他如修足、文身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播10HBV阳性母亲的血液和体液传播，随着乙型肝炎疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)10。与HBVHBV的危险性增高。HBVHBV。流行病学和实验研究未发现HBV能经吸血昆虫(蚊、臭虫9。预防（一）乙型肝炎疫苗预防接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿岁以下未免疫人群和高危人群（如医务人员、经常接触血液的HBsAg阳性者的家庭成员、男男同性、有多个性伴侣者和静脉内注射毒品者等。乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔162324单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%12HBsAg24内尽早（最好在出生后12注射HBIG，剂量应≥接种10μ1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫12内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg10。HBVDNA 水平是影响HBV母婴传播的最关键因素13HBVDNA 水平较（106U/ml）母亲的新生儿更易发生母婴传播近年有研究显示对这部分母亲在妊娠中后期应用抗病毒药物，可使孕妇产前血清中HBVDNA 水平降低，提高新生儿的母婴阻断成功率。在充HBVDNA高水平孕妇给予抗病毒药物，以提高新生儿的HBVHBsAg20μg仓鼠卵巢细（CHO320μgCHO重组乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60μ）和针次；对31321~2-HBs1重组酵母乙型肝炎疫苗。12年18群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs<10mIU/mL19。（二）意外暴露后预防当有破损的皮肤或黏膜意外暴露HBV感染者的血液和体液后1．血清学检测：应立即检测HBVDNA、HBsAg、抗-HBsHBeAg、抗-HBc转氨酶ALT）和天门冬氨酸转氨酶AST，并在3个月和6个月内复查。-HBs阳性者，可不进行特殊-HBs<10或抗-HBsHBIG200~400IU1针乙型肝炎疫苗(20162320（三）对患者和携带者的管理在诊断出急性或慢性乙型肝炎时，应按规定向当地疾病预防控制中心报告，并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并对其中的易感者(该三种标志物均阴性者)接种乙型肝炎疫苗。乙型肝炎患者和HBV携带者的传染性高低主要取决于血液中HBVDNA水平，而与血ALTAST对慢性HBV感染者及非活动性HBsAg携带者，除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学习，但应定期进行医学随访。（四）切断传播途径大力推广安全注射（包括针灸的针具，并严格遵循医院感染管理中的标准预防precautin原则。服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和文身等器具也应严格消毒。注意个人卫生，不与任何人共用剃须刀和牙具等用品。若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套；在性伙伴健康状况不明的情况下，一定要使用安全套，以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病。对HBsAg间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。HBsAg24h（12注射HBIG100I，同时在不同部位接种10μ重组酵母乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果A1；推荐意见2母或20μ重组CHO乙型肝炎疫苗（A1；12hHBIGHBsAg阳性母亲的哺乳（B1）推荐意见4：对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60μ）3131~2，如仍无应答，可再接种1母乙型肝炎疫苗（A1。三、病原学HBV属嗜肝DNA病毒科(hepadnaviride3.2k，为部分双链环状DNA。HBsAg、HBcAg、HBeAg、病毒多聚酶和HBxHBV的抵抗力较强，但65℃10h10分钟或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。(NTCP)是HBV感染所需20HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBVDNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA(cccDNA)；然后以cccDNA为模mRNARNA和编码HBVcccDNAHBV至少有9个基因型（A~I，我国以B型和C型为主。HBV基因型与疾病进展和干扰素治疗应答有关，与C型感染者相比，BHCC。HBeAg阳性患者IFNBCADHBeAg。四、自然史及发病机制自然史HBV感染的自然史取决于病毒、宿主和环境之间的相互作用。HBV感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围产期和婴幼儿时期感染HBV90%25%～30%55%～10%27HBV感染者多为围产期或婴幼儿时期感染。婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期和再活动期28。免疫耐受期：血清HBsAg和HBeAg阳性HBVDNA 水平高（通>200000ALT正常，肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死，无或仅有缓慢肝纤维化的进展29。免疫清除期：血清HBVDNA 载>2000持续或间歇升高，肝组织学中或严重炎症坏死，肝纤维化可快速进展，部分可发展为肝硬化和肝衰竭。低非)复制期血清HBeAg阴性抗-HBe阳性HBVDNA 水平低或检测不（<2IU/m，ALT正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。在发展为明显肝病之前出现HBeAg血清学转换的此期患者，发生肝硬化和HCC的风险明显减少。5%~15%非活动期患者可出现一次或数次肝炎发作，表现为HBeAg阴性，-HBe阳性HBVDNA 中到高水平复制(>20000为HBeAg阴性慢性乙型肝炎30。也可再次出现HBeAg阳转。

ALT持续或反复异常，成并非所有HBV感染者都经过以上4个期。青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，直接进入免疫清除期。自发性HBeAg2%～15%ALT升高、HBVAB28,31HBeAg血清学转换后，每年0.5%～1.0%发生HBsAg清除32消失1014%cccDNA33。HBsAg消失时患者超过50HCV或HDV感染，尽管发展为肝癌几率低，但仍可能发生34。非肝硬化HBV感染者的HCC年发生率为0.5%～1.0%35肝硬化患者HCC年发生率为3%～6%。发生HCC、肝硬化的危险因素相似。此外，罹患肝硬化、糖尿病、直系亲属有肝癌病史血清HBsAg高水平以及黄曲霉毒素均与肝癌发生相关35,39,较低的HBsAg水平常反映宿主对HBV复制和感染具有较好的免疫控制对于HBeAg阴性HBVDNA 低水（2000IU/mB或C非肝硬化HBV感染者的HCC年发生率为0.5%～1.0%35肝硬化患者HCC年发生率为3%～6%。发生HCC、肝硬化的危险因素相似。此外，罹患肝硬化、糖尿病、直系亲属有肝癌病史血清HBsAg高水平以及黄曲霉毒素均与肝癌发生相关35,39,较低的HBsAg水平常反映宿主对HBV复制和感染具有较好的免疫控制对于HBeAg阴性HBVDNA 低水（2000IU/mB或C基因型HBV感染患者高水平HBsAgHBsAg≥1000增加肝癌的发生风险46,4发病机制性乙型肝炎患者进展为肝硬化甚至肝癌的重要因素。HBV感染初期发挥作用，并诱导后续的特异性免疫应答。慢性HBV感染者的非特异免疫应答受到损伤48,4HBV可通过自身HBeAgHBx干扰tol受体toll-likereces)(retinoicacidinduciblegene-IRIG-I)两种抗病毒信号转导途径，来抑制非特异免疫应答的强度。慢性乙型肝炎患者常表现为髓样树突状细胞(mDc)、浆样树突状细胞(pDc)在外周血中频数低，mDC存在成熟障碍，pDc产生IFN-a的能力明显降低，机体直接清除病毒和诱导HBV特异性T细胞功能产生的能力下降，不利于病毒清除。HBV特异性免疫应答在HBV50MHC1类分子限制性的CD8+细胞毒性T淋巴细胞可诱导肝细胞凋亡，也可分泌IFNHBV51特异性T持续复制52。五、实验室检查（一）HBV血清学检测与HDV同时或重叠感染，可进行HDV感染标志物的检测。HBV血清学标志物包括HBsAg、抗-HBsHBeAg、抗-HBe-HBc和抗-HBc-IgM阳性表示HBV感染；抗-HBs为保护性抗体，其阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者-HBc-IgM阳性多见于急性乙型肝炎及慢性乙型肝-HBc总抗体主要是抗-HBc-IgG，只要感染过HBV此抗体多为阳性。在HBeAg-HBc抗体的定量对聚乙二醇干扰素Peg-IF）和核苷（酸）类似物NAs）治疗的疗效有一定的预测价值53,5。血HBsAg9,55,56HBV与HDV同时或重叠感染，可进行HDV感染标志物的检测。（二）HBVDNA、基因型和变异检测HBVDNA定量检测：主要用于判断慢性HBV感染的病毒复制水平，可用于抗病毒治疗适应证的选择及疗效的判断。准确定量需采用实时定量聚合酶链反应 quantitativeHBV基因分型和耐药突变株检测：常用的方法有（）链反应PCR）2））线性探针反向杂交法。（三）生物化学检查血清ALT和ASTALT和AST强，应与心、脑、肌肉损害时的升高鉴别。肝细胞损害、肝内外胆道阻塞和溶血。肝衰竭患者血清胆红素可呈进行性升高，每天上升(ULN)ALT和AST下降的分离现象。球蛋白比值可逐渐下降或倒置<1。GGT：正常人血清中GGT主要来自肝脏。此酶在急性肝炎、慢著升高。血清碱性磷酸酶）经肝胆系统进行排泄。所以当ALP产生过多或排泄受阻时，均可使血中ALP发生变化。临床上常借助ALP的动态观察来判断病情发展，预后和临床疗效。总胆汁酸（TBA内、外阻塞时，胆汁酸代谢就会出现异常，总胆汁酸就会升高。胆碱酯酶：可反映肝脏合成功能，对了解肝脏应急功能和贮备功能有参考价值。(AFP)：血清AFPAFP升高的幅度、动态变化及其与ALT和AST的消长关系，并结合临床表现和肝脏超声显像等影像学检查结果进行综合分析。维生素K缺乏或拮抗剂-Ⅱ诱导蛋白（ProteininducedbyvitaminKabsenceorantagonitPIVKA-Ⅱ（Des-gamma-carboxyprothrombin,是诊断肝癌的另一个重要指标，可与AFP互为补充61-63。六、肝纤维化非侵袭性诊断APRI评分：天冬氨酸氨基转移酶（AST）和血小板（PLT）比率指数（aspartateaminotransferase-to-plateletratioidxPI硬化的评估。成人中APRI评分>2，APRI[(AST/ULN)100/PLT(10^9/]。FIB-4指数：基于ALTASTPLT和患者年龄的FIB-4。FIB4=（年龄xAS（血小板xALT的平方根。瞬时弹性成像：瞬时弹性成像transientelastoga）65,6但其测定成功率受肥胖、肋间隙大小以及操作者的经验等因素TETETETE67,6。瞬时弹性成像的临床应用：胆红素正常没有进行过抗病毒治疗者肝硬度测定值（LSM）≥17.5kaLSM≥12.4kPALT<210.6ka可诊断为进展性肝纤维化；LSM<10.6kPa可排除肝硬化可能；LSM≥9.4kPa可诊断显著肝纤维化；LSM<7.4kPa7.4～9.4kPa者如无法决定临床决策，考虑肝穿刺活组织检LSM≥12.0kPLSM≥9.0kPLSM<9.0kPa排除肝硬化，LSM<6.0kPa者如无法决68,6。七、影像学诊断CHBHCCCT（MRI等检查。（一）腹部超声US检查已成为肝脏检无占位性病变，但容易受到仪器设备、解剖部位、操作者的技术和经验等因素的限制。（二）电子计算机断层成像CT：目前是肝脏病变诊断和鉴别诊断的重要影像学检查HCC的诊断具有高度敏感性和特异性。（三）磁共振MRI或MR像，对肝脏的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性及肝内结节的显示和分辨率优于CT和USCT57。八、病理学诊断肝组织活检的目的是评价慢性乙型肝炎患者肝脏病变程度、排除其他肝脏疾病、判断肝组织活检的目的是评价慢性乙型肝炎患者肝脏病变程度、排除其他肝脏疾病、判断预后和监测治疗应答。大，并可引起界板肝细胞凋亡和坏死形成界面炎interfacehepaii旧称碎屑样坏死piecemealnecroi。小叶内肝细胞变性、坏死及凋亡，并可见毛玻璃样肝细胞ground-glasshepatoye凋亡肝细胞可形成凋亡小体apoptoticbd，随炎症病变活动而愈加显著。尽管少数慢性乙型肝炎可无肝纤维化形成，但多数往往因病毒持续感染、炎症病变活动导致细胞外基三色染色及网状纤维染色有助于肝纤维化程度的评价。明显的fibrosis,Rfibrosis,R进一步发展，可引起肝小叶结构紊乱，肝细胞结节性再生，形成假小叶结构，即肝硬化。病毒清除或抑制，炎症病变消退，组织学上肝纤维化及肝硬化可呈现不同程度的逆转70,7。免疫组化染色法可检测肝组织内HBsAg和HBcAg的表达。如临床需要，可采用核原位杂交法或PCR法行肝组织内HBVDNA 或cccDNA检测72慢性乙型肝炎肝组织炎症坏死的分级和纤维化程度的分期，推荐采用国际上常用的METAVIR73评分系统组织学上肝硬化评价可分为活动期和静止期建议采用Laennec肝硬化评分系统，即依据纤维间隔的宽窄、硬化结节的大小，将METAVIR 肝纤维化分期中的F4细分为F4AF4B和F4C74。此外，采用计算机辅助数字化图像分析测定肝组织胶面积比例（collagen面积比例（collagen）用于肝纤维化定量评价，在判断临床预后、与肝纤维化无创检测相关性等方面可能优于METAVIR75,76表2 METAVIR 病理组织学评分系统界面炎小叶内炎症坏死炎症活动度0（无）0（无或轻度）0（无）界面炎小叶内炎症坏死炎症活动度0（无）0（无或轻度）0（无）01（中度）1（轻度）02（重度）2（中度）1（轻度）0，11（Histologic1activtA*2（中度23（重度

20，120，1，2

223（重度）3*组织学活动度A=界面炎+小叶内炎症坏死纤维化分期FibrosF）九、临床诊断

病变 分值无纤维化 0汇管区纤维性扩大，但无纤维间隔形成 1汇管区纤维性扩大，少数纤维间隔形成 2多数纤维间隔形成，但无硬化结节 3肝硬化 4HBsAg阳性超过HBsAg（或DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和HBV感染分为：（一）慢性HBV携带者HBsAgHBeAg和HBVDNA阳性者，2ALTAST9,56,77,78（二）HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg阳性，HBeAg阳性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复异常或肝组织学检查有肝炎病变。（三）HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学有肝炎病变。（四非活动性HBsAg携带（InactiveHBsAgcarre血清HBsAg阳性HBeAg阴性、-HBe阳性或阴性DNA 低于检测下限年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数）评<或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。（五）隐匿性慢性乙型肝炎HBsAg阴性，但血清和（或）HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床HBVDNA阳性外，患者可有血清抗-HBs-HBe（或）-HBc20%HBVDNA检测，有时需采用多区段套式PCRPCR检测灵敏度受限且受引物序列变异影响，可能会存在一定程度的漏检，尤其对抗-HBc持续阳性者。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。（六）乙型肝炎肝硬化建立HBV相关肝硬化临床诊断的必备条件包括：①组织学或临床提示存在肝硬化的证据；②病因学明确的HBV感染证据。通过病史或相应的检查予以明确或排除其他常见引起肝硬化的病因如HCV感染、酒精和药物等79。生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症证据80。期：无静脉曲张，无腹水；12期为代偿至12345期<1%、3%~4%、20%50%>60%79,81,2十、治疗目标治疗的目标：最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，达HCC及其它并发症的发生，从而改善生活质量消失，并伴有ALT复常和肝脏组织学的改善。治疗终点：理想的终点：HBeAg阳性与HBeAg阴性患者，停药后获得持久的HBsAg消失，可伴或不伴HBsAg血清学转换。满意的终点：HBeAg复常，并伴HBeAg血清学转换；HBeAg阴性患者，停药后获得持续的病毒学应答和ALT复常。基本的终点：如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答（HBVDNA 检测不到。十一、抗病毒治疗的适应症抗病毒治疗的适应症主要根据血清HBVDNA 水平血清ALT和肝脏疾病严重程度来决定78,83,4同时结合患者年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险后决定是否需要启动抗病毒治疗。动态的评估比单次的检测更加有临床意义。对HBeAgALT水平升高后，建议观察3-6HBeAg血清学转换，才建议考虑抗病毒治疗。/ml；HBeAgHBVDNA/ml；HBeAgHBVDNA≥2000IU/m（相当于14/ml；（2ALT水平：一般要求ALT≥2×UL（超过3个月；如用干扰素治疗，一般情况下ALT应≤10×UL2ULN；对持续HBVDNA 阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，疾病进展风险较大，可考虑给予抗病毒治疗：（1）HBV（1）HBVDNA 水平：HBeAg阳性患者，DNA≥20000105拷（1）存在明显的肝脏炎症（1）存在明显的肝脏炎症级以上）或纤维化，特别是肝纤维化2级以上。（2ALT持续处于1ULN至2ULN之间，特别是年龄大于40岁者，建议行肝穿或无创性检查明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗(B2)；（3ALT持续正常（每3个月检查一次，持续12个月，年龄大于30岁，伴有肝硬化或肝癌家族史，建议行肝穿或无创性检查明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗。（4）存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗（A1。特别需要提醒的是，在开始治疗前应排除合并其他病原体感染或药物、酒精、免疫等其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标。治疗我国已批准普通干扰素(IFN(PegIFN炎。（一）治疗的方案及疗效普通相较于普通能取得更高的HBeAgHBVDNA86对HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者，采用PegIFN-2a180u/治疗48周24周时HBeAg血清学转换率为32%-36%ALT>2-5ULN患者停药24HBeAg44.8%，ALT>5-10ULN患者为61.124转换率为87。国外研究显示，对于HBeAg阳性的慢性乙型肝炎，应用PegIFN-2b也可取得类似的HBVDNAHBeAgHBsAg清除率80，停3HBsAg11%88。对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者(60%用PegIFN-2a治疗4824周时HBVDNA<2000IU/mL43%，停药后随访4842%消243%3512%89有研究显示延长PegIFN疗程至2年可提高治疗应答率90,1但考虑延长治疗带来的更多副作用和经济负担，从药物经济学角度考虑，现阶段并不推荐延长治疗。PegIFN-α与NAs联合或序贯治疗同步联合PegIFN-α与NAs的治疗方案是否能提高疗效仍不确切。同步联合方案较PegIFN-α单药在治疗结束时HBeAg转换、HBsAg清除、病毒学应答、生化学应答等方面存在一定优势，但未显著改善停药后的持久应答率92-94。另有研究显示在PegIFN-α基础上加用ETV，并未提高HBeAg血清学转换率以及HBsAg清除率95。使用NAs降低病毒载量后联合或序贯PegIFN-α的方案，较NAs单药在HBeAg血清学转换及HBsAg下降方面有一定的优势96-100。一项多中心随机开放研究显示，HBeAg阳性慢乙肝患者使用ETV单药治疗9~36个月并达到HBVDNA<1000copies/ml以及HBeAg<100PEIU/mlPeg-IFN-2a治疗48周的患者相较继续使用ETV单药治疗患者有较高的HBeAg血清学转换率14.9%vs.6.%和HBsAg清除率8.5%vs.另一项研究显示HBeAg阳性患者接受NAs（1~3年后达到HBVDNA<200IU/mL及HBeAgPegIFN-2a序贯治疗48周的HBsAg16.212.5%98。（二）IFN-α抗病毒疗效的预测因素治疗前的预测因素HBeAgHBeAg血清学转换率更1)HBVDNA<2x108IU/ml;ALT水平；基因型为ABHBsAg水平；5)G2以上；而HBeAg阴性慢乙肝患者还无有效的治疗前预测病毒学应答的因素78Peg治疗。治疗过程中的预测因素HBeAg阳性慢乙肝患者治疗24周HbsAg和HBVDNA 的定量水平是治疗应答的预测因素78。接受PegIFN治疗，如果24周HBsAg<1500IU/ml，继续单药治疗至48周可获得较高的HBeAg血清学转换率87。对于基因型A型和D型患者，若经过12周PegIFN治疗未发生HBsAg定量的下降，建议停止治疗（阴性预测值97%-100%。对于基因型B型和C型患者，若经过12周PegIFN治疗，HBsAg定量仍大于20,000建议停止治疗（92%-98%24周治疗HBsAg定量仍大于20,000IU/m，建议停止PegIFN治疗101,10。HBeAg阴性慢乙肝患者治疗过程中HBsAg的下降HBVDNA 水平是停药后持续病学应答的预测因素89。如果经过12周治疗后HBsAg未下降且HBVDNA 较基线下降<210LogIU/m，应考虑停止PegIFN治疗103,10，具体请参见“抗病毒治疗推荐意见10（三）干扰素的不良反应及其处理1．流感样症候群表现为发热、头痛、肌痛和乏力等，IFN的同时服用解热镇痛药。0.7519/L（或IFNα剂量；1~2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。中性粒细胞绝对计数≤0.5L和（或）<25109/，则应暂停使用IFN试用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或细胞粒巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)治疗。IFN，必要时会同精神心理方面的专科医师进一步诊治。自身免疫性疾病一些患者可出现自身抗体，仅少部分患者出现甲状腺疾病、糖尿科室医师会诊共同诊治，严重者应停药。质性肺炎等，应停止干扰素治疗。（四）IFN-α治疗的禁忌证伴有严重感染，视网膜疾病，心衰，慢性阻塞性肺部等基础疾病。<1.0109/L和（或）<5010/。十三、NAs治疗和监测（一）五种NAs药物疗效(entecavir,ETV)期随机对照双盲临床试验表明，在HBeAg治疗48HBVDNA转阴<300拷贝/mL）67%HBeAg血清学转换率为21%ALT复常率为68%72%105。在HBeAg治疗48HBVDNA转阴<300/mL）90%ALT复常率为78%70%106。ETVHBeAg阳性慢性乙肝患者接受ETV治疗5DNA转阴<300/mL）率可达94%复常率为80%107。在NAs初治乙肝患者中（HBeAg阳性或阴性51.2%，然而，在已发生拉米夫定(LAM)治疗551%108ETV治疗5109。严重肝病患者有发生乳酸酸中毒的报告，应引起关注。富马酸替诺福韦酯tenofovirdisoproxilfuae）期随机对照双盲临床试验表明，在HBeAg治疗48HBVDNA转阴<400/mL）76%HBeAg血清学转换率为21%ALT复常率68%。在HBeAg阴性慢性乙肝患者中，治疗48周的HBVDNA转阴<400/mL）93%ALT76%治疗587%51%56），经5患者的171。近期完成的TDF长期随访研究表明经过8年TDF治疗HBeAg阳性患者的HBVDNA转阴（<400拷贝/mL）率为98%，HBeAg血清学转换率为31%，HBsAg消失率为13%HBeAg阴性患者的HBVDNA 转阴400拷贝/mL）率为99.6%。未检测到TDF相关耐药。在长期治疗过程中，2.2%的患者发生血肌酐升高，1%的患者发生肌酐清除率低于50长期用药的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生111。TDF治疗NAs经治患者48周至168周的研究显示，无论是LAM耐药、ADV耐药、ETV耐药，还是ADV应答不佳、LAM和ADV联合耐药等情况，TDF都表现出较高的病毒学应答，且耐受性良好112-115。替比夫定telbivudnLdT）国内随机、双盲、多中心52104LDT抗病毒活性优于LAMLAM116,11偏高。国内外临床研究提示，基线HBVDNA<109拷贝/mL及ALT2ULN的HBeAg阳性患者，或HBVDNA<107拷贝/mL的HBeAg阴性患者，经LDT治疗24HBVDNA﹤300/mL12118LDT521043-4）7.5%和12.9LAM3.14.1%116,117(adefovirdipivoxil,ADV)12%29%国内外随机双盲临床试验表明，HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者口服ADV可明显抑制HBVDNA复制、促进ALTHBeAg阳性患者治疗12、3和5年时，HBVDNA<1000拷贝/mL28%45%56%58%12%29%20/20/4543%48%0%1.6%、3.1%和20%119,0对HBeAg阴性患者治疗5年，HBVDNA<1000拷贝/mL67%ALT69%583%和73%529%20%11%3%121。ADV联合LAM，对于LAM耐药的慢性乙型肝炎能有效抑制HBVDNA、促进ALT复常，且联合用药者对ADV的耐药发生率更低122。ADV长期治疗50.5mg/dL者达3119,121。长期用药的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生。拉米夫定（lamivudine,国内外随机对照临床试验结果表明，每日1次口服100mgLAM可明显抑制HBVDNA234516%17%23%28%35%123。随机双盲临床试验表明，慢性乙型肝炎伴明显肝纤维化和代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗3124失代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗后也能改善肝功能，延长生存期125。随治疗时间延长，病毒耐药突变的发生率增高(第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%49%66%)123。表3HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者各种抗病毒治疗药物的疗效汇总HBeAg血清学转换（%）322916-18222112-18213522HBVDNA 转阴（%）14736-44606713-217619/ALT复常（%）413241-72776848-5468/58HBsAg转阴（%）370-10.520311/短期治疗（48周）短期治疗（48周）Peg-IFN-2aPeg-IFN-2bLAMLDTETVADVTDFPeg-IFN LAM（停药后 （53年）参考文献126127105,126,13010513111088123128-130Peg-IFN-2aLAM短期治疗（48LDT-52周）ETVADVTDFPeg-IFN（停药后3年）LAM参考文献134130,134,130106110,136110137HBVDNA 转阴（%）1972-73889051-639318NAALT复常（%）5971-79747872-777631NAHBsAg转阴（%）4000008NAPAGE27PAGE27/45（二）NAs治疗中预测疗效和优化治疗应用NAs。据此提出了NAs治疗慢性乙型肝炎的路线图概HBVDNAEFFORT研究11，其2年结果表明，对于LDT治疗早期应答良好的患者24周HBVDNA300拷贝288.6%的患者实现HBVDNA＜300血清学转换率为41.35.5LDT（24周HBVDNA≥300拷/m，加用ADV2年HBVDNA300拷贝/ml者为71.1%，耐药发生率为0.52年HBVDNA＜300/ml药率为2.7药发生率仍高于ETV和TDF（非头对头比较。（三）NAs治疗的监测治疗前相关指标基线检:（1）生化学指标，主要有ALTAST、胆红素、白蛋白等；（2）病毒学标志，主要有HBVDNA 和HBeAg、抗-HBe；（3）根据病情需要，检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等肝脏无创性肝纤维化检测，如肝脏弹性检测如条件允许，治疗前后可考虑肝穿刺检查。停药等情况，确保患者已经了解随意停药可能导致的风险，提高患者依从性。总体安全性和耐受性良好，但在临床应用中确有少见、罕见严重不良反应的发生，如肾功能不全（主要见于阿德福韦酯治疗）性骨病（主要见于阿德福韦酯、替诺福韦治疗）、肌炎（主要见于替比夫定治疗）溶解（主要见于替比夫定）、乳酸酸中毒等（可见于拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定），CK或乳酸脱氢酶明显升高，并伴相应临床表现者如全身情况变差、明显肌痛、肌无力等症的患者，应密NAs长期治疗CHB所面临的主要问题之一。耐药可引发病毒学突破、生化学突破、病毒学反弹及肝炎发作，少数患者可出现肝脏失代偿、急性肝衰竭，甚至死亡138。（四）NAs耐药的预防和处理患者（如ALTHBeAg阳性的免疫耐受期<30病毒治疗。NAs的选择：开始治疗时优先推荐ETV和TDF（ⅠA。治疗中定期检测HBVDNA学突破，应进行基因型耐药的检测，并尽早给予挽救治疗（详见下表。对于核苷（酸）类药物发生耐药者，改用IFN139（ⅡA。发生多药耐药突变（A181T+N236T+M204V）发生多药耐药突变（A181T+N236T+M204V）ETV联合TDF，或ETV+ADV耐药种类推荐药物LAM或LdT耐药ADV耐药，之前未使用LAM治疗LAM/LdT耐药时出现对ADV耐药换用TDF，或加用ADV换用ETV，或TDF换用TDF，或ETV+ADVETV耐药换用TDF，或加用ADV十四、抗病毒治疗推荐意见及随访管理抗病毒治疗推荐意见（一）HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者在HBV感染自然史中，部分ALT升高的HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者在随访过程中随着肝内炎症活动的减轻，可出现自发的HBeAg血清学转换，ALT恢复正常140。因此，对于ALT升高的HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者建议先观察3-6个月，如未发生自发性的HBeAg血清学转换且ALT持续升高，再考虑开始抗病毒治疗141。药物选择：推荐意见5：对初治患者优先推荐选用恩替卡韦、替诺福韦酯或Peg-lFN（A1已经开始服用拉米夫定、替比夫定或阿德福韦酯治疗的患者：建议在抗病毒治疗过程中按118,142（A1。推荐疗程：6：核苷（酸）4HBVDNA低于检测下ALT复常、HBeAg3（6）。7：普通干扰素和聚乙二醇干扰素：推荐疗程为1AD12HBsAg定量的下降，建议停止治疗（97%-100%BC型患者，若12HBsAg20,000IU/mL（阴性92%-98%24HBsAg定量仍大于20,000102（B1。（二）HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者HBeAg阴性患者抗病毒治疗具体疗程不明确，且停药后肝炎复发率高，因此治疗疗程宜长147。药物选择：推荐意见8：对初治患者优先推荐选用恩替卡韦、替诺福韦酯或Peg-lFN（A1已经开始服用拉米夫定、替比夫定或阿德福韦酯治疗的患者：建议在抗病毒治疗过程中按。推荐疗程：9：核苷（酸）类似物：建议治疗达到HBsAg消失且HBVDNA检测不到，1（36）148（B1。推荐意见10：干扰素类：推荐疗程1年，但治疗早期应答可帮助预测应答。若经过12周聚乙二醇干扰素治疗未发生HBsAg定量的下降且HBVDNA 较基线下降<2建停止治疗阴性预测值97%-100%)104（B1。（三）代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化患者对于病情已经进展至肝硬化的患者，需要长期抗病毒治疗。药物选择：Peg-lFN（A1。有导致肝衰竭等并发症的可能，因此禁用于失代偿期肝硬化患者，对于代偿期肝硬化患者149（A1。患者的随访管理慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者的随访慢性HBV携带者因处于免疫耐受期且此期患者抗病毒治疗效果欠佳，所以目前不推荐抗病毒治疗141。但相当一部分免疫耐受期患者在成年后随着免疫耐受的打破会出现肝炎活动45HBV携带者应每3-6AFP、B超和无创肝纤维化检查等检查，必要时行肝活检，若符合抗病毒治疗指征，应及时启动治疗。非活动性HBsAg携带者也不推荐抗病毒治疗，但此类患者有发展成HBeAg阴性慢性乙型肝炎的可能，且长期随访仍有发生HCC的风险150，因此建议每6个月进行血常规、生物化学、病毒学，AFP、B超和无创肝纤维化检查等检查。若符合抗病毒治疗指征，也应及时启动治疗。图1慢性HBV感染者管理流程图26/45抗病毒治疗过程中的患者随访抗病毒治疗过程中定期随访的目的是为了监测抗病毒治疗的疗效、用药依从性，以及耐药和副作用。检查项目血常规检查项目血常规生化学指标HBVDNAHBsAg/HbsAb/HBeAg/HBeAbAFPLSM甲状腺功能、血糖干扰素治疗患者建议检测频率治疗第1个月每1-2周检测1次，以后每月检测1次至治疗结束每月检测1次直至治疗结束每3个月检测1次直至治疗结束31616131议应每个月检查甲状腺功能和血糖水平每63-6666根据既精神状态密切观察，定期评估精神状态：对出现明显抑郁症状和有自杀倾向的患者，根据既应立即停止治疗并密切监护腹部超声其他检查6131次。如B超发现异常，建议行CT或MRI检查根据患者病情决定6服用替服用T酐、血PAGE45PAGE45/45治疗结束后的患者随访治疗结束后对停药患者进行密切随访的目的在于能够评估抗病毒治疗的长期疗效监测疾病的进展以及HCC的发生。因此，不论患者在抗病毒治疗过程中是否获得应答，在停药后三个月内应每月检测1次肝功能血清学标志物及HBVDNA之后每3个月检测1次肝功能，HBV血清学标志物及HBVDNA，至少随访1年时间，以便及时发现肝炎复发及肝脏功能恶化。此后，对于持续ALT正常且HBVDNA低于检测下限者，建议至少每年进行一次HBVDNA、肝功能AFP和超声影像检查。对于ALT正常但HBVDNA 阳性者建议每6个月检测1次HBVDNA 和ALT和超声影像检查对于肝硬化患者应每3个月检测AFP和腹部超声显像必要时做CT或MRI以早期发现HCC对肝硬化患者还应每l~2年进行胃镜检查，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。十五、特殊人群抗病毒治疗推荐意见无应答及应答不佳患者IFN-或PegIFN-治疗无应答的患者，可以选用NAs。在NAs118,12A1ETVTDF治疗后出现原发无应答或应答不佳的患者，是否需要调整治疗方案目前仍未阐明151。应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者慢性HBV感染患者在接受肿瘤化疗或免疫抑制治疗，尤其是接受大剂量类固醇治疗过程中，大约有20%~50%的患者可以出现不同程度的乙型肝炎再活动，重者出现急性肝衰竭152153ETVTDF154。免疫抑制药物分为高、中、低风险三类，高风险免疫抑制剂是指引起HBV再激活的可能性超过10%B10～20mg/天持续4周以上或甚至更高剂量者。中风险免疫抑制剂是指引起HBV再激活的可能性在1%～10%TNF抑制剂（如依那西普、阿达木单抗、赛妥珠单抗、英夫利昔单抗等）、其它细胞因子或整合素抑制剂（<10mg/4周以上者。HBV再激活的可能性在1%155,15。、抗-HBcHBVDNAHBsAg阳性或HBsAg阴性、抗HBc阳性患者使用高HBV6B淋巴细胞活性抑制剂患者至少为12HBsAg阳性抗-HBcHBsAg阴性抗-HBcHBs抗体和抗HBcHBV再激活导致肝炎复发，因此仍建议对于这些患者除了应密切监测HBV血清学标志物和HBVDNA外，还应兼顾使用的免疫抑制剂药物的特性和HBV感染后的肝脏疾病状态等，综合评估给予患者制定安全有效的治疗措施155,15A1。在化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应当测（A1。HBVHCV合并感染患者的治疗HBV合并HCV感染要综合患者HBVDNA 载量HCVRNA载量以及ALT情况采取不同治疗方案对HBVDNA低于检测下限HCVRNA可检出者参照抗HCV治疗方A1HBVDNA和HCVRNA均可检出，应先用标准剂量PegIFN-和利巴韦林治疗3个月，如HBVDNA 下降小于IU/mL或升高建议加用ETV或TDF治疗或换用抗HCV直接作用抗病毒药物并加用ETV或TDF治疗（A1）9,55,59HBVHIV合并感染患者的治疗对于近期不需要进行抗逆转录病毒治疗ART（CD4+T500/，如符合慢性乙型肝炎抗病毒治疗标准的患者，建议使用PegIFN-或ADV抗乙肝病毒治疗。对一过性或轻微ALT～2ULN（B2CD4+T≤500/ARTTDF加LAM，或TDF加FTC（A12对于正在接受ART且治疗有效的患者，若ART方案中无抗HBV药物，则可加用核苷（酸）类似物或PegIFN-治疗（C2。当需要改变ART方案时，除非患者已经获得HBeAg血清学转换、并完成了足够的巩固治疗时间，不应当在无有效药物替代前中断抗HBV的有效药物。乙型肝炎导致的肝衰竭对HBsAg阳性或HBVDNA 阳性的急性♘急性肝衰竭患者应尽早应用NAs抗病毒疗建议选择ETV或TDF抗病毒治疗应持续至发生HBsAg血清学转对于慢加HBVDNA阳性就应抗病毒治疗；肝脏移植患者只要HBsAg或和HBVDNA 阳性都应进行抗病毒治疗，首选ETV或TDF(A1)3,7肝衰竭患者抗病毒治疗中应注意监测血浆乳酸水平(C1)。HCCHBV感染在中国HCC患者发生中起到重要作用且多存在肝硬化基础对于合并HBV感染的肝细胞癌患者外科手术切除肝动脉化疗栓塞放射治疗或消融等治疗可导致HBV复制活跃。较多的研究显示肝切除术时HBVDNA水平是预测术后复发的独立危因素之一，且抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的无复发生存期及提高总体生存率168,16。因此对HBVDNA 阳性的HCC患者建议应用NAs抗病毒治疗并优先选择恩替卡韦或替福韦治。肝移植患者对于HBV相关疾病接受肝移植的患者，推荐尽早使用抑制HBV作用强且耐药发生率低的核苷（酸）类似物治疗，以获得尽可能低的病毒载量，防止移植肝再感染。对于移植HBV再感染低风险患者，即移植前患者HBVDNA 不可测，可在移植前直接予恩替卡韦或替诺福韦治疗，术后无需使用HBIG（B1）170。对于移植肝HBV再感染高风险患者，术中无肝期给予HBIG移植后主要抗病毒方案为NAs联合低剂量HBIG其中选择ETV或TDF联合低剂量HBIG能更好地抑制肝移植术后乙型肝炎复对于已经使用其他NAs药物的患者需密切监测耐药发生，及时调整治疗方案HBV相关肝移植患者需要终身应用抗病毒药物以预防乙型肝炎复发）173。妊娠相关情况处理有生育要求的慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应症，应尽量在孕前应用干扰素或NAs治疗，以期在孕前6个月完成治疗。在治疗期间应采取可靠避孕措施(A1)。对于妊娠期间乙型肝炎发作患者，ALT轻度升高可密切观察，肝脏病变较重者，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可以使用TDF或LDT抗病毒治疗(B1)。对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，如应用干扰素治疗，建议终止妊娠。如应用口服NAsB级药物(LDTTDF)LAM，在充分沟通、权衡利弊的情况下，治疗可继续；若应用的是ETV、ADV用TDF或LDT继续治疗，不建议终止妊娠A1）174,17。妊娠患者血清HBVDNA 高载量是母婴传播的高危因素之一新生儿标准乙肝免疫预防及母亲有效的抗病毒治疗可显著降低HBV母婴传播的发生率。妊娠中后期如果检测HBVDNA载量大于216IU/m，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可于妊娠第24～28周开始给予TDF、LDT或LAM（A1。建议于产后1～3个月停药，停药后可以母乳喂养16,176-1786个月方可考虑生育；应用NAs抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明NAs治疗对精子的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育（C2）儿童患者儿童HBVIFN（2~17LAM（2~17ADV（12~17ETV（2~17TDF（12~17。临床试验表明普通IFN-治疗儿童患者的疗效与成人患者相当。IFN33~6MU/m2体表面积，最大剂量不超过10MU/m2IFN-不能用于1的基础上，2~11ETV治疗，12~17ETV或ＴＤＦ治疗)。剂量参照美国FDA和WHO9,1药物体重（Kg药物体重（Kg）剂量(mg/d)恩替卡韦（年龄≥2岁，体重10～110.15≥10Kg。体重>30Kg，按成人剂>11～140.20量）>14～170.25>17～200.30>20～230.35>23～260.40>26～300.45>300.5替诺福韦（年龄≥12岁）≥3530010、肾损害患者核苷（酸）类似物抗病毒治疗是HBVＮＡｓ或剂量调整，具体剂量调整方案可参考相关药品说明书。对于已经存在肾脏疾患及其高危风险的CHBＤＴ可能具有改善eGFR的作用，但其机制不明。对于存在肾损害风险的CHB患者，推荐使用ＬＤＴ或ＥＴＶ治疗179-181推荐意见：推荐意见1IFN-或PegIFN-（酸类药物再治疗。在依从性良好的情况下，对于使用耐药基因屏障低的核苷（酸）类药物治疗后原发无应答或应答不佳的患者，应及时调整治疗方案继续治疗（A1）推荐意见13：对于所有因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，在起始治疗HBsAg、抗-HBcHBVDNA应的处理，包括预防性抗病毒治疗和临床监测（A1）推荐意见1：对于HBV合并HIV感染者，若CD4+T淋巴细胞≤500/，无论慢性乙型肝炎处于何种阶段，均应开始ART，优先选用TDF加LAM，或TDF加FTC（A1。HBsAg阳性或HBVDNANAs抗病毒治疗，建议选择ETV或TDF（A1。HBVDNAHCC患者建议应用ＮＡｓ恩替卡韦或替诺福韦治疗。HBVDNA不可测的HBVHBIG（B1HBV再感染高风险肝移植后主要抗病毒方案为核苷（酸）类似物联合低剂量HBIG，其中选择恩替卡韦HBIG能更好地抑制肝移植术后乙型肝炎复发（A1。18者，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可以使用替诺福韦或替比夫定抗病毒治疗。推荐意见19：对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，如应用干扰素治疗，建议终止妊娠B用的是恩替卡韦和阿德福韦酯，需换用替诺福韦或替比夫定继续治疗，不建议终止妊娠（A1。推荐意见2：为进一步减少HBV母婴传播，妊娠中后期HBVDNA载量大于IU/ml，在充分沟通、权衡利弊的情况下，可于妊娠第28周开始给予替诺福韦、替比夫定1～3（B1。推荐意见21：对于儿童进展期肝病或肝硬化患儿，应及时抗病毒治疗，但需考虑长期治疗安全性及耐药性问题。1岁以上儿童可考虑IFN-治疗。2岁以上可选用恩替卡韦治疗，12岁以上可选用替诺福韦治疗(A1)推荐意见CHB患者，应尽可能避免应用CHB患者，推荐使用恩替卡韦或替比夫定治疗（B1。十六、待解决的问题生物学标志在乙肝自然史、治疗指证、疗效预测及预后判断方面的地位和作用肝纤维化无创诊断手段在治疗适应证、疗效判断及长期随访中的地位和作用ＮＡｓ和IFN联合序贯方案的疗效确认及成本效果分析寻找预测NA停药的临床标准及生物学标志长期NA治疗对肝硬化逆转、HCC发生率的影响长期NA治疗的安全性以及妊娠期NA治疗对母婴长期安全性的影响基于长期随访队列及大数据库的临床疗效研究探索建立医患互动新型慢病管理模式，提高病人依从性开展卫生经济学研究、探索降低药物价格、提高治疗可及性的有效途径探索清除HBsAg的新疗法及HBsAg清除后的长期临床转归赵景民，段钟平，侯金林，贾继东，唐红，盛吉芳，彭劼，鲁凤民，谢青，魏来参考文献：OttJJ,StevensGA,GroegerJ,etal.GlobalepidemiologyofhepatitisBvirusinfection:estimatesofage-specificHBsAgseroprevalenceandendemicity.Vaccine2012;30:2212-9.LozanoR,NaghaviM,ForemanK,etal.Globalandregionalmortalityfrom235causesdeathfor20agegroupsin1990and2010:asystematianalysifortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2010.Lancet2012;380:2095-128.GoldsteinST,ZhouF,HadlerSC,etal.Amathematicalmodeltoestimateglobalhepatitisdiseaseburdenandvaccinationimpact.IntJEpidemiol2005;34:1329-39.WangFS,FanJG,ZhangZ,etalTheglobaburdenoflivediseasethemajortChina.Hepatology2014;60:2099-108.ZarskiJP,MarcellinP,LeoeVal.CharacteristicsoftionichepattnFrance:predominantfrequencyofHBeantigennegativecases.JHepatol2006;45:355-60.LiangX,BiS,YangW,etal.EpidemiologicalserosurveyofhepatitisBinChina--decliningHBVprevalenceduetohepatitisBvaccination.Vaccine2009;27:6550-7.LiangX,BiS,YangW,etalEvaluatiooftheimpactofhepatitsvaccinatioamongchildrenbornduring1992-2005inChina.JInfectDis2009;200:39-47.LuFM,ZhuangH.ManagementofhepatitisBinChina.ChinMedJ(Engl)2009;122:3-4.GuidelineforthePreventionCareandTreatmentofPersonswithChronicInfection.Geneva:WorldHealthOrganization,2015.MastEE,MargolisHS,FioreAE,etal.AcomprehensiveimmunizationstrategytoeliminatetransmissioofhepatitsviruinfectiointheUnitedStatesrecommendationsoftheAdvisoryCommitteeonImmunizationpart1:immunizationofinfants,children,andadolescents.MMWRRecommRep2005;54:1-31.2002.etal2003;24:362-365.SinghAE,PlitSS,OsiowyC,etalFactorassociatewithvaccinefailurandtransmissifhepatitsamongacohorofCanadianmothersandinfant.ViraHepat2011;18:468-73.TranTT.ManagementofhepatitisBinpregingtheoptions.CleveClinJMed2009;76Suppl3:S25-9.HanL,ZhangHW,XieJX,etal.Alamivudineformother-to-childtransmissionofhepatitisBvirus.WorldJGastroenterol2011;17:4321-33.HanGR,CaoMK,ZhaoW,etalAprospectivandopen-labestudyfortheefficacandsafetyoftelbivudineinpregnancyforthepreventionofperinataltransmissionofhepatitisvirusinfection.JHepatol2011;55:1215-21.PanCQ,MiLJ,BunchorntavakuC,etalTenofovidisoproxumaratforpreventioofverticaltransmissionofhepatitisBvirusinfectionbyhighlyviremicpregnantwomen:aseries.DigDisSci2012;57:2423-9.ZanettAR,MarianoA,RomanoL,etal.Long-termimmunogenicityofhepatitiBvaccinationandpolicyforbooster:anItalianmulticentrestudy.Lancet2005;366:1379-84.U.S.PublicHealthService.UpdatedU.S.PublicHealthServiceGuidelinesfortheManagementofOccupationalExposurestoBHCV,andHIVandRecommendationsPostexposureProphylaxis.MMWRRecommRep2001;50:1-52.YanH,ZhongG,XuG,etal.SodiumtaurocholatecotransportingpolypeptideisafunctionalreceptorforhumanhepatitisBandDvirus.Elife2012;1:e00049.DOI:10.7554/eLife.00049.LinCL,KaoJH.TheclinicalimplicationsofhepatitisBvirusgenotype:Recentadvances.GastroenterolHepatol2011;26Suppl1:123-30.LivingstonSE,SimonettiJP,BulkowLR,etal.ClearanceofhepatitisBeantigeninpatientswithchronichepatitisBandgenotypesA,B,C,D,andF.Gastroenterology2007;133:1452-7.YuMW,YehSH,ChenPJ,etal.HepatitisBvirusgenotypeandDNAlevelandhepatocellularcarcinoma:aprospectivestudyinmen.JNatlCancerInst2005;97:265-72.LimSG,Cheng,GuindonS,etal.Viralquasi-speciesevolutionduringhepatitisBeantigenseroconversion.Gastroenterology2007;133:951-8.WangHY,ChienMH,HuangHP,etal.DistinchepatitiBvirusdynamicsinimmunotolerantandearlyimmunoclearancephases.J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