HELLP综合症诊断及处理课件

HELLP综合征

诊断和处理

北京大学第一医院

杨慧霞

HELLP综合征

诊断和处理北京大学第一医院杨1HELLP综合征的定义HELLP综合征是指妊娠高血压综合征（妊高征）伴有溶血（Hemolysis）、肝酶升高(Elevatedliverfunction)以及血小板减少（

Lowplateletcount）的一组临床综合征，为严重并发症。1954年，Pritchard等首次进行报道。1982年Weinstein对其正式命名。

HELLP综合征的定义HELLP综合征是指妊娠高血压综合征（2HELLP综合征的分类HELLP综合征的分类（美国Tennessee大学）完全性HELLP综合征：三项指标均异常部分性HELLP综合征：一项或两项指标异常根据血小板（Martin）分类Ｉ类：BPC<50,000/mm3II类：BPC<100,000/mm3

III类:BPC<150,000/mm3

HELLP综合征的分类HELLP综合征的分类（美国Tenne3HELLP综合征的发病率HELLP综合征是妊高征的一种严重并发症，母儿预后极差。多见于白人、经产妇、>35岁等国外文献报道：5~15%妊高征合并HELLP重度妊高征10~20%我院近十年，HELLP占重度妊高征6.1%HELLP综合征的发病率HELLP综合征是妊高征的一种严重并4HELLP综合征病因、发病机制

（1）HELLP综合征病因和发病机制目前尚不完全清楚。多数学者研究认为妊高征孕妇血管内皮损伤是其主要病理改变。血管内皮损伤导致纤维蛋白沉积、血管痉挛和血小板激活、局部聚集增加。近年研究表明:LCHAD缺乏

(longchain3-hydroxyacyl-coenzymeAdehydrogenase,LCHAD；长链3羟酰基辅酶A脱氢酶）HELLP综合征病因、发病机制

5HELLP综合征病因、发病机制（2）全身血管痉挛、狭窄和纤维蛋白的沉积使红细胞在通过血管时发生变形和破坏，造成血管内溶血。由于红细胞内富含LDH，在红细胞发生变形和破坏时，血中LDH升高HELLP综合征病因、发病机制（2）全身血管痉挛、狭窄和纤维6HELLP综合征病因、发病机制（3）血小板激活而粘附于血管内皮细胞的表面，同时血管的收缩痉挛也使血小板进一步聚集，使得血液中血小板消耗增加、数量减少；促使血栓环素A2（TXA2）和内皮素等收缩血管因子释放增加HELLP综合征病因、发病机制（3）血小板激活而粘附于血管内7HELLP综合征病因、发病机制（4）肝脏血管痉挛，肝窦内纤维素沉积导致肝脏血管内压力增加等，肝脏细胞缺血、坏死而使肝酶（ALT、LDH）释放入血，血中肝酶升高。肝被膜下出血、肝脏内出血、肝脏破裂HELLP综合征病因、发病机制（4）肝脏血管痉挛，肝窦内纤维8HELLP综合征临床表现发生在妊高征的基础上，大部分患者为重度妊高征，少数(20%)无明显高血压和蛋白尿多数发生在产前；1/3HELLP发生产后临床症状各异，80%以上患者右上腹部或上腹部不适、疼痛；恶心、呕吐以及体重增加过快等；少数严重HELLP孕妇合并血尿、黄疸HELLP综合征临床表现发生在妊高征的基础上，大部分患者为重9

完全性和部分性HELLP综合征比较妊高征HELLP分组

完全性（%）

部分性（%）

合计（%）1911轻2(11)4（36）6（20）

中1（5）3（28）4（13）

重16（84）*4（36）20（67）

完全性和部分性HELLP综合征比较10HELLP综合征实验室检查实验室检查为HELLP综合征确诊的依据血常规检查：血小板减少、红细胞形态异常、Hb下降和网织红细胞增加肝功检查：肝酶和胆红素异常升高LDH升高（敏感指标）HELLP综合征实验室检查实验室检查为HELLP综合征确诊的11HELLP对孕、产妇的影响（1）孕产妇合并症明显增加：DIC21%，DIC出现预示病情预后不佳胎盘早剥16%急性肾衰7.7%肺水肿6%肝被膜下出血、肝破裂视网膜剥离、肺栓塞、脑血管意外；HELLP对孕、产妇的影响（1）孕产妇合并症明显增加：12HELLP对孕、产妇的影响（2）Ｉ类HELLP综合症的患者合并症最多；产后并发HELLP者，易并发肺水肿、肾衰，多脏器衰竭….孕产妇死亡高（0~24%）主要死于：肝脏破裂出血、DIC、急性肾衰、肺水肿等HELLP对孕、产妇的影响（2）Ｉ类HELLP综合症的患者合13HELLP对围产儿的影响早产：70%以上；动脉导管未闭、坏死性肠炎发生率高ＦＧＲ（fetalgrowthrestriction)或

NＲＤＳ、感染等发生率高围产儿死亡率：7.7%60%--HELLP对母儿的影响取决于：病情程度、是否得到及时诊断和处理HELLP对围产儿的影响早产：70%以上；14表1完全性和部分性HELLP综合征的比较PLTALTASTTBILLDH特殊症状

完全性49±21117±82185±3624±10622±48112部分性69±33115±94164±2714±6369±101*2**P＜0.05表1完全性和部分性HELLP综合征的比较15表1完全性和部分性HELLP综合征的比较孕周

C-S率出生体重

PNM

（周）%（Kg）%完全性32±4951617±60321部分性36±3*732381±786*9*P＜0.05表1完全性和部分性HELLP综合征的比较16HELLP综合征的诊断（1）在确诊妊高征的基础上完全性HELLP综合征的诊断：-血管内溶血：血涂片RBC变形、破碎、网织RBC增多；总Bil>20.5mol/L（11.2mg/dl)；

LDH>600U/L-肝酶异常：ALT>70U/L-血小板减少：<100,000/mm3

（上述诊断标准Sibai,1990)HELLP综合征的诊断（1）在确诊妊高征的基础上17HELLP综合征的诊断（2）部分性HELLP综合征的诊断：上述三项指标中任一项或两项异常重视产后HELLP综合征的诊断

一旦诊断HELLP，凝血各项指标检查：纤维蛋白原（Fib）、PT、APTT、FDP等HELLP综合征的诊断（2）部分性HELLP综合征的诊断：18鉴别诊断妊娠急性脂肪肝(acutefattyliverofpregnancy)溶血性尿毒症（hemolyticuremicsyndrome）血小板减少性紫癜（thromboticthrombocytopenicpurpura,TTP）鉴别诊断妊娠急性脂肪肝19病毒性肝炎妊娠期胆汁淤积综合征(ICP)病毒性肝炎20妊娠急性脂肪肝（1）妊娠特发，少见，母儿死亡率高常发生于孕晚期，32~38周，半数并PIH早期疲乏、不适和头痛；70%恶心和呕吐、右上腹痛或上腹痛渐进性黄疸、肝脏变小

疾病早期或肝外并发症发生之前，及时治疗，母儿预后好妊娠急性脂肪肝（1）妊娠特发，少见，母儿死亡率高21妊娠急性脂肪肝（2）严重者，迅速发生肝脏衰竭、肝性脑病昏迷（60%）、55%DIC、50%肾衰；低血糖多见实验室特点：低蛋白血症、DIC、肝酶、WBCBil、BUN、Cr和尿酸升高；抗凝血酶II低血糖、高血氨和贫血妊娠急性脂肪肝（2）严重者，迅速发生肝脏衰竭、肝性脑病昏迷（22妊娠急性脂肪肝（3）B超和肝脏活检处理早期诊断、及时终止妊娠和有效的支持疗法妊娠急性脂肪肝（3）B超和肝脏活检23HELLP综合症诊断及处理课件24产后溶血性尿毒症1962年首次报道，病因不清妊娠过程顺利、产后数周发生肾功能衰竭、微血管溶血性贫血、DIC肾脏病理：微血栓、动脉损害产后溶血性尿毒症1962年首次报道，病因不清25HELLP综合征的处理（1）及早诊断HELLP、及时和恰当处理，能减少母儿严重并发症和死亡的发生

积极解痉、必要时扩容控制妊高征、降血压、防子痫HELLP综合征的处理（1）及早诊断HELLP、及时和恰当处26HELLP综合征的处理（2）糖皮质激素的应用：--促进血小板生成、增加毛细血管抵抗力，降低血管通透性；降低ALT或LDH--稳定病情，利于病人的转诊--产后HELLP,立即应用HELLP综合征的处理（2）糖皮质激素的应用：27HELLP综合征的处理（3）糖皮质激素的应用：--产前地塞米松1０mg／12hr、静脉；至病情平稳或终止妊娠，效果优于倍它米松，不适合长时间应用（是否对胎儿肾上腺、发育影响？）--产后地塞米松1０mg／12hr,二次5mg／12hr，二次产后治疗尚缺少大规模、随机对照研究以评价其安全性和疗效HELLP综合征的处理（3）糖皮质激素的应用：28HELLP综合征的处理（3）积极纠正凝血障碍；处理其他并发症输入新鲜全血、血小板小剂量阿斯匹林、肝素血浆置换尽早终止妊娠

对于病情平稳、孕周<34周，积极处理，严密监测、短期期待HELLP综合征的处理（3）积极纠正凝血障碍；处理其他并发症29妊娠终止的时机和方式根据HELLP综合征的病情程度、病情变化、胎儿情况和孕周，个体化处理一旦诊断HELLP，尽早终止妊娠；I和II型多剖宫产终止妊娠病情稳定、孕周<34周者，应给予促肺成熟的处理，严密监测病情，等48hr终止病情稳定、宫颈成熟者，可以阴道分娩孕周小（尤其<32周)、宫颈不成熟者剖宫产剖宫产术中放置引流（尤其伴DIC者）妊娠终止的时机和方式根据HELLP综合征的病情程度、病情变化30病情的监测每6hr测凝血功能、肝、肾功能直至分娩；产后每天监测上述指标；密切监测BP、尿蛋白、孕妇血流动力学、出入量和心肺功能，及时发现肺水肿、心衰、肾衰和脑水肿等及时发现胎盘早剥迹象必要时复查眼底检查胎儿监护病情的监测每6hr测凝血功能、肝、肾功能直至分娩；31病例摘要患者XX，24岁，主因“宫内孕37+周，G1P0，头位，未产，重度妊高症，产前子痫，FGR”于03年7月12日入院。平素月经规律，核对孕周无误。未行任何产前检查。一天前突发剑下疼痛，于当地医院就诊，给与止痛治疗。5小时前突发抽搐，伴意识丧失，双臂屈曲，当地医院给予甘露醇250ml静点，25%硫酸镁16ml静推，当时测血压210/140mmHg，20分钟后抽搐止，后予25%硫酸镁入10%葡萄糖1000ml持续静点，转入我院。病例摘要患者XX，24岁，主因“宫内孕37+周，G1P0，32T38℃,BP190/130mmHgP110次/分全身未见明显出血点。肝脾肋下未及，肝区轻叩痛，腹部无压痛，移动性浊音（-）。胎儿头位，FGR144bpm，宫缩20秒/3分钟，子宫驰缓好。颈管2cm，后位，质中，宫口未开，先露头，S-3，Bishop评分2分，阴道无出血。急查血常规：Hb104g/L，血小板（PLT）88X109/L,尿蛋白(+++);ALT704U/L,AST1443U/L,TBIL77.9,DBIL26.9,LDH2432,CK471眼科会诊提示：眼底动脉变细，静脉增粗，A：V=1/3，未见出血、渗血及网脱。

T38℃,BP190/130mmHgP110次/分全身33日期HGBG/LPLT109/LALTU/LASTU/LTBILDBILLDHCKPT秒FIBG/LD-DMg/LFDPMg/L12/710488704144377.926.92432471143.071.34013/7945426024044.810.6191838710.93.082.04014/7968856430711.14.375.88015/71069712.34.7111.68016/71081231084443718011.15.145.84018/774353608711.04.62日期HGBG/LPLT109/LALTU/LASTU/LTB34病情转归与HELLP综合征病情程度、处理均相关产后病情逐渐好转，少数患者在产后２４～４８hr血小板仍可能持续下降并达到最低水平，肝酶进行性升高达峰值；在无合并症时，产后24hr血小板开始回升，ＬＤＨ、转氨酶下降，产后４～５天血小板、肝功基本能恢复正常。病情转归与HELLP综合征病情程度、处理均相关35血小板的动态变化血小板的动态变化36肝功指标的变化肝功能的变化：肝功指标的变化肝功能的变化：37预后

再次妊娠，HELLPsyndrome再发率高约为3~27%；先兆子痫、早产、FGR、胎盘早剥、剖宫产增加（19~43%）；预后再次妊娠，HELLPsyndrome再发率高约38谢谢谢谢39欢迎投稿并参加第二届产科热点会议暨首届产科主任论坛

(9月25-30日,城都)

(详见会议通知)欢迎投稿并参加第二届产科热点会议暨首届产科主任论坛

(9月240HELLP综合征

诊断和处理

北京大学第一医院

杨慧霞

HELLP综合征

诊断和处理北京大学第一医院杨41HELLP综合征的定义HELLP综合征是指妊娠高血压综合征（妊高征）伴有溶血（Hemolysis）、肝酶升高(Elevatedliverfunction)以及血小板减少（

Lowplateletcount）的一组临床综合征，为严重并发症。1954年，Pritchard等首次进行报道。1982年Weinstein对其正式命名。

HELLP综合征的定义HELLP综合征是指妊娠高血压综合征（42HELLP综合征的分类HELLP综合征的分类（美国Tennessee大学）完全性HELLP综合征：三项指标均异常部分性HELLP综合征：一项或两项指标异常根据血小板（Martin）分类Ｉ类：BPC<50,000/mm3II类：BPC<100,000/mm3

III类:BPC<150,000/mm3

HELLP综合征的分类HELLP综合征的分类（美国Tenne43HELLP综合征的发病率HELLP综合征是妊高征的一种严重并发症，母儿预后极差。多见于白人、经产妇、>35岁等国外文献报道：5~15%妊高征合并HELLP重度妊高征10~20%我院近十年，HELLP占重度妊高征6.1%HELLP综合征的发病率HELLP综合征是妊高征的一种严重并44HELLP综合征病因、发病机制

（1）HELLP综合征病因和发病机制目前尚不完全清楚。多数学者研究认为妊高征孕妇血管内皮损伤是其主要病理改变。血管内皮损伤导致纤维蛋白沉积、血管痉挛和血小板激活、局部聚集增加。近年研究表明:LCHAD缺乏

(longchain3-hydroxyacyl-coenzymeAdehydrogenase,LCHAD；长链3羟酰基辅酶A脱氢酶）HELLP综合征病因、发病机制

45HELLP综合征病因、发病机制（2）全身血管痉挛、狭窄和纤维蛋白的沉积使红细胞在通过血管时发生变形和破坏，造成血管内溶血。由于红细胞内富含LDH，在红细胞发生变形和破坏时，血中LDH升高HELLP综合征病因、发病机制（2）全身血管痉挛、狭窄和纤维46HELLP综合征病因、发病机制（3）血小板激活而粘附于血管内皮细胞的表面，同时血管的收缩痉挛也使血小板进一步聚集，使得血液中血小板消耗增加、数量减少；促使血栓环素A2（TXA2）和内皮素等收缩血管因子释放增加HELLP综合征病因、发病机制（3）血小板激活而粘附于血管内47HELLP综合征病因、发病机制（4）肝脏血管痉挛，肝窦内纤维素沉积导致肝脏血管内压力增加等，肝脏细胞缺血、坏死而使肝酶（ALT、LDH）释放入血，血中肝酶升高。肝被膜下出血、肝脏内出血、肝脏破裂HELLP综合征病因、发病机制（4）肝脏血管痉挛，肝窦内纤维48HELLP综合征临床表现发生在妊高征的基础上，大部分患者为重度妊高征，少数(20%)无明显高血压和蛋白尿多数发生在产前；1/3HELLP发生产后临床症状各异，80%以上患者右上腹部或上腹部不适、疼痛；恶心、呕吐以及体重增加过快等；少数严重HELLP孕妇合并血尿、黄疸HELLP综合征临床表现发生在妊高征的基础上，大部分患者为重49

完全性和部分性HELLP综合征比较妊高征HELLP分组

完全性（%）

部分性（%）

合计（%）1911轻2(11)4（36）6（20）

中1（5）3（28）4（13）

重16（84）*4（36）20（67）

完全性和部分性HELLP综合征比较50HELLP综合征实验室检查实验室检查为HELLP综合征确诊的依据血常规检查：血小板减少、红细胞形态异常、Hb下降和网织红细胞增加肝功检查：肝酶和胆红素异常升高LDH升高（敏感指标）HELLP综合征实验室检查实验室检查为HELLP综合征确诊的51HELLP对孕、产妇的影响（1）孕产妇合并症明显增加：DIC21%，DIC出现预示病情预后不佳胎盘早剥16%急性肾衰7.7%肺水肿6%肝被膜下出血、肝破裂视网膜剥离、肺栓塞、脑血管意外；HELLP对孕、产妇的影响（1）孕产妇合并症明显增加：52HELLP对孕、产妇的影响（2）Ｉ类HELLP综合症的患者合并症最多；产后并发HELLP者，易并发肺水肿、肾衰，多脏器衰竭….孕产妇死亡高（0~24%）主要死于：肝脏破裂出血、DIC、急性肾衰、肺水肿等HELLP对孕、产妇的影响（2）Ｉ类HELLP综合症的患者合53HELLP对围产儿的影响早产：70%以上；动脉导管未闭、坏死性肠炎发生率高ＦＧＲ（fetalgrowthrestriction)或

NＲＤＳ、感染等发生率高围产儿死亡率：7.7%60%--HELLP对母儿的影响取决于：病情程度、是否得到及时诊断和处理HELLP对围产儿的影响早产：70%以上；54表1完全性和部分性HELLP综合征的比较PLTALTASTTBILLDH特殊症状

完全性49±21117±82185±3624±10622±48112部分性69±33115±94164±2714±6369±101*2**P＜0.05表1完全性和部分性HELLP综合征的比较55表1完全性和部分性HELLP综合征的比较孕周

C-S率出生体重

PNM

（周）%（Kg）%完全性32±4951617±60321部分性36±3*732381±786*9*P＜0.05表1完全性和部分性HELLP综合征的比较56HELLP综合征的诊断（1）在确诊妊高征的基础上完全性HELLP综合征的诊断：-血管内溶血：血涂片RBC变形、破碎、网织RBC增多；总Bil>20.5mol/L（11.2mg/dl)；

LDH>600U/L-肝酶异常：ALT>70U/L-血小板减少：<100,000/mm3

（上述诊断标准Sibai,1990)HELLP综合征的诊断（1）在确诊妊高征的基础上57HELLP综合征的诊断（2）部分性HELLP综合征的诊断：上述三项指标中任一项或两项异常重视产后HELLP综合征的诊断

一旦诊断HELLP，凝血各项指标检查：纤维蛋白原（Fib）、PT、APTT、FDP等HELLP综合征的诊断（2）部分性HELLP综合征的诊断：58鉴别诊断妊娠急性脂肪肝(acutefattyliverofpregnancy)溶血性尿毒症（hemolyticuremicsyndrome）血小板减少性紫癜（thromboticthrombocytopenicpurpura,TTP）鉴别诊断妊娠急性脂肪肝59病毒性肝炎妊娠期胆汁淤积综合征(ICP)病毒性肝炎60妊娠急性脂肪肝（1）妊娠特发，少见，母儿死亡率高常发生于孕晚期，32~38周，半数并PIH早期疲乏、不适和头痛；70%恶心和呕吐、右上腹痛或上腹痛渐进性黄疸、肝脏变小

疾病早期或肝外并发症发生之前，及时治疗，母儿预后好妊娠急性脂肪肝（1）妊娠特发，少见，母儿死亡率高61妊娠急性脂肪肝（2）严重者，迅速发生肝脏衰竭、肝性脑病昏迷（60%）、55%DIC、50%肾衰；低血糖多见实验室特点：低蛋白血症、DIC、肝酶、WBCBil、BUN、Cr和尿酸升高；抗凝血酶II低血糖、高血氨和贫血妊娠急性脂肪肝（2）严重者，迅速发生肝脏衰竭、肝性脑病昏迷（62妊娠急性脂肪肝（3）B超和肝脏活检处理早期诊断、及时终止妊娠和有效的支持疗法妊娠急性脂肪肝（3）B超和肝脏活检63HELLP综合症诊断及处理课件64产后溶血性尿毒症1962年首次报道，病因不清妊娠过程顺利、产后数周发生肾功能衰竭、微血管溶血性贫血、DIC肾脏病理：微血栓、动脉损害产后溶血性尿毒症1962年首次报道，病因不清65HELLP综合征的处理（1）及早诊断HELLP、及时和恰当处理，能减少母儿严重并发症和死亡的发生

积极解痉、必要时扩容控制妊高征、降血压、防子痫HELLP综合征的处理（1）及早诊断HELLP、及时和恰当处66HELLP综合征的处理（2）糖皮质激素的应用：--促进血小板生成、增加毛细血管抵抗力，降低血管通透性；降低ALT或LDH--稳定病情，利于病人的转诊--产后HELLP,立即应用HELLP综合征的处理（2）糖皮质激素的应用：67HELLP综合征的处理（3）糖皮质激素的应用：--产前地塞米松1０mg／12hr、静脉；至病情平稳或终止妊娠，效果优于倍它米松，不适合长时间应用（是否对胎儿肾上腺、发育影响？）--产后地塞米松1０mg／12hr,二次5mg／12hr，二次产后治疗尚缺少大规模、随机对照研究以评价其安全性和疗效HELLP综合征的处理（3）糖皮质激素的应用：68HELLP综合征的处理（3）积极纠正凝血障碍；处理其他并发症输入新鲜全血、血小板小剂量阿斯匹林、肝素血浆置换尽早终止妊娠

对于病情平稳、孕周<34周，积极处理，严密监测、短期期待HELLP综合征的处理（3）积极纠正凝血障碍；处理其他并发症69妊娠终止的时机和方式根据HELLP综合征的病情程度、病情变化、胎儿情况和孕周，个体化处理一旦诊断HELLP，尽早终止妊娠；I和II型多剖宫产终止妊娠病情稳定、孕周<34周者，应给予促肺成熟的处理，严密监测病情，等48hr终止病情稳定、宫颈成熟者，可以阴道分娩孕周小（尤其<32周)、宫颈不成熟者剖宫产剖宫产术中放置引流（尤其伴DIC者）妊娠终止的时机和方式根据HELLP综合征的病情程度、病情变化70病情的监测每6hr测凝血功能、肝、肾功能直至分娩；产后每天监测上述指标；密切监测BP、尿蛋白、孕妇血流动力学、出入量和心肺功能，及时发现肺水肿、心衰、肾衰和脑水肿等及时发现胎盘早剥迹象必要时复查眼底检查胎儿监护病情的监测每6hr测凝血功能、肝、肾功能直至分娩；71病例摘要患者XX，24岁，主因“宫内孕