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疼痛诊疗知情同意书疼痛诊疗知情同意书疼痛诊疗知情同意书疼痛诊疗知情同意书编制仅供参考审核批准生效日期地址：电话：传真:邮编:疼痛科诊疗知情同意书姓名性别年龄岁科室门诊(住院)号

诊断：拟施治疗：□臂丛神经阻滞；□肩关节松解；□关节腔内注射；□局部注射；□神经阻滞；□星状神经节阻滞；□硬膜外(骶管)阻滞；□其它：医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且已说明各治疗方案的利弊。患者(家属)选择上述治疗方法，且同意承担相应风险。医师做好治疗前准备及防范措施，严格按规范操作，仍可能出现一些意外情况及并发症，特告知患者：1.治疗前应将过敏史、外伤史、并存疾病、特殊体质，以及是否存在感染性疾病、出血倾向等情况如实告知医师，配合作相应的检查及准备，制定防范措施。2.患者对药物过敏或高敏反应，迷走神经反射，晕针，晕血，或局麻药中毒等情况，导致休克，哮喘、窒息，呼吸、心跳骤停，心律失常，脏器功能损害等，采取相应措施积极救治后仍可能危及生命。3.治疗过程中可能诱发、加重已有(或潜在未知)疾病，导致重要脏器功能衰竭等情况。4.穿刺可能损伤血管、神经、脊髓、胸膜、脏器等，造成血肿，气胸，神经功能障碍等情况，必要时可能需要手术及其它相应的后续治疗。5.局部注射镇痛复合液或神经阻滞后，可能引起暂时性的头昏、胸闷、恶心、相应部位的麻木、乏力等，需要卧床休息，家属陪护，防止摔倒、肢体扭伤等意外伤害。6.肩关节松解可能引起关节脱位、骨折，可能需要手术治疗。7.治疗中可能因穿刺困难，出现异常情况，或患者不能耐受等情况，需终止治疗。8.有创治疗后可能发生感染，需应用药物积极防治，术后保持局部清洁、干燥。9.治疗后需按医嘱方法进行功能锻炼或休养，并及时反馈异常情况。10.治疗效果可能不理想，有残余症状，或病情反复，需进一步治疗或调整诊治方案。11.其它难以预料及防范的意外情况，如心脑血管栓塞，恶性高热，惊厥等。12.其它：

医师签名： 时间：201年月日时上述情况已明知，同意进行上述治疗。患者本人签名：患者家属签名：（关系）：

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