健康评估讲稿

第十六节 血尿正常血尿中午红细胞或偶见个别红细胞。如离心沉淀后的尿液在光镜下每高倍视野有3个以上红细胞称血尿。（病因）结核、肿瘤等。其他疾病如全身性疾病、尿路邻近器官疾病、药物及中毒（消炎痛、甘露醇、汞、铅对肾小管的损害等。（临床表现）呈洗肉水样甚至血色，或有血凝块，称肉眼血尿。（初血尿提示血液来自尿道，如后段尿中含有血液（终末血尿（护理评估要点）询问有无引起血尿的相关病史。观察伴随症状。观察血尿的颜色，血尿出现在尿程的哪一段。伴疼痛常见于肾或输尿管结石、泌尿道感染、肾乳头坏死。无痛性血尿，见于感染、泌尿道肿瘤、急性肾炎。（相关护理诊断）排尿形态改变与尿道结石有关。第十七节 尿失禁与尿潴留尿失禁是指患者丧失排尿自控能力，尿液不自主地由尿道口流出。尿潴留是指膀胱内充满尿液却不能排出。（病因、发病机制与临床表现）功能性尿失禁因精神、运动障碍或药物作用，不能及时排尿引起的暂时性症状。见于脑血管病变、痴呆、服用利尿剂、抗胆碱能药等。尿潴留 尿潴留按起病急缓分为急性与慢性。慢性尿潴留起病缓慢，可自行排除少量尿，排尿延迟。按病因分梗阻性、神经性、反射性三种。（护理评估要点）正确评估尿失禁与尿潴留，观察排尿的次数、量，询问相关病史。观察伴随症状。评估尿失禁与尿潴留对机体的影响，如舒适的改变，泌尿系统感染

教学备注等。（相关护理诊断）尿潴留 与膀胱颈部肿瘤、前列腺增生等有关。放射性尿失禁与排尿感及控制膀胱收缩能力的缺失有关。急迫性尿失禁与神经系统疾病有关。第十八节 腰背痛腰背痛是临床常见症状之一，尤其在从事体力劳动者中更常见，是劳动力丧失的一个重要原因。在腰背痛中，以下腰背痛更常见。（病因）体骨折等。风湿性疾病强直性脊柱炎、类风湿关节炎等。（临床表现）腰背痛受影响的部位可出现明显疼痛，可有压痛与叩击痛。动受限。畸形腰背组织永久I核致椎体体缺损变形等。（护理评估要点）系。性关节炎；伴高热，见与化脓性脊柱炎。（相关护理诊断）疼痛与椎间盘突出有关；与腰肌劳损有关。躯体移动障碍与椎间盘突出致活动减少或受限有关。第十九节 眩晕眩晕是患者感觉自身或周围环境物体旋转或摇晃的一种主观感觉障碍。（发生机制）人体通过视觉、本体觉和前庭器官将位置的信息经感觉神经传入中枢神经系统,从而调节和维持身体平衡.其中任何传入环节功能异常都会出现判断错误,引起眩晕.(病因与临床表现)周围性眩晕(耳源性眩晕)中枢性眩晕感染性疾病,头颈外伤等也可引起眩晕,但无真正旋转感,一般不伴心率(护理评估要点)动的感觉不太明显,前者闭上眼睛,后者用视力代偿即可使症状减轻伴随症状毒.(相关护理诊断)有受伤的危险与前庭功能障碍致身体不能保持平衡有关.第二十节 意识障碍意识由意识内容和其”开关”系统组成.意识内容包括记忆,思维,理解,定向力和情感,还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持密切联系的能力.意识的”开关”系统包括感觉传导径路及脑干网状结构.(病因)(临床表现)嗜睡是最轻的意识障碍,表现为病理性倦睡,患者处于持续的睡眠状意识模糊程度深于嗜睡,患者能保持简单的精神活动,但对时间,地昏睡患者处于熟睡状态,不易唤醒.在强烈的刺激下(如压迫眶上神角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝,眼球无转动.表现为意识模糊,定向力丧失,幻觉,错觉,躁动不安,言语杂乱等.见于急性感染高热期,急性酒精中毒,代谢障碍,循环障碍及中枢神经系统疾病等.(护理评估要点)正确判断意识障碍程度测量生命体征及瞳孔变化,与患者交谈,评估响.(相关护理诊断)有皮肤完整性受伤的危险与意识障碍致自主运动消失,排尿,排便失第四章身体评估`身体评估是评估者运用自身的感觉和简单的工具了解身体状况的最基本方法.包括一般状态,头颈部,胸腹部,生殖器,肛门,直肠,脊柱,四肢和神经系统的评估.一般状态评估的内容包括:全身状态,皮肤及浅表淋巴结.第一节一般状态评估一.性别性别是由性征所决定.性征的正常发育与雌激素、雄激素有关.性别的评估可以性征特点来进行.男性性征特睾丸与阴茎的发.女性性征特:乳房发声音低宏 女阴的发育有喉结 子宫与卵巢的发育胡须年龄可以通过询问得知,年龄对疾病的发生与预后的判断有密切关系年龄与疾病:三.生命征压.四.发育与体征(一)发育评估发育正常与否通常以年龄、智力和体格成长状态(身高、体重及第二性征)之间的关系来进行判断.正常成人身高与体重之间有一定的关系,简单的标准体重以体重指数·BMI﹦(K)/2(m2)25病态发育与内分泌的关系:1巨人症:在发育成熟前垂体前叶功能亢进而致体格异常高大.佝偻病:维生素D(二)体型临床上成人的体型分为力型、超力型、正力型三种.五、营养状态评估营养状态要根据皮肤、毛发皮下脂肪肌肉的发育等情况宗合进行,最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实程度,最佳的部位是前臀的内侧或上臂背侧下1/3.相关链接:营养状态分级评估中等:介于上两者之间.营养状态异常的原因营养不良:见于常期或严重疾病.如食管、胃肠等内脏的疾病摄食、消化和吸收功能障碍;肺结核、恶性肿瘤、糖尿病、甲状腺功能亢进等疾病;长期消耗,体重减轻到低于正常的10﹪称消瘦,极度消瘦称恶病质.肥胖:是体内中性脂肪过多积聚的表现.超过标准体重20﹪以上者为肥胖.六.意识状态意识状态是指人对周围环境及对自身状态的识别和观察能力.健康人意识清晰,反应敏锐精确,思维活动正常,语言流畅,表达准确.意识障碍是指疾病引起不同程度的意识改变,如兴不安,思维紊乱语言表达能力减退或失常,情感活动异常,无意识动作增加,意识丧失等.七.语调与语态语调是指言语过程中的音调,音调受神经和发音器官的影响,如声音嘶哑见于喉返神经麻痹,咽喉,声带水肿,喉结核等.语态异常是指语言节奏紊乱，表达语言不畅、快慢不均、音节不清，见怕金森病、舞蹈症、手足徐动症等。八．面容与表情健康人表情自然，神态安怡。换病后由于病痛捆扰，常常出现痛苦、忧虑或疲惫的面容与表情。有些疾病可出现特征性面容与表情。点型的面容：急性病容：见于急性发热性疾病慢性病人：见于慢性消化性疾病黏液性水肿面容:见于甲状腺功能减退症九.体位体位是指患者身体在卧床时所处的状态.体位对评估某些疾病具有一定意义.体位与疾病十.姿势姿势是指举止的状态.健康成人躯干端正,肢体动作灵活适度.姿势受健康状况和精神状态的影响.如疲劳和情绪低落可以出现肩垂,弯背,拖拉蹒跚的步态;病人因疾病所苦,往往使姿势发生改变,如颈部动作受限时提示颈椎疾患;胃,十二指肠溃疡或胃肠痉挛性疼痛,发生于活动状态时,病人常捧腹而行.十一.步态步态是指走路时所表现的姿态.健康人的步态因年龄,健康状态和所受训练的影响可表现不同,如小儿喜急行或小跑,轻壮年矫健快速,老年人则常为小步慢行,以上皆属正常步态.而某些疾病时步态改变具有一定特征性.步态与疾病前,行走时无正常摇动,下肢伸直并外旋,足跖屈,足尖地,向外剪刀式步态:由于两下肢肌张力增高,尤以伸Jist,及内收肌张见于先天性痉挛性截瘫，双侧锥体束损伤的患者。第二节皮肤、浅表淋巴结评估一、皮肤评估评估皮肤病变的方法为视诊，有时还须配合触诊才能获得正确的结论。评估的内容有皮肤的颜色、湿度、弹性、皮疹、皮肤、黏膜出血、水肿及压疮等。皮疹常见于传染病、皮肤病、药物及其他一些物质的过程反应等，是临床诊断某些疾病的主要依据：蜘蛛痔常见于急、慢性肝硬化，出现在面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处大小不等，直径小到帽针头大小，大到数厘米以上，形似蜘蛛的血管痔，用细棉签杆或以火柴杆压迫蜘蛛痔的中心，其辐射状小血管网即退色，去处压力后又复出现；压疮是局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良所致皮骶尾部、膝关节内侧、踝部等。水肿评估根据指压后有无凹陷，而分为凹陷性与非凹陷性水肿。二.浅表淋巴结评估正常浅表淋巴结不易触及,直径多为0.2～0.5锄,质软,表面光滑,无粘连,亦无压痛.浅表淋巴结评估的方法是以触诊为主,触诊时要一定的顺序进行,顺序如下:耳前,耳后,乳突区,枕骨下区,颌下,刻下,颈部,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟,月同窝等.局部炎症或肿瘤转移时往往引起相应区域的淋巴结肿大.发现淋巴结肿大时应注意部位,大小,数目,硬度,压痛,活动度,有无粘连,局部皮肤有无红肿,疤痕,瘘管等.并同时注意寻找引起淋巴结肿大的原因.第三节头部面部和颈部评估一.头部评估(以头围来衡量,测量时以软尺白眉向后方绕到颅后通过枕骨粗正常的头发光滑而质地良好.头发脱落常见于头皮癣,伤寒,甲状腺功能减退,系统性硬化症,放射治疗和抗肿瘤药物治疗后.正常头皮色