院内G杆菌耐药焦点课件

革兰阴性杆菌耐药的焦点铜绿假单胞菌氟喹诺酮类耐药碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌多重耐药泛耐药大肠杆菌-产ESBL

-氟喹诺酮类耐药

肺炎克雷伯杆菌

-产ESBL

-多重耐药阴沟肠杆菌-3rd头孢菌素革兰阴性杆菌耐药的焦点铜绿假单胞菌大肠杆菌1多重耐药的绿脓杆菌(MDRP)

多重耐药的绿脓杆菌(MDRP)2铜绿假单孢菌耐药变化情况中国国家细菌耐药性监测中心资料铜绿假单孢菌耐药变化情况中国国家细菌耐药性监测中心资料3ICU病房最常见的五种病原体RelativePercentagebySiteofInfectionPathogenAllsitesn=235,758BSIn=50,091PNEUn=64,056UTIn=47,502SSIn=22,043Othern=52,066Coag-NegStaph14.3%39.3%2.5%3.1%13.5%15.4%Staphylococcusaureus11.410.716.81.612.613.7Pseudomonasaeruginosa9.93.016.110.69.28.7Enterococcispp.8.110.31.913.814.55.9Enterobacterpp.7.34.210.75.78.86.8BSI=Laboratoryconfirmed(primary)bloodstreaminfection;PNEU=pneumonia;UTI=urinarytractinfection;SSI=surgicalsiteinfectionAdaptedfromFridkinSFandGaynesRP.

Chest.1999;20:303-316.ICU病房最常见的五种病原体RelativePercent4院内感染主要革兰氏阴性杆菌院内感染主要革兰氏阴性杆菌5院内感染最常见的前5位G-杆菌排名变化情况97年9899001 绿脓杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌大肠杆菌绿脓杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌不动杆菌阴沟杆菌阴沟杆菌阴沟杆菌不动杆菌克雷伯杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌阴沟杆菌肠杆菌属院内感染最常见的前5位G-杆菌排名变化情况97年6美国及西欧国家铜绿假单孢菌对常用药物敏感性分析（ICU2000-2002）

JonesME,eta..AnnClinMicroAntimicrob.2004;3:14:1-30.美国及西欧国家铜绿假单孢菌对常用药物敏感性分析（ICU207铜绿假单孢菌耐药随时间变化情况

（1993–2002）ObritschMD,etal.AntimicrobAgentsChemother.2004;48:4606-4610铜绿假单孢菌耐药随时间变化情况

（1993–2002）O8特治星对绿脓杆菌的抗菌活性

多年来保持稳定-NPRSData敏感率%王辉，陈民钧等，中华医学杂志，2003年第83卷第3期P385-390王辉，陈民钧，DiagMicroInfectDis.2005:51;201-208特治星对绿脓杆菌的抗菌活性

多年来保持稳定-NPRSDa92005-06年权威杂志发表的国内大型耐药监测研究中

特治星对铜绿假单胞菌的抗菌活性绿脓杆菌对不同抗菌药物的敏感率%研究者研究名称特治星头孢他啶哌酮/舒巴坦头孢吡肟亚胺培南王辉，陈民钧等1NPRS81%74.6%66.7%71.4%62.1%李家泰等2中国革兰阴性菌耐药监测研究88.7%80%82.7%81.3%89.3%汪复等3上海地区耐药性监测74%74%67.9%76%73.3%俞云松，ThomasK.W.Ling等4中国社区感染革兰阴性菌耐药监测91.9%(敏感率)82.3%(敏感+中介)83.5%(敏感+中介65.7%(敏感+中介89%(敏感+中介1.王辉，陈民钧，DiagMicroInfectDis.2005:51;201-208;2.李家泰等，中华检验医学杂志2005年1月第一期

3.汪复等，中国抗感染化疗杂志2005年第2期4.ThomasKWLing,俞云松等，AntimicrobialAgentsandChemotherapy,2006Jan:50;374-782005-06年权威杂志发表的国内大型耐药监测研究中

特治星10VariablesPvalueOR95%CIMechanicalventilation0.010*8.191.65–40.7Exposuretofluoroquinolones0.1882.7490.61–12.4Exposuretoimipenem/meropenem<0.001*44.89.16-219发生MDR-Pseudomonas

aeruginosa

院内感染危险因素CaoB,etal.JHospInfect.2004:57:112-118p<0.05VariablesPvalueOR95%CIMechan11ImpactofDelayedTherapyfor

P.aeruginosaBacteremia136patientsretrospectivelyassessedStudyfrom1/1/98to12/31/01atSeoulNationalUniversityHospitalAntimicrobials:Piperacillin(21%),Ceftazidime(35%),Ciprofloxacin(18%),Imipenem(9%)89%nosocomialinfection;39%mortalityMultivariaterisksformortalitywereseveresepsis,pneumonia,therapydelay -C-IKangetal,CID37:745-51,2003ImpactofDelayedTherapyfor12ImpactofDelayedTherapyfor

P.aeruginosaBacteremia-C-IKangetal,CID37:745-51,2003ImpactofDelayedTherapyfor

13铜绿假单胞菌感染的抗生素选择β-内酰胺类抗生素青霉素类哌拉西林及其酶抑制剂复合物替卡西林及其酶抑制剂复合物美洛西林及其酶抑制剂复合物羧苄西林第三代头孢菌素头孢他啶第四代头孢菌素碳青霉烯类铜绿假单胞菌感染的抗生素选择β-内酰胺类抗生素14有好几种因素会影响敏感性测试的结果，其中之一就是接种物细菌量的大小ModifiedfromPatersonDLetal.SHV-2，-5，-19，-20，-21，-22替卡西林及其酶抑制剂复合物CaoB,etal.2002;82(19):1355-1358中华临床医药2001;2(1):8-10Ongoingintra-abdominalandnosocomialpneumoniastudiesDied<14daysofbacteremia头孢他啶+CIP或LVFESBLs基因型分布的地区性差异cloacae的抗生素敏感性-1四种β-内酰胺类药对35株铜绿假单胞菌体外联合效应PNEU=pneumonia;UTI=urinarytractinfection;汪复等，中国抗感染化疗杂志2005年第2期非β-内酰胺类抗菌药物喹诺酮类药物环丙沙星左旋氧氟沙星新喹诺酮类药物对革兰氏阳性菌、厌氧菌、分枝杆菌及非典型致病原的作用有所增强，对包括绿脓杆菌在内的革兰氏阴性杆菌的活性并没有增强氨基苷类抗生素铜绿假单胞菌感染的抗生素选择有好几种因素会影响敏感性测试的结果，其中之一就是接种物细菌量15联合用药治疗铜绿假单胞菌感染联合用药在理论上的益处延缓继发耐药的出现具有协同抗菌作用常用的联合治疗方案β-内酰胺类+氨基甙类哌拉西林/他唑巴坦+氨基苷类头孢他啶+氨基甙类头孢吡肟+氨基甙类β-内酰胺类+喹诺酮类哌拉西林/他唑巴坦+CIP或LVF头孢他啶+CIP或LVF头孢吡肟+CIP或LVF联合用药治疗铜绿假单胞菌感染联合用药在理论上的益处16单药与联合用药治疗铜绿假单胞菌感染的疗效比较JosephP.LynchIII,CHEST,2001;119:373S–384SP=0.023单药与联合用药治疗铜绿假单胞菌感染的疗效比较JosephP17四种β-内酰胺对35株铜绿假单胞菌的体外联合效应

杨启文等协和医院检验科抗生素环丙沙星(35株)协同相加无关拮抗头孢他啶72620亚胺培南92060美罗培南52640哌拉西林/他唑巴坦112040合计3292160四种β-内酰胺对35株铜绿假单胞菌的体外联合效应杨启文18四种β-内酰胺类药对35株铜绿假单胞菌体外联合效应

杨启文等协和医院检验科阿米卡星(35株)抗生素协同相加无关拮抗头孢他啶251000亚胺培南151910美罗培南191510哌拉西林/他唑巴坦30500合计894920四种β-内酰胺类药对35株铜绿假单胞菌体外联合效应19特治星®

治疗院内肺炎的临床疗效-2

(对照亚胺培南)哌拉西林/他唑巴坦（4.5gq8h）和亚胺培南（0.5gq6h）治疗154例院内肺炎患者肺炎组：哌拉西林/他唑巴坦组有效率83%（62/75），亚胺培南组有效率71%（56/79），p=0.09假单胞菌肺炎，哌拉西林/他唑巴坦有效率90%（19/21），亚胺培南组有效率50%（12/24），p=0.004治疗过程中出现耐药的情况：哌拉西林/他唑巴坦组1例，亚胺培南组6例CJaccardetal.AntimicrobAgentsChemother42:2966-72.1998结论：哌拉西林/他唑巴坦治疗院内获得性肺炎时与亚胺培南同样有效。但对铜绿假单胞菌肺炎治疗，哌拉西林/他唑巴坦比亚胺培南更有效。特治星®治疗院内肺炎的临床疗效-2

(对照亚胺培南)哌拉西20多重耐药的不动杆菌(MDRA)

多重耐药的不动杆菌(MDRA)21MDRP、MDRA发生率：

MDRP：IMP、AMK、CAZ、CIP中3种或4种％鲍曼绿脓MDRP、MDRA发生率：

MDRP：IMP、AMK、CAZ22ACINETOBACTERSUSCEPTIBILITY

US&CANADA,1997-1999(SENTRY)GalesAC,etal.ClinInfectDis2001;32(Suppl2):S104-113ACINETOBACTERSUSCEPTIBILITY

U23我国鲍曼不动杆菌的耐药性变化趋势陈民钧，王辉等，中国NPRS资料我国鲍曼不动杆菌的耐药性变化趋势陈民钧，王辉等，中国NPRS242004:57:112-118Exposuretoimipenem/meropenem舒普深8/338/33不动,沙雷7/33中国国家细菌耐药性监测中心资料Exposuretoimipenem/meropenemColistin/PolymixinE体外药敏试验的接种物效应结果说明，严重感染时体内的菌量较多，接种物效应明显的抗生素临床疗效可能受到影响，所以三、四代头孢对产ESBL细菌即使体外敏感，体内治疗感染的疗效可能不太可靠。3代头孢菌素使用 2.接种物大的细菌接种物受到药物抑制的速度和程度比小的接种物慢。BSI=Laboratoryconfirmed(primary)bloodstreaminfection;中华临床医药2001;2(1):8-10SHV-12，-11，28应用时间较短者抗菌活性较好，应用较久的药物则存在着不同程度的耐药AdaptedfromFridkinSFandGaynesRP.我国鲍曼不动杆菌的耐药性变化趋势中国10家教学医院鲍曼不动杆菌的耐药性变迁20042003S%2004:57:112-118中国10家教学医院鲍曼不动杆菌25RiskFactorsfortheoccurrenceofA.baumanniiLee

SO,etal.AAC.2004,48.224–228RiskFactorsfortheoccurrenc26获得亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌的危险因素LeeS,etal.AntimicrobialAgentsandChemother,2004,48:224-228

变量 OR 95%CI 年龄 1.03 1.01-1.05Timeatrisk 1.02 1.002-1.03入住ICU 21.54 10.73-43.23 亚胺培南使用 9.18 3.99-21.133代头孢菌素使用 2.11 1.13-3.95

获得亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌的危险因素LeeS,eta27TherapyofAcinetobacterinfectionsMonotherapyCarbapenemsCefperazone/sulbactamAmpicillin/sulbactamCombinationtherapyCefperazone/sulbactam+AminoglycosidesAmpicillin/sulbactam+AminoglycosidesColistin/PolymixinETigecycline替加环素TherapyofAcinetobacterinfec28Tigecycline替加环素NewglycylcyclinederivativeofminocyclineDesignedtoovercomedrug-resistanceduetoeffluxandribosomalprotectionInvitroactivityagainstMRSA,VRE,andsomeAcinetobacter,butnotPseudomonasIncomplicatedskinandskin-structureinfections,theclinicalcureandmicrobialeradicationrateswere74%and69%Ongoingintra-abdominalandnosocomialpneumoniastudiesCompassionateusestudyatHMCandUWMCTigecycline替加环素Newglycylcycli29美满（米诺环素）

院内感染新的选择国内耐药监测(北京协和医院研究)证明美满对嗜麦芽窄食单胞杆菌及不动杆菌有良好的体外抗菌活性美满（米诺环素）

院内感染新的选择国内耐药监测(北京协和医院30超广谱-内酰胺酶超广谱-内酰胺酶31

中国ESBL的发生率变迁%*

WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208,NPRSdata##CMSdata,10hospitalsinChina.year**####

中国ESBL的发生率变迁%*WangH,Chen32ESBLs基因型分布的地区性差异国家流行基因型日本Toho-1；SHV-2，-12，-24；TEM-26韩国SHV-2a，-12；TEM-52法国TEM-3，-3-like，-24-like；SHV-3，-4英国TEM-10，-12瑞士SHV-2，-2a，-5，-12波兰TEM-47，-48，-49；SHV-5；CTX-M-3美国TEM-10，-12，-26南非TEM-53，-63；SHV-2，-5，-19，-20，-21，-22中国CTX-M-3，-5，-9，-11，-14，-15；SHV-12，-11，28ESBLs基因型分布的地区性差异国家流行基因型日33我国ESBL+菌株对8种抗生素的敏感性2004年，中国10家医院(MIC)S％我国ESBL+菌株对8种抗生素的敏感性2004年，中国10家34特治星对绿脓杆菌的抗菌活性

多年来保持稳定-NPRSData中国国家细菌耐药性监测中心资料3代头孢菌素使用 2.Cefperazone/sulbactam+AminoglycosidesICU病房最常见的五种病原体联合用药治疗铜绿假单胞菌感染FAILUREOFCEPHALOSPORINS(byMIC)WITH

ESBL+E.Failedoncephalosporintherapy体外药敏试验的接种物效应结果说明，严重感染时体内的菌量较多，接种物效应明显的抗生素临床疗效可能受到影响，所以三、四代头孢对产ESBL细菌即使体外敏感，体内治疗感染的疗效可能不太可靠。杨启文等协和医院检验科SHV-12，-11，28四种β-内酰胺对35株铜绿假单胞菌的体外联合效应β-内酰胺酶抑制剂研究进展.1999;20:303-316.Exposuretoimipenem/meropenem碳青霉烯类抗生素优势：最强的体外抗菌活性最高的敏感率存在的问题：可能增加多重耐药的非发酵菌的感染机会产ESBLs细菌感染的治疗－－特治星对绿脓杆菌的抗菌活性

多年来保持稳定-NPRSDa35β-内酰胺抗生素/酶抑制剂复合物应用时间较短者抗菌活性较好，应用较久的药物则存在着不同程度的耐药酶抑制剂耐药的原因可能与ESBLs产量大而酶抑制剂剂量相对不足有关对体外试验“中敏”的复合制剂，有发展成为耐药的可能产ESBLs细菌感染的治疗－－β-内酰胺抗生素/酶抑制剂复合物应用时间较短者抗菌活性较好，36EnzymeIC50uM（最低抑酶浓度50）克拉维酸他唑巴坦舒巴坦CTX-M-10.080.0160.55CTX-M-20.20.0212.1CTX-M-30.0120.002-CTX-M-80.0360.014.0CTX-M-90.10.010.7CTX-M-140.0330.0083.4不同酶抑制剂对CTX-M的抑制活性EnzymeIC50uM（最低抑酶浓度50）克拉维酸37三种酶抑制剂的抑酶作用比较王睿,等.β-内酰胺酶抑制剂研究进展.中华临床医药2001;2(1):8-10抑酶谱抑酶强度稳定性诱导细菌产酶的作用他唑巴坦++++++++++++克拉维酸+++++++++++舒巴坦++++++++++注：高++++；较高+++；中等；++；低+他唑巴坦是最强的酶抑制剂和最弱的产酶诱导剂三种酶抑制剂的抑酶作用比较王睿,等.β-内酰胺酶抑制剂研38第三、四代头孢菌素???不同亚型的ESBLs各有其优选底物,对不同品种的第三、四代头孢菌素的水解能力有一定差异,在体外可表现为耐药表型上的不同如果体外敏感,头孢吡肟、头孢他啶可能对由产ESBLs细菌引起的轻中度感染有效长期使用第三、四代头孢菌素治疗产ESBLs细菌感染是否会加速新的ESBLs亚型的出现??NCCLS规定:ESBL阳性细菌对头孢菌素(包括四代头孢)即使体外敏感，临床上必须一律报告耐药,酶抑制剂复合制剂和泰能是可以选择治疗的药物产ESBLs细菌感染的治疗－－第三、四代头孢菌素???不同亚型的ESBLs各有其优选底物,39接种物效应有好几种因素会影响敏感性测试的结果，其中之一就是接种物细菌量的大小临床微生物检测上常用浓度为105CFU/ml的接种物进行微生物液体培养基测定接种物大的细菌接种物受到药物抑制的速度和程度比小的接种物慢。大接种物出现耐药性的可能性也较大接种物效应有好几种因素会影响敏感性测试的结果，其中之一就是接40接种物效应当使用浓度更高的接种物时，抗生素的最低抑菌浓度会有各种改变。这种抗菌药物对细菌的MIC值随细菌的接种物增加而明显升高的现象称为接种物效应。成年菌血症患者体内的病菌浓度一般为103–104

CFU/ml，组织感染的病菌浓度为105–107

CFU/ml，脑膜炎的病菌浓度为107–108

CFU/ml。接种物效应当使用浓度更高的接种物时，抗生素的最低抑菌浓度会有41标准接种物（105）和大接种物（107）时抗菌药对产ESBLs大肠埃希菌的MIC（ug/ml）ThomsonKS,etal.Cefepime,piperacillin-tazobactam,andtheinoculumeffectintestswithextended-spectrumbeta-lactamase-producingEnterobacteriaceae.AAC,2001;45(12):3548-54在细菌不同接种物情况下的药物MIC值（ug/ml）菌株酶头孢曲松头孢吡肟头孢他啶哌拉西林/他唑巴坦105107105107105107105107PAB-C10TEM-104644>128256>102422PAB-CS7SHV-764>10248>1282561024264PAB-C43TEM-4313213264102424PAB-C12TEM-120.2584>1283251228PAB-C14SHV-2325128>12816324256PAB-C4TEM-432>10244>1283212824PAB-C3TEM-316>10244>1283225624标准接种物（105）和大接种物（107）时抗菌药对产ESBL42接种物效应体外药敏试验的接种物效应结果说明，严重感染时体内的菌量较多，接种物效应明显的抗生素临床疗效可能受到影响，所以三、四代头孢对产ESBL细菌即使体外敏感，体内治疗感染的疗效可能不太可靠。而哌拉西林/他唑巴坦对产ESBSLs细菌的体内疗效更加可靠这也是为什么2004年NCCLS规定：“凡是产ESBLs的细菌无论体外对头孢菌素是否敏感，临床均应报告耐药”的重要原因接种物效应体外药敏试验的接种物效应结果说明，严重感染时体内的43FAILUREOFCEPHALOSPORINS(byMIC)WITH

ESBL+E.coliANDK.pneumoniae

BACTEREMIAModifiedfromPatersonDLetal.JClinMicrobiol.2001;39:2206-2212.54%(15/28)failurewhenorganismsusceptible100%failurewhenorganismintermediate%(no./total)ofpatientswhoMIC(g/mL)FailedoncephalosporintherapyDied<14daysofbacteremia8100(6/6)33(2/6)467(2/3)0(0/3)233(1/3)0(0/3)127(3/11)18(2/11)FAILUREOFCEPHALOSPORINS(by44非β-内酰胺类抗生素产ESBLs菌往往对氨基糖甙类和喹诺酮类呈交叉耐药选择此类药物时应参照体外药敏试验结果，敏感者可用于产ESBLs细菌感染的治疗产ESBLs细菌感染的治疗－－非β-内酰胺类抗生素产ESBLs菌往往对氨基糖甙类和喹诺酮类45对体外试验“中敏”的复合制剂，有发展成为耐药的可能李家泰等，中华检验医学杂志2005年1月第一期aeruginosaBacteremia*WangH,ChenM.哌拉西林/他唑巴坦+氨基苷类Cefperazone/sulbactamJHospInfect.成年菌血症患者体内的病菌浓度一般为103–104CFU/ml，组织感染的病菌浓度为105–107CFU/ml，脑膜炎的病菌浓度为107–108CFU/ml。各种β-内酰胺抗生素选择高产AmpC酶突变的能力主要取决于对AmpC酶的稳定性ThomasKWLing,俞云松等，AntimicrobialAgentsandChemotherapy,2006Jan:50;374-78三种酶抑制剂的抑酶作用比较四种β-内酰胺类药对35株铜绿假单胞菌体外联合效应ModifiedfromPatersonDLetal.cloacae的抗生素敏感性-1并与同期我院ESBL发生率进行比较AmpC-内酰胺酶对体外试验“中敏”的复合制剂，有发展成为耐药的可能AmpC46AmpC酶对临床抗感染治疗的威胁超广的底物谱酶抑制剂耐药诱导产酶量变，不会导致耐药菌的蔓延仅对诱导能力强且本身对AmpC酶不稳定者产生影响高频率、自发的高产AmpC酶突变质变，是耐药菌蔓延的重要原因之一第3代头孢菌素对此类突变有很强的选择能力质粒AmpC酶AmpC酶对临床抗感染治疗的威胁超广的底物谱47G-杆菌普遍具有产AmpC酶的潜力

肠杆菌科细菌肠杆菌属枸橼酸杆菌属……

……

不动杆菌铜绿假单胞菌质粒AmpC酶的出现使某些染色体中缺乏AmpC基因的细菌（如肺炎克雷伯菌）也获得了产AmpC酶的能力G-杆菌普遍具有产AmpC酶的潜力肠杆菌科细菌48β-内酰胺抗生素对高产AmpC酶突变选择能力

各种β-内酰胺抗生素选择高产AmpC酶突变的能力主要取决于对AmpC酶的稳定性碳青酶烯类的选择能力最弱，其中亚胺培南被公认对高产AmpC酶突变没有选择作用第三代头孢菌素具有强大的突变选择能力第四代头孢菌素的突变选择能力弱于第三代β-内酰胺抗生素对高产AmpC酶突变选择能力各种β-内酰胺49单纯高产AmpC酶菌感染的抗生素选择佘丹阳,刘又宁.中华医学杂志.2002;82(19):1355-1358单纯高产AmpC酶菌感染的抗生素选择佘丹阳,刘又宁.中华医50同时高产AmpC酶和ESBLs的E.cloacae的抗生素敏感性-1佘丹阳,刘又宁.中华医学杂志.2002;82(19):1355-1358同时高产AmpC酶和ESBLs的E.cloacae的抗生素敏51应用时间较短者抗菌活性较好，应用较久的药物则存在着不同程度的耐药cloacae的抗生素敏感性-2CaoB,etal.Enterococcispp.不同酶抑制剂对CTX-M的抑制活性MechanicalventilationFailedoncephalosporintherapyMDRP、MDRA发生率：

MDRP：IMP、AMK、CAZ、CIP中3种或4种Died<14daysofbacteremiaTEM-3，-3-like，-24-like；头孢他啶+CIP或LVF院内感染主要革兰氏阴性杆菌ModifiedfromPatersonDLetal.ModifiedfromPatersonDLetal.AnnClinMicroAntimicrob.同时高产AmpC酶和ESBLs的E.cloacae的抗生素敏感性-2佘丹阳,刘又宁.中华医学杂志.2002;82(19):1355-1358应用时间较短者抗菌活性较好，应用较久的药物则存在着不同程度的52ICU策略性换药临床观察2003年3月到2004年3月通过对术后重症肺炎病人选择的使用特治星,舒普深,泰能抗感染,观察对ESBL,肠道定植菌的影响.并与同期我院ESBL发生率进行比较ICU策略性换药临床观察2003年3月到2004年53我院ICU策略性换药ESBL发生率比较我院ICU策略性换药ESBL发生率比较54观察肠道定植菌(优势菌)的变化

腹部症状球杆菌比耐药杆菌真菌疼,胀,泻倒置粪培养涂片泰能5/236/23不动,球菌9/23舒普深8/338/33不动,沙雷7/33特治星1/301/30无1/30对照2/212/21绿脓,不动1/21观察肠道定植菌(优势菌)的变化腹部症状球杆55病人郭**，急性胆囊炎，使用舒普深1.0gq8h,6天后出现明显腹胀,大便培养,绿脓杆菌,白色念珠菌.球杆菌比例杆21%,球79%病人郭**，急性胆囊炎，使用舒普深1.0gq8h,6天后出56妊娠脂肪肝,脓毒症特治星4.5gg8h,使用11天.恢复良好粪培养无细菌和真菌生长

妊娠脂肪肝,脓毒症特治星4.5gg8h,使用11天.恢复良57病人重症胆管炎,使用泰能1.0gq12h.病人出现真菌性肺炎.菌血症.使用抗真菌治疗后好转

病人重症胆管炎,使用泰能1.0gq12h.病人出现58院内G杆菌耐药焦点课件59多重耐药的绿脓杆菌(MDRP)

多重耐药的绿脓杆菌(MDRP)60美国及西欧国家铜绿假单孢菌对常用药物敏感性分析（ICU2000-2002）

JonesME,eta..AnnClinMicroAntimicrob.2004;3:14:1-30.美国及西欧国家铜绿假单孢菌对常用药物敏感性分析（ICU2061VariablesPvalueOR95%CIMechanicalventilation0.010*8.191.65–40.7Exposuretofluoroquinolones0.1882.7490.61–12.4Exposuretoimipenem/meropenem<0.001*44.89.16-219发生MDR-Pseudomonas

aeruginosa

院内感染危险因素CaoB,etal.JHospInfect.2004:57:112-118p<0.05VariablesPvalueOR95%CIMechan62碳青霉烯类抗生素优势：最强的体外抗菌活性最高的敏感率存在的问题：可能增加多重耐药的非发酵菌的感染机会产ESBLs细菌感染的治疗－－碳青霉烯类抗生素优势：产ESBLs细菌感染的治疗－－63三种酶抑制剂的抑酶作用比较王睿,等.β-内酰胺酶抑制剂研究进展.中华临床医药2001;2(1):8-10抑酶谱抑酶强度稳定性诱导细菌产酶的作用他唑巴坦++++++++++++克拉维酸+++++++++++舒巴坦++++++++++注：高++++；较高+++；中等；++；低+他唑巴坦是最强的酶抑制剂和最弱的产酶诱导剂三种酶抑制剂的抑酶作用比较王睿,等.β-内酰胺酶抑制剂研64应用时间较短者抗菌活性较好，应用较久的药物则存在着不同程度的耐药假单胞菌肺炎，哌拉西林/他唑巴坦有效率90%（19/21），亚胺培南组有效率50%（12/24），p=0.同时高产AmpC酶和ESBLs的E.中国革兰阴性菌耐药监测研究铜绿假单胞菌感染的抗生素选择三种酶抑制剂的抑酶作用比较观察肠道定植菌(优势菌)的变化Staphylococcusaureus接种物大的细菌接种物受到药物抑制的速度和程度比小的接种物慢。中国社区感染革兰阴性菌耐药监测ThomasKWLing,俞云松等，AntimicrobialAgentsandChemotherapy,2006Jan:50;374-78ThomsonKS,etal.2002;82(19):1355-1358LeeSO,etal.JHospInfect.同时高产AmpC酶和ESBLs的E.cloacae的抗生素敏感性-1佘丹阳,刘又宁.中华医学杂志.2002;82(19):1355-1358应用时间较短者抗菌活性较好，应用较久的药物则存在着不同程度的65妊娠脂肪肝,脓毒症特治星4.5gg8h,使用11天.恢复良好粪培养无细菌和真菌生长

妊娠脂肪肝,脓毒症特治星4.5gg8h,使用11天.恢复良66院内G杆菌耐药焦点课件67革兰阴性杆菌耐药的焦点铜绿假单胞菌氟喹诺酮类耐药碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌多重耐药泛耐药大肠杆菌-产ESBL

-氟喹诺酮类耐药

肺炎克雷伯杆菌

-产ESBL

-多重耐药阴沟肠杆菌-3rd头孢菌素革兰阴性杆菌耐药的焦点铜绿假单胞菌大肠杆菌68多重耐药的绿脓杆菌(MDRP)

多重耐药的绿脓杆菌(MDRP)69铜绿假单孢菌耐药变化情况中国国家细菌耐药性监测中心资料铜绿假单孢菌耐药变化情况中国国家细菌耐药性监测中心资料70ICU病房最常见的五种病原体RelativePercentagebySiteofInfectionPathogenAllsitesn=235,758BSIn=50,091PNEUn=64,056UTIn=47,502SSIn=22,043Othern=52,066Coag-NegStaph14.3%39.3%2.5%3.1%13.5%15.4%Staphylococcusaureus11.410.716.81.612.613.7Pseudomonasaeruginosa9.93.016.110.69.28.7Enterococcispp.8.110.31.913.814.55.9Enterobacterpp.7.34.210.75.78.86.8BSI=Laboratoryconfirmed(primary)bloodstreaminfection;PNEU=pneumonia;UTI=urinarytractinfection;SSI=surgicalsiteinfectionAdaptedfromFridkinSFandGaynesRP.

Chest.1999;20:303-316.ICU病房最常见的五种病原体RelativePercent71院内感染主要革兰氏阴性杆菌院内感染主要革兰氏阴性杆菌72院内感染最常见的前5位G-杆菌排名变化情况97年9899001 绿脓杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌大肠杆菌绿脓杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌不动杆菌阴沟杆菌阴沟杆菌阴沟杆菌不动杆菌克雷伯杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌阴沟杆菌肠杆菌属院内感染最常见的前5位G-杆菌排名变化情况97年73美国及西欧国家铜绿假单孢菌对常用药物敏感性分析（ICU2000-2002）

JonesME,eta..AnnClinMicroAntimicrob.2004;3:14:1-30.美国及西欧国家铜绿假单孢菌对常用药物敏感性分析（ICU2074铜绿假单孢菌耐药随时间变化情况

（1993–2002）ObritschMD,etal.AntimicrobAgentsChemother.2004;48:4606-4610铜绿假单孢菌耐药随时间变化情况

（1993–2002）O75特治星对绿脓杆菌的抗菌活性

多年来保持稳定-NPRSData敏感率%王辉，陈民钧等，中华医学杂志，2003年第83卷第3期P385-390王辉，陈民钧，DiagMicroInfectDis.2005:51;201-208特治星对绿脓杆菌的抗菌活性

多年来保持稳定-NPRSDa762005-06年权威杂志发表的国内大型耐药监测研究中

特治星对铜绿假单胞菌的抗菌活性绿脓杆菌对不同抗菌药物的敏感率%研究者研究名称特治星头孢他啶哌酮/舒巴坦头孢吡肟亚胺培南王辉，陈民钧等1NPRS81%74.6%66.7%71.4%62.1%李家泰等2中国革兰阴性菌耐药监测研究88.7%80%82.7%81.3%89.3%汪复等3上海地区耐药性监测74%74%67.9%76%73.3%俞云松，ThomasK.W.Ling等4中国社区感染革兰阴性菌耐药监测91.9%(敏感率)82.3%(敏感+中介)83.5%(敏感+中介65.7%(敏感+中介89%(敏感+中介1.王辉，陈民钧，DiagMicroInfectDis.2005:51;201-208;2.李家泰等，中华检验医学杂志2005年1月第一期

3.汪复等，中国抗感染化疗杂志2005年第2期4.ThomasKWLing,俞云松等，AntimicrobialAgentsandChemotherapy,2006Jan:50;374-782005-06年权威杂志发表的国内大型耐药监测研究中

特治星77VariablesPvalueOR95%CIMechanicalventilation0.010*8.191.65–40.7Exposuretofluoroquinolones0.1882.7490.61–12.4Exposuretoimipenem/meropenem<0.001*44.89.16-219发生MDR-Pseudomonas

aeruginosa

院内感染危险因素CaoB,etal.JHospInfect.2004:57:112-118p<0.05VariablesPvalueOR95%CIMechan78ImpactofDelayedTherapyfor

P.aeruginosaBacteremia136patientsretrospectivelyassessedStudyfrom1/1/98to12/31/01atSeoulNationalUniversityHospitalAntimicrobials:Piperacillin(21%),Ceftazidime(35%),Ciprofloxacin(18%),Imipenem(9%)89%nosocomialinfection;39%mortalityMultivariaterisksformortalitywereseveresepsis,pneumonia,therapydelay -C-IKangetal,CID37:745-51,2003ImpactofDelayedTherapyfor79ImpactofDelayedTherapyfor

P.aeruginosaBacteremia-C-IKangetal,CID37:745-51,2003ImpactofDelayedTherapyfor

80铜绿假单胞菌感染的抗生素选择β-内酰胺类抗生素青霉素类哌拉西林及其酶抑制剂复合物替卡西林及其酶抑制剂复合物美洛西林及其酶抑制剂复合物羧苄西林第三代头孢菌素头孢他啶第四代头孢菌素碳青霉烯类铜绿假单胞菌感染的抗生素选择β-内酰胺类抗生素81有好几种因素会影响敏感性测试的结果，其中之一就是接种物细菌量的大小ModifiedfromPatersonDLetal.SHV-2，-5，-19，-20，-21，-22替卡西林及其酶抑制剂复合物CaoB,etal.2002;82(19):1355-1358中华临床医药2001;2(1):8-10Ongoingintra-abdominalandnosocomialpneumoniastudiesDied<14daysofbacteremia头孢他啶+CIP或LVFESBLs基因型分布的地区性差异cloacae的抗生素敏感性-1四种β-内酰胺类药对35株铜绿假单胞菌体外联合效应PNEU=pneumonia;UTI=urinarytractinfection;汪复等，中国抗感染化疗杂志2005年第2期非β-内酰胺类抗菌药物喹诺酮类药物环丙沙星左旋氧氟沙星新喹诺酮类药物对革兰氏阳性菌、厌氧菌、分枝杆菌及非典型致病原的作用有所增强，对包括绿脓杆菌在内的革兰氏阴性杆菌的活性并没有增强氨基苷类抗生素铜绿假单胞菌感染的抗生素选择有好几种因素会影响敏感性测试的结果，其中之一就是接种物细菌量82联合用药治疗铜绿假单胞菌感染联合用药在理论上的益处延缓继发耐药的出现具有协同抗菌作用常用的联合治疗方案β-内酰胺类+氨基甙类哌拉西林/他唑巴坦+氨基苷类头孢他啶+氨基甙类头孢吡肟+氨基甙类β-内酰胺类+喹诺酮类哌拉西林/他唑巴坦+CIP或LVF头孢他啶+CIP或LVF头孢吡肟+CIP或LVF联合用药治疗铜绿假单胞菌感染联合用药在理论上的益处83单药与联合用药治疗铜绿假单胞菌感染的疗效比较JosephP.LynchIII,CHEST,2001;119:373S–384SP=0.023单药与联合用药治疗铜绿假单胞菌感染的疗效比较JosephP84四种β-内酰胺对35株铜绿假单胞菌的体外联合效应

杨启文等协和医院检验科抗生素环丙沙星(35株)协同相加无关拮抗头孢他啶72620亚胺培南92060美罗培南52640哌拉西林/他唑巴坦112040合计3292160四种β-内酰胺对35株铜绿假单胞菌的体外联合效应杨启文85四种β-内酰胺类药对35株铜绿假单胞菌体外联合效应

杨启文等协和医院检验科阿米卡星(35株)抗生素协同相加无关拮抗头孢他啶251000亚胺培南151910美罗培南191510哌拉西林/他唑巴坦30500合计894920四种β-内酰胺类药对35株铜绿假单胞菌体外联合效应86特治星®

治疗院内肺炎的临床疗效-2

(对照亚胺培南)哌拉西林/他唑巴坦（4.5gq8h）和亚胺培南（0.5gq6h）治疗154例院内肺炎患者肺炎组：哌拉西林/他唑巴坦组有效率83%（62/75），亚胺培南组有效率71%（56/79），p=0.09假单胞菌肺炎，哌拉西林/他唑巴坦有效率90%（19/21），亚胺培南组有效率50%（12/24），p=0.004治疗过程中出现耐药的情况：哌拉西林/他唑巴坦组1例，亚胺培南组6例CJaccardetal.AntimicrobAgentsChemother42:2966-72.1998结论：哌拉西林/他唑巴坦治疗院内获得性肺炎时与亚胺培南同样有效。但对铜绿假单胞菌肺炎治疗，哌拉西林/他唑巴坦比亚胺培南更有效。特治星®治疗院内肺炎的临床疗效-2

(对照亚胺培南)哌拉西87多重耐药的不动杆菌(MDRA)

多重耐药的不动杆菌(MDRA)88MDRP、MDRA发生率：

MDRP：IMP、AMK、CAZ、CIP中3种或4种％鲍曼绿脓MDRP、MDRA发生率：

MDRP：IMP、AMK、CAZ89ACINETOBACTERSUSCEPTIBILITY

US&CANADA,1997-1999(SENTRY)GalesAC,etal.ClinInfectDis2001;32(Suppl2):S104-113ACINETOBACTERSUSCEPTIBILITY

U90我国鲍曼不动杆菌的耐药性变化趋势陈民钧，王辉等，中国NPRS资料我国鲍曼不动杆菌的耐药性变化趋势陈民钧，王辉等，中国NPRS912004:57:112-118Exposuretoimipenem/meropenem舒普深8/338/33不动,沙雷7/33中国国家细菌耐药性监测中心资料Exposuretoimipenem/meropenemColistin/PolymixinE体外药敏试验的接种物效应结果说明，严重感染时体内的菌量较多，接种物效应明显的抗生素临床疗效可能受到影响，所以三、四代头孢对产ESBL细菌即使体外敏感，体内治疗感染的疗效可能不太可靠。3代头孢菌素使用 2.接种物大的细菌接种物受到药物抑制的速度和程度比小的接种物慢。BSI=Laboratoryconfirmed(primary)bloodstreaminfection;中华临床医药2001;2(1):8-10SHV-12，-11，28应用时间较短者抗菌活性较好，应用较久的药物则存在着不同程度的耐药AdaptedfromFridkinSFandGaynesRP.我国鲍曼不动杆菌的耐药性变化趋势中国10家教学医院鲍曼不动杆菌的耐药性变迁20042003S%2004:57:112-118中国10家教学医院鲍曼不动杆菌92RiskFactorsfortheoccurrenceofA.baumanniiLee

SO,etal.AAC.2004,48.224–228RiskFactorsfortheoccurrenc93获得亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌的危险因素LeeS,etal.AntimicrobialAgentsandChemother,2004,48:224-228

变量 OR 95%CI 年龄 1.03 1.01-1.05Timeatrisk 1.02 1.002-1.03入住ICU 21.54 10.73-43.23 亚胺培南使用 9.18 3.99-21.133代头孢菌素使用 2.11 1.13-3.95

获得亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌的危险因素LeeS,eta94TherapyofAcinetobacterinfectionsMonotherapyCarbapenemsCefperazone/sulbactamAmpicillin/sulbactamCombinationtherapyCefperazone/sulbactam+AminoglycosidesAmpicillin/sulbactam+AminoglycosidesColistin/PolymixinETigecycline替加环素TherapyofAcinetobacterinfec95Tigecycline替加环素NewglycylcyclinederivativeofminocyclineDesignedtoovercomedrug-resistanceduetoeffluxandribosomalprotectionInvitroactivityagainstMRSA,VRE,andsomeAcinetobacter,butnotPseudomonasIncomplicatedskinandskin-structureinfections,theclinicalcureandmicrobialeradicationrateswere74%and69%Ongoingintra-abdominalandnosocomialpneumoniastudiesCompassionateusestudyatHMCandUWMCTigecycline替加环素Newglycylcycli96美满（米诺环素）

院内感染新的选择国内耐药监测(北京协和医院研究)证明美满对嗜麦芽窄食单胞杆菌及不动杆菌有良好的体外抗菌活性美满（米诺环素）

院内感染新的选择国内耐药监测(北京协和医院97超广谱-内酰胺酶超广谱-内酰胺酶98

中国ESBL的发生率变迁%*

WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208,NPRSdata##CMSdata,10hospitalsinChina.year**####

中国ESBL的发生率变迁%*WangH,Chen99ESBLs基因型分布的地区性差异国家流行基因型日本Toho-1；SHV-2，-12，-24；TEM-26韩国SHV-2a，-12；TEM-52法国TEM-3，-3-like，-24-like；SHV-3，-4英国TEM-10，-12瑞士SHV-2，-2a，-5，-12波兰TEM-47，-48，-49；SHV-5；CTX-M-3美国TEM-10，-12，-26南非TEM-53，-63；SHV-2，-5，-19，-20，-21，-22中国CTX-M-3，-5，-9，-11，-14，-15；SHV-12，-11，28ESBLs基因型分布的地区性差异国家流行基因型日100我国ESBL+菌株对8种抗生素的敏感性2004年，中国10家医院(MIC)S％我国ESBL+菌株对8种抗生素的敏感性2004年，中国10家101特治星对绿脓杆菌的抗菌活性

多年来保持稳定-NPRSData中国国家细菌耐药性监测中心资料3代头孢菌素使用 2.Cefperazone/sulbactam+AminoglycosidesICU病房最常见的五种病原体联合用药治疗铜绿假单胞菌感染FAILUREOFCEPHALOSPORINS(byMIC)WITH

ESBL+E.Failedoncephalosporintherapy体外药敏试验的接种物效应结果说明，严重感染时体内的菌量较多，接种物效应明显的抗生素临床疗效可能受到影响，所以三、四代头孢对产ESBL细菌即使体外敏感，体内治疗感染的疗效可能不太可靠。杨启文等协和医院检验科SHV-12，-11，28四种β-内酰胺对35株铜绿假单胞菌的体外联合效应β-内酰胺酶抑制剂研究进展.1999;20:303-316.Exposuretoimipenem/meropenem碳青霉烯类抗生素优势：最强的体外抗菌活性最高的敏感率存在的问题：可能增加多重耐药的非发酵菌的感染机会产ESBLs细菌感染的治疗－－特治星对绿脓杆菌的抗菌活性

多年来保持稳定-NPRSDa102β-内酰胺抗生素/酶抑制剂复合物应用时间较短者抗菌活性较好，应用较久的药物则存在着不同程度的耐药酶抑制剂耐药的原因可能与ESBLs产量大而酶抑制剂剂量相对不足有关对体外试验“中敏”的复合制剂，有发展成为耐药的可能产ESBLs细菌感染的治疗－－β-内酰胺抗生素/酶抑制剂复合物应用时间较短者抗菌活性较好，103EnzymeIC50uM（最低抑酶浓度50）克拉维酸他唑巴坦舒巴坦CTX-M-10.080.0160.55CTX-M-20.20.0212.1CTX-M-30.0120.002-CTX-M-80.0360.014.0CTX-M-90.10.010.7CTX-M-140.0330.0083.4不同酶抑制剂对CTX-M的抑制活性EnzymeIC50uM（最低抑酶浓度50）克拉维酸104三种酶抑制剂的抑酶作用比较王睿,等.β-内酰胺酶抑制剂研究进展.中华临床医药2001;2(1):8-10抑酶谱抑酶强度稳定性诱导细菌产酶的作用他唑巴坦++++++++++++克拉维酸+++++++++++舒巴坦++++++++++注：高++++；较高+++；中等；++；低+他唑巴坦是最强的酶抑制剂和最弱的产酶诱导剂三种酶抑制剂的抑酶作用比较王睿,等.β-内酰胺酶抑制剂研105第三、四代头孢菌素???不同亚型的ESBLs各有其优选底物,对不同品种的第三、四代头孢菌素的水解能力有一定差异,在体外可表现为耐药表型上的不同如果体外敏感,头孢吡肟、头孢他啶可能对由产ESBLs细菌引起的轻中度感染有效长期使用第三、四代头孢菌素治疗产ESBLs细菌感染是否会加速新的ESBLs亚型的出现??NCCLS规定:ESBL阳性细菌对头孢菌素(包括四代头孢)即使体外敏感，临床上必须一律报告耐药,酶抑制剂复合制剂和泰能是可以选择治疗的药物产ESBLs细菌感染的治疗－－第三、四代头孢菌素???不同亚型的ESBLs各有其优选底物,106接种物效应有好几种因素会影响敏感性测试的结果，其中之一就是接种物细菌量的大小临床微生物检测上常用浓度为105CFU/ml的接种物进行微生物液体培养基测定接种物大的细菌接种物受到药物抑制的速度和程度比小的接种物慢。大接种物出现耐药性的可能性也较大接种物效应有好几种因素会影响敏感性测试的结果，其中之一就是接107接种物效应当使用浓度更高的接种物时，抗生素的最低抑菌浓度会有各种改变。这种抗菌药物对细菌的MIC值随细菌的接种物增加而明显升高的现象称为接种物效应。成年菌血症患者体内的病菌浓度一般为103–104

CFU/ml，组织感染的病菌浓度为105–107

CFU/ml，脑膜炎的病菌浓度为107–108

CFU/ml。接种物效应当使用浓度更高的接种物时，抗生素的最低抑菌浓度会有108标准接种物（105）和大接种物（107）时抗菌药对产ESBLs大肠埃希菌的MIC（ug/ml）ThomsonKS,etal.Cefepime,piperacillin-tazobactam,andtheinoculumeffectintestswithextended-spectrumbeta-lactamase-producingEnterobacteriaceae.AAC,2001;45(12):3548-54在细菌不同接种物情况下的药物MIC值（ug/ml）菌株酶头孢曲松头孢吡肟头孢他啶哌拉西林/他唑巴坦105107105107105107105107PAB-C10TEM-104644>128256>102422PAB-CS7SHV-764>10248>1282561024264PAB-C43TEM-4313213264102424PAB-C12TEM-120.2584>1283251228PAB-C14SHV-2325128>12816324256PAB-C4TEM-432>10244>1283212824PAB-C3TEM-316>10244>1283225624标准接种物（105）和大接种物（107）时抗菌药对产ESBL109接种物效应体外药敏试验的接种物效应结果说明，严重感染时体内的菌量较多，接种物效应明显的抗生素临床疗效可能受到影响，所以三、四代头孢对产ESBL细菌即使体外敏感，体内治疗感染的疗效可能不太可靠。而哌拉西林/他唑巴坦对产ESBSLs细菌的体内疗效更加可靠这也是为什么2004年NCCLS规定：“凡是产ESBLs的细菌无论体外对头孢菌素是否敏感，临床均应报告耐药”的重要原因接种物效应体外药敏试验的接种物效应结果说明，严重感染时体内的110FAILUREOFCEPHALOSPORINS(byMIC)WITH

ESBL+E.coliANDK.pneumoniae

BACTEREMIAModifiedfromPatersonDLetal.JClinMicrobiol.2001;39:2206-2212.54%(15/28)failurewhenorganismsusceptible100%failurewhenorganismintermediate%(no./total)ofpatientswhoMIC(g/mL)FailedoncephalosporintherapyDied<14daysofbacteremia8100(6/6)33(2/6)467(2/3)0(0/3)233(1/3)0(0/3)127(3/11)18(2/11)FAILUREOFCEPHALOSPORINS(by111非β-内酰胺类抗生素产ESBLs菌往往对氨基糖甙类和喹诺酮类呈交叉耐药选择此类药物时应参照体外药敏试验结果，敏感者可用于产ESBLs细菌感染的治疗产ESBLs细菌感染的治疗－－非β-内酰胺类抗生素产ESBLs菌往往对氨基糖甙类和喹诺酮类112对体外试验“中敏”的复合制剂，有发展成为耐药的可能李家泰等，中华检验医学杂志2005年1月第一期aeruginosaBacteremia*WangH,ChenM.哌拉西林/他唑巴坦+氨基苷类Cefperazone/sulbactamJHospInfect.成年菌血症患者体内的病菌浓度一般为103–104CFU/ml，组织感染的病菌浓度为105–107CFU/ml，脑膜炎的病菌浓度为107–108CFU/ml。各种β-内酰胺抗生素选择高产AmpC酶突变的能力主要取决于对AmpC酶的稳定性ThomasKWLing,俞云松等，AntimicrobialAgentsandChemotherapy,2006Jan:50;374-78三种酶抑制剂的抑酶作用比较四种β-内酰胺类药对35株铜绿假单胞菌体外联合效应ModifiedfromPatersonDLetal.cloacae的抗生素敏感性-1并与同期我院ESBL发生率进行比较AmpC-内酰胺酶对体外试验“中敏”的复合制剂，有发展成为耐药的可能AmpC113AmpC酶对临床抗感染治疗的威胁超广的底物谱酶抑制剂耐药诱导产酶量变，不会导致耐药菌的蔓延仅对诱导能力强且本身对AmpC酶不稳定者产生影响高频率、自发的高产AmpC酶突变质变，是耐药菌蔓延的重要原因之一第3代头孢菌素对此类突变有很强的选择能力质粒AmpC酶AmpC酶对临床抗感染治疗的威胁超广的底物谱114G-杆菌普遍具有产AmpC酶的潜力

肠杆菌科细菌肠杆菌属枸橼酸杆菌属……

……

不动杆菌铜绿假单胞菌质粒AmpC酶的出现使某些染色体中缺乏AmpC基因的细菌（如肺炎克雷伯菌）也获得了产AmpC酶的能力G-杆菌普遍具有产AmpC酶的潜力肠杆菌科细菌115β-内酰胺抗生素对高产AmpC酶突变选择能力

各种β-内酰胺抗生素选择高产AmpC酶突变的能力主要取决于对AmpC酶的稳定性碳青酶烯类的选择能力最弱，其中亚胺培南被公认对高产AmpC酶突变没有选择作用第三代头孢菌素具有强大的突变选择能力第四代头孢菌素的突变选择能力弱于第三代β-内酰胺抗生素对高