食管癌的治疗进展课件

食管癌的治疗进展26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。——博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。——爱·科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。——马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。——洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。——塞·约翰逊食管癌的治疗进展食管癌的治疗进展26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。——博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。——爱·科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。——马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。——洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。——塞·约翰逊食管癌的外科治疗进展复旦大学附属中山医院胸外科徐正浪流行病学西方国家并不常见发生率:5/100,000我国总体发生率约(140/100,000)

HuSP.ChinOncol,11(2):171~174,2001

初中生比较喜欢体育课，不仅能锻炼学生的身体，还能使学生在锻炼中找到调节自我情绪的方法，缓解压力。体育教学中，教师不仅要结合学生的兴趣、爱好选择教学内容，还要采取趣味性、娱乐性的教学方法，让学生轻轻松松的学到知识，提高体育能力。现代教育提倡快乐教学，引导学生在学中玩，在玩中学，结合多年的体育教学，深深觉得要实现快乐教学，体育课堂上做一些游戏是重要的手段。体育游戏在实际教学中经常使用，生动活泼、内容丰富、娱乐性强，不但促进了学生的体力、智力的发展，调动了学生的积极性，而且还可以促进学生身心健康的发展，老师学生都喜欢。那么初中体育课堂中如何进行游戏教学呢？本文主要结合自身教学实践，分析体育游戏在体育教学中的作用，探讨体育课堂游戏教学的应用策略。一、体育游戏在体育教学中的作用1.体育游戏能激发学生的参与兴趣游戏具有内容丰富、生动活泼的特点，所以体育教学应用体育游戏能调动学生的积极情感，培养学生进取的精神和机智的品质。学生参与体育游戏，能调动身体的各项机能，使身体得到锻炼。同时受积极情感的影响，对学习的内容会产生兴趣。2.体育游戏能使学生掌握运动技巧体育游戏并不是随意安排的，课堂教学中应用的游戏是教师结合教学内容认真筛选的，要与教学内容紧密相关，这样学生在进行游戏的过程中，已经在练习技术动作了，避免了单调的动作练习。并且体育游戏没有固定的要求，教师可以结合学生的实际情况如耐力、速度等改进游戏，进行针对性的练习，从而让学生快速掌握运动技巧。3.体育游戏能培养学生健康的心态体育教学中应用游戏能培养学生的竞争意识、团结协作、热爱集体等优良品质，这些品质正是一个人健康心态的体现。初中生比较喜欢游戏，教师可以趁机开展心理健康教育。如游戏比赛中，争强好胜的学生因为不服输，可能与对方发生争执；发挥不好的小组学生相互埋怨，受指责的学生心理难受等，这样不仅会影响游戏的正常进行，还会影响同学之间的友情。体育教师应耐心教育学生，让学生认识到体育比赛的意义，用正确的心态对待比赛。4.体育游戏能提高学生的适应能力游戏都有固定的规则，尤其是体育游戏大都需要团体协作才能完成，这就需要学生相互配合、角色扮演来争取完成游戏。在游戏比赛中，学生要取胜，就要与其他同学积极协作。同时教师可以利用游戏竞赛，提高学生的社会适应能力，这对学生来说是非常重要的。体育游戏能为学生创造社交环境，有助于学生自我意识的发展，培养学生团结协作的思想，同时也能提高学生自我掌控的能力，形成学生正确的世界观、人生观、价值观。5.体育游戏能培养学生的创新精神创新精神是衡量心理健康的一项重要指标，这是因为创新活动需要饱满的精神、昂扬的斗志。体育教学中教师可以通过多种手段培养学生的创新精神，如穿插的游戏体现出趣味性、实用性，以推动学生身心的发展，获得成功的喜悦。另外，还可以创新教学方法，开发学生潜能，培养学生的自学能力，并营造和谐的氛围，提高学生的创造力。6.体育游戏能培养学生良好的性格好的性格在学生的成长中起着非常重要的作用，而性格与心理健康关系密切。初中孩子的性格正由形成期向稳定期转变，那么体育教学中教师就应该关注培养他们的良好的性格，让他们乐于交往，能与身边的人和物和谐相处。如体育分组活动中，有些学生不愿意参与活动，常做旁观者，那都是因为不合群的缘故，鉴于此问题老师要积极鼓励他们参与小组活动，并不断的关注整个活动情况，及时并适时表扬，使不合群的学生融入到集体中。二、体育课堂游戏教学的应用策略1.正确选择体育游戏体育游戏有很多种，不能随便选一个就开始了，教师应根据学生的认知能力、生理特点及心理特点等选择合适的、能激发学生兴趣的游戏。教师结合学生的心理特点选择积极健康的游戏，培养学生的团队协作意识，促进学生良好品质的形成。同时，体育游戏是服务于体育教学的，选择体育游戏时，应考虑体育游戏与教材的关系，选择与教材密切相关的游戏开展教学。体育教师也可以结合教材创编游戏，根据教学需要适当的改进游戏的内容或规则，使之更好地激发学生的兴趣，从而提高教学质量。2.创设游戏教学情景要正确、熟练的掌握体育运动高技能，需要对某一动作进行多次重复的练习，这是非常必要的，但学生会觉得枯燥乏味。如果借助体育游戏来练习，不仅能增强学生的求知欲，激发学生的参与热情，还能提高教学的实效。所以体育教学中教师应该与教学内容相结合，为学生创设理想的游戏教学情境，让学生体验到游戏中的乐趣，以便在游戏中学习知识，在游戏中掌握技能，进一步提高了体育技能水平。3.发挥游戏的趣味性初中生爱玩，游戏具有生动有趣的特点，深受初中生的喜爱。体育教学中教师应充分发挥游戏教学的趣味性，激发学生的兴趣，调动学生参与的积极性，在边玩边学的基础上调整学习状态，并在不知不觉中掌握知识与技能。初中体育有很多技巧方面的练习，单纯的反复练习学生会觉得乏味，融入游戏能更好的激发学生热情。4.注重游戏教学评判初中体育教学中应用体育游戏必须注重评判工作，这是游戏教学不可缺少的一部分。学生对游戏活动的胜负较为关注，教师应注重游戏教学评判，做到评价的公平、合理，否则会挫伤学生体育学习的积极性。同时体育游戏评判中，教师应鼓励游戏中失利的一方，帮助他们树立学习的信心，特别是要表扬在游戏中积极拼搏、热爱集体的学生。对游戏中获胜的学生应提出更高的要求，鼓励他们更进一步。【一、教师应具备的性格特征1.独立的性格特征首先，教师应该拥有独立的性格，有了这种性格，教师就能独立地开展教育教学工作。不管遇到任何问题，他们都能运筹帷幄，果断地作出决定并解决问题。不管身处何种境况，他们从不慌乱，即使在困难和紧迫的状况下，他们也不委曲求全，而是临危不乱，充分发挥自身的作用。2.热情开朗的性格特征人是实施教育的对象，而做人的第一要义就是要怀揣一颗豁达的心。在教育教学中，教师只有如春风一般温暖，并意气风发，热情洋溢，和蔼可亲，才能与人和平共处，并给人以温馨和热情，才能影响学生；与之相反，如果教师总是悲观忧郁，缺少同情心，那么学生就会离教师渐行渐远，教师与学生之间就会产生不可逾越的鸿沟。基于这种情况，很难教育好学生，而且教师内心也是非常苦闷的。3.耐心细致、沉着冷静的性格特征在塑造人的灵魂时，要有耐心和信心，它是一项非常艰辛细微的工作。唯有性格缜密才能肩起重任，通过坚忍不拔的毅力和孜孜不倦的态度去感染学生、教育学生。二、体育教师的性格对教学的影响1.现实态度的影响据心理学研究表明，人的性格的重要表现形式就是人对现实态度体系的个别特点。其中像对待社会、集体、劳动、工作、学习、他人和自己的态度等属于处理各种社会关系的性格特征都归类于这种性格特征。教师在体育教学中，他对待学生的态度，不管是有无同情心、公正无私、待人真诚、有礼貌，还是粗鲁、虚伪、暴躁等，都会影响学生的心理活动，也会直接影响教学效果。值得一提的是，在教学中，如果某教师因为有特殊原因而一时恼怒发了脾气，那么不能就此认定这个教师性格粗暴，一般来说，个体性格特征就是指经常性、习惯性的性格表象。学生在接受教育时，他会根据教师经常性的、习惯性的态度行为而判断和感受教师的态度。长此以往，学生会耳濡目染地受到教师对待他人态度及方式的熏陶和影响，由此形成了自身的性格特征，同样学生也会以同样的态度对待教师。在对待他人态度上，如果两位教师的态度截然不同，那么他们的教学效果也必定会大相径庭。2.意志特征的影响所谓性格的意志特征指的是人对自身行为进行自觉调节时，在调节方式和水平这两方面所具有的个人特点。通常情况下，在室外进行体育教学的时间较长，因此，外界的一些干扰因素会对教学效果产生一定影响；课堂教学期间，也可能会由于学生或教师的某些原因而出现一些突发问题；在体育教学期间，学生和教师会经常参与一些体育活动，由于某些原因可能会导致一些不同程度的伤害事故的出现。面对这些突发状况，体育教师能否通过坚强的意志掌控自身行为，并及时地对这些突发状况进行正确的处理，从而确保整个教学秩序不发生混乱，会对整个教学活动及教学质量产生直接影响。3.情绪特征的影响所谓性格的情绪特征指的是人在日常生活中经常表现出来的情绪活动在强度、持久性和稳定性以及主导心境等方面所具有的特征。一些体育教师特别是青年教师有可能在体育教学期间因某些方面的刺激而导致情绪反应过于激烈，而受强烈情绪影响，在此期间的所有活动都会被其左右，从而使该教师出现较为明显的失控情况。比如，某一教师在上课前由于某件事情与同事发生争吵，通过他人的劝阻，再加上马上要上课而暂时停止争吵，但其情绪受此事件影响波动较大，从而使其在进行课堂教学时的讲话语调、面部表情以及示范动作等与平时教学大相径庭，严重影响了课堂教学质量，学生的情绪也随之受到一定影响，最终导致教学效果极为低下。4.理智特征的影响所谓性格的理智特征指的是人在感知、想象、思维和记忆等认知方面存在的不同程度的差异。有些教师具有较强的记忆持续能力，而在记忆力转换方面的能力较弱；有的教师在想象方面具有一定的狭窄性，不擅长发现并提出问题，更有甚者会出现回避问题的现象，只会利用现成的答案来解决问题，这就导致同现代体育知识及发展理念相脱节，同那些追求主动记忆、敢于大胆想象、富有创新精神和能力的教师相比，在体育教学方式及主导思想等方面都具有较大差异，因此，在教学效果方面也明显不同。体育教师的性格对体育教学效果有着直接影响，这既包括正面的影响，也不乏负面影响的存在。基于此，教师应在教学期间始终以良好的性格特征进行教学活动，尽最大努力克制不利于教学的性格特征。不过，性格上的磨炼并不是短时间的行为，只有长期坚持下去才会取得良好成效。为了确保个性化教学，体育教师除了应具备基本的性格特征之外，还应具备自己独特的、积极向上的性格特征。食管癌的治疗进展26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了1食管癌的外科治疗进展复旦大学附属中山医院胸外科徐正浪食管癌的外科治疗进展复旦大学附属中山医院胸2流行病学西方国家并不常见发生率:5/100,000我国总体发生率约(140/100,000)

HuSP.ChinOncol,11(2):171~174,2001

Sex林县慈县南澳县男性135.49150.60132.19女性101.12101.7869.20流行病学西方国家并不常见Sex林县慈县南澳县男性135.493病理类型我国鳞癌为主 97.6% 上1/3段 8.8%

中1/3段65.9%

下1/3段 25.3%H.Li,BritishJournalofSurgery1997;84:855-857

西方国家以下段食管为主、主要为腺癌（60％以上）病理类型我国4食管癌手术治疗的发展（一）1969年至1979年83,783例122publications手术率58％切除率39％术后死亡率29％五年生存率4％1980年至1988年76,911例130publications切除率56％术后死亡率13％五年生存率10％食管癌手术治疗的发展（一）1969年至1979年1980年至5

食管癌手术治疗的发展（二）

JohnWongandSimonY.K.Law

HongKong,QueenMaryHospital中位生存率（M）五年生存率（％）根治性手术3234姑息性手术7.58总体8.814

食管癌手术治疗的发展（二）

6食管癌的TNM分期

（AJCC，1997）食管癌的TNM分期

（AJCC，1997）7T分期Tis原位癌（carcinomainsitu）T1累及粘膜下层T2累及固有肌层T3累及外膜及食管旁组织T4累及临近组织器官T分期Tis原位癌（carcinomain8食管癌的治疗进展课件9N分期N0无淋巴结转移N1区域淋巴结转移N分期N0无淋巴结转移10M分期M0无远处转移M1远处转移－M1a上段食管癌转移至颈部淋巴结

下段食管癌转移至腹腔淋巴结－M1b

远处脏器或非区域淋巴结转移

M分期M0无远处转移11分期分组STAGEGROUPINGTNM五年生存率（％）Stage0TisN0M0StageIT1N0M060StageIIAT2N0M030T3N0M0StageIIBT1N1M040T2N1M0StageIIIT3N1M013T4AnyNM0StageⅣAAnyTAnyNM1a3StageⅣBAnyTAnyNM1b分期分组STAGEGROUPINGTNM五年生存率Stag12AJCC、UICC关于食管癌的改动（2002年第六版）指出食管下段、食管胃结合部腺癌的发生率迅速增长增加了食管胃结合部肿瘤的淋巴结定位添加了Casson等人提出的食管癌淋巴结图以规范淋巴结的命名(CassonAGetal,AnnThoracSurg.1994

)AJCC、UICC关于食管癌的改动（2002年第六版）指出食13针对最近食管癌分期的争议阳性淋巴结的数目、比例以及病理特征与预后关系密切（LerutTetal2003,

StevenR.DeMeesteretal2003）

-cox回归分析：0～12枚阳性淋巴结，预后呈线性下降-淋巴结内转移与累及整个淋巴结预后有差异故不能简单划为N0、N1、M1a针对最近食管癌分期的争议阳性淋巴结的数目、比例以及病理特征与14食管癌分期的修改建议

ThomasW.Riceetal2003，ValerieW.Rusch2003AJCC（02年）T1N分期M分期修改建议T1a（粘膜层）－》I期T1b（粘膜下层）N0N1（0～2阳性淋巴结）N2（3个以上阳性淋巴结）M1a取消食管癌分期的修改建议

15临床诊断与分期（cTNM）方法全身体检影像学方法－胸部平片、GI－CT、MRI－EUS－FDG-PET食管镜、支气管镜胸腔镜、腹腔镜食管拉网、细针穿刺活检临床诊断与分期（cTNM）方法全身体检16EUST分期（超声下第四层面）N分期（形态、大小、内在超声特征、边界）细针穿刺活检极早期局限于粘膜的病变的切除术后复发肿瘤的早期发现（灵敏度:95%,特异性:80%,阳性预测值:

88%,阴性预测值:

82%

）EUST分期（超声下第四层面）17食管癌的治疗进展课件18食管癌的治疗进展课件19食管癌的治疗进展课件20食管癌的治疗进展课件21食管癌的治疗进展课件22T分期准确率（82－89％）

T1：准确率为83.5％，16.5％夸大T2：准确率为73％，10％低估，17％夸大T3：准确率为89％，5％低估，6％夸大T4：准确率为89％，11％低估

meta-analysis(21series)，Rösch，1995T分期准确率（82－89％）

T1：准确率为83.5％，23N分期灵敏度89％，特异性75％，准确率84％（Catalanoetal,1994）N1：阳性预测值86％，阴性预测值79％N分期准确率77％（Rösch，1995）

－N0：69％－N1：89％细针穿刺活检：灵敏度92％，特异性93％，准确率100％，阴性预测值86％（Wiersema,1997）腹腔淋巴结穿刺活检：灵敏度72％，特异性97％，阳性预测值95％，阴性预测值82％（Reedetal,1999）N分期灵敏度89％，特异性75％，准确率84％（Catala24食管癌的治疗进展课件25CTT分期（食管壁厚度）准确率（59％～64％）-正常上限5mm-T1、T2：5～15mm-T3：>15mm-T4：临近组织受累，脂肪层消失（主动脉、气管支气管树、左主支气管、心包等）准确率：43.8％N分期（胸段食管）准确率：48％～74％（Holscheretal,1994）准确率：61％～96％，敏感度：8%～75%，特异性：60％～98％（Chandawarkaretal,1996）M分期：肝脏、肺等远处脏器转移

CTT分期（食管壁厚度）准确率（59％～64％）26食管癌的治疗进展课件27食管癌的治疗进展课件28食管癌的治疗进展课件29MRI在冠状位和矢状位可精确显示肿瘤长度

－为放疗定位提供参考意见区分术后复发与术野纤维化－纤维化在T2加权显示为低信号区，在Gd-DTPA增强T1加权显示为延迟信号或无信号区用于术前评估，评价肿瘤有无侵犯主动脉或气管

－总体敏感度与特异性与CT类似：60％自发吞咽动作、呼吸和心脏跳动－运动伪影空间分辨能力不及CT费用较高MRI在冠状位和矢状位可精确显示肿瘤长度30FDG-PET发现早期食管癌可发现淋巴结（>1cm）转移或远处转移,主要用于证实cN0（Flamenetal，2000）肿瘤附近的转移淋巴结不易区分准确率：37%~90%(低于肺癌)（Luketichetal,1999）[methy1-11C]choline-PET可提高cN1准确率（Koborietal,1999）FDG-PET发现早期食管癌31食管癌的治疗进展课件32食管癌伴肝脏多发转移食管癌伴肝脏多发转移33食管癌的治疗进展课件34食管癌的治疗进展课件35胸腔镜和腹腔镜胸腔镜：打开锁骨下静脉至肺下静脉之间的纵隔胸膜，进行淋巴结取样活检腹腔镜：腹腔淋巴结活检及术中超声探查有否肝脏转移胸腔镜和腹腔镜胸腔镜：打开锁骨下静脉至肺下静脉之间的纵36胸腔镜和腹腔镜的目的准确的TNM分期评价术前放化疗效果放疗范围个性化的实施胸腔镜和腹腔镜的目的准确的TNM分期37EUS、CT和胸腔镜腹腔镜的比较灵敏度（％）特异性（％）阳性预测值（％）胸部N1胸腔镜62.5100.0100.0CT27.374.215EUS62.560.820腹部N1腹腔镜84.6100.0100.0CT23.894.371.6EUS47.195.288.8EUS、CT和胸腔镜腹腔镜的比较灵敏度（％）特异性（％）阳性38食管癌的治疗

（强调早期发现、早期诊断、早期治疗）手术治疗

-姑息性手术

-根治性手术内镜下治疗-食管扩张，食管支架取代传统的旁路手术

-内镜下电灼切除、Nd:YAG激光切除、光动力疗法等化疗：5-Fu和顺铂为主放疗：外放射为主以手术为主的综合治疗食管癌的治疗

（强调早期发现、早期诊断、早期治疗）手术治疗39手术适应证早期食管癌中期（Ⅱ）、中下段食管癌病变在5cm内，上段在3cm内，全身情况好者中期（Ⅲ）、病变在5cm以上，无明显远处转移，全身条件允许，可采用术前放化疗与手术综合疗法放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，全身情况良好者

手术适应证早期食管癌40手术禁忌证临床及X线造影示食管癌病变广泛或累及邻近器官如气管、肺、纵隔等者已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者有严重心、肺或肝功能不全者严重恶病质者手术禁忌证临床及X线造影示食管癌病变广泛或累及邻近器官如气管41食管癌手术治疗的近况死亡率五年生存率Earlam(1980)29%4%Mueller(1990)13%20%WuYK(1980)5%30%LiH(1997)3.8%29.6%食管癌手术治疗的近况死亡率五年生存率Earlam(198042食管切除的手术径路经胸手术Transthoracicesophagectomy(TTE)经腹手术Transhiatalesophagectomy(THE)食管切除的手术径路经胸手术Transthoraciceso43经左胸径路在我国最为普遍优点对于切除肿瘤、清扫淋巴结以及胃的游离均较为方便创伤较小、手术时间较短术后死亡率以及并发症发生率均较低长期生存率接近IvorLewis手术缺点无法清扫上纵隔和颈部淋巴结对术后肺功能有影响（与经腹手术相比）对于体型较大的患者手术较为困难经左胸径路在我国最为普遍优点44经右胸径路西方国家常规使用－IvorLewis手术在我国主要依据个人经验－更多用于肿瘤位于弓后或弓上水平优点：－便于清扫腹腔淋巴结－便于行幽门成形术经右胸径路西方国家常规使用－IvorLewis手术45经右胸径路后外侧切口－国外较多见－食管床暴露良好－术中需再次翻身、二次消毒铺巾，耗时多－不能在直视下将胃拖至颈部、危险性增加前外侧切口－我国使用较多－食管床暴露较差－手术时间较短－可在直视下将胃拖至颈部、危险性较小经右胸径路后外侧切口46Transhiatalesophagectomy(THE)

西方国家较为普遍西方国家以食管下段腺癌为主 腺癌主要为下段食管旁淋巴转移该视野下可以完成肿瘤的切除和下纵隔淋巴结的清扫术后死亡率5％五年生存率与IvorLewis手术相仿

SimonLaw,JohnWong.WorldJSurg2001;25:189-195Transhiatalesophagectomy(THE47THE在我国的应用不适合作为常规径路我国以鳞癌为主、好发于中段食管Orringer和Hurley的经验:

对于中段食管癌以及鳞癌效果不理想往往用于上段食管癌或不能耐受经胸手术者THE在我国的应用不适合作为常规径路48Orringer关于THE的报道

Orringer,etal.WorldJ.Surg.2001;25:196-203N(%)5-yearsurvival鳞癌225(28%)17%

腺癌555(69%)24%Upperthird24%Middlethird13%Lowerthird26%Orringer关于THE的报道

49吻合技术胸内吻合－国产吻合器：常州GW－1、上海GF－1

费用较少、安全性能不及进口吻合器－进口吻合器：强生、外科价格较贵、切割不全或钉合不全等机械故障较少颈部吻合－连续或间断手工缝合－吻合器吻合：操作难度大、胃食管的游离要求高－侧侧缝合器：操作难度较低、吻合口瘘减少

Orringeretal，2000吻合技术胸内吻合50根治性切除存在争论

根治性切除无效？根治性切除可以提高治愈率？目前不作为首选手术方案R0切除(completemacroscopicµscopicremoval)适用于早中期食管癌（stageI、II）可减少局部复发率（8％）并有望提高生存率五年生存率75％（stageI、II

）伴有淋巴结转移者效果不理想（五年生存率25％）根治性切除存在争论51根治性切除范围食管切除、食管胃颈部吻合切除内容包括食管和临近淋巴结不包括胸导管、奇静脉和心包（与西方国家enblok的概念有差别）两野或者三野清扫（死亡率3～7％）

根治性切除范围食管切除、食管胃颈部吻合52根治性切除生存率比较

Weill-CornellMdicalCollege(1998)分期例数五年生存率中位生存期I2278％IIA1972％IIB70％30MIII3539％53MⅣA2327%20M根治性切除生存率比较

53淋巴结的3野清扫(3-FL)

在日本作为中段食管癌的常规手术部分西方国家的胸外科医师亦开始认同此方法

CornellMedicalCollegeANDUniversityofLeuven优点:

准确的病理分期（接近1/3患者分期上调）

对提高长期生存率有帮助

术后病理证实有颈部淋巴结转移者五年生存率仍达25～30％

死亡率可能略有提高（7％）但尚可接受

Babaetal，1994；Katoetal，1994；Nishihiraetal，1994

淋巴结的3野清扫(3-FL)在日本作为中段食管癌的常规手54不同分期的淋巴结转移发生率（％）AuthorpTispT1pT2pT3pT4DuXQ07233843WangYG012.545.737.261.0LuYK29.743.269.1Adachi0164866100不同分期的淋巴结转移发生率（％）AuthorpTispT1p55有关3-FL的争论有一定的技术难度

容易损伤喉返神经（50％），部分患者需气管切开、长时间机械通气术后并发症增加术后生存质量下降

如声音嘶哑、吞咽困难、活动耐力下降等缺乏大样本量的随机对照实验证实其优点

有关3-FL的争论有一定的技术难度56三野清扫与二野清扫比较

五年生存率（％）

Akiyamaetal，1984例数淋巴结（阴性）淋巴结（阳性）三野清扫3938443二野清扫3245528三野清扫与二野清扫比较

五年生存率（％）

57三野清扫与二野清扫比较

五年生存率（％）

随机对照实验三野清扫二野清扫PKatoetal199165480.1（无差别）Nishihiraetal199848330.03三野清扫与二野清扫比较

五年生存率（％）

随机对照58幽门成形在食管切除术中的应用不是常规操作术后发生胃排空障碍者低于3％经右胸径路或经腹径路操作简便经左胸径路不易施行作者 yearN发生率Wang1998 24271.1%WUBY19962322.2%幽门成形在食管切除术中的应用不是常规操作作者 yearN59胸腔镜在食管切除中的应用国内外文献认为VATS行食管癌根治可行

PerryYetal，PittsburghMedicalCenter，2002适用于一般情况或肺功能较差不能耐受常规开胸手术的患者术后死亡率及并发症发生率与常规手术相似与常规手术之间长期生存率的差别尚无定论

胸腔镜在食管切除中的应用国内外文献认为VATS行食管癌根治可60新辅助治疗在食管癌中的应用理由－大多食管癌诊断明确时均为中晚期－对一部分患者来说手术均为姑息性－存在较高的术后复发率－术前了解耐药种类、便于术后方案选择缺点－延误手术时机－仅有50％的患者对术前治疗有反应

新辅助治疗在食管癌中的应用理由61新辅助治疗在食管癌中的应用化疗－以DDP加5-Fu为主－不增加术后并发症发生率及术后死亡率－存在完全缓解（CP）的患者可能有益－未明显提高生存率Girlingetal，Lancet，2002

放疗

－术前总剂量为20－40Gy－理论上讲可通过最佳的局部控制而延长生存率－1147病例的meta分析显示未明显提高生存率

IntJRadiatOncolBiolPhys19981;41(3):579-83新辅助治疗在食管癌中的应用化疗62新辅助治疗在食管癌中的应用术前放化疗－DDP加5-FU－放射剂量40－60Gy－用于stageII～III患者－完全缓解率（CP）有所提高－对提高五年生存率可能有所帮助－目前存在争议，尚需进一步研究证实新辅助治疗在食管癌中的应用术前放化疗63术后放疗对生存率无明显影响仅仅减少淋巴结阴性患者的局部复发率

由35％降低至10％仅应用于不完全切除或切缘阳性者根治性切除术后不推荐使用

复发率仅为10％

SurgGynecolObstet1991Aug;173(2):123-30术后放疗对生存率无明显影响64术后化疗目前疗效不明确可能对术后淋巴结阳性者有效

五年生存率由35％提高至53％（P＝0.06）对于不完全切除或切缘阳性者

如患者情况许可可以联合放疗，否则仅行放疗术后化疗目前疗效不明确65术后放疗与术后化疗效果比较

术后病例随机分配N=258放疗化疗DDP/VDS×2五年生存率:44%五年生存率:42%局部复发时间亦无差异

Chest1993Jul;104(1):203-7术后放疗与术后化疗效果比较术后病例随机分配放疗化疗五年生存6636、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙

37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科

38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯

39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳

40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子xiexie!谢谢！36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙xiexie!67食管癌的治疗进展26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。——博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。——爱·科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。——马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。——洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。——塞·约翰逊食管癌的治疗进展食管癌的治疗进展26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。——博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。——爱·科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。——马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。——洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。——塞·约翰逊食管癌的外科治疗进展复旦大学附属中山医院胸外科徐正浪流行病学西方国家并不常见发生率:5/100,000我国总体发生率约(140/100,000)

HuSP.ChinOncol,11(2):171~174,2001

初中生比较喜欢体育课，不仅能锻炼学生的身体，还能使学生在锻炼中找到调节自我情绪的方法，缓解压力。体育教学中，教师不仅要结合学生的兴趣、爱好选择教学内容，还要采取趣味性、娱乐性的教学方法，让学生轻轻松松的学到知识，提高体育能力。现代教育提倡快乐教学，引导学生在学中玩，在玩中学，结合多年的体育教学，深深觉得要实现快乐教学，体育课堂上做一些游戏是重要的手段。体育游戏在实际教学中经常使用，生动活泼、内容丰富、娱乐性强，不但促进了学生的体力、智力的发展，调动了学生的积极性，而且还可以促进学生身心健康的发展，老师学生都喜欢。那么初中体育课堂中如何进行游戏教学呢？本文主要结合自身教学实践，分析体育游戏在体育教学中的作用，探讨体育课堂游戏教学的应用策略。一、体育游戏在体育教学中的作用1.体育游戏能激发学生的参与兴趣游戏具有内容丰富、生动活泼的特点，所以体育教学应用体育游戏能调动学生的积极情感，培养学生进取的精神和机智的品质。学生参与体育游戏，能调动身体的各项机能，使身体得到锻炼。同时受积极情感的影响，对学习的内容会产生兴趣。2.体育游戏能使学生掌握运动技巧体育游戏并不是随意安排的，课堂教学中应用的游戏是教师结合教学内容认真筛选的，要与教学内容紧密相关，这样学生在进行游戏的过程中，已经在练习技术动作了，避免了单调的动作练习。并且体育游戏没有固定的要求，教师可以结合学生的实际情况如耐力、速度等改进游戏，进行针对性的练习，从而让学生快速掌握运动技巧。3.体育游戏能培养学生健康的心态体育教学中应用游戏能培养学生的竞争意识、团结协作、热爱集体等优良品质，这些品质正是一个人健康心态的体现。初中生比较喜欢游戏，教师可以趁机开展心理健康教育。如游戏比赛中，争强好胜的学生因为不服输，可能与对方发生争执；发挥不好的小组学生相互埋怨，受指责的学生心理难受等，这样不仅会影响游戏的正常进行，还会影响同学之间的友情。体育教师应耐心教育学生，让学生认识到体育比赛的意义，用正确的心态对待比赛。4.体育游戏能提高学生的适应能力游戏都有固定的规则，尤其是体育游戏大都需要团体协作才能完成，这就需要学生相互配合、角色扮演来争取完成游戏。在游戏比赛中，学生要取胜，就要与其他同学积极协作。同时教师可以利用游戏竞赛，提高学生的社会适应能力，这对学生来说是非常重要的。体育游戏能为学生创造社交环境，有助于学生自我意识的发展，培养学生团结协作的思想，同时也能提高学生自我掌控的能力，形成学生正确的世界观、人生观、价值观。5.体育游戏能培养学生的创新精神创新精神是衡量心理健康的一项重要指标，这是因为创新活动需要饱满的精神、昂扬的斗志。体育教学中教师可以通过多种手段培养学生的创新精神，如穿插的游戏体现出趣味性、实用性，以推动学生身心的发展，获得成功的喜悦。另外，还可以创新教学方法，开发学生潜能，培养学生的自学能力，并营造和谐的氛围，提高学生的创造力。6.体育游戏能培养学生良好的性格好的性格在学生的成长中起着非常重要的作用，而性格与心理健康关系密切。初中孩子的性格正由形成期向稳定期转变，那么体育教学中教师就应该关注培养他们的良好的性格，让他们乐于交往，能与身边的人和物和谐相处。如体育分组活动中，有些学生不愿意参与活动，常做旁观者，那都是因为不合群的缘故，鉴于此问题老师要积极鼓励他们参与小组活动，并不断的关注整个活动情况，及时并适时表扬，使不合群的学生融入到集体中。二、体育课堂游戏教学的应用策略1.正确选择体育游戏体育游戏有很多种，不能随便选一个就开始了，教师应根据学生的认知能力、生理特点及心理特点等选择合适的、能激发学生兴趣的游戏。教师结合学生的心理特点选择积极健康的游戏，培养学生的团队协作意识，促进学生良好品质的形成。同时，体育游戏是服务于体育教学的，选择体育游戏时，应考虑体育游戏与教材的关系，选择与教材密切相关的游戏开展教学。体育教师也可以结合教材创编游戏，根据教学需要适当的改进游戏的内容或规则，使之更好地激发学生的兴趣，从而提高教学质量。2.创设游戏教学情景要正确、熟练的掌握体育运动高技能，需要对某一动作进行多次重复的练习，这是非常必要的，但学生会觉得枯燥乏味。如果借助体育游戏来练习，不仅能增强学生的求知欲，激发学生的参与热情，还能提高教学的实效。所以体育教学中教师应该与教学内容相结合，为学生创设理想的游戏教学情境，让学生体验到游戏中的乐趣，以便在游戏中学习知识，在游戏中掌握技能，进一步提高了体育技能水平。3.发挥游戏的趣味性初中生爱玩，游戏具有生动有趣的特点，深受初中生的喜爱。体育教学中教师应充分发挥游戏教学的趣味性，激发学生的兴趣，调动学生参与的积极性，在边玩边学的基础上调整学习状态，并在不知不觉中掌握知识与技能。初中体育有很多技巧方面的练习，单纯的反复练习学生会觉得乏味，融入游戏能更好的激发学生热情。4.注重游戏教学评判初中体育教学中应用体育游戏必须注重评判工作，这是游戏教学不可缺少的一部分。学生对游戏活动的胜负较为关注，教师应注重游戏教学评判，做到评价的公平、合理，否则会挫伤学生体育学习的积极性。同时体育游戏评判中，教师应鼓励游戏中失利的一方，帮助他们树立学习的信心，特别是要表扬在游戏中积极拼搏、热爱集体的学生。对游戏中获胜的学生应提出更高的要求，鼓励他们更进一步。【一、教师应具备的性格特征1.独立的性格特征首先，教师应该拥有独立的性格，有了这种性格，教师就能独立地开展教育教学工作。不管遇到任何问题，他们都能运筹帷幄，果断地作出决定并解决问题。不管身处何种境况，他们从不慌乱，即使在困难和紧迫的状况下，他们也不委曲求全，而是临危不乱，充分发挥自身的作用。2.热情开朗的性格特征人是实施教育的对象，而做人的第一要义就是要怀揣一颗豁达的心。在教育教学中，教师只有如春风一般温暖，并意气风发，热情洋溢，和蔼可亲，才能与人和平共处，并给人以温馨和热情，才能影响学生；与之相反，如果教师总是悲观忧郁，缺少同情心，那么学生就会离教师渐行渐远，教师与学生之间就会产生不可逾越的鸿沟。基于这种情况，很难教育好学生，而且教师内心也是非常苦闷的。3.耐心细致、沉着冷静的性格特征在塑造人的灵魂时，要有耐心和信心，它是一项非常艰辛细微的工作。唯有性格缜密才能肩起重任，通过坚忍不拔的毅力和孜孜不倦的态度去感染学生、教育学生。二、体育教师的性格对教学的影响1.现实态度的影响据心理学研究表明，人的性格的重要表现形式就是人对现实态度体系的个别特点。其中像对待社会、集体、劳动、工作、学习、他人和自己的态度等属于处理各种社会关系的性格特征都归类于这种性格特征。教师在体育教学中，他对待学生的态度，不管是有无同情心、公正无私、待人真诚、有礼貌，还是粗鲁、虚伪、暴躁等，都会影响学生的心理活动，也会直接影响教学效果。值得一提的是，在教学中，如果某教师因为有特殊原因而一时恼怒发了脾气，那么不能就此认定这个教师性格粗暴，一般来说，个体性格特征就是指经常性、习惯性的性格表象。学生在接受教育时，他会根据教师经常性的、习惯性的态度行为而判断和感受教师的态度。长此以往，学生会耳濡目染地受到教师对待他人态度及方式的熏陶和影响，由此形成了自身的性格特征，同样学生也会以同样的态度对待教师。在对待他人态度上，如果两位教师的态度截然不同，那么他们的教学效果也必定会大相径庭。2.意志特征的影响所谓性格的意志特征指的是人对自身行为进行自觉调节时，在调节方式和水平这两方面所具有的个人特点。通常情况下，在室外进行体育教学的时间较长，因此，外界的一些干扰因素会对教学效果产生一定影响；课堂教学期间，也可能会由于学生或教师的某些原因而出现一些突发问题；在体育教学期间，学生和教师会经常参与一些体育活动，由于某些原因可能会导致一些不同程度的伤害事故的出现。面对这些突发状况，体育教师能否通过坚强的意志掌控自身行为，并及时地对这些突发状况进行正确的处理，从而确保整个教学秩序不发生混乱，会对整个教学活动及教学质量产生直接影响。3.情绪特征的影响所谓性格的情绪特征指的是人在日常生活中经常表现出来的情绪活动在强度、持久性和稳定性以及主导心境等方面所具有的特征。一些体育教师特别是青年教师有可能在体育教学期间因某些方面的刺激而导致情绪反应过于激烈，而受强烈情绪影响，在此期间的所有活动都会被其左右，从而使该教师出现较为明显的失控情况。比如，某一教师在上课前由于某件事情与同事发生争吵，通过他人的劝阻，再加上马上要上课而暂时停止争吵，但其情绪受此事件影响波动较大，从而使其在进行课堂教学时的讲话语调、面部表情以及示范动作等与平时教学大相径庭，严重影响了课堂教学质量，学生的情绪也随之受到一定影响，最终导致教学效果极为低下。4.理智特征的影响所谓性格的理智特征指的是人在感知、想象、思维和记忆等认知方面存在的不同程度的差异。有些教师具有较强的记忆持续能力，而在记忆力转换方面的能力较弱；有的教师在想象方面具有一定的狭窄性，不擅长发现并提出问题，更有甚者会出现回避问题的现象，只会利用现成的答案来解决问题，这就导致同现代体育知识及发展理念相脱节，同那些追求主动记忆、敢于大胆想象、富有创新精神和能力的教师相比，在体育教学方式及主导思想等方面都具有较大差异，因此，在教学效果方面也明显不同。体育教师的性格对体育教学效果有着直接影响，这既包括正面的影响，也不乏负面影响的存在。基于此，教师应在教学期间始终以良好的性格特征进行教学活动，尽最大努力克制不利于教学的性格特征。不过，性格上的磨炼并不是短时间的行为，只有长期坚持下去才会取得良好成效。为了确保个性化教学，体育教师除了应具备基本的性格特征之外，还应具备自己独特的、积极向上的性格特征。食管癌的治疗进展26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了68食管癌的外科治疗进展复旦大学附属中山医院胸外科徐正浪食管癌的外科治疗进展复旦大学附属中山医院胸69流行病学西方国家并不常见发生率:5/100,000我国总体发生率约(140/100,000)

HuSP.ChinOncol,11(2):171~174,2001

Sex林县慈县南澳县男性135.49150.60132.19女性101.12101.7869.20流行病学西方国家并不常见Sex林县慈县南澳县男性135.4970病理类型我国鳞癌为主 97.6% 上1/3段 8.8%

中1/3段65.9%

下1/3段 25.3%H.Li,BritishJournalofSurgery1997;84:855-857

西方国家以下段食管为主、主要为腺癌（60％以上）病理类型我国71食管癌手术治疗的发展（一）1969年至1979年83,783例122publications手术率58％切除率39％术后死亡率29％五年生存率4％1980年至1988年76,911例130publications切除率56％术后死亡率13％五年生存率10％食管癌手术治疗的发展（一）1969年至1979年1980年至72

食管癌手术治疗的发展（二）

JohnWongandSimonY.K.Law

HongKong,QueenMaryHospital中位生存率（M）五年生存率（％）根治性手术3234姑息性手术7.58总体8.814

食管癌手术治疗的发展（二）

73食管癌的TNM分期

（AJCC，1997）食管癌的TNM分期

（AJCC，1997）74T分期Tis原位癌（carcinomainsitu）T1累及粘膜下层T2累及固有肌层T3累及外膜及食管旁组织T4累及临近组织器官T分期Tis原位癌（carcinomain75食管癌的治疗进展课件76N分期N0无淋巴结转移N1区域淋巴结转移N分期N0无淋巴结转移77M分期M0无远处转移M1远处转移－M1a上段食管癌转移至颈部淋巴结

下段食管癌转移至腹腔淋巴结－M1b

远处脏器或非区域淋巴结转移

M分期M0无远处转移78分期分组STAGEGROUPINGTNM五年生存率（％）Stage0TisN0M0StageIT1N0M060StageIIAT2N0M030T3N0M0StageIIBT1N1M040T2N1M0StageIIIT3N1M013T4AnyNM0StageⅣAAnyTAnyNM1a3StageⅣBAnyTAnyNM1b分期分组STAGEGROUPINGTNM五年生存率Stag79AJCC、UICC关于食管癌的改动（2002年第六版）指出食管下段、食管胃结合部腺癌的发生率迅速增长增加了食管胃结合部肿瘤的淋巴结定位添加了Casson等人提出的食管癌淋巴结图以规范淋巴结的命名(CassonAGetal,AnnThoracSurg.1994

)AJCC、UICC关于食管癌的改动（2002年第六版）指出食80针对最近食管癌分期的争议阳性淋巴结的数目、比例以及病理特征与预后关系密切（LerutTetal2003,

StevenR.DeMeesteretal2003）

-cox回归分析：0～12枚阳性淋巴结，预后呈线性下降-淋巴结内转移与累及整个淋巴结预后有差异故不能简单划为N0、N1、M1a针对最近食管癌分期的争议阳性淋巴结的数目、比例以及病理特征与81食管癌分期的修改建议

ThomasW.Riceetal2003，ValerieW.Rusch2003AJCC（02年）T1N分期M分期修改建议T1a（粘膜层）－》I期T1b（粘膜下层）N0N1（0～2阳性淋巴结）N2（3个以上阳性淋巴结）M1a取消食管癌分期的修改建议

82临床诊断与分期（cTNM）方法全身体检影像学方法－胸部平片、GI－CT、MRI－EUS－FDG-PET食管镜、支气管镜胸腔镜、腹腔镜食管拉网、细针穿刺活检临床诊断与分期（cTNM）方法全身体检83EUST分期（超声下第四层面）N分期（形态、大小、内在超声特征、边界）细针穿刺活检极早期局限于粘膜的病变的切除术后复发肿瘤的早期发现（灵敏度:95%,特异性:80%,阳性预测值:

88%,阴性预测值:

82%

）EUST分期（超声下第四层面）84食管癌的治疗进展课件85食管癌的治疗进展课件86食管癌的治疗进展课件87食管癌的治疗进展课件88食管癌的治疗进展课件89T分期准确率（82－89％）

T1：准确率为83.5％，16.5％夸大T2：准确率为73％，10％低估，17％夸大T3：准确率为89％，5％低估，6％夸大T4：准确率为89％，11％低估

meta-analysis(21series)，Rösch，1995T分期准确率（82－89％）

T1：准确率为83.5％，90N分期灵敏度89％，特异性75％，准确率84％（Catalanoetal,1994）N1：阳性预测值86％，阴性预测值79％N分期准确率77％（Rösch，1995）

－N0：69％－N1：89％细针穿刺活检：灵敏度92％，特异性93％，准确率100％，阴性预测值86％（Wiersema,1997）腹腔淋巴结穿刺活检：灵敏度72％，特异性97％，阳性预测值95％，阴性预测值82％（Reedetal,1999）N分期灵敏度89％，特异性75％，准确率84％（Catala91食管癌的治疗进展课件92CTT分期（食管壁厚度）准确率（59％～64％）-正常上限5mm-T1、T2：5～15mm-T3：>15mm-T4：临近组织受累，脂肪层消失（主动脉、气管支气管树、左主支气管、心包等）准确率：43.8％N分期（胸段食管）准确率：48％～74％（Holscheretal,1994）准确率：61％～96％，敏感度：8%～75%，特异性：60％～98％（Chandawarkaretal,1996）M分期：肝脏、肺等远处脏器转移

CTT分期（食管壁厚度）准确率（59％～64％）93食管癌的治疗进展课件94食管癌的治疗进展课件95食管癌的治疗进展课件96MRI在冠状位和矢状位可精确显示肿瘤长度

－为放疗定位提供参考意见区分术后复发与术野纤维化－纤维化在T2加权显示为低信号区，在Gd-DTPA增强T1加权显示为延迟信号或无信号区用于术前评估，评价肿瘤有无侵犯主动脉或气管

－总体敏感度与特异性与CT类似：60％自发吞咽动作、呼吸和心脏跳动－运动伪影空间分辨能力不及CT费用较高MRI在冠状位和矢状位可精确显示肿瘤长度97FDG-PET发现早期食管癌可发现淋巴结（>1cm）转移或远处转移,主要用于证实cN0（Flamenetal，2000）肿瘤附近的转移淋巴结不易区分准确率：37%~90%(低于肺癌)（Luketichetal,1999）[methy1-11C]choline-PET可提高cN1准确率（Koborietal,1999）FDG-PET发现早期食管癌98食管癌的治疗进展课件99食管癌伴肝脏多发转移食管癌伴肝脏多发转移100食管癌的治疗进展课件101食管癌的治疗进展课件102胸腔镜和腹腔镜胸腔镜：打开锁骨下静脉至肺下静脉之间的纵隔胸膜，进行淋巴结取样活检腹腔镜：腹腔淋巴结活检及术中超声探查有否肝脏转移胸腔镜和腹腔镜胸腔镜：打开锁骨下静脉至肺下静脉之间的纵103胸腔镜和腹腔镜的目的准确的TNM分期评价术前放化疗效果放疗范围个性化的实施胸腔镜和腹腔镜的目的准确的TNM分期104EUS、CT和胸腔镜腹腔镜的比较灵敏度（％）特异性（％）阳性预测值（％）胸部N1胸腔镜62.5100.0100.0CT27.374.215EUS62.560.820腹部N1腹腔镜84.6100.0100.0CT23.894.371.6EUS47.195.288.8EUS、CT和胸腔镜腹腔镜的比较灵敏度（％）特异性（％）阳性105食管癌的治疗

（强调早期发现、早期诊断、早期治疗）手术治疗

-姑息性手术

-根治性手术内镜下治疗-食管扩张，食管支架取代传统的旁路手术

-内镜下电灼切除、Nd:YAG激光切除、光动力疗法等化疗：5-Fu和顺铂为主放疗：外放射为主以手术为主的综合治疗食管癌的治疗

（强调早期发现、早期诊断、早期治疗）手术治疗106手术适应证早期食管癌中期（Ⅱ）、中下段食管癌病变在5cm内，上段在3cm内，全身情况好者中期（Ⅲ）、病变在5cm以上，无明显远处转移，全身条件允许，可采用术前放化疗与手术综合疗法放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，全身情况良好者

手术适应证早期食管癌107手术禁忌证临床及X线造影示食管癌病变广泛或累及邻近器官如气管、肺、纵隔等者已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者有严重心、肺或肝功能不全者严重恶病质者手术禁忌证临床及X线造影示食管癌病变广泛或累及邻近器官如气管108食管癌手术治疗的近况死亡率五年生存率Earlam(1980)29%4%Mueller(1990)13%20%WuYK(1980)5%30%LiH(1997)3.8%29.6%食管癌手术治疗的近况死亡率五年生存率Earlam(1980109食管切除的手术径路经胸手术Transthoracicesophagectomy(TTE)经腹手术Transhiatalesophagectomy(THE)食管切除的手术径路经胸手术Transthoraciceso110经左胸径路在我国最为普遍优点对于切除肿瘤、清扫淋巴结以及胃的游离均较为方便创伤较小、手术时间较短术后死亡率以及并发症发生率均较低长期生存率接近IvorLewis手术缺点无法清扫上纵隔和颈部淋巴结对术后肺功能有影响（与经腹手术相比）对于体型较大的患者手术较为困难经左胸径路在我国最为普遍优点111经右胸径路西方国家常规使用－IvorLewis手术在我国主要依据个人经验－更多用于肿瘤位于弓后或弓上水平优点：－便于清扫腹腔淋巴结－便于行幽门成形术经右胸径路西方国家常规使用－IvorLewis手术112经右胸径路后外侧切口－国外较多见－食管床暴露良好－术中需再次翻身、二次消毒铺巾，耗时多－不能在直视下将胃拖至颈部、危险性增加前外侧切口－我国使用较多－食管床暴露较差－手术时间较短－可在直视下将胃拖至颈部、危险性较小经右胸径路后外侧切口113Transhiatalesophagectomy(THE)

西方国家较为普遍西方国家以食管下段腺癌为主 腺癌主要为下段食管旁淋巴转移该视野下可以完成肿瘤的切除和下纵隔淋巴结的清扫术后死亡率5％五年生存率与IvorLewis手术相仿

SimonLaw,JohnWong.WorldJSurg2001;25:189-195Transhiatalesophagectomy(THE114THE在我国的应用不适合作为常规径路我国以鳞癌为主、好发于中段食管Orringer和Hurley的经验:

对于中段食管癌以及鳞癌效果不理想往往用于上段食管癌或不能耐受经胸手术者THE在我国的应用不适合作为常规径路115Orringer关于THE的报道

Orringer,etal.WorldJ.Surg.2001;25:196-203N(%)5-yearsurvival鳞癌225(28%)17%

腺癌555(69%)24%Upperthird24%Middlethird13%Lowerthird26%Orringer关于THE的报道

116吻合技术胸内吻合－国产吻合器：常州GW－1、上海GF－1

费用较少、安全性能不及进口吻合器－进口吻合器：强生、外科价格较贵、切割不全或钉合不全等机械故障较少颈部吻合－连续或间断手工缝合－吻合器吻合：操作难度大、胃食管的游离要求高－侧侧缝合器：操作难度较低、吻合口瘘减少

Orringeretal，2000吻合技术胸内吻合117根治性切除存在争论

根治性切除无效？根治性切除可以提高治愈率？目前不作为首选手术方案R0切除(completemacroscopicµscopicremoval)适用于早中期食管癌（stageI、II）可减少局部复发率（8％）并有望提高生存率五年生存率75％（stageI、II

）伴有淋巴结转移者效果不理想（五年生存率25％）根治性切除存在争论118根治性切除范围食管切除、食管胃颈部吻合切除内容包括食管和临近淋巴结不包括胸导管、奇静脉和心包（与西方国家enblok的概念有差别）两野或者三野清扫（死亡率3～