咳嗽的诊断和治疗课件

咳嗽的诊断和治疗

咳嗽的诊断和治疗1概况咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。呼吸专科：95%普通内科：50%唯一的症状或伴随症状呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的10％－38％美国估计每年有2千4百万人次就诊概况咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。2咳嗽的生理意义咳嗽是机体的一种重要的防御机制协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物，保持呼吸道通畅咳嗽是预防感染扩散的重要因素咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒和/或将心律失常转复为正常心律咳嗽的生理意义咳嗽是机体的一种重要的防御机制3咳嗽：临床上常见的问题病因多样性（复杂的神经通路）症状的非特异性常规的临床检查：通常无法明确病因需要更多的重视：病因诊断和针对性治疗咳嗽：临床上常见的问题病因多样性（复杂的神经通路）4咳嗽对病人的影响烦扰的症状就医的常见原因影响工作（开会等）、学习和日常生活可导致严重的并发症咳嗽对病人的影响烦扰的症状5咳嗽对病人的影响98%57%45%45%43%45%42%55%39%不舒服失眠生活方式改变声音嘶哑肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲劳尿失禁患者常常因为咳嗽的并发症而就医！咳嗽对病人的影响98%57%45%45%43%45%42%6严重咳嗽的并发症

尿失禁大便失禁呕吐头晕/晕厥咽喉声带损伤肋骨骨折严重咳嗽的并发症尿失禁7咳嗽的危害心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症300mmHg以上的胸内压高达280m/s或500里/小时（85％声速）的气流速率收缩压达140mmHg（胸部正压时为75mmHg）能量可达1-25焦耳剧烈咳嗽咳嗽的危害心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、300mmH8咳嗽的解剖学基础咳嗽感受器传入神经咳嗽中枢传出神经？咳嗽的解剖学基础咳嗽感受器？9咳嗽反射咳嗽中枢（延髓）受体声门、横膈及其他呼吸肌①各类刺激④咳嗽清除②传入③传出？咳嗽反射咳嗽中枢受体声门、横膈及①各类④咳嗽清除②传入③传出10刺激气道受体延髓孤束核咳嗽中枢疑核喉声带肌支气管平滑肌

喉上N迷走N呼吸肌膈肌咳嗽后疑核咳嗽反射的解剖机制传入舌咽N迷走N三叉N传入

迷走N传出传出传出

膈N传出传出传出传出传出刺激气道受体延髓孤束核疑核喉声支气管喉上N迷走N呼吸肌11咳嗽反射的解剖学基础咳嗽感受器喉部和气管支气管,横膈，胸膜,食管快适应感受器,无髓鞘C纤维“咳嗽中枢”传入纤维于脊髓整合,传导至大脑延髓咳嗽效应器呼气肌,横膈,喉,支气管平滑肌传入冲动

同侧交感神经

舌神经喉神经,膈神经

支气管粘膜下腺体传出冲动膈&脊髓神经喉返神经

迷走神经至支气管树咳嗽反射的解剖学基础咳嗽感受器“咳嗽中枢”咳嗽效应器传入冲动12咳嗽的分类按性质分类：干咳湿咳按时间分类：急性＜3周亚急性3-8周慢性≥8周咳嗽的分类按性质分类：干咳13急性咳嗽的原因

普通感冒---最常见急性气管-支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作支气管哮喘急性咳嗽的原因普通感冒---最常见14亚急性咳嗽的原因感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)细菌性鼻窦炎哮喘亚急性咳嗽的原因感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)15慢性咳嗽的原因

慢性咳嗽原因较多通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的原因慢性咳嗽原因较多通常可分为两类:一类为初查X16慢性咳嗽的原因咳嗽变异性哮喘（CVA）鼻后滴流综合征（PNDs）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）其他：慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽、心理性咳嗽（AC）、药物（如ACEI等）所致咳嗽。慢性咳嗽的原因咳嗽变异性哮喘（CVA）17病史与辅助检查1.询问病史和体格检查。注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值：痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。病史与辅助检查1.询问病史和体格检查。注意咳嗽性质、音色、节18病史与辅助检查

2.相关辅助检查:(1)诱导痰检查。(2)影像学检查：X线胸片；胸部CT检查；高分辨率CT。(3)肺功能检查。(4)纤维支气管镜(简称纤支镜)检查:可有效诊断气管腔内的病变如支气管肺癌、异物、内膜结核等。(5)食管24hpH值监测:是目前诊断GERC最为有效的方法。(6)咳嗽敏感性检查。(7)其他检查:外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病；变应原皮试(SPT)和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。病史与辅助检查2.相关辅助检查:19急性咳嗽的诊断与治疗病因：普通感冒为主诊断：(1)鼻部相关症状(如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流)伴或不伴发热；(2)流泪；(3)咽喉部有刺激感或不适；(4)胸部体格检查正常。治疗：对症治疗—减充血剂；退热药；抗过敏药；止咳药（中成药）。急性咳嗽的诊断与治疗病因：普通感冒为主20慢性咳嗽的诊断与治疗慢性咳嗽的诊断与治疗21嗜酸粒细胞性支气管炎

（eosinophilicbronchitis）定义临床表现诊断治疗嗜酸粒细胞性支气管炎

（eosinophilicbronc22定义1989年Gibson首先提出，约占慢性咳嗽的10~22%。以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎定义1989年Gibson首先提出，约占慢性咳嗽的10~223临床表现慢性刺激性咳嗽一般为干咳、偶有少许痰多数病人为唯一症状部分病人对油烟、灰尘、异味或冷空气敏感，可作为诱发因素无喘息和呼吸困难；无气道高反应证据临床表现慢性刺激性咳嗽24诊断慢性咳嗽X线胸片正常肺通气功能正常PEF日间变异率正常气道反应性正常诱导痰嗜酸性粒细胞>3%排除其他导致嗜酸性粒细胞增多疾病口服或吸入糖皮质激素治疗有效诊断慢性咳嗽25诱导痰方法1958年Bickman首创，肺Ca和TB的诊断1992年Pin等用于气道炎症检查：细胞学分类，细胞因子及炎性介质的检测超声吸入高渗盐水法1、梯度法：3-4-5%，5-7-9%2、单一法：4%，4.5%诱导痰方法1958年Bickman首创，肺Ca和TB的诊断26治疗糖皮质激素吸入250-500μg/d>4w口服强的松10-20mg/d3-7d治疗糖皮质激素27咳嗽变异型哮喘（CVA）定义临床表现诊断治疗咳嗽变异型哮喘（CVA）定义28定义一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一临床表现，无明显喘息、气促等症状，但有气道高反应性（指气管和支气管对各种物理、化学、药物、变应原和运动等刺激因素而引起的过强反应的现象。）

。定义一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一临床表29临床表现刺激性干咳夜间咳嗽感冒、冷空气、灰尘、油烟等刺激性气味容易诱发或加重咳嗽季节性常伴其他过敏性疾病如变应性鼻炎临床表现刺激性干咳30诊断标准慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者；支气管激发试验阳性；如支气管激发试验阴性，支气管舒张试验阳性或PEF（最大呼气流量

）日间变异率>20%；支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效；排除其他原因引起的慢性咳嗽。诊断标准慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者；31BHR假阴性的判别重新检测PEF变异率支气管舒张试验结合病史支气管舒张药物试验治疗BHR假阴性的判别重新检测32治疗β2受体激动剂（吸入或口服）；吸入糖皮质激素；联合治疗；治疗时间为6-8周或以上。治疗β2受体激动剂（吸入或口服）；33鼻后滴漏综合症postnasaldripsyndrom,PNDs（鼻炎/鼻窦炎）定义临床表现诊断治疗鼻后滴漏综合症postnasaldripsyndrom,34定义由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有较多分泌物粘附，甚至反流入声门或气管导致咳嗽为主要表现的综合征。定义由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有较35PNDs咳嗽的机制PNDs迷走神经反射刺激咳嗽感受器分泌物后滴无分泌物后滴气道粘膜损伤气道炎症分泌物咳嗽？？50%PNDs咳嗽的机制PNDs迷走神经反射刺激咳嗽感受器分泌物后36临床表现咳嗽、咳痰；咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适；可伴有鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等；讲话引发咳嗽；通常发病前有上呼吸道感染病史。临床表现咳嗽、咳痰；37诊断病因诊断标准诊断病因38病因季节性变应性鼻炎常年性变应性鼻炎常年性非变应性鼻炎血管舒缩性鼻炎感染后鼻炎过敏性真菌性鼻炎普通感冒副鼻窦炎病因季节性变应性鼻炎39诊断标准发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽；鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感；有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、慢性咽喉炎等病史；检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观；鼻窦平片或CT示鼻窦粘膜增厚>6mm或窦腔模糊不清或有液平；针对性治疗咳嗽缓解。诊断标准发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽；40鼻后滴漏现象鼻后滴漏现象41喉咽部后壁呈鹅软石样观喉咽部后壁呈鹅软石样观42PNDs概念的变迁50%患者无鼻后滴流感70%患者无鹅卵石样外观与慢性咽炎交叉诊断标准较复杂PNDs鼻炎/鼻窦炎PNDs概念的变迁50%患者无鼻后滴流感PNDs43PNDs概念的变迁美国胸科医师协会(ACCP)最近颁布了新的咳嗽指南，建议采用上气道咳嗽综合征这个新的术语来替代鼻后滴流综合征。与上气道相关的咳嗽是否与鼻后滴流、直接刺激或上气道炎症等机制相关还不十分清楚。上气道咳嗽综合征是一种综合征,而不是某一种特定疾病,对其诊断应根据症状、体征、影像学检查和对治疗的反应来确定。上气道咳嗽综合征的经验性治疗首选第一代抗组胺药或减充血剂（盐酸伪麻黄碱）。

PNDs概念的变迁美国胸科医师协会(ACCP)最近颁布了新的44治疗第一代抗组胺剂+减充血剂非鼻窦炎性鼻后滴漏咳嗽治疗中较为有效的方案对常年性鼻炎或病毒性上呼吸道感染导致的鼻后滴漏综合症具有良好治疗的效果鼻吸入糖皮质激素和色苷酸钠是过敏性鼻炎首选药物。抗组胺药对过敏性鼻炎鼻后滴漏综合症治疗有效改善环境、避免变应原刺激是控制过敏性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效血管舒缩性鼻炎通常采用第一代抗组胺剂和减充血剂治疗，异丙托溴铵的治疗效果尚不肯定治疗第一代抗组胺剂+减充血剂45急性鼻窦炎通常是细菌性感染，病程通常不超过3周，抗生素+鼻吸入糖皮质激素+减充血剂慢性鼻窦炎抗生素3W抗组胺剂+减充血剂3W鼻用减充血剂<1W鼻吸入糖皮质激素3M负压引流、穿刺引流、手术治疗急性鼻窦炎通常是细菌性感染，病程通常不超过3周，抗生素+鼻吸46胃食管反流性咳嗽定义临床表现诊断标准治疗胃食管反流性咳嗽定义47定义胃酸和其它胃内容物反流进入食管导致机体出现症状或并发症。如果以咳嗽为突出症状则称为胃食管反流性咳嗽。定义胃酸和其它胃内容物反流进入食管导致机体出现48临床表现典型反流症状：烧心、反酸、嗳气、胸闷、干咳或少量白粘痰咳嗽也可以是其唯一的临床表现咳嗽大多发生在日间和直立位而很少有夜间症状临床表现典型反流症状：烧心、反酸、嗳气、胸闷、干咳或少量白粘49胃食道反流性咳嗽GER迷走神经反射胃内容物误吸刺激咳嗽感受器近端返流远端返流气道粘膜损伤气道炎症分泌物

咳嗽？？神经性炎症胃食道反流性咳嗽GER迷走神经反射胃内容物误吸刺激咳嗽感受器5024h食管pH值监测诊断GERC最敏感、最特异的方法敏感性89%，特异性100%

Irwins,AmRevRespirDis1990

同步记录胃酸反流与咳嗽事件，能够明确反流与咳嗽的关系24h食管pH值监测诊断GERC最敏感、最特异的方法51食管pH值监测的问题依从性检查费用较高不能诊断非酸性反流食管pH值监测的问题依从性52其它检查

非酸性反流的监测：

胆汁反流的监测腔内阻抗的测定其它检查非酸性反流的监测：53食道钡餐检：GERC60%阴性诊断食道解剖学异常的疾病，如食管裂孔疝和食管狭窄食管pH值监测阴性患者胃镜检查：GERC75%阴性不能确定反流与咳嗽的关系其它检查食道钡餐检：GERC60%阴性其它检查54反流与咳嗽症状相关概率检查时实时记录反流相关症状如反酸、恶心、胸骨后烧灼感和咳嗽等，可以获得返流与咳嗽症状的相关概率（symptomassociationprobability，SAP），明确反流时相、次数与咳嗽的关系。反流与咳嗽症状相关概率检查时实时记录反流相关症状如反酸、恶心55诊断标准慢性咳嗽，白天为主24小时食管PH监测DEMEESTER积分≥12.70反流与咳嗽症状相关概率SAP≥75%排除CVA、EB、鼻炎/鼻窦炎等疾病抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失诊断标准慢性咳嗽，白天为主56治疗生活方式调整：减肥、高蛋白低脂饮食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头制酸药H2拮抗剂质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拦唑促胃动力药少数内科治疗失败（3M↑）的患者，考虑抗反流手术治疗生活方式调整：减肥、高蛋白低脂饮食，避免进食酸性、油腻57血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

所致的咳嗽定义临床表现诊断治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

所致的咳嗽定义58定义咳嗽是降血压药物ACEI常见的副反应，其实际发生率约在10%-30%定义咳嗽是降血压药物ACEI常见的副反应，其实际发生率约在59临床表现多数患者首次服药后数小时出现咳嗽症状临床表现多数患者首次服药后数小时出现咳嗽症状60诊断停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊诊断停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊61治疗ACEI所致咳嗽的基本治疗就是停用药物通常停药4周后咳嗽减轻或消失治疗ACEI所致咳嗽的基本治疗就是停用药物62心理性咳嗽定义临床表现诊断治疗心理性咳嗽定义63定义是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有作者称为习惯性咳嗽。小儿心理性咳嗽相对常见定义是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有作者称为习惯64临床表现日间咳嗽，夜间无咳嗽伴有犬吠或雁鸣临床表现日间咳嗽，夜间无咳嗽65诊断系排他性诊断（无诊断试验）诊断系排他性诊断（无诊断试验）66治疗暗示疗法短期应用止咳药物心理咨询或精神干预治疗暗示疗法67感冒后咳嗽

当感冒本身急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,临床上称之为感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能导致此类迁延不愈的咳嗽,有文献统称为感染后咳嗽(postinfectiouscough)。患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持续3~8周,甚至更长时间。X线胸片检查无异常。感冒后咳嗽当感冒本身急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,临68感冒后咳嗽常为自限性,通常能自行缓解。抗菌药物治疗无效。对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用抗组胺H1受体拮抗剂及中枢性镇咳药等。对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者,在一般治疗无效的情况下可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗,如10~20mg泼尼松(或等量其他激素)3~7d。感冒后咳嗽常为自限性,通常能自行缓解。抗菌药物治疗无效。对一69慢性咳嗽的其他病因支气管扩张症支气管内膜结核肺间质病心源性咳嗽……慢性咳嗽的其他病因支气管扩张症70重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂，先常见病，后少见病条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查慢性咳嗽病因诊断程序重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查慢性咳嗽病因诊断程序71咳嗽的诊断和治疗课件72总结急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性支气管炎，以对症治疗为主。慢性咳嗽的病因较为复杂，但以嗜酸细胞性支气管炎、鼻后滴漏综合症（鼻炎/鼻窦炎）、咳嗽变异型哮喘、变应性咳嗽、胃食管反流性咳嗽最为常见。采用慢性咳嗽病因诊断程序可使90%以患者获得病因诊断。总结急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性支气管炎，以对症治疗73谢谢！谢谢！74咳嗽的诊断和治疗

咳嗽的诊断和治疗75概况咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。呼吸专科：95%普通内科：50%唯一的症状或伴随症状呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的10％－38％美国估计每年有2千4百万人次就诊概况咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。76咳嗽的生理意义咳嗽是机体的一种重要的防御机制协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物，保持呼吸道通畅咳嗽是预防感染扩散的重要因素咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒和/或将心律失常转复为正常心律咳嗽的生理意义咳嗽是机体的一种重要的防御机制77咳嗽：临床上常见的问题病因多样性（复杂的神经通路）症状的非特异性常规的临床检查：通常无法明确病因需要更多的重视：病因诊断和针对性治疗咳嗽：临床上常见的问题病因多样性（复杂的神经通路）78咳嗽对病人的影响烦扰的症状就医的常见原因影响工作（开会等）、学习和日常生活可导致严重的并发症咳嗽对病人的影响烦扰的症状79咳嗽对病人的影响98%57%45%45%43%45%42%55%39%不舒服失眠生活方式改变声音嘶哑肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲劳尿失禁患者常常因为咳嗽的并发症而就医！咳嗽对病人的影响98%57%45%45%43%45%42%80严重咳嗽的并发症

尿失禁大便失禁呕吐头晕/晕厥咽喉声带损伤肋骨骨折严重咳嗽的并发症尿失禁81咳嗽的危害心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症300mmHg以上的胸内压高达280m/s或500里/小时（85％声速）的气流速率收缩压达140mmHg（胸部正压时为75mmHg）能量可达1-25焦耳剧烈咳嗽咳嗽的危害心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、300mmH82咳嗽的解剖学基础咳嗽感受器传入神经咳嗽中枢传出神经？咳嗽的解剖学基础咳嗽感受器？83咳嗽反射咳嗽中枢（延髓）受体声门、横膈及其他呼吸肌①各类刺激④咳嗽清除②传入③传出？咳嗽反射咳嗽中枢受体声门、横膈及①各类④咳嗽清除②传入③传出84刺激气道受体延髓孤束核咳嗽中枢疑核喉声带肌支气管平滑肌

喉上N迷走N呼吸肌膈肌咳嗽后疑核咳嗽反射的解剖机制传入舌咽N迷走N三叉N传入

迷走N传出传出传出

膈N传出传出传出传出传出刺激气道受体延髓孤束核疑核喉声支气管喉上N迷走N呼吸肌85咳嗽反射的解剖学基础咳嗽感受器喉部和气管支气管,横膈，胸膜,食管快适应感受器,无髓鞘C纤维“咳嗽中枢”传入纤维于脊髓整合,传导至大脑延髓咳嗽效应器呼气肌,横膈,喉,支气管平滑肌传入冲动

同侧交感神经

舌神经喉神经,膈神经

支气管粘膜下腺体传出冲动膈&脊髓神经喉返神经

迷走神经至支气管树咳嗽反射的解剖学基础咳嗽感受器“咳嗽中枢”咳嗽效应器传入冲动86咳嗽的分类按性质分类：干咳湿咳按时间分类：急性＜3周亚急性3-8周慢性≥8周咳嗽的分类按性质分类：干咳87急性咳嗽的原因

普通感冒---最常见急性气管-支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作支气管哮喘急性咳嗽的原因普通感冒---最常见88亚急性咳嗽的原因感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)细菌性鼻窦炎哮喘亚急性咳嗽的原因感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)89慢性咳嗽的原因

慢性咳嗽原因较多通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的原因慢性咳嗽原因较多通常可分为两类:一类为初查X90慢性咳嗽的原因咳嗽变异性哮喘（CVA）鼻后滴流综合征（PNDs）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）其他：慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽、心理性咳嗽（AC）、药物（如ACEI等）所致咳嗽。慢性咳嗽的原因咳嗽变异性哮喘（CVA）91病史与辅助检查1.询问病史和体格检查。注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值：痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。病史与辅助检查1.询问病史和体格检查。注意咳嗽性质、音色、节92病史与辅助检查

2.相关辅助检查:(1)诱导痰检查。(2)影像学检查：X线胸片；胸部CT检查；高分辨率CT。(3)肺功能检查。(4)纤维支气管镜(简称纤支镜)检查:可有效诊断气管腔内的病变如支气管肺癌、异物、内膜结核等。(5)食管24hpH值监测:是目前诊断GERC最为有效的方法。(6)咳嗽敏感性检查。(7)其他检查:外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病；变应原皮试(SPT)和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。病史与辅助检查2.相关辅助检查:93急性咳嗽的诊断与治疗病因：普通感冒为主诊断：(1)鼻部相关症状(如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流)伴或不伴发热；(2)流泪；(3)咽喉部有刺激感或不适；(4)胸部体格检查正常。治疗：对症治疗—减充血剂；退热药；抗过敏药；止咳药（中成药）。急性咳嗽的诊断与治疗病因：普通感冒为主94慢性咳嗽的诊断与治疗慢性咳嗽的诊断与治疗95嗜酸粒细胞性支气管炎

（eosinophilicbronchitis）定义临床表现诊断治疗嗜酸粒细胞性支气管炎

（eosinophilicbronc96定义1989年Gibson首先提出，约占慢性咳嗽的10~22%。以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎定义1989年Gibson首先提出，约占慢性咳嗽的10~297临床表现慢性刺激性咳嗽一般为干咳、偶有少许痰多数病人为唯一症状部分病人对油烟、灰尘、异味或冷空气敏感，可作为诱发因素无喘息和呼吸困难；无气道高反应证据临床表现慢性刺激性咳嗽98诊断慢性咳嗽X线胸片正常肺通气功能正常PEF日间变异率正常气道反应性正常诱导痰嗜酸性粒细胞>3%排除其他导致嗜酸性粒细胞增多疾病口服或吸入糖皮质激素治疗有效诊断慢性咳嗽99诱导痰方法1958年Bickman首创，肺Ca和TB的诊断1992年Pin等用于气道炎症检查：细胞学分类，细胞因子及炎性介质的检测超声吸入高渗盐水法1、梯度法：3-4-5%，5-7-9%2、单一法：4%，4.5%诱导痰方法1958年Bickman首创，肺Ca和TB的诊断100治疗糖皮质激素吸入250-500μg/d>4w口服强的松10-20mg/d3-7d治疗糖皮质激素101咳嗽变异型哮喘（CVA）定义临床表现诊断治疗咳嗽变异型哮喘（CVA）定义102定义一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一临床表现，无明显喘息、气促等症状，但有气道高反应性（指气管和支气管对各种物理、化学、药物、变应原和运动等刺激因素而引起的过强反应的现象。）

。定义一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一临床表103临床表现刺激性干咳夜间咳嗽感冒、冷空气、灰尘、油烟等刺激性气味容易诱发或加重咳嗽季节性常伴其他过敏性疾病如变应性鼻炎临床表现刺激性干咳104诊断标准慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者；支气管激发试验阳性；如支气管激发试验阴性，支气管舒张试验阳性或PEF（最大呼气流量

）日间变异率>20%；支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效；排除其他原因引起的慢性咳嗽。诊断标准慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者；105BHR假阴性的判别重新检测PEF变异率支气管舒张试验结合病史支气管舒张药物试验治疗BHR假阴性的判别重新检测106治疗β2受体激动剂（吸入或口服）；吸入糖皮质激素；联合治疗；治疗时间为6-8周或以上。治疗β2受体激动剂（吸入或口服）；107鼻后滴漏综合症postnasaldripsyndrom,PNDs（鼻炎/鼻窦炎）定义临床表现诊断治疗鼻后滴漏综合症postnasaldripsyndrom,108定义由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有较多分泌物粘附，甚至反流入声门或气管导致咳嗽为主要表现的综合征。定义由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有较109PNDs咳嗽的机制PNDs迷走神经反射刺激咳嗽感受器分泌物后滴无分泌物后滴气道粘膜损伤气道炎症分泌物咳嗽？？50%PNDs咳嗽的机制PNDs迷走神经反射刺激咳嗽感受器分泌物后110临床表现咳嗽、咳痰；咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适；可伴有鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等；讲话引发咳嗽；通常发病前有上呼吸道感染病史。临床表现咳嗽、咳痰；111诊断病因诊断标准诊断病因112病因季节性变应性鼻炎常年性变应性鼻炎常年性非变应性鼻炎血管舒缩性鼻炎感染后鼻炎过敏性真菌性鼻炎普通感冒副鼻窦炎病因季节性变应性鼻炎113诊断标准发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽；鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感；有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、慢性咽喉炎等病史；检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观；鼻窦平片或CT示鼻窦粘膜增厚>6mm或窦腔模糊不清或有液平；针对性治疗咳嗽缓解。诊断标准发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽；114鼻后滴漏现象鼻后滴漏现象115喉咽部后壁呈鹅软石样观喉咽部后壁呈鹅软石样观116PNDs概念的变迁50%患者无鼻后滴流感70%患者无鹅卵石样外观与慢性咽炎交叉诊断标准较复杂PNDs鼻炎/鼻窦炎PNDs概念的变迁50%患者无鼻后滴流感PNDs117PNDs概念的变迁美国胸科医师协会(ACCP)最近颁布了新的咳嗽指南，建议采用上气道咳嗽综合征这个新的术语来替代鼻后滴流综合征。与上气道相关的咳嗽是否与鼻后滴流、直接刺激或上气道炎症等机制相关还不十分清楚。上气道咳嗽综合征是一种综合征,而不是某一种特定疾病,对其诊断应根据症状、体征、影像学检查和对治疗的反应来确定。上气道咳嗽综合征的经验性治疗首选第一代抗组胺药或减充血剂（盐酸伪麻黄碱）。

PNDs概念的变迁美国胸科医师协会(ACCP)最近颁布了新的118治疗第一代抗组胺剂+减充血剂非鼻窦炎性鼻后滴漏咳嗽治疗中较为有效的方案对常年性鼻炎或病毒性上呼吸道感染导致的鼻后滴漏综合症具有良好治疗的效果鼻吸入糖皮质激素和色苷酸钠是过敏性鼻炎首选药物。抗组胺药对过敏性鼻炎鼻后滴漏综合症治疗有效改善环境、避免变应原刺激是控制过敏性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效血管舒缩性鼻炎通常采用第一代抗组胺剂和减充血剂治疗，异丙托溴铵的治疗效果尚不肯定治疗第一代抗组胺剂+减充血剂119急性鼻窦炎通常是细菌性感染，病程通常不超过3周，抗生素+鼻吸入糖皮质激素+减充血剂慢性鼻窦炎抗生素3W抗组胺剂+减充血剂3W鼻用减充血剂<1W鼻吸入糖皮质激素3M负压引流、穿刺引流、手术治疗急性鼻窦炎通常是细菌性感染，病程通常不超过3周，抗生素+鼻吸120胃食管反流性咳嗽定义临床表现诊断标准治疗胃食管反流性咳嗽定义121定义胃酸和其它胃内容物反流进入食管导致机体出现症状或并发症。如果以咳嗽为突出症状则称为胃食管反流性咳嗽。定义胃酸和其它胃内容物反流进入食管导致机体出现122临床表现典型反流症状：烧心、反酸、嗳气、胸闷、干咳或少量白粘痰咳嗽也可以是其唯一的临床表现咳嗽大多发生在日间和直立位而很少有夜间症状临床表现典型反流症状：烧心、反酸、嗳气、胸闷、干咳或少量白粘123胃食道反流性咳嗽GER迷走神经反射胃内容物误吸刺激咳嗽感受器近端返流远端返流气道粘膜损伤气道炎症分泌物

咳嗽？？神经性炎症胃食道反流性咳嗽GER迷走神经反射胃内容物误吸刺激咳嗽感受器12424h食管pH值监测诊断GERC最敏感、最特异的方法敏感性89%，特异性100%

Irwins,AmRevRespirDis1990

同步记录胃酸反流与咳嗽事件，能够明确反流与咳嗽的关系24h食管pH值监测诊断GERC最敏感、最特异的方法125食管pH值监测的问题依从性检查费用较高不能诊断非酸性反流食管pH值监测的问题依从性126其它检查

非酸性反流的监测：

胆汁反流的监测腔内阻抗的测定其它检查非酸性反流的监测：127食道钡餐检：GERC60%阴性诊断食道解剖学异常的疾病，如食管裂孔疝和食管狭窄食管pH值监测阴性患者胃镜检查：GERC75%阴性不能确定反流与咳嗽的关系其它检查食道钡餐检：GERC60%阴性其它检查128反流与咳嗽症状相关概率检查时实时记录反流相关症状如反酸、恶心、胸骨后烧灼感和咳嗽等，可以获得返流与咳嗽症状的相关概率（symptomassociationprobability，SAP），明确反流时相、次数与咳嗽的关系。反流与咳嗽症状相关概率检查时实时记录反流相关症状如反酸、恶心129诊断标准慢性咳嗽，白天为主24小时食管PH监测DEMEESTER积分≥12.70反流与咳嗽症