VTE的预防与治疗课件

VTE的预防与治疗青岛三医郭勇.VTE的预防与治疗青岛三医郭勇.1静脉血栓栓塞症(VTE)CohenATetal,ThrombHaemost2007;98:756−764.DobeshPP.Pharmacotherapy2009;29:943−953静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism，VTE)指血液在静脉内不正常的凝结，使管腔部分或完全阻塞1VTE主要包括深静脉血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)和肺栓塞(PulmonaryEmbolism，PE)2概念及分类.静脉血栓栓塞症(VTE)CohenATetal,Th2PE血栓的主要来源是DVT近50%的近端DVT进展为PE，79%的PE患者合并下肢DVTPE移行栓子血栓DVTVictorF,etal.NEnglJMed2008;358:1037-1052..PE血栓的主要来源是DVT近50%的近端DVT进展为PE，73VTE预防现状国际国内CohenAT

etal.Lancet,2008,371(9610):387-394.GeJetal.ThrombRes,2010,126(4):270-275..VTE预防现状国际国内CohenATetal.Lan4我国内科VTE预防的比例

远低于国际预防比例中华老年医学杂志.2015;34(4):345-352GeJ,etal.ThrombRes.2010Oct;126(4):270-542%存在VTE危险非中国内科患者(

n

=

37,356

)40%接受了

ACCP推荐的预防治疗急症住院患者静脉血栓栓塞风险及预防（ENDORSE）的研究RAMP研究：超过2个VTE危险因素的患者比例达57.3%中国内科患者(

n

=

1247

)RAMP研究：

13~20%接受了

ACCP推荐的治疗ICU的预防比例为16.9%另外一项研究：COPD急性加重患者VTE预防率为26.6%.我国内科VTE预防的比例

远低于国际预防比例中华老年医学杂志5内科住院患者Padua-VTE风险评估模型危险因素评分活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6个月内接受过化疗和放疗3既往静脉血栓栓塞症3制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3

d3有血栓形成倾向，抗凝血酶缺陷症，蛋白C或S缺乏，LeidenV因子、凝血酶原G20210A突变，抗磷脂抗体综合征3近期（≤1个月）创伤或外科手术2年龄≥70岁1心脏和（或）呼吸衰竭1急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中1急性感染和（或）风湿性疾病1肥胖（体质指数≥30kg／m2）1正在进行激素治疗1≥4分为VTE高风险患者.内科住院患者Padua-VTE风险评估模型6内科患者出血风险评估SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226S出血高危患者：存在1项出血OR＞3的因素或存在2项及以上出血OR＜3的因素危险因素

OR值

95%

CI活性胃肠道溃疡4.152.21~7.77入院前３个月内有出血事件3.642.21~5.99血小板计数<50X109／L3.371.84~6.18年龄≥85岁（vs.40岁）2.961.43~6.15肝衰竭（INR＞１）2.181.10~4.33严重肾衰竭（肾小球滤过率＜30ml/min）2.141.44~3.20入住重症加强医疗病房或心脏病重症监护治疗病房2.102.21~7.77中心静脉导管1.852.21~5.99中心静脉导管1.781.84~6.18癌症1.781.43~6.15男性1.481.10~4.33.内科患者出血风险评估SusanR,etal.Ches7内科住院患者VTE预防措施推荐

.内科住院患者VTE预防措施推荐

.8选择预防措施机械预防：梯度压力弹力袜(GCS)间歇充气加压装置(IPC)足底静脉泵（VFP）药物预防：存在危险因素的内科住院患者（无抗凝禁忌症）可选择以下一种药物进行预防药物给药方案LDUH5000U皮下注射，1次/12h，6～14dLMWHS.C.1次/d；6～14d磺达肝癸钠2.5mg，1次/d利伐沙班10mg，1次/d1.中华老年医学杂志.2015;34(4):345-352.选择预防措施机械预防：药物预防：药物给药方案LDUH50009机械性预防措施的应用出血性和（或）缺血性脑卒中，抗凝预防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建议单用机械预防无抗凝药物应用禁忌的VTE高危患者建议机械预防与药物预防联合应用患肢无法或不宜应用机械预防患者可以在对侧实施预防机械预防禁忌症：严重下肢动脉硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水肿、下肢DVT（GCS除外）、血栓性静脉炎、下肢局部严重病变.机械性预防措施的应用出血性和（或）缺血性脑卒中，抗凝预防弊大10需要在VTE和出血之间寻找平衡内科住院患者VTE风险评估出血风险评估权衡VTE和出血风险，进行物理和药物预防，对出血风险大或高于VTE风险者暂时给予物理预防入院24小时内或临床情况改变时再次评估VTE和出血风险.需要在VTE和出血之间寻找平衡内科住院患者VTE风险评估出血111分2分3分5分年龄41-60岁年龄61-74岁年龄≥75岁脑卒中<1月腿部肿胀、静脉曲张关节镜手术DVT/PE病史择期下肢关节置换术BMI>25恶性肿瘤FVLeiden髋、骨盆或下肢骨折小型外科手术腹腔镜手术Proth20210A急性脊髓损伤<1月脓毒症<1月患者需要卧床>72h血栓家族史多发性创伤<1月OCP或激素替代治疗石膏固定<1月狼疮抗凝物阳性

妊娠期或产后中心静脉置管高同型半胱氨酸血症

AMI、COPD大手术（>45min）肝素诱导血小板减少

慢性心衰（1月内）

抗心磷脂抗体增高

卧床的内科患者

其他先天性易栓症

炎症性肠病史

大手术史（1月内）

不明死产病史、胎儿发育受限、多次流产

Caprini-VTE风险评分（手术前患者）CapriniJA.Implicationsofthromboprophylaxisregistrydataonclinicalpractice.AmJMedSci,2009,338(1):58-63..1分2分3分5分年龄41-60岁年龄61-74岁年龄≥75岁12外科手术患者VTE危险分层

.外科手术患者VTE危险分层

.13外科住院患者大出血并发症危险因素评估表.外科住院患者大出血并发症危险因素评估表.14非骨科手术住院患者VTE预防措施推荐.非骨科手术住院患者VTE预防措施推荐.15中国骨科大手术后VTE发生率吕厚山等，中华骨科杂志1999;19:155-156.余楠生等，中国骨科2005;1:44-48

邱贵兴等，中华骨科杂志2006;26;819-822.陆芸等，中华骨科杂志2007;27:693-698.THR：全髋关节置换术TKR：全膝关节置换术.中国骨科大手术后VTE发生率吕厚山等，中华骨科杂志1916骨科大手术患者（全髋、全膝关节置换及髋骨骨折手术）VTE预防措施推荐

.骨科大手术患者（全髋、全膝关节置换及髋骨骨折手术）VTE预防17..18..19用药疗程.用药疗程.20..21特殊患者VTE预防——恶性肿瘤患者类型预防措施因内科急症住院的VTE高危恶性肿瘤患者建议常规预防；接受化疗或糖皮质激素治疗不建议常规进行VTE预防1.中华老年医学杂志.2015;34(4):345-352.特殊患者VTE预防——恶性肿瘤患者类型预防措施因内科急症住院22特殊患者VTE预防——AMIAMI患者不需要常规用药预防VTE：AMI患者虽有较高的VTE风险，但AMI的常规治疗中已包括充分的抗凝治疗。经评估VTE高危的AMI患者（无禁忌症）,可延长LMWH治疗时间至2周，延长治疗期间改为预防剂量，也可联合使用机械性预防措施1.中华老年医学杂志.2015;34(4):345-352.特殊患者VTE预防——AMIAMI患者不需要常规用药预防VT23特殊患者VTE预防——慢阻肺急性加重VTE预防（慢阻肺急性加重患者有高凝倾向）适用对象：合并感染、卧床、红细胞增多症、心衰难以纠正、因呼吸衰竭需要无创或有创机械通气的患者推荐预防措施：普通肝素（UFH）或LMWH抗凝（无抗凝禁忌症）疗程7~10d，或直到危险因素去除1.中华老年医学杂志.2015;34(4):345-352.特殊患者VTE预防——慢阻肺急性加重VTE预防适用对象：推荐24DVT诊断与治疗.DVT诊断与治疗.25..26..27中华普通外科杂志2017-9-32.中华普通外科杂志2017-9-32.28PE诊断及治疗.PE诊断及治疗.29PE诊断及治疗.PE诊断及治疗.30高危患者PE流程.高危患者PE流程.31非高危PE流程.非高危PE流程.32溶栓治疗.溶栓治疗.33溶栓禁忌证.溶栓禁忌证.34溶栓时间窗急性肺栓塞发病48小时内溶栓效果最好。对于有症状的肺栓塞患者6-14天内溶栓治疗仍然有一定作用。中华心血管杂志2016-44-3.溶栓时间窗急性肺栓塞发病48小时内溶栓效果最好。中华心血管杂35抗凝治疗：.抗凝治疗：.36普通肝素.普通肝素.37低分子肝素与磺达肝葵钠.低分子肝素与磺达肝葵钠.38新型口服抗凝药物.新型口服抗凝药物.39华法林：维生素K拮抗剂(VKAs)VKAs起效慢,因此在急性期往往与肝素合用。应调整华法林的剂量,以达到目标INR范围2.0-3.0。.华法林：维生素K拮抗剂(VKAs).40其他治疗措施.其他治疗措施.41..42抗凝药物转换：由VKA转换为利伐沙班：首先停用华法林，监测INR，当INR≦2时开始给予利伐沙班，此后无需监测。由利伐沙班转换为VKA时：VKA从标准剂量起，联合应用VKA与利伐沙班，直到INR≥2时，停用利伐沙班。对于接受静脉/皮下注射液抗凝药物治疗（普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠），应在下次注射液抗凝药物时开始利伐沙班治疗。静脉注射液普通肝素治疗患者，停药后即可给予利伐沙班。利伐沙班转换为注射抗凝药物：首剂抗凝药物应于下次利伐沙班给药时。.抗凝药物转换：由VKA转换为利伐沙班：对于接受静脉/皮下注射43

谢谢！.谢谢！.44VTE的预防与治疗青岛三医郭勇.VTE的预防与治疗青岛三医郭勇.45静脉血栓栓塞症(VTE)CohenATetal,ThrombHaemost2007;98:756−764.DobeshPP.Pharmacotherapy2009;29:943−953静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism，VTE)指血液在静脉内不正常的凝结，使管腔部分或完全阻塞1VTE主要包括深静脉血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)和肺栓塞(PulmonaryEmbolism，PE)2概念及分类.静脉血栓栓塞症(VTE)CohenATetal,Th46PE血栓的主要来源是DVT近50%的近端DVT进展为PE，79%的PE患者合并下肢DVTPE移行栓子血栓DVTVictorF,etal.NEnglJMed2008;358:1037-1052..PE血栓的主要来源是DVT近50%的近端DVT进展为PE，747VTE预防现状国际国内CohenAT

etal.Lancet,2008,371(9610):387-394.GeJetal.ThrombRes,2010,126(4):270-275..VTE预防现状国际国内CohenATetal.Lan48我国内科VTE预防的比例

远低于国际预防比例中华老年医学杂志.2015;34(4):345-352GeJ,etal.ThrombRes.2010Oct;126(4):270-542%存在VTE危险非中国内科患者(

n

=

37,356

)40%接受了

ACCP推荐的预防治疗急症住院患者静脉血栓栓塞风险及预防（ENDORSE）的研究RAMP研究：超过2个VTE危险因素的患者比例达57.3%中国内科患者(

n

=

1247

)RAMP研究：

13~20%接受了

ACCP推荐的治疗ICU的预防比例为16.9%另外一项研究：COPD急性加重患者VTE预防率为26.6%.我国内科VTE预防的比例

远低于国际预防比例中华老年医学杂志49内科住院患者Padua-VTE风险评估模型危险因素评分活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6个月内接受过化疗和放疗3既往静脉血栓栓塞症3制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3

d3有血栓形成倾向，抗凝血酶缺陷症，蛋白C或S缺乏，LeidenV因子、凝血酶原G20210A突变，抗磷脂抗体综合征3近期（≤1个月）创伤或外科手术2年龄≥70岁1心脏和（或）呼吸衰竭1急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中1急性感染和（或）风湿性疾病1肥胖（体质指数≥30kg／m2）1正在进行激素治疗1≥4分为VTE高风险患者.内科住院患者Padua-VTE风险评估模型50内科患者出血风险评估SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226S出血高危患者：存在1项出血OR＞3的因素或存在2项及以上出血OR＜3的因素危险因素

OR值

95%

CI活性胃肠道溃疡4.152.21~7.77入院前３个月内有出血事件3.642.21~5.99血小板计数<50X109／L3.371.84~6.18年龄≥85岁（vs.40岁）2.961.43~6.15肝衰竭（INR＞１）2.181.10~4.33严重肾衰竭（肾小球滤过率＜30ml/min）2.141.44~3.20入住重症加强医疗病房或心脏病重症监护治疗病房2.102.21~7.77中心静脉导管1.852.21~5.99中心静脉导管1.781.84~6.18癌症1.781.43~6.15男性1.481.10~4.33.内科患者出血风险评估SusanR,etal.Ches51内科住院患者VTE预防措施推荐

.内科住院患者VTE预防措施推荐

.52选择预防措施机械预防：梯度压力弹力袜(GCS)间歇充气加压装置(IPC)足底静脉泵（VFP）药物预防：存在危险因素的内科住院患者（无抗凝禁忌症）可选择以下一种药物进行预防药物给药方案LDUH5000U皮下注射，1次/12h，6～14dLMWHS.C.1次/d；6～14d磺达肝癸钠2.5mg，1次/d利伐沙班10mg，1次/d1.中华老年医学杂志.2015;34(4):345-352.选择预防措施机械预防：药物预防：药物给药方案LDUH500053机械性预防措施的应用出血性和（或）缺血性脑卒中，抗凝预防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建议单用机械预防无抗凝药物应用禁忌的VTE高危患者建议机械预防与药物预防联合应用患肢无法或不宜应用机械预防患者可以在对侧实施预防机械预防禁忌症：严重下肢动脉硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水肿、下肢DVT（GCS除外）、血栓性静脉炎、下肢局部严重病变.机械性预防措施的应用出血性和（或）缺血性脑卒中，抗凝预防弊大54需要在VTE和出血之间寻找平衡内科住院患者VTE风险评估出血风险评估权衡VTE和出血风险，进行物理和药物预防，对出血风险大或高于VTE风险者暂时给予物理预防入院24小时内或临床情况改变时再次评估VTE和出血风险.需要在VTE和出血之间寻找平衡内科住院患者VTE风险评估出血551分2分3分5分年龄41-60岁年龄61-74岁年龄≥75岁脑卒中<1月腿部肿胀、静脉曲张关节镜手术DVT/PE病史择期下肢关节置换术BMI>25恶性肿瘤FVLeiden髋、骨盆或下肢骨折小型外科手术腹腔镜手术Proth20210A急性脊髓损伤<1月脓毒症<1月患者需要卧床>72h血栓家族史多发性创伤<1月OCP或激素替代治疗石膏固定<1月狼疮抗凝物阳性

妊娠期或产后中心静脉置管高同型半胱氨酸血症

AMI、COPD大手术（>45min）肝素诱导血小板减少

慢性心衰（1月内）

抗心磷脂抗体增高

卧床的内科患者

其他先天性易栓症

炎症性肠病史

大手术史（1月内）

不明死产病史、胎儿发育受限、多次流产

Caprini-VTE风险评分（手术前患者）CapriniJA.Implicationsofthromboprophylaxisregistrydataonclinicalpractice.AmJMedSci,2009,338(1):58-63..1分2分3分5分年龄41-60岁年龄61-74岁年龄≥75岁56外科手术患者VTE危险分层

.外科手术患者VTE危险分层

.57外科住院患者大出血并发症危险因素评估表.外科住院患者大出血并发症危险因素评估表.58非骨科手术住院患者VTE预防措施推荐.非骨科手术住院患者VTE预防措施推荐.59中国骨科大手术后VTE发生率吕厚山等，中华骨科杂志1999;19:155-156.余楠生等，中国骨科2005;1:44-48

邱贵兴等，中华骨科杂志2006;26;819-822.陆芸等，中华骨科杂志2007;27:693-698.THR：全髋关节置换术TKR：全膝关节置换术.中国骨科大手术后VTE发生率吕厚山等，中华骨科杂志1960骨科大手术患者（全髋、全膝关节置换及髋骨骨折手术）VTE预防措施推荐

.骨科大手术患者（全髋、全膝关节置换及髋骨骨折手术）VTE预防61..62..63用药疗程.用药疗程.64..65特殊患者VTE预防——恶性肿瘤患者类型预防措施因内科急症住院的VTE高危恶性肿瘤患者建议常规预防；接受化疗或糖皮质激素治疗不建议常规进行VTE预防1.中华老年医学杂志.2015;34(4):345-352.特殊患者VTE预防——恶性肿瘤患者类型预防措施因内科急症住院66特殊患者VTE预防——AMIAMI患者不需要常规用药预防VTE：AMI患者虽有较高的VTE风险，但AMI的常规治疗中已包括充分的抗凝治疗。经评估VTE高危的AMI患者（无禁忌症）,可延长LMWH治疗时间至2周，延长治疗期间改为预防剂量，也可联合使用机械性预防措施1.中华老年医学杂志.2015;34(4):345-352.特殊患者VTE预防——AMIAMI患者不需要常规用药预防VT67特殊患者VTE预防——慢阻肺急性加重VTE预防（慢阻肺急性加重患者有高凝倾向）适用对象：合并感染、卧床、红细胞增多