治疗心力衰竭药物模板课件

何为心衰？如何治疗？何为心衰？如何治疗？1内容提要1、心力衰竭的病理生理学及治疗心力衰竭药物的分类2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药3、利尿药4、β受体阻断药5、强心苷类6、扩血管药7、非苷类正性肌力药内容提要1、心力衰竭的病理生理学及治疗心力衰竭药物的分类2【教学要求】1.掌握强心苷的药理作用、作用机理、临床应用、毒性反应及防治和给药方法。2.熟悉治疗充血性心力衰竭（CHF）药物的分类，强心苷的来源、种类、体内过程。【教学要求】33.了解CHF时心肌功能及结构变化，肾素-血管紧张素醛固酮系统抑制药的作用特点。利尿药治疗CHF的作用及地位。β受体阻断药（卡维地洛）治疗CHF的作用。3.了解CHF时心肌功能及结构变化，肾素-血管紧张素醛固酮4急、慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（CHF）常简称心衰，是由于心肌功能异常（收缩或舒张功能异常）导致心脏输出量绝对或相对减少所导致的疾病。视频：心衰概述急、慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（CHF）常简称心衰5

充血性心力衰竭

（Congestiveheartfailure,CHF)概述心收缩力↓或舒张功能↓心输出量↓肾血流量↓水钠潴留↑血容量↑肺、体循环淤血↑心脏排空↓激活RSSAAngⅡ升高醛固酮增多激活交感NS心肌耗氧量↑心率↑动脉缺血静脉淤血心脏充血充血性心力衰竭概述心收缩力↓或舒张功能↓心输出量↓肾血流6无统一的分类，有以下几种分类方法：①按病情：急性心衰、慢性心衰②按受累心腔：左心衰、右心衰、全心衰③按功能改变：分为收缩功能障碍性心衰、舒张功能障碍性心衰（第6版无此）④按心率快慢：心率快速型心衰、心率缓慢型心衰（绝大部分教材无此提法，但常遇到）⑤按心排出量：分为低排血量型和高排血量型心衰无统一的分类，有以下几种分类方法：7充血性心力衰竭导致的颈静脉扩张充血性心力衰竭导致的颈静脉扩张8无凹性水肿凹陷性水肿无凹性水肿凹陷性水肿9第一节CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类

第一节CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类

10功能变化出现收缩功能障碍、舒张功能障碍。A、收缩功能障碍型心衰应用正性肌力药、ACEI，禁用β受体阻断药B、舒张功能障碍型心衰应用ACEI,β受体阻断药等，禁用强心苷C、混合型适当应用正性肌力作用药、ACEI、β受体阻断药（剂量比例要合适）（超声心动图等帮助诊断）功能变化11让客户抽烟、喝咖啡 将应聘者介绍给单位中其他成员；食物有营养，帮助我成长。严重的烧烫伤者多在2-3小时后发生休克，所以在送医院途中，要让病人保持平卧，可以多喝些淡盐或糖开水，疼痛明显可服止痛药。2.5.8要点市场经理将负责成功地组织策划针对项目的促销，严格依照预算许可运作，制定全方位的市场战略计划。应聘者须具备本科学历，至少五年的相关工作经验，富有团队精神，能够承受工作压力，精力充沛。自信的姿势表明应聘者胸有成竹6在室外遇到地震怎么办？ 每个面试者应有各自的提问范围。生：不会。2.做好来店/电及意向客户的管理还有的人是恶作剧。夏天外边天热，他就跑进来乘凉。乘凉的时候顺便看看车，有的时候看到车门开着他也想坐进去。但是他不是来买车的，他也假模假样地去跟你讨论一些车的事情，当你跟他要电话号码的时候他就开始逃避了。根据心率情况的药物选用：1、心率快速型心衰：可用强心苷2、心率缓慢型心衰：可用多巴酚丁胺、阿托品等，但禁用强心苷让客户抽烟、喝咖啡根据心率情况的药物选用：12结构变化A、心肌细胞凋亡B、心肌组织纤维化C、心肌肥厚与重构结构变化13

CHF时神经内分泌变化（早期代偿，后期恶化）1、交感神经系统激活NE浓度升高：胞内Ca2+增加，心肌损伤血管收缩（后负荷增加）心率增加（耗氧量增加）CHF时神经内分泌变化（早期代偿，后期恶化）142、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活

AngⅡ浓度增高（循环与局部组织）：收缩血管、促NE释放，促ET-1生成，生长因子表达，心肌肥厚、醛固酮分泌增多2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活15CHF治疗思路：关键是恢复心输出量措施：纠正心功能异常＋降低心脏负荷CHF治疗思路：关键是恢复心输出量161、纠正心功能异常A、应用正性肌力作用药：强心苷等，增强心肌收缩力，纠正心肌收缩功能异常B、β受体阻断药：纠正心肌舒张功能异常C、ACEI：预防及逆转心肌肥厚与重构，纠正心功能异常。1、纠正心功能异常172、降低心脏负荷A、降低心脏前负荷：利尿药减少血容量（急性：高效利尿药慢性：中、低效利尿药）B、降低心脏后负荷：应用血管扩张药如ACEI、酚妥拉明等。（ACEI，功能变化中三种类型均可应用）2、降低心脏负荷18故治疗药物主要有四类（严重者几种药物同时应用）1、强心苷，非强心苷类正性肌力作用药（多巴酚丁胺等）2、β受体阻断药卡维地洛效果较好3、血管扩张药及血管紧张素I转化酶抑制药（ACEI）4、利尿药:呋塞米(Lasix),氢氯噻嗪(DHCT)，螺内酯故治疗药物主要有四类（严重者几种药物同时应用）19第二节肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药特点：1.缓解心衰症状，提高生活质量2.逆转左室肥厚，改善预后，显著降低病死率故目前评价较高！第二节肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药特点：20一、血管紧张素I转化酶抑制药（ACEI）常用的ACEI有：卡托普利依那普利西拉普利贝那普利培哚普利雷米普利福辛普利等。一、血管紧张素I转化酶抑制药（ACEI）21ACEI治疗CHF的机制收缩血管升高血压ACE局部及循环血管内皮B2受体PGI2NO缓激肽失活肽AngIAngIIACEIACE局部及循环血管舒张血压下降AngII减少ACEI治疗CHF的机制收缩血管ACE局血管内皮PGI2NO22ACEI治疗CHF的作用机制1.降低外周阻力降低心脏后负荷2.减少醛固酮生成：降低前负荷3.抑制心肌及血管重构4.对血流动力学影响：扩张外周血管，心输出量增加，也可改善心脏舒张功能，增加肾血流量。5.降低交感神经活性ACEI治疗CHF的作用机制23

ACEI为受欢迎的抗CHF药和抗高血压药，占有重要地位。常与利尿药、地高辛合用，作为治疗CHF的基础药物。收缩功能障碍、舒张功能障碍者均可应用。是CHF治疗史上的一大突破。但缓解症状较为缓慢。ACEI为受欢迎的抗CHF药和抗高血压药，占有重要地位。241在学校遇到地震该怎么办？岗位描述应将工作头衔和上下级关系包括在内。描述主要职责时，将期望新雇员取得的成绩具体化。描述日常工作时，尽量使用诸如“联络”或“发展”之类的动词，这样新雇员就会清楚自己需要做什么。1、让学生了解良好饮食卫生习惯的意义；这个客户看到那个CD上写的是豫剧，客户非常感动，当时就说：“我不听了，我们下面就办手续吧。”第四部分劳动安全20%的时间你讲话，其他80%的面试时间你应该听应聘者讲话。小提示7：在适当的时候提供灵活的工作时间。（2）不要乱动损坏的电线、插座和灯头。提了这些问题以后，答案很不理想。所以在给学员进行培训的时候，觉得很有必要把这些内容告诉大家，实际上这些都是我们在汽车销售的日常工作中最常见、最基本的问题，每个4S店每天都会遇到这样的问题，所以我们有必要讲一讲客户管理。对应聘者进行评估，应将工作要求标准分为“基本类”和“优先考虑类”。还要考虑工作是否要求应聘者具备某种性格和某些体能。第三，注意车辆型号的搭配，同一个品牌的车，可能有不同的系列，有的车从小到大，有的车带天窗，有的车没有天窗，不同型号的车都应搭配展示。

不良反应

低血压、肾功能下降、痉挛性咳嗽（发生率20%左右）。卡托普利可致高血钾。复方卡托普利：卡托普利+DHCT（氢氯噻嗪）。应用于心衰时，ACEI用量较高血压者小，以不明显影响血压为标准。1在学校遇到地震该怎么办？不良反应25二、血管紧张素II受体拮抗药绿沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等是血管紧张素II受体（AT1）拮抗药，亦能预防和逆转心肌肥厚，降低病死率。优点：不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿，作为对ACEI不耐受者的替代品。二、血管紧张素II受体拮抗药26三、抗醛固酮药螺内酯

CHF时血中醛固酮可明显增高（比正常增高20倍以上），醛固酮可导致血容量增多，心肌肥厚等，故在常规治疗的基础上，加用醛固酮拮抗药螺内酯，可提高治疗效果。三、抗醛固酮药27

因ACEI、螺内酯等均可致高血钾，故两者合用时要注意血钾的变化情况,可合用DHCT（氢氯噻嗪）因ACEI、螺内酯等均可致高血钾，故28提问：如何评价ACEI治疗CHF价值？（答案：ACEI能扩张血管，降低心脏的后负荷，也能降低前负荷，又能预防逆转心肌肥厚，故能降低病死率，改善生活质量，是CHF治疗史上的一大突破）提问：如何评价ACEI治疗CHF价值？29利尿药减少循环血量，降低心脏的前、后负荷（降低前负荷为主），缓解CHF症状1、轻度CHF用低效利尿药2、中度CHF用中效+低效利尿药3、重度CHF用高效利尿药首选呋塞米，注意补钾，防止低血钾诱发强心苷中毒。利尿药30治疗心力衰竭药物模板课件31

对轻、中度慢性心功能不全且收缩功能障碍者，可地高辛、ACEI、利尿药三药合用，三者均为小剂量给药。对轻、中度慢性心功能不全且收缩功能障碍者32第四节β受体阻断药以前认为β受体阻断药禁用于心衰，但目前认为可应用于舒张功能障碍型心衰（扩张型心肌病），但禁用于严重收缩功能障碍型心衰。第四节β受体阻断药33治疗CHF的作用机制1、抗交感活性2、抗心律失常与抗心肌缺血作用治疗CHF的作用机制34临床应用主要应用于扩张型心肌病心衰者（以舒张功能障碍为主）。但应用时要从小剂量开始，并同时应用强心苷，以消除其负性肌力作用。卡维地洛效果较好。临床应用35注意事项1、选择正确的病例，以扩张型心肌病心衰者疗效最好。2、长期应用，一般3个月左右才显效3、应从小剂量开始4、应合并使用其他抗CHF药物注意事项36提问：

β受体阻断药治疗心衰的作用机制与强心苷有何不同？临床应用有何不同？提问：37答案：强心苷纠正心肌的收缩功能障碍，用于收缩功能障碍型心衰，不用于舒张功能障碍型心衰。β受体阻断药纠正心肌的舒张功能障碍，用于舒张功能障碍型心衰，有时可合用小剂量的强心苷。答案：强心苷纠正心肌的收缩功能障碍，用于收缩功能障碍型心衰，38（一）物资保管安全管理制度(2)发生事故后未及时采取适当措施、造成严重后果的；③调查感染暴发流行的起始时间及医院感染传播方式，分析并列出潜在的危险因素。3．学生用的衣、鞋、被等重要生活用品，晾晒时，个人注意看管，干后及时收回宿舍，严禁放在室外过夜。⒈谈判保证金应按照谈判文件规定的数额和方式交纳。5.节日、寒暑假期间应切断内部电源，实行封闭式管理。四、影响蒸发能力的因素：4.带来的现金、支票，应当日交清各项费用，余款当即存入银行，学生个人身上存放现金不得超过50元。药液蒸发时需要消耗大量的加热蒸汽，同时，又产生大量的二次蒸汽。因此，如何强化与改善加热器两侧的传热效果，如何充分利用二次蒸汽潜在的热量，达到节能增效的目的，是一个需要认真考虑的问题。中草药中的化学成分，有的亲水性基团多、极性大而表现出较强的亲水性，有的亲水性基团少，极性小而表现出较强的亲脂性。一般来说，亲水性愈强的化合物愈容易溶解于水以及乙醇等极性较强的有机溶剂。而亲脂性愈强的化合物愈容易溶解于石油醚、苯等极性较弱的有机溶剂。一、响应文件的密封和标记②感控科接到报告后第一时间到达现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发，将调查证实发生的医院感染暴发事件报告院领导与相关部门，并在2小时内向上级卫生行政部门报告；五、严禁在营业或工作期间将安全出口上锁。第五节强心苷类由糖和苷元结合而成，作用来自苷元，糖则能增强水溶性。

常用的有地高辛、洋地黄毒苷、毛花苷丙

（西地兰）、毒毛花苷K等。

应用于收缩功能障碍型心衰。

（一）物资保管安全管理制度第五节强心苷类39药物来源：

强心苷主要从植物中提取，如：洋地黄、夹竹桃等。药物来源：40紫花洋地黄毛花洋地黄紫花洋地黄毛花洋地黄41夹竹桃夹竹桃42夹竹桃夹竹桃43夹竹桃夹竹桃44夹竹桃夹竹桃45夹竹桃夹竹桃46治疗心力衰竭药物模板课件47治疗心力衰竭药物模板课件481、慢性心功能不全（收缩功能障碍者）：主要应用地高辛（P.O）2、急性心功能不全（收缩功能障碍者）：西地兰毒毛花苷，不能i.m)1、慢性心功能不全（收缩功能障碍者）：主要应用地高辛（P.49体内过程：1、洋地黄毒苷：有肝肠循环2、地高辛、毛花苷丙（西地兰）、毒毛花苷K大部分以原形经肾脏，肾功能不良时要适当减量，尤其是需长期应用的地高辛（老年人肾功能下降）（地高辛也有肝肠循环）体内过程：50【药理作用】（一）对心脏的作用1、正性肌力作用强心苷能显著加强衰竭心脏收缩力，心脏输出量明显增加，从而解除心衰症状。【药理作用】51治疗心力衰竭药物模板课件52特点：①心肌收缩有力而敏捷，舒张期相对延长②心脏总耗氧量下降③增加心输出量特点：53决定心肌耗氧量的因素有三：心肌收缩力、心率、心室容积(1)若心肌收缩力增强，则耗氧量↑

(2)若心率减慢，则耗氧量↓

(3)若心室容积明显缩小，则耗氧量明显↓

决定心肌耗氧量的因素有三：54影响心肌耗氧量的因素：

衰竭心脏用强心苷后收缩力↓↑心率↑↓心室壁张力↑↓总耗氧量

↑

↓影响心肌耗氧量的因素：55

肾上腺素也能使心肌收缩力增强，但总耗氧量增加，外周阻力增高，心输出量降低，故肾上腺素不用于心衰的治疗(但心衰病人出现心脏停搏，也要首选肾上腺素）肾上腺素也能使心肌收缩力增强，但总耗氧56

机制：抑制Na+-K+-ATP酶（强心苷的受体），导致心肌细胞内的Ca++

量增加，心肌收缩力增强。视频：强心苷作用机制视频：强心苷作用机制57

强心苷中毒机制也是抑制Na+-K+-ATP酶，亦即强心苷治疗作用机制与中毒机制均为：抑制Na+-K+-ATP酶，只是抑制程度不同而已。治疗作用机制：轻度抑制Na+-K+-ATP酶中毒机制：重度抑制Na+-K+-ATP酶）强心苷中毒机制也是抑制Na+-K+-A582、减慢心率作用（负性频率作用）

机制：输出量增加对窦、弓的压力感受器刺激增加，从而使迷走神经活性加强，交感神经活性降低，从而使心率减慢。强心苷尚能增加心肌对迷走神经的敏感性。视频：强心苷减慢心率2、减慢心率作用（负性频率作用）视频：强心苷减慢心率59

故强心苷导致的心动过缓和传导阻滞可用阿托品治疗。但禁用异丙肾上腺素，因可导致心室颤动。其他原因导致的心动过缓和传导阻滞可用阿托品或异丙肾上腺素。故强心苷导致的心动过缓和传导阻滞可用阿托品603、对心肌电生理影晌（1）降低窦房结自律性，抑制房室结传导→治疗心房心房颤动和扑动，阵发性室上性心动过速（2）提高浦肯野纤维自律性，缩短ERP→导致异位自律性提高→引起各型室性心律失常（3）减慢房室传导：引起心动过缓3、对心肌电生理影晌61（二）对神经和内分泌系统的作用（三）利尿作用（四）对血管的作用（二）对神经和内分泌系统的作用62心电图（ECG)的表现：

治疗量：T波变小、压低甚至倒置，S-T段降低，呈鱼钩状，P-R间期延长，Q-T间期缩短。心电图（ECG)的表现：63治疗心力衰竭药物模板课件64S-T段降低，呈鱼钩状，为应用强心苷的依据S-T段降低，呈鱼钩状，为应用强心苷的依据65【临床应用】（四种病）1、治疗心力衰竭（CHF）

有收缩功能障碍且心率较快（>60次/min)者才用。

治疗心力衰竭药物模板课件66治疗心力衰竭药物模板课件67

不同原因所致的心力衰竭因病情不同，强心苷的疗效有一定的差异。对有心房纤颤伴心室率快的心力衰竭疗效最佳。不同原因所致的心力衰竭因病情不同，强心苷的疗效有一定的68优点：应用方便，久用效力不减，即不易产生耐受性。缺点：不能纠正舒张功能障碍。有人认为，观察表明地高辛能改善症状和血流动力学，但未降低病死率。优点：应用方便，久用效力不减，即不易产生耐受性。69

心率缓慢收缩功能障碍者用多巴酚丁胺，禁用强心苷。

702、治疗某些心律失常（三种）（1）心房颤动（2）心房扑动（3）阵发性室上性心动过速（首选维拉帕米，已少用强心苷）2、治疗某些心律失常（三种）71对心房颤动、扑动主要是抑制房室传导而减少心室率，改善症状，不能终止心房颤动、扑动。对心房颤动、扑动主要是抑制房室传导而减少心室率，改善症72【不良反应】1、心脏反应是强心苷最严重、最危险的不良反应。类型主要有：（1）快速型心律失常：室性早博（最常见）、室性心动过速（室颤等）（2）房室传导阻滞：心室率缓慢（3）窦性心动过缓：心室率缓慢【不良反应】732、胃肠道反应是最常见的早期中毒症状，出现恶心、厌食．呕吐、腹泻等消化道症状3、神经系统反应眩晕、头痛、疲倦、失眠、幻觉等神经系统反应；视觉障碍（特有）：出现黄、绿视症2、胃肠道反应是最常见的早期中毒症状，出现恶心、厌74问题：强心苷能否用于治疗室性心律失常？（不能，应为禁用。误用可导致心室颤动，死亡）（故心律失常患者在治疗前要做ECG检查，以明确心律失常的类型）问题：75【中毒预防和救治】1、毒性反应的预防：①密切观察病情，警惕中毒早期症状如室性心律失常（如室性早搏）、窦性心动过缓、色视障碍等(3个停药指标，有其中之一者马上停药)【中毒预防和救治】76②测定地高辛血药浓度及心电图以明确诊断.③预防低血钾（最容易诱发强心苷中毒，应用排钾利尿药、激素等可致低血钾）、高血钙（应用强心苷期间禁i.v或高浓度钙剂）、缺氧、低血镁等诱发因素及增加毒性（ISO等）的联合用药。②测定地高辛血药浓度及心电图以明确诊断.772、治疗措施有：a.补钾，轻者口服，重者静脉滴注。心率缓慢者禁用钾盐b.早搏及心动过速（首选苯妥英钠，也可用利多卡因）c.传导阻滞，心动过缓（阿托品；禁用ISO、钾盐）d.地高辛抗体Fab片段（特效）（西地兰等抗体未开发）2、治疗措施有：78强心苷歌诀：强心苷类救心衰正性肌力负频率负性传导及利尿主治心衰房扑颤风冠高好肺心差不良反应三方面心脏胃肠与中枢强心苷歌诀：79提问：1、肾上腺素为什么不能用于心衰的治疗？2、强心苷能否用于舒张功能障碍型心衰？提问：80A、肾上腺素为什么不能用于心衰的治疗？（答案：不能。1、肾上腺素导致心肌耗氧量增加。2、肾上腺素导致外周阻力增高，心排出量降低）B、强心苷能否用于舒张功能障碍型心衰？（答案：用于收缩功能障碍型心衰，一般禁用于舒张功能障碍型心衰）A、肾上腺素为什么不能用于心衰的治疗？（答案：不能。1、肾上81第六节血管扩张药本类药物舒张小静脉降低前负荷，可降低左室舒张末压、肺楔压缓解肺充血症状；舒张小动脉降低后负荷，进而改善心功能，增加心输出量。但单用血管扩张药并不降低病死率，要注意剂量，剂量过大，会导致低血压，病情加重。第六节血管扩张药82

常用的药物为硝酸酯类、酚妥拉明、硝普钠、ACEI、钙通道阻滞药等。应用时应根据CHF血流动力学变化分别选药硝酸酯类降低前负荷为主略降低后负荷酚妥拉明（立其丁）降低后负荷为主常用的药物为硝酸酯类、酚妥拉明、83第七节非苷类正性肌力药（1）β受体激动药：有多巴胺、多巴酚丁胺等。

多巴酚丁胺特别适用于心率缓慢收缩功能障碍者，能增加心肌收缩力及心输出量，缓解症状。第七节非苷类正性肌力药84（2）磷酸二酯酶抑制药：可增加细胞内cAMP，兴奋心肌和舒张血管。有米力农、维司力农等，长期口服约15%患者出现血小板减少，久用可引起心律失常，病死率较高，故二者仅供短期用药，缓解心力衰竭急性发作或用于西地兰等无效者。（2）磷酸二酯酶抑制药：可增加细胞内cAMP，兴奋心肌和舒张85钙通道阻滞药目前主要试用于舒张功能障碍型心衰，但不是一线药物。钙通道阻滞药86心衰治疗新进展：人工心脏及移植心衰治疗新进展：人工心脏及移植87治疗心力衰竭药物模板课件88根据心率情况的药物选用：1、心率快速型心衰：可用强心苷2、心率缓慢型心衰：可用多巴酚丁胺、阿托品等，但禁用强心苷根据心率情况的药物选用：892、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活

AngⅡ浓度增高（循环与局部组织）：收缩血管、促NE释放，促ET-1生成，生长因子表达，心肌肥厚、醛固酮分泌增多2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活90故治疗药物主要有四类（严重者几种药物同时应用）1、强心苷，非强心苷类正性肌力作用药（多巴酚丁胺等）2、β受体阻断药卡维地洛效果较好3、血管扩张药及血管紧张素I转化酶抑制药（ACEI）4、利尿药:呋塞米(Lasix),氢氯噻嗪(DHCT)，螺内酯故治疗药物主要有四类（严重者几种药物同时应用）91第五节强心苷类由糖和苷元结合而成，作用来自苷元，糖则能增强水溶性。

常用的有地高辛、洋地黄毒苷、毛花苷丙

（西地兰）、毒毛花苷K等。

应用于收缩功能障碍型心衰。

第五节强心苷类921、慢性心功能不全（收缩功能障碍者）：主要应用地高辛（P.O）2、急性心功能不全（收缩功能障碍者）：西地兰毒毛花苷，不能i.m)1、慢性心功能不全（收缩功能障碍者）：主要应用地高辛（P.93治疗心力衰竭药物模板课件942、治疗某些心律失常（三种）（1）心房颤动（2）心房扑动（3）阵发性室上性心动过速（首选维拉帕米，已少用强心苷）2、治疗某些心律失常（三种）95问题：强心苷能否用于治疗室性心律失常？（不能，应为禁用。误用可导致心室颤动，死亡）（故心律失常患者在治疗前要做ECG检查，以明确心律失常的类型）问题：96何为心衰？如何治疗？何为心衰？如何治疗？97内容提要1、心力衰竭的病理生理学及治疗心力衰竭药物的分类2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药3、利尿药4、β受体阻断药5、强心苷类6、扩血管药7、非苷类正性肌力药内容提要1、心力衰竭的病理生理学及治疗心力衰竭药物的分类98【教学要求】1.掌握强心苷的药理作用、作用机理、临床应用、毒性反应及防治和给药方法。2.熟悉治疗充血性心力衰竭（CHF）药物的分类，强心苷的来源、种类、体内过程。【教学要求】993.了解CHF时心肌功能及结构变化，肾素-血管紧张素醛固酮系统抑制药的作用特点。利尿药治疗CHF的作用及地位。β受体阻断药（卡维地洛）治疗CHF的作用。3.了解CHF时心肌功能及结构变化，肾素-血管紧张素醛固酮100急、慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（CHF）常简称心衰，是由于心肌功能异常（收缩或舒张功能异常）导致心脏输出量绝对或相对减少所导致的疾病。视频：心衰概述急、慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（CHF）常简称心衰101

充血性心力衰竭

（Congestiveheartfailure,CHF)概述心收缩力↓或舒张功能↓心输出量↓肾血流量↓水钠潴留↑血容量↑肺、体循环淤血↑心脏排空↓激活RSSAAngⅡ升高醛固酮增多激活交感NS心肌耗氧量↑心率↑动脉缺血静脉淤血心脏充血充血性心力衰竭概述心收缩力↓或舒张功能↓心输出量↓肾血流102无统一的分类，有以下几种分类方法：①按病情：急性心衰、慢性心衰②按受累心腔：左心衰、右心衰、全心衰③按功能改变：分为收缩功能障碍性心衰、舒张功能障碍性心衰（第6版无此）④按心率快慢：心率快速型心衰、心率缓慢型心衰（绝大部分教材无此提法，但常遇到）⑤按心排出量：分为低排血量型和高排血量型心衰无统一的分类，有以下几种分类方法：103充血性心力衰竭导致的颈静脉扩张充血性心力衰竭导致的颈静脉扩张104无凹性水肿凹陷性水肿无凹性水肿凹陷性水肿105第一节CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类

第一节CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类

106功能变化出现收缩功能障碍、舒张功能障碍。A、收缩功能障碍型心衰应用正性肌力药、ACEI，禁用β受体阻断药B、舒张功能障碍型心衰应用ACEI,β受体阻断药等，禁用强心苷C、混合型适当应用正性肌力作用药、ACEI、β受体阻断药（剂量比例要合适）（超声心动图等帮助诊断）功能变化107让客户抽烟、喝咖啡 将应聘者介绍给单位中其他成员；食物有营养，帮助我成长。严重的烧烫伤者多在2-3小时后发生休克，所以在送医院途中，要让病人保持平卧，可以多喝些淡盐或糖开水，疼痛明显可服止痛药。2.5.8要点市场经理将负责成功地组织策划针对项目的促销，严格依照预算许可运作，制定全方位的市场战略计划。应聘者须具备本科学历，至少五年的相关工作经验，富有团队精神，能够承受工作压力，精力充沛。自信的姿势表明应聘者胸有成竹6在室外遇到地震怎么办？ 每个面试者应有各自的提问范围。生：不会。2.做好来店/电及意向客户的管理还有的人是恶作剧。夏天外边天热，他就跑进来乘凉。乘凉的时候顺便看看车，有的时候看到车门开着他也想坐进去。但是他不是来买车的，他也假模假样地去跟你讨论一些车的事情，当你跟他要电话号码的时候他就开始逃避了。根据心率情况的药物选用：1、心率快速型心衰：可用强心苷2、心率缓慢型心衰：可用多巴酚丁胺、阿托品等，但禁用强心苷让客户抽烟、喝咖啡根据心率情况的药物选用：108结构变化A、心肌细胞凋亡B、心肌组织纤维化C、心肌肥厚与重构结构变化109

CHF时神经内分泌变化（早期代偿，后期恶化）1、交感神经系统激活NE浓度升高：胞内Ca2+增加，心肌损伤血管收缩（后负荷增加）心率增加（耗氧量增加）CHF时神经内分泌变化（早期代偿，后期恶化）1102、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活

AngⅡ浓度增高（循环与局部组织）：收缩血管、促NE释放，促ET-1生成，生长因子表达，心肌肥厚、醛固酮分泌增多2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活111CHF治疗思路：关键是恢复心输出量措施：纠正心功能异常＋降低心脏负荷CHF治疗思路：关键是恢复心输出量1121、纠正心功能异常A、应用正性肌力作用药：强心苷等，增强心肌收缩力，纠正心肌收缩功能异常B、β受体阻断药：纠正心肌舒张功能异常C、ACEI：预防及逆转心肌肥厚与重构，纠正心功能异常。1、纠正心功能异常1132、降低心脏负荷A、降低心脏前负荷：利尿药减少血容量（急性：高效利尿药慢性：中、低效利尿药）B、降低心脏后负荷：应用血管扩张药如ACEI、酚妥拉明等。（ACEI，功能变化中三种类型均可应用）2、降低心脏负荷114故治疗药物主要有四类（严重者几种药物同时应用）1、强心苷，非强心苷类正性肌力作用药（多巴酚丁胺等）2、β受体阻断药卡维地洛效果较好3、血管扩张药及血管紧张素I转化酶抑制药（ACEI）4、利尿药:呋塞米(Lasix),氢氯噻嗪(DHCT)，螺内酯故治疗药物主要有四类（严重者几种药物同时应用）115第二节肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药特点：1.缓解心衰症状，提高生活质量2.逆转左室肥厚，改善预后，显著降低病死率故目前评价较高！第二节肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药特点：116一、血管紧张素I转化酶抑制药（ACEI）常用的ACEI有：卡托普利依那普利西拉普利贝那普利培哚普利雷米普利福辛普利等。一、血管紧张素I转化酶抑制药（ACEI）117ACEI治疗CHF的机制收缩血管升高血压ACE局部及循环血管内皮B2受体PGI2NO缓激肽失活肽AngIAngIIACEIACE局部及循环血管舒张血压下降AngII减少ACEI治疗CHF的机制收缩血管ACE局血管内皮PGI2NO118ACEI治疗CHF的作用机制1.降低外周阻力降低心脏后负荷2.减少醛固酮生成：降低前负荷3.抑制心肌及血管重构4.对血流动力学影响：扩张外周血管，心输出量增加，也可改善心脏舒张功能，增加肾血流量。5.降低交感神经活性ACEI治疗CHF的作用机制119

ACEI为受欢迎的抗CHF药和抗高血压药，占有重要地位。常与利尿药、地高辛合用，作为治疗CHF的基础药物。收缩功能障碍、舒张功能障碍者均可应用。是CHF治疗史上的一大突破。但缓解症状较为缓慢。ACEI为受欢迎的抗CHF药和抗高血压药，占有重要地位。1201在学校遇到地震该怎么办？岗位描述应将工作头衔和上下级关系包括在内。描述主要职责时，将期望新雇员取得的成绩具体化。描述日常工作时，尽量使用诸如“联络”或“发展”之类的动词，这样新雇员就会清楚自己需要做什么。1、让学生了解良好饮食卫生习惯的意义；这个客户看到那个CD上写的是豫剧，客户非常感动，当时就说：“我不听了，我们下面就办手续吧。”第四部分劳动安全20%的时间你讲话，其他80%的面试时间你应该听应聘者讲话。小提示7：在适当的时候提供灵活的工作时间。（2）不要乱动损坏的电线、插座和灯头。提了这些问题以后，答案很不理想。所以在给学员进行培训的时候，觉得很有必要把这些内容告诉大家，实际上这些都是我们在汽车销售的日常工作中最常见、最基本的问题，每个4S店每天都会遇到这样的问题，所以我们有必要讲一讲客户管理。对应聘者进行评估，应将工作要求标准分为“基本类”和“优先考虑类”。还要考虑工作是否要求应聘者具备某种性格和某些体能。第三，注意车辆型号的搭配，同一个品牌的车，可能有不同的系列，有的车从小到大，有的车带天窗，有的车没有天窗，不同型号的车都应搭配展示。

不良反应

低血压、肾功能下降、痉挛性咳嗽（发生率20%左右）。卡托普利可致高血钾。复方卡托普利：卡托普利+DHCT（氢氯噻嗪）。应用于心衰时，ACEI用量较高血压者小，以不明显影响血压为标准。1在学校遇到地震该怎么办？不良反应121二、血管紧张素II受体拮抗药绿沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等是血管紧张素II受体（AT1）拮抗药，亦能预防和逆转心肌肥厚，降低病死率。优点：不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿，作为对ACEI不耐受者的替代品。二、血管紧张素II受体拮抗药122三、抗醛固酮药螺内酯

CHF时血中醛固酮可明显增高（比正常增高20倍以上），醛固酮可导致血容量增多，心肌肥厚等，故在常规治疗的基础上，加用醛固酮拮抗药螺内酯，可提高治疗效果。三、抗醛固酮药123

因ACEI、螺内酯等均可致高血钾，故两者合用时要注意血钾的变化情况,可合用DHCT（氢氯噻嗪）因ACEI、螺内酯等均可致高血钾，故124提问：如何评价ACEI治疗CHF价值？（答案：ACEI能扩张血管，降低心脏的后负荷，也能降低前负荷，又能预防逆转心肌肥厚，故能降低病死率，改善生活质量，是CHF治疗史上的一大突破）提问：如何评价ACEI治疗CHF价值？125利尿药减少循环血量，降低心脏的前、后负荷（降低前负荷为主），缓解CHF症状1、轻度CHF用低效利尿药2、中度CHF用中效+低效利尿药3、重度CHF用高效利尿药首选呋塞米，注意补钾，防止低血钾诱发强心苷中毒。利尿药126治疗心力衰竭药物模板课件127

对轻、中度慢性心功能不全且收缩功能障碍者，可地高辛、ACEI、利尿药三药合用，三者均为小剂量给药。对轻、中度慢性心功能不全且收缩功能障碍者128第四节β受体阻断药以前认为β受体阻断药禁用于心衰，但目前认为可应用于舒张功能障碍型心衰（扩张型心肌病），但禁用于严重收缩功能障碍型心衰。第四节β受体阻断药129治疗CHF的作用机制1、抗交感活性2、抗心律失常与抗心肌缺血作用治疗CHF的作用机制130临床应用主要应用于扩张型心肌病心衰者（以舒张功能障碍为主）。但应用时要从小剂量开始，并同时应用强心苷，以消除其负性肌力作用。卡维地洛效果较好。临床应用131注意事项1、选择正确的病例，以扩张型心肌病心衰者疗效最好。2、长期应用，一般3个月左右才显效3、应从小剂量开始4、应合并使用其他抗CHF药物注意事项132提问：

β受体阻断药治疗心衰的作用机制与强心苷有何不同？临床应用有何不同？提问：133答案：强心苷纠正心肌的收缩功能障碍，用于收缩功能障碍型心衰，不用于舒张功能障碍型心衰。β受体阻断药纠正心肌的舒张功能障碍，用于舒张功能障碍型心衰，有时可合用小剂量的强心苷。答案：强心苷纠正心肌的收缩功能障碍，用于收缩功能障碍型心衰，134（一）物资保管安全管理制度(2)发生事故后未及时采取适当措施、造成严重后果的；③调查感染暴发流行的起始时间及医院感染传播方式，分析并列出潜在的危险因素。3．学生用的衣、鞋、被等重要生活用品，晾晒时，个人注意看管，干后及时收回宿舍，严禁放在室外过夜。⒈谈判保证金应按照谈判文件规定的数额和方式交纳。5.节日、寒暑假期间应切断内部电源，实行封闭式管理。四、影响蒸发能力的因素：4.带来的现金、支票，应当日交清各项费用，余款当即存入银行，学生个人身上存放现金不得超过50元。药液蒸发时需要消耗大量的加热蒸汽，同时，又产生大量的二次蒸汽。因此，如何强化与改善加热器两侧的传热效果，如何充分利用二次蒸汽潜在的热量，达到节能增效的目的，是一个需要认真考虑的问题。中草药中的化学成分，有的亲水性基团多、极性大而表现出较强的亲水性，有的亲水性基团少，极性小而表现出较强的亲脂性。一般来说，亲水性愈强的化合物愈容易溶解于水以及乙醇等极性较强的有机溶剂。而亲脂性愈强的化合物愈容易溶解于石油醚、苯等极性较弱的有机溶剂。一、响应文件的密封和标记②感控科接到报告后第一时间到达现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发，将调查证实发生的医院感染暴发事件报告院领导与相关部门，并在2小时内向上级卫生行政部门报告；五、严禁在营业或工作期间将安全出口上锁。第五节强心苷类由糖和苷元结合而成，作用来自苷元，糖则能增强水溶性。

常用的有地高辛、洋地黄毒苷、毛花苷丙

（西地兰）、毒毛花苷K等。

应用于收缩功能障碍型心衰。

（一）物资保管安全管理制度第五节强心苷类135药物来源：

强心苷主要从植物中提取，如：洋地黄、夹竹桃等。药物来源：136紫花洋地黄毛花洋地黄紫花洋地黄毛花洋地黄137夹竹桃夹竹桃138夹竹桃夹竹桃139夹竹桃夹竹桃140夹竹桃夹竹桃141夹竹桃夹竹桃142治疗心力衰竭药物模板课件143治疗心力衰竭药物模板课件1441、慢性心功能不全（收缩功能障碍者）：主要应用地高辛（P.O）2、急性心功能不全（收缩功能障碍者）：西地兰毒毛花苷，不能i.m)1、慢性心功能不全（收缩功能障碍者）：主要应用地高辛（P.145体内过程：1、洋地黄毒苷：有肝肠循环2、地高辛、毛花苷丙（西地兰）、毒毛花苷K大部分以原形经肾脏，肾功能不良时要适当减量，尤其是需长期应用的地高辛（老年人肾功能下降）（地高辛也有肝肠循环）体内过程：146【药理作用】（一）对心脏的作用1、正性肌力作用强心苷能显著加强衰竭心脏收缩力，心脏输出量明显增加，从而解除心衰症状。【药理作用】147治疗心力衰竭药物模板课件148特点：①心肌收缩有力而敏捷，舒张期相对延长②心脏总耗氧量下降③增加心输出量特点：149决定心肌耗氧量的因素有三：心肌收缩力、心率、心室容积(1)若心肌收缩力增强，则耗氧量↑

(2)若心率减慢，则耗氧量↓

(3)若心室容积明显缩小，则耗氧量明显↓

决定心肌耗氧量的因素有三：150影响心肌耗氧量的因素：

衰竭心脏用强心苷后收缩力↓↑心率↑↓心室壁张力↑↓总耗氧量

↑

↓影响心肌耗氧量的因素：151

肾上腺素也能使心肌收缩力增强，但总耗氧量增加，外周阻力增高，心输出量降低，故肾上腺素不用于心衰的治疗(但心衰病人出现心脏停搏，也要首选肾上腺素）肾上腺素也能使心肌收缩力增强，但总耗氧152

机制：抑制Na+-K+-ATP酶（强心苷的受体），导致心肌细胞内的Ca++

量增加，心肌收缩力增强。视频：强心苷作用机制视频：强心苷作用机制153

强心苷中毒机制也是抑制Na+-K+-ATP酶，亦即强心苷治疗作用机制与中毒机制均为：抑制Na+-K+-ATP酶，只是抑制程度不同而已。治疗作用机制：轻度抑制Na+-K+-ATP酶中毒机制：重度抑制Na+-K+-ATP酶）强心苷中毒机制也是抑制Na+-K+-A1542、减慢心率作用（负性频率作用）

机制：输出量增加对窦、弓的压力感受器刺激增加，从而使迷走神经活性加强，交感神经活性降低，从而使心率减慢。强心苷尚能增加心肌对迷走神经的敏感性。视频：强心苷减慢心率2、减慢心率作用（负性频率作用）视频：强心苷减慢心率155

故强心苷导致的心动过缓和传导阻滞可用阿托品治疗。但禁用异丙肾上腺素，因可导致心室颤动。其他原因导致的心动过缓和传导阻滞可用阿托品或异丙肾上腺素。故强心苷导致的心动过缓和传导阻滞可用阿托品1563、对心肌电生理影晌（1）降低窦房结自律性，抑制房室结传导→治疗心房心房颤动和扑动，阵发性室上性心动过速（2）提高浦肯野纤维自律性，缩短ERP→导致异位自律性提高→引起各型室性心律失常（3）减慢房室传导：引起心动过缓3、对心肌电生理影晌157（二）对神经和内分泌系统的作用（三）利尿作用（四）对血管的作用（二）对神经和内分泌系统的作用158心电图（ECG)的表现：

治疗量：T波变小、压低甚至倒置，S-T段降低，呈鱼钩状，P-R间期延长，Q-T间期缩短。心电图（ECG)的表现：159治疗心力衰竭药物模板课件160S-T段降低，呈鱼钩状，为应用强心苷的依据S-T段降低，呈鱼钩状，为应用强心苷的依据161【临床应用】（四种病）1、治疗心力衰竭（CHF）

有收缩功能障碍且心率较快（>60次/min)者才用。

治疗心力衰竭药物模板课件162治疗心力衰竭药物模板课件163

不同原因所致的心力衰竭因病情不同，强心苷的疗效有一定的差异。对有心房纤颤伴心室率快的心力衰竭疗效最佳。不同原因所致的心力衰竭因病情不同，强心苷的疗效有一定的164优点：应用方便，久用效力不减，即不易产生耐受性。缺点：不能纠正舒张功能障碍。有人认为，观察表明地高辛能改善症状和血流动力学，但未降低病死率。优点：应用方便，久用效力不减，即不易产生耐受性。165

心率缓慢收缩功能障碍者用多巴酚丁胺，禁用强心苷。

1662、治疗某些心律失常（三种）（1）心房颤动（2）心房扑动（3）阵发性室上性心动过速（首选维拉帕米，已少用强心苷）2、治疗某些心律失常（三种）167对心房颤动、扑动主要是抑制房室传导而减少心室率，改善症状，不能终止心房颤动、扑动。对心房颤动、扑动主要是抑制房室传导而减少心室率，改善症168【不良反应】1、心脏反应是强心苷最严重、最危险的不良反应。类型主要有：（1）快速型心律失常：室性早博（最常见）、室性心动过速（室颤等）（2）房室传导阻滞：心室率缓慢（3）窦性心动过缓：心室率缓慢【不良反应】1692、胃肠道反应是最常见的早期中毒症状，出现恶心、厌食．呕吐、腹泻等消化道症状3、神经系统反应眩晕、头痛、疲倦、失眠、幻觉等神经系统反应；视觉障碍（特有）：出现黄、绿视症2、胃肠道反应是最常见的早期中毒症状，出现恶心、厌170问题：强心苷能否用于治疗室性心律失常？（不能，应为禁用。误用可导致心室颤动，死亡）（故心律失常患者在治疗前要做ECG检查，以明确心律失常的类型）问题：171【中毒预防和救治】1、毒性反应的预防：①密切观察病情，警惕中毒早期症状如室性心律失常（如室性早搏）、窦性心动过