外周血管的介入治疗课件

周围血管的介入治疗

.1周围血管的介入治疗

.1动脉粥样硬化是系统性疾病25%30%19%7%4%3%12%脑供血动脉冠脉周围动脉动脉粥样硬化累及全身多处血管冠心病和卒中是导致高死亡率和致残率主要亚型，每年超过1千600万人死亡心脑血管共病率超过10％防治涉及多学科Lancet1996;348:1329-1339

.2动脉粥样硬化是系统性疾病25%30%19%7%4%3%12%周围血管的定义周围血管主要指除心脏及颅内血管以外的所有血管。.3周围血管的定义周围血管主要指除心脏及颅内血管以外的所有血管。

流行病学情况发病部位:

颈动脉、椎动脉锁骨下动脉主动脉、肾动脉、髂动脉四肢中远端动脉周围动脉疾病的介入治疗.4流行病学情况周围动脉疾病的介入治疗.4周围动脉疾病的介入治疗

病因病理机制和危险因素动脉粥样硬化大动脉炎、肌纤维发育不良等.5周围动脉疾病的介入治疗病因.5颈动脉狭窄的诊断与治疗.6颈动脉狭窄的诊断与治疗.6颈动脉狭窄与脑卒中30%的脑卒中由颈动脉病变引起有症状颈动脉狭窄

1年脑卒中发生率为10％,5年为40％无症状颈动脉狭窄（≥80%）每年脑卒中发生率为6％严重颈动脉狭窄,CABG围术期脑卒中发生率为20%.7颈动脉狭窄与脑卒中30%的脑卒中由颈动脉病变引起.7颈动脉狭窄与脑卒中风险狭窄<70%---第1年1.3%

狭窄70-79%---第1年11%

狭窄≥90%---第1年35%NASCET研究.8颈动脉狭窄与脑卒中风险狭窄<70%---第周围动脉疾病的介入治疗临床表现及诊断颈动脉狭窄脑卒中病史及体征，颈动脉收缩期杂音颈动脉超声、MRA、CTA、TCD血管造影.9周围动脉疾病的介入治疗临床表现及诊断.9颈动脉狭窄分为无症状性颈动脉狭窄：可在狭窄侧闻及血管杂音而无缺血症状。症状性颈动脉狭窄：指在最近（180日内）发生过颈动脉狭窄侧的缺血事件。.10颈动脉狭窄分为无症状性颈动脉狭窄：可在狭窄侧闻及血管杂音而无.11.11颈动脉狭窄的治疗概况药物治疗（MedicalTherapy）颈动脉内膜剥离术（CarotidEndarterectomy,CEA）Standard？70年代以后，美国手术病例超过10万/年3．经皮颈动脉支架植入术（CarotidArteryStenting,CAS）.12颈动脉狭窄的治疗概况药物治疗（MedicalTherapCarotidendarterectomy(CEA)isasurgicalprocedureremovingplaquematerialfromtheliningofanartery.13Carotid.13Theproceduretoremoveplaquebuild-upfromanartery.Asurgeonscrapesawaythearteriallining,whereplaquehasformed,andthearteryisstitchedclosed.Endarterectomy:researches研究结果NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial(NASCET)EuropeanCarotidStenosisTrial(ECST)Results:

Dramaticriskreductionwithsurgeryforseverestenosis

结果:CEA明显降低颈动脉严重狭窄患者的中风危险性NASCET.NEnglJMed1991;325:445-453ECST.Lancet1991;337:1235-1243.14TheproceduretoremoveplaqueCEA欧美研究资料随机临床研究症状性颈动脉狭窄NASCETECST无症状性颈动脉狭窄ACASACST.15CEA欧美研究资料随机临床研究.15CEA术者依赖性强：中风与死亡5.6-16.8%禁忌症严格：年龄>79岁患心肝肾、肿瘤等疾患生命预测不足5年6个月内发生过心绞痛、心梗患瓣膜病、心律失常有栓子脱落危险1个月内有大手术史已做过该手术者.16CEA术者依赖性强：中风与死亡5.6-16.8%.161977年，Gruenzig经皮穿刺腔内球囊扩张血管成形术

1980年，Kerbert第一例经皮颈动脉成形术八十年代经皮颈动脉支架植入术(CAS)

颈动脉狭窄介入治疗的历史.171977年，Gruenzig经皮穿刺腔内球囊扩张血管成形ComplicationLearningCurveProcedureVolumeSurveyResultsofGlobalCarotidStentPlacementM.H.Wholey.18ComplicationLearningCurvePro比较CEA和CAS的临床试验临床研究入选例数卒中/死亡率CASvsCEACAVATAS50410.9≈9.9Kentucky1040≈1例SAPPHIRE3344.8≈5.4SPACE12007.6≈6.5EVA-3S5279.6>3.9.19比较CEA和CAS的临床试验临床研究入选例数卒中/死亡率CA介入手术中极易发生栓子脱落血栓碎片包含多种成分:动脉粥样硬化斑块胆固醇结晶泡沫细胞坏死组织血栓形成物质

血小板新鲜血栓组织凝块

手术过程中斑块脱落.20介入手术中极易发生栓子脱落血栓碎片包含多种成分.20使用保护装置使患者受益SAPPHIRE

即时手术成功：

成功输送并回收保护伞随机支架组=95.6%注册组=91.6%保护装置对于衡量主要不良事件的发生率非常重要WholeyM.H.,FifthupdateofGlobal

CarotidStentRegistryandUpdate

ofPittsburghVascularInstitute,2003AETcourse全球颈动脉支架注册试验.21使用保护装置使患者受益SAPPHIRE

即时手术成功：W

使用脑保护装置下CAS并发症显著降低Mathias：4％→2％以下（2002）Henry：5％→2％以下（2002）.22使用脑保护装置下CAS并发症显著降低.22比较CEA和CAS的临床试验目前还没有的证据表明CAS可以取代CEA，成为颈动脉狭窄的标准治疗方法。未来几年是对两种治疗方法进行评价的关键时期。如CREST、ICSS、ACT1及ACST2等正在进行。CAS短期和长期疗效与CEA相当，而围手术期并发症显著低于后者，CAS具有更广阔的临床应用前景。.23比较CEA和CAS的临床试验目前还没有的证据表明CAS可以取CAS的操作技术.24CAS的操作技术.24CAS适应症有症状病例,≥60％狭窄无症状病例,≥70％狭窄

.25CAS适应症Theten-stepsof

carotidarterystenting1.VascularAccess——血管入径2.AngiographicEvaluation——血管造影3.GuidingSheathPlacement——指引鞘导入4.Crossingthestenosiswithdistalprotection——远端保护装置置入5.LesionPredilatation——预扩张6.StentDeployment——支架置入7.Postdilatation——后扩张8.Removalofdistalprotectiondevice——远端保护装置回收9.FinnalAngiographicAssessment——术后血管造影10.Sheathremovalandhemostasis——鞘管回收和止血.26Theten-stepsof

carotidarte术前：术前3天阿司匹林0.1/Qd及氯吡格雷75mg/Qd，充分水化，减少或停用血管扩张剂1天术中：IV/IA肝素5000U，阿托品及阿拉明术后:阿司匹林0.1/Qd及氯吡格雷75mg/Qd4周，之后长期阿司匹林0.1/Qd

围手术期用药.27术前：术前3天阿司匹林0.1/Qd及氯吡格雷75mg/Qd

造影管（Pigtail,JR4,Vitek等）导丝（泥鳅导丝、超硬导丝、细导丝）指引导管（7－8FMP，7F*90cm抗折鞘）脑保护系统球囊（小球囊、大球囊）支架

操作器械.28造影管（Pigtail,JR4,Vitek等）.29.297F/8F.307F/8F.30.31.31颈动脉及颅内血管造影Four-vesselangiography.32颈动脉及颅内血管造影Four-vesselangiogra6FPigtail.336FPigtail.33主动脉弓分型（Myla1996）弓上线左颈总动脉线弓下线.34主动脉弓分型（Myla1996）弓上线.34TypeI经过弓顶端的水平线即弓上线分支血管起始部邻近弓上线.35TypeI经过弓顶端的水平线即弓上线.35TypeII陡弓左颈动脉开口位于弓上线与弓下线之间.36TypeII陡弓.36TypeIII最陡弓-无名动脉开口位于弓下线.37TypeIII最陡弓.37主动脉弓造影目的为超选择颈动脉作入径图发现弓上大动脉开口部位病变发现弓和弓上动脉的解剖变异发现弓和弓上动脉的迂曲和程度发现弓本身病变.38主动脉弓造影目的.38主动脉弓造影技术6F猪尾巴导管置升主动脉，无名动脉开口近端左前斜位，45度.39主动脉弓造影技术.39颈动脉造影——JR4技术.40颈动脉造影——JR4技术.40颈动脉造影——VITEK技术.41颈动脉造影——VITEK技术.41颈动脉造影颈动脉分叉：至少两个角度颅内血管：常规侧位＋汤氏位.42颈动脉造影颈动脉分叉：至少两个角度.42.43.43颈动脉支架置入术（CAS）.44颈动脉支架置入术（CAS）.44指引鞘/导管的导入技术(1).45指引鞘/导管的导入技术(1).45.46.46指引鞘/导管的导入技术(2).47指引鞘/导管的导入技术(2).47Warning！.48Warning！.48

脑保护装置远端球囊阻断装置滤网装置近端球囊阻断装置.49

远端球囊阻断装置PercuSurge(GuardWire)Medtronic.50远端球囊阻断装置.50滤网装置

Emboshield(MedNova)EPI(BSC)

Angioguard(J&J).51滤网装置Angioguard(J&J).51.52.52.53.53.54.54.55.55支架置入.56支架置入.56支架置入.57支架置入.57CAS并发症与防治Dissection：少见thankstostent动脉痉挛：硝酸甘油/尼莫通200µg心动过缓：1mg阿托品,PTA前5分钟iv.动脉瘤、出血、残留狭窄：介入、外科栓塞并发症：脑保护技术，溶栓术再灌注损伤，脑出血再狭窄：Reintervention.58CAS并发症与防治Dissection：少见thanks颈动脉造影.59颈动脉造影.59.60.60.61.61.62.62.63.63肾动脉介入诊疗.64肾动脉介入诊疗.64肾动脉肾动脉的位置全身1/4的血液经心脏泵入肾脏左肾稍高于右肾1inch.65肾动脉肾动脉的位置.65肾动脉解剖肾动脉起自主动脉,与主动脉成90º或成“起飞”角度..66肾动脉解剖肾动脉起自主动脉,与主动脉成90º或成“起飞”角度肾动脉病变65-75%肾血管病变是由动脉粥样硬化引起的动脉粥样硬化病人多为老年人纤维肌性发育不良病人多为年轻人.67肾动脉病变65-75%肾血管病变是由动脉粥样硬化引起的.6肾动脉病变大多数病变(2/3)是偏心性的斑块病变可为单处或多处,单侧或双侧.68肾动脉病变大多数病变(2/3)是偏心性的斑块.68动脉粥样硬化病变通常发生在肾动脉近端2cm处由于病变位于近端,15°LAO或15°RAO能较好观察肾动脉病变.69动脉粥样硬化病变通常发生在肾动脉近端2cm处肾动脉病变.周围动脉疾病的介入治疗临床表现及诊断肾动脉狭窄：药物控制欠佳的顽固性高血压反复一过性的急性肺水肿发作进行性的肾功能不全肾动脉收缩期杂音血清BUN、Cr升高肾动脉超声、MRA、CTA血管造影.70周围动脉疾病的介入治疗临床表现及诊断.70有下列临床情况应考虑

肾动脉狭窄

高血压

(1)女性30岁之前突发高血压

(2)男性50岁之后突发高血压

(3)“顽固性”高血压：包括一种利尿剂在内的至少三种不同种类药物联合治疗不能控制.71有下列临床情况应考虑

肾动脉狭窄.71有下列临床情况应考虑

肾动脉狭窄(4)“急进性”高血压(原先得以控制的高血压突然恶化)(5)“恶化性”高血压(合并靶器官损害如左心室肥厚、充血性心力衰竭、视力或神经系统障碍、Ⅲ－Ⅳ级视网膜病变).72有下列临床情况应考虑

肾动脉狭窄.72有下列临床情况应考虑

肾动脉狭窄

肾功能不全

(1)不能解释的或ACEI应用后的氮质血症

(2)不能解释的低钾血症

(3)单侧肾缩小＞1.5cm

(4)动脉粥样硬化的危险因素.73有下列临床情况应考虑

肾动脉狭窄肾功能不全.73有下列临床情况应考虑

肾动脉狭窄

心脏紊乱综合征

(1)一过性肺水肿

(2)不稳定型心绞痛.74有下列临床情况应考虑

肾动脉狭窄.74RAS自然病程RAS为进展性病变（报道39－40％）170例(295动脉)超声Doppler随访结果

3Years

5YearsOverallProgression(%)3551<60%DSatbaseline(%)28

>60%DSatbaseline(%)49

CAPSMTETAL.CIRCULATION1998;98:2866-2872

.75RAS自然病程RAS为进展性病变（报道39－40％）.7PTA疗效约1/3血清肌酐有改善近1/3肾功能恶化对肾功能的保护尚无定论.76PTA疗效约1/3血清肌酐有改善.76RAS介入与药物治疗的比较试验入选例数血压血肌酐苏格兰/纽卡斯尔协作研究55↓NSEMMA49NSNSDRASTIC106NSNS.77RAS介入与药物治疗的比较试验入选例数血压血肌酐苏格兰/纽卡

肾动脉支架植入术技术操作

.78 肾动脉支架植入术技术操作 .78血流动力学意义的RAS肾动脉管腔狭窄≥70%血管造影示50～70%的狭窄,为临界范围内狭窄,以下检查具有补充价值测量跨病变压力阶差≤5F导管，ΔSBP≥20mmHg/Δm≥10mmHg.79血流动力学意义的RAS肾动脉管腔狭窄≥70%.79RAS的临床标准I高血压：进行性加重的高血压(以前控制良好的高血压突然恶化)；顽固性高血压(应用3种以上的不同种类降压药物仍难以控制血压，包括一种利尿剂)；恶性高血压；对药物治疗不能耐受的高血压。.80RAS的临床标准I高血压：.80RAS的临床标准II挽救肾功能：不能解释的肾功能的突然恶化；继发于抗高血压药物的肾功能损害，特别是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体抑制剂；不能用其他原因解释的肾功损害。.81RAS的临床标准II挽救肾功能：.81RAS的临床标准III心脏功能紊乱综合征：反复发作的肺水肿与左室功能损害不成比例;存在显著的RAS情况下的不稳定性型心绞痛。.82RAS的临床标准III心脏功能紊乱综合征：.82RAS排除标准

(1)严重氮质血症(Cr>353.6μmol／L)，此时肾实质多已发生不可逆损伤；(2)肾活检提示肾单位已严重硬化；(3)患肾严重萎缩，肾脏长径<7．0cm。.83RAS排除标准(1)严重氮质血症(Cr>353.6μmo肾动脉支架术

RenalArteryStenting,RAS管腔直径≥5mm开口处（<5mm）狭窄，推荐支架治疗管腔直径<5mm的血管，支架置入仅限于球囊扩张术失败的病例对非开口处肾动脉狭窄，应用支架术的资料很少纤维肌性增生不良的支架置入作为首选治疗？.84肾动脉支架术

RenalArteryStenting,常用的肾动脉支架植入术的器械动脉鞘：6Fr/7Fr/8Fr造影管：▲

5FrSidewinder™,Cobra™Renalcurve－测压（如＞20/10mmHg→stenting)

▲6FrJR4.85常用的肾动脉支架植入术的器械动脉鞘：6Fr/7Fr常用的肾动脉支架植入术的器械指引导管

▲

8FrRDC(I),RDC,MP,(0.088”内腔). Cordis.

▲7Fr(0.079”内腔)Medtronic..86常用的肾动脉支架植入术的器械指引导管.86.87.87.88.88常用的肾动脉支架植入术的器械导丝（1）通过病变

▲0.035”X150cm泥鳅钢丝(Teromo等）

▲0.035”X260cm普通钢丝

▲

0.018”X180-300cm钢丝(Cook,Cordis)

▲0.014”X182cmPTCA导丝（PTGraphic,BSC;BMW,Guidant)（2）加强支撑0.035”X260cmAmplaz(BSC).89常用的肾动脉支架植入术的器械导丝.89.90.90常用的肾动脉支架植入术的器械球囊

▲5mm-7mmX2cm

▲3.5/4.0mmX2cmPTCA球囊

▲

5-6mmX2cm

最常用.91常用的肾动脉支架植入术的器械球囊.91常用的肾动脉支架植入术的器械球囊扩张式支架CordisMedtronic.92常用的肾动脉支架植入术的器械球囊扩张式支架.92RenalStent

BridgeRenalPlus

Lengths10mm&17mm

Diameters5,6and7mmBridgeX3

Lengths17mmDiameter5,6and7mm.93RenalStentBridgeR操作技术#1:7Fr/8Fr导管系统把指引导管挂在

肾动脉开口上Step1.94操作技术#1:7Fr/8Fr导管系统把指引导管Technique:7Fror8Frcathetersystem

0.018”－0.035”钢丝通过病变并进入肾动脉远端Step2Step3把球囊沿钢丝送入病变行预扩张.95Technique:7Fror8Frcathete.96.96Technique:7Fr&8Frcathetersystem

把指引导管沿球囊导管跨过病变

保留钢丝的同时撤出球囊导管

Step4Step5.97Technique:7Fr&8Frcatheters.98.98Technique:7Fr&8Frcathetersystem

把支架送至导管口后，回撤指引导管至肾动脉开口外Step6Step7按照支架释放的标准方法释放支架.99Technique:7Fr&8Frcatheter.100.100.101.101Technique#2:5Fr导管系统Step1

使用5Fr导管

如SidewinderorSimmons导管进入肾动脉.102Technique#2:5Fr导管系统Step1

Technique#2:5FrcathetersystemStep2:

5Fr导管进入肾动脉

并通过狭窄段

Step3:

0.020”导丝通过

病变进入肾动脉.103Technique#2:5FrcathetersyStep4:

抽出导管,导丝还留在原位.

Step5:

PTA球囊进入并通过

病变,进行预扩张.Technique#2:5Frcathetersystem.104Step4:

抽出导管,导丝还留在原位. Technique#2:5FrcathetersystemStep6:

预扩张后,支架通过狭窄处.

Step7:

支架按照操作指导打开注意:通过猪尾巴导管注入造影剂可显影肾动脉入口.105Technique#2:5Frcathetersy.106.106PTA成功标准

残余狭窄<20%压力差<10mmHg.107PTA成功标准.107RAS肾功能获益肾功能改善，即sCr降低20％以上。肾功能恶化，即sCr增加20％以上。两者之间可称为肾功能稳定。.108RAS肾功能获益肾功能改善，即sCr降低20％以上。.108PTA并发症

报道1%-11%血管痉挛血管闭塞Dissection破裂血栓与栓塞Radilogy2000;216:78N.Engl.J.Med.1997;336:459.109PTA并发症报道1%-11%Radilogy200.110.110.111.111.112.112.113.113腹主动脉瘤介入治疗新进展广东省人民医院广东省心血管病研究所刘媛.114腹主动脉瘤介入治疗新进展广东省人民医院.114右颈总动脉右锁骨下动脉左锁骨下动脉总颈总动脉心脏肾动脉胸主动脉腹主动脉髂总动脉髂外动脉髂内动脉主动脉弓主动脉解剖.115右颈总动脉右锁骨下动脉左锁骨下动脉总颈总动脉心脏肾动脉胸Ref."PrinciplesofHumanAnatomy"ThirdEditionbyGerardJ.Tortora

解剖右肾动脉左肾动脉髂总动脉肝固有动脉肠系膜上动脉肠系膜下动脉腹腔干.116Ref."PrinciplesofHumanAnatAAA定义

腹主动脉直径扩张超过正常直径的1.5倍或直径超过3cm。

腹主动脉瘤是降主动脉经胸12水平的裂孔进入腹部,腹部的降主动脉称为腹主动脉瘤。

.117AAA定义 腹主动脉直径扩张超过正常直径的1.5倍或直径超过AAA流行病学多见于50岁以上老年人男性>女性（3:1）发病率：欧美地区发病率高：2％～4％（>60岁）国内发病率：约36.2/10万，呈上升趋势破裂后死亡率高自然病程五年的存活率：19.6％.118AAA流行病学多见于50岁以上老年人.118TAA中国的发病率：5.3/100,000AAA中国的发病率:

37-64/100,000AAA流行病学.119TAAAAAAAA流行病学.119病因1.动脉粥样硬化

在5０岁以上多见，国外的首位病因；2.囊性中层坏死或退行性变

多见于中青年男性，好发于主动脉根部，常伴有主动脉瓣关闭不全，国内的首位病因；3.创伤性动脉瘤多见于加速伤,减速伤;近年有增加的趋势.120病因.1204.细菌感染和真菌性动脉瘤

细菌或真菌损伤动脉中层,造成动脉壁的局部膨出;5.梅毒

是梅毒性动脉炎的后期并发症,常在感染后15-20年后产生,是1940年以前的首位病因；6.先天性动脉瘤

常伴有主动脉缩窄,动脉导管未闭,和二瓣化畸形。.1214.细菌感染和真菌性动脉瘤.121主动脉瘤分类

.122主动脉瘤分类

.122病理分类１.真性动脉瘤

动脉壁全层均有病变,扩大或突出而形成的动脉瘤２.假性动脉瘤

动脉壁撕裂,血液被临近组织包裹而形成的血肿３.夹层动脉瘤

动脉内膜撕裂,内膜剥离扩展形成的壁间血肿或双

腔主动脉.123病理分类.123形态分类１．梭形动脉瘤２．袋性或囊性动脉瘤３．混合性动脉瘤.124形态分类.124

主动脉瘤壁全层均有病理改变，多由于中层坏死(马凡综合征)或动脉粥样硬化所致。

AAA病理改变.125

主动脉瘤壁全层均有病理改变，多由于中层坏死(马凡AAA形态学分类AAA两种主要分类：梭形囊形.126AAA形态学分类AAA两种主要分类：梭形囊形.126AAA解剖分型分型肾下型(>95%):肾动脉开口下缘距瘤体上缘有15-20mm非扩张的主动脉Juxtarenal近肾动脉型肾上型胸腹主动脉瘤20%的腹主动脉瘤合并有髂动脉瘤

(髂总>髂内)

.127AAA解剖分型分型.127AAA危险因素高龄：年龄>65岁性别：男性>女性(3:1)家族史：20%病人其一代亲属存在AAA表现吸烟外周动脉瘤：股动脉瘤，腘动脉瘤，胸主动脉瘤高血压糖尿病白种人AAA的发生率较高.128AAA危险因素高龄：年龄>65岁.128AAA临床表现和诊断大多数AAA无临床症状常在查体时或检查其它疾病时被发现动脉瘤在扩张过程中可出现腹部搏动感、腹部疼痛或疼痛向腰背部传导等症状。有症状的AAA应尽快接受治疗。物理检查敏感性和特异性20-90%根据物理检查确定AAA的大小是不准确的筛查方式：彩超.129AAA临床表现和诊断大多数AAA无临床症状.129AAA临床表现和诊断有症状的AAA可以是没有破裂的也可能是已经破裂的症状=即将破裂紧急专科会诊 .130AAA临床表现和诊断有症状的AAA.130AAA-真性动脉瘤.131AAA-真性动脉瘤.131AAA-真性动脉瘤.132AAA-真性动脉瘤.132AAA破裂原因

以下因素增加破裂的危险：--瘤腔直径大--高血压--慢性阻塞性肺部疾病--并发症的程度.133AAA破裂原因以下因素增加破裂的危险：.133AAA破裂症状

表现为“极度痛苦”低血压心动过速面色苍白出汗休克(根据失血的程度).134AAA破裂症状表现为“极度痛苦”.134AAA破裂风险破裂危险的估计（每年）4.0-5.4cm 0.6%5.5-6.4cm 10%6.5-6.9cm 19%7.0-7.9cm 35%≥8.0cm 51%瘤体增长率的估计<4cm 0.2-0.4cm4-5cm 0.2-0.5cm>5cm 0.3-0.7cmEVAR术后7年破裂发生率为3.1％-----EUROSTAR研究瘤体大小破裂风险增长率.135AAA破裂风险破裂危险的估计（每年）瘤体大小破裂风险增长率.AAA自然病程破裂性AAA的发病率年龄大于65岁的发生率为35.5/100,000男女比例为3:1美国AAA修复的比例为11-12%总体死亡率71-77%(院外+院内）外科手术的死亡率48%（所有在1955-1998年之间报导的荟萃分析显示）.136AAA自然病程破裂性AAA的发病率.136AAA常用影像学检查方法--CTA(CT血管造影)--最好是螺旋CT--MRA(MRA血管造影)--血管造影--金标准,由于有创且费用高不首选--彩色多普勒超声(选择性)--方便,对腔内修复指导价值小.137AAA常用影像学检查方法--CTA(CT血管造影)--AAA常用影像学检查方法推荐I1．腹部超声检查(肾下型AAA)2．CTA3．MRA推荐II4.DSA(仅适用于介入治疗病人).138AAA常用影像学检查方法推荐I.138腹部超声检查安全、无创可以广泛应用快捷经济准确率>90%Normallongitudinalaxial.139腹部超声检查安全、无创NormallongitudinalaCTA扫描首选：省时，静脉内的造影增强，薄层，螺旋技术优势快速（16/64多排检测，15-30秒，中度吸气状态时屏气一次）小于1毫米的空间分辨率、三维重建通常独立操作准确：解剖学（尺寸的/结构的）缺点放射性造影剂肾病.140CTA扫描首选：省时，静脉内的造影增强，薄层，螺旋技术.14DSADSA治疗AAA的时候，作用有限DSA的缺点：有创，容易增加并发症DSA指导EVAR支架的释放评价EVAR封闭AAA的效果.141DSADSA治疗AAA的时候，作用有限.141DSADSA治疗AAA的时候，作用有限DSA的缺点：有创，容易增加并发症DSA目的：指导EVAR支架的释放评价EVAR封闭AAA的效果.142DSADSA治疗AAA的时候，作用有限.142DSA主动脉的实际口径无法测量出来DSA显示的仅仅是动脉管腔

.143DSA主动脉的实际口径无法测量出来.143AAA治疗目标缓解症状防止动脉瘤破裂防止动脉瘤破裂后死亡对于无症状的未破裂AAA的修复手术是具有预防性.144AAA治疗目标.144血管腔内治疗开放手术治疗AAA治疗.145血管腔内治疗开放手术治疗AAA治疗.145AAA-开放手术治疗.146AAA-开放手术治疗.146AAA开放手术形态学适应症对于动脉瘤直径大于5.5cm或直径大于4.5cm但近6个月增加超过0.5cm对于直径小于4.5cm有症状的动脉瘤患者，应每6个月复查对于直径4.5～5.5cm的动脉瘤，应每隔3～6个月复查.147AAA开放手术形态学适应症对于动脉瘤直径大于5.5cm.14AAA开放手术1951年Dubost进行了第一例开放修复手术并发症（60%）假性动脉瘤（3%）勃起无力(>80%)主动脉肠瘘(1—2%)移植物血栓(2%)移植物感染(1-2%)危险因素肾功能不全(Cr>1.8)充血性心力衰竭冠心病慢性阻塞性肺病年龄每增加十岁女性.148AAA开放手术1951年Dubost进行了第一例开放修复手术AAA开放手术.149AAA开放手术.149开放手术--缺点腹部有明显的切口30-90min主动脉阻断（有截瘫并发症潜在的风险）手术时间长达4h以上许多病人有禁忌证1-2d的重症监护7-14d的住院治疗完全康复需要4-6w.150开放手术--缺点腹部有明显的切口.150开放手术--缺点许多病人并不适合开放手术麻醉高危险性明显的心功能不全既往腹部手术史病人恢复困难无法自理的危险再次手术的危险阳萎危险.151开放手术--缺点许多病人并不适合开放手术.151开放手术的结果手术死亡率5%(范围：2%-8%)手术风险与年龄和其他疾病的发病率相关与性别相关的风险女性>男性JVascSurg2003;37:285-92.152开放手术的结果手术死亡率JVascSurg2003;3AAA-腔内修复术.153AAA-腔内修复术.153EVAR1991年Parodi进行了第一例血管腔内治疗AAA的修复术死亡率择期手术比例：1-2%破裂比率：15-20%并发症20-30%再次介入治疗10-15%终身随访JVascSurg2005;42:1-10.154EVAR1991年Parodi进行了第一例血管腔内治疗AAAEVAR适应症对于未破裂的肾动脉以下AAA，在上述两种治疗方式都适合的情况下，NICE指南推荐使用EVAR治疗对于已破裂的AAA患者，该指南并未给出使用腔内支架治疗的证据.155EVAR适应症对于未破裂的肾动脉以下AAA，在上述两种治疗方EVAR优点微创能够减少全身麻醉时间明显减少外科手术引起的创伤和疼痛缩短住院时间和住ICU时间能够减少手术失血量.156EVAR优点.156EVAR缺点EVAR的缺点：有内漏并发症（包括I型附着部内漏和II型返流性内漏），需要定期复查如果行EVAR过程中操作失败或出现并发症，即使这些患者术前评估并不适合行外科手术，也应立即改行OSR长期临床数据有限.157EVAR缺点.157手术器械.158手术器械.158EVAR要求合适的血管解剖条件血管通路主动脉的瘤颈成角钙化测量精确扫描层厚3mm必须有良好的成像设备强烈建议病人每年进行复查.159EVAR要求.159选择标准-解剖学考虑近端主动脉的瘤颈支架直径应较近端颈部血管实际内径大20%近段瘤颈至少要1.5cm长角度/迂曲成角的短瘤颈，短而宽的瘤颈或严重的AAA扭曲将导致不良的结果髂动脉的通路足够的直径保证18F-24F输送系统可以通过（髂动脉分叉处直径需要7-8mm）.160选择标准-解剖学考虑近端主动脉的瘤颈.160术前评估：适应症的选择EVAR解剖学适应症髂动脉/股动脉入路(至少7-8mm)近端正常的瘤颈长度>15mm；远端锚定区长度最好>20mm主动脉瘤颈成角<45(AneuRx)-<60°(Talent)EVAR形态学适应证（至少符合下列中的一条)-动脉瘤直径>5cm-动脉瘤大小4-5cm，最近6个月中增大0.5cm.-动脉瘤直径为邻近正常主动脉直径的两倍.161术前评估：适应症的选择EVAR解剖学适应症.161EVAR.162EVAR.162AAA-真性动脉瘤介入治疗.163AAA-真性动脉瘤介入治疗.163EVAR并发症

1．重要内漏发生；2．移植覆膜支架血管内闭塞；3．主动脉颈部扩张。.164EVAR并发症

1．重要内漏发生；.164EVARvsSurgery.165EVARvsSurgery.165AAAEVAR前瞻性随机对照临床试验

EVAR-1试验EVAR-2试验DREAM试验Cuypersandworkers试验Soulezandco-workers试验EUROSTAR试验.166AAAEVAR前瞻性随机对照临床试验

EVAR-1试验.EVAR-1试验1082例60岁及以上瘤体直径至少在5.5厘米以上分别来自英国34家擅长EVAR技术的医院。.167EVAR-1试验1082例.167EVAR-1试验首要的试验终点各种原因的死亡其次终点动脉瘤相关死亡健康状态相关性生活质量HRQL术后并发症住院治疗费用.168EVAR-1试验首要的试验终点.168EVAR-1试验在所有原因死亡率和HRQL方面，两组无明显差异在动脉瘤相关死亡方面EVAR明显降低EVAR组有更高的术后并发症和再次干预率且治疗费用更高对EVAR组持续监测和更长期的随访都是必须的，以便进行详细的费用效用评估。.169EVAR-1试验在所有原因死亡率和HRQL方面，两组无明显差EVAR-2试验的目的在高危患者（身体条件差、不适合外科手术）中EVAR是否比保守手术治疗有更高的生存率。.170EVAR-2试验的目的在高危患者（身体条件差、不适合外科手术EVAR-2试验与保守治疗组相比，在高危患者中EVAR并没有取得更高的生存率；且需要不断监测和再干预治疗，从本质上增加了治疗费用。.171EVAR-2试验与保守治疗组相比，在高危患者中EVAR并没有DREAM试验345例瘤体直径至少在5厘米以上的患者且适合任一种手术方案。.172DREAM试验345例瘤体直径至少在5厘米以上的患者.172DREAM试验30天手术死亡率手术死亡合并严重并发症手术死亡合并中重度并发症

.173DREAM试验30天手术死亡率.173DREAM试验传统手术组手术死亡率4.6％vsEVAR组手术死亡率1.2％综合手术死亡率合并严重并发症，传统手术组为9.8％vsEVAR组4.7％对于瘤体直径在5厘米以上的AAA患者，EVAR较传统手术有更吸引人临床效果，但需要长期随访来确定这种优势能否维持下去。.174DREAM试验传统手术组手术死亡率4.6％vsEVAR组.175.175.176.176Thankyou!.177Thankyou!.177周围血管的介入治疗

.178周围血管的介入治疗

.1动脉粥样硬化是系统性疾病25%30%19%7%4%3%12%脑供血动脉冠脉周围动脉动脉粥样硬化累及全身多处血管冠心病和卒中是导致高死亡率和致残率主要亚型，每年超过1千600万人死亡心脑血管共病率超过10％防治涉及多学科Lancet1996;348:1329-1339

.179动脉粥样硬化是系统性疾病25%30%19%7%4%3%12%周围血管的定义周围血管主要指除心脏及颅内血管以外的所有血管。.180周围血管的定义周围血管主要指除心脏及颅内血管以外的所有血管。

流行病学情况发病部位:

颈动脉、椎动脉锁骨下动脉主动脉、肾动脉、髂动脉四肢中远端动脉周围动脉疾病的介入治疗.181流行病学情况周围动脉疾病的介入治疗.4周围动脉疾病的介入治疗

病因病理机制和危险因素动脉粥样硬化大动脉炎、肌纤维发育不良等.182周围动脉疾病的介入治疗病因.5颈动脉狭窄的诊断与治疗.183颈动脉狭窄的诊断与治疗.6颈动脉狭窄与脑卒中30%的脑卒中由颈动脉病变引起有症状颈动脉狭窄

1年脑卒中发生率为10％,5年为40％无症状颈动脉狭窄（≥80%）每年脑卒中发生率为6％严重颈动脉狭窄,CABG围术期脑卒中发生率为20%.184颈动脉狭窄与脑卒中30%的脑卒中由颈动脉病变引起.7颈动脉狭窄与脑卒中风险狭窄<70%---第1年1.3%

狭窄70-79%---第1年11%

狭窄≥90%---第1年35%NASCET研究.185颈动脉狭窄与脑卒中风险狭窄<70%---第周围动脉疾病的介入治疗临床表现及诊断颈动脉狭窄脑卒中病史及体征，颈动脉收缩期杂音颈动脉超声、MRA、CTA、TCD血管造影.186周围动脉疾病的介入治疗临床表现及诊断.9颈动脉狭窄分为无症状性颈动脉狭窄：可在狭窄侧闻及血管杂音而无缺血症状。症状性颈动脉狭窄：指在最近（180日内）发生过颈动脉狭窄侧的缺血事件。.187颈动脉狭窄分为无症状性颈动脉狭窄：可在狭窄侧闻及血管杂音而无.188.11颈动脉狭窄的治疗概况药物治疗（MedicalTherapy）颈动脉内膜剥离术（CarotidEndarterectomy,CEA）Standard？70年代以后，美国手术病例超过10万/年3．经皮颈动脉支架植入术（CarotidArteryStenting,CAS）.189颈动脉狭窄的治疗概况药物治疗（MedicalTherapCarotidendarterectomy(CEA)isasurgicalprocedureremovingplaquematerialfromtheliningofanartery.190Carotid.13Theproceduretoremoveplaquebuild-upfromanartery.Asurgeonscrapesawaythearteriallining,whereplaquehasformed,andthearteryisstitchedclosed.Endarterectomy:researches研究结果NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial(NASCET)EuropeanCarotidStenosisTrial(ECST)Results:

Dramaticriskreductionwithsurgeryforseverestenosis

结果:CEA明显降低颈动脉严重狭窄患者的中风危险性NASCET.NEnglJMed1991;325:445-453ECST.Lancet1991;337:1235-1243.191TheproceduretoremoveplaqueCEA欧美研究资料随机临床研究症状性颈动脉狭窄NASCETECST无症状性颈动脉狭窄ACASACST.192CEA欧美研究资料随机临床研究.15CEA术者依赖性强：中风与死亡5.6-16.8%禁忌症严格：年龄>79岁患心肝肾、肿瘤等疾患生命预测不足5年6个月内发生过心绞痛、心梗患瓣膜病、心律失常有栓子脱落危险1个月内有大手术史已做过该手术者.193CEA术者依赖性强：中风与死亡5.6-16.8%.161977年，Gruenzig经皮穿刺腔内球囊扩张血管成形术

1980年，Kerbert第一例经皮颈动脉成形术八十年代经皮颈动脉支架植入术(CAS)

颈动脉狭窄介入治疗的历史.1941977年，Gruenzig经皮穿刺腔内球囊扩张血管成形ComplicationLearningCurveProcedureVolumeSurveyResultsofGlobalCarotidStentPlacementM.H.Wholey.195ComplicationLearningCurvePro比较CEA和CAS的临床试验临床研究入选例数卒中/死亡率CASvsCEACAVATAS50410.9≈9.9Kentucky1040≈1例SAPPHIRE3344.8≈5.4SPACE12007.6≈6.5EVA-3S5279.6>3.9.196比较CEA和CAS的临床试验临床研究入选例数卒中/死亡率CA介入手术中极易发生栓子脱落血栓碎片包含多种成分:动脉粥样硬化斑块胆固醇结晶泡沫细胞坏死组织血栓形成物质

血小板新鲜血栓组织凝块

手术过程中斑块脱落.197介入手术中极易发生栓子脱落血栓碎片包含多种成分.20使用保护装置使患者受益SAPPHIRE

即时手术成功：

成功输送并回收保护伞随机支架组=95.6%注册组=91.6%保护装置对于衡量主要不良事件的发生率非常重要WholeyM.H.,FifthupdateofGlobal

CarotidStentRegistryandUpdate

ofPittsburghVascularInstitute,2003AETcourse全球颈动脉支架注册试验.198使用保护装置使患者受益SAPPHIRE

即时手术成功：W

使用脑保护装置下CAS并发症显著降低Mathias：4％→2％以下（2002）Henry：5％→2％以下（2002）.199使用脑保护装置下CAS并发症显著降低.22比较CEA和CAS的临床试验目前还没有的证据表明CAS可以取代CEA，成为颈动脉狭窄的标准治疗方法。未来几年是对两种治疗方法进行评价的关键时期。如CREST、ICSS、ACT1及ACST2等正在进行。CAS短期和长期疗效与CEA相当，而围手术期并发症显著低于后者，CAS具有更广阔的临床应用前景。.200比较CEA和CAS的临床试验目前还没有的证据表明CAS可以取CAS的操作技术.201CAS的操作技术.24CAS适应症有症状病例,≥60％狭窄无症状病例,≥70％狭窄

.202CAS适应症Theten-stepsof

carotidarterystenting1.VascularAccess——血管入径2.AngiographicEvaluation——血管造影3.GuidingSheathPlacement——指引鞘导入4.Crossingthestenosiswithdistalprotection——远端保护装置置入5.LesionPredilatation——预扩张6.StentDeployment——支架置入7.Postdilatation——后扩张8.Removalofdistalprotectiondevice——远端保护装置回收9.FinnalAngiographicAssessment——术后血管造影10.Sheathremovalandhemostasis——鞘管回收和止血.203Theten-stepsof

carotidarte术前：术前3天阿司匹林0.1/Qd及氯吡格雷75mg/Qd，充分水化，减少或停用血管扩张剂1天术中：IV/IA肝素5000U，阿托品及阿拉明术后:阿司匹林0.1/Qd及氯吡格雷75mg/Qd4周，之后长期阿司匹林0.1/Qd

围手术期用药.204术前：术前3天阿司匹林0.1/Qd及氯吡格雷75mg/Qd

造影管（Pigtail,JR4,Vitek等）导丝（泥鳅导丝、超硬导丝、细导丝）指引导管（7－8FMP，7F*90cm抗折鞘）脑保护系统球囊（小球囊、大球囊）支架

操作器械.205造影管（Pigtail,JR4,Vitek等）.206.297F/8F.2077F/8F.30.208.31颈动脉及颅内血管造影Four-vesselangiography.209颈动脉及颅内血管造影Four-vesselangiogra6FPigtail.2106FPigtail.33主动脉弓分型（Myla1996）弓上线左颈总动脉线弓下线.211主动脉弓分型（Myla1996）弓上线.34TypeI经过弓顶端的水平线即弓上线分支血管起始部邻近弓上线.212TypeI经过弓顶端的水平线即弓上线.35TypeII陡弓左颈动脉开口位于弓上线与弓下线之间.213TypeII陡弓.36TypeIII最陡弓-无名动脉开口位于弓下线.214TypeIII最陡弓.37主动脉弓造影目的为超选择颈动脉作入径图发现弓上大动脉开口部位病变发现弓和弓上动脉的解剖变异发现弓和弓上动脉的迂曲和程度发现弓本身病变.215主动脉弓造影目的.38主动脉弓造影技术6F猪尾巴导管置升主动脉，无名动脉开口近端左前斜位，45度.216主动脉弓造影技术.39颈动脉造影——JR4技术.217颈动脉造影——JR4技术.40颈动脉造影——VITEK技术.218颈动脉造影——VITEK技术.41颈动脉造影颈动脉分叉：至少两个角度颅内血管：常规侧位＋汤氏位.219颈动脉造影颈动脉分叉：至少两个角度.42.220.43颈动脉支架置入术（CAS）.221颈动脉支架置入术（CAS）.44指引鞘/导管的导入技术(1).222指引鞘/导管的导入技术(1).45.223.46指引鞘/导管的导入技术(2).224指引鞘/导管的导入技术(2).47Warning！.225Warning！.48

脑保护装置远端球囊阻断装置滤网装置近端球囊阻断装置.226

远端球囊阻断装置PercuSurge(GuardWire)Medtronic.227远端球囊阻断装置.50滤网装置

Emboshield(MedNova)EPI(BSC)

Angioguard(J&J).228滤网装置Angioguard(J&J).51.229.52.230.53.231.54.232.55支架置入.233支架置入.56支架置入.234支架置入.57CAS并发症与防治Dissection：少见thankstostent动脉痉挛：硝酸甘油/尼莫通200µg心动过缓：1mg阿托品,PTA前5分钟iv.动脉瘤、出血、残留狭窄：介入、外科栓塞并发症：脑保护技术，溶栓术再灌注损伤，脑出血再狭窄：Reintervention.235CAS并发症与防治Dissection：少见thanks颈动脉造影.236颈动脉造影.59.237.60.238.61.239.62.240.63肾动脉介入诊疗.241肾动脉介入诊疗.64肾动脉肾动脉的位置全身1/4的血液经心脏泵入肾脏左肾稍高于右肾1inch.242肾动脉肾动脉的位置.65肾动脉解剖肾动脉起自主动脉,与主动脉成90º或成“起飞”角度..243肾动脉解剖肾动脉起自主动脉,与主动脉成90º或成“起飞”角度肾动脉病变65-75%肾血管病变是由动脉粥样硬化引起的动脉粥样硬化病人多为老年人纤维肌性发育不良病人多为年轻人.244肾动脉病变65-75%肾血管病变是由动脉粥样硬化引起的.6肾动脉病变大多数病变(2/3)是偏心性的斑块病变可为单处或多处,单侧或双侧.245肾动脉病变大多数病变(2/3)是偏心性的斑块.68动脉粥样硬化病变通常发生在肾动脉近端2cm处由于病变位于近端,15°LAO或15°RAO能较好观察肾动脉病变.246动脉粥样硬化病变通常发生在肾动脉近端2cm处肾动脉病变.周围动脉疾病的介入治疗临床表现及诊断肾动脉狭窄：药物控制欠佳的顽固性高血压反复一过性的急性肺水肿发作进行性的肾功能不全肾动脉收缩期杂音血清BUN、Cr升高肾动脉超声、MRA、CTA血管造影.247周围动脉疾病的介入治疗临床表现及诊断.70有下列临床情况应考虑

肾动脉狭窄

高血压

(1)女性30岁之前突发高血压

(2)男性50岁之后突发高血压

(3)“顽固性”高血压：包括一种利尿剂在内的至少三种不同种类药物联合治疗不能控制.248有下列临床情况应考虑

肾动脉狭窄.71有下列临床情况应考虑

肾动脉狭窄(4)“急进性”高血压(原先得以控制的高血压突然恶化)(5)“恶化性”高血压(合并靶器官损害如左心室肥厚、充血性心力衰竭、视力或神经系统障碍、Ⅲ－Ⅳ级视网膜病变).249有下列临床情况应考虑

肾动脉狭窄.72有下列临床情况应考虑

肾动脉狭窄

肾功能不全

(1)不能解释的或ACEI应用后的氮质血症

(2)不能解释的低钾血症

(3)单侧肾缩小＞1.5cm

(4)动脉粥样硬化的危险因素.250有下列临床情况应考虑

肾动脉狭窄肾功能不全.73有下列临床情况应考虑

肾动脉狭窄

心脏紊乱综合征

(1)一过性肺水肿

(2)不稳定型心绞痛.251有下列临床情况应考虑

肾动脉狭窄.74RAS自然病程RAS为进展性病变（报道39－40％）170例(295动脉)超声Doppler随访结果

3Years

5YearsOverallProgression(%)3551<60%DSatbaseline(%)28

>60%DSatbaseline(%)49

CAPSMTETAL.CIRCULATION1998;98:2866-2872

.252RAS自然病程RAS为进展性病变（报道39－40％）.7PTA疗效约1/3血清肌酐有改善近1/3肾功能恶化对肾功能的保护尚无定论.253PTA疗效约1/3血清肌酐有改善.76RAS介入与药物治疗的比较试验入选例数血压血肌酐苏格兰/纽