缺血性脑卒中的诊疗及危险因素控制课件

急性缺血性脑卒中的诊疗及危险因素控制宁波第九医院神经内科钱平安急性缺血性脑卒中的诊疗及危险因素控制宁波第九医院神经内科1即危险因素预防(初级预防),是指对尙未发生脑卒中症状的人群进行治疗，预防脑卒中发生而采取的一系列措施。(减少或控制脑血管病的发生)对象:特定的易感人群(具有脑血管病的危险因素)开始时间:无病期(无脑血管病症状)即危险因素预防(初级预防),是指对尙未发生脑卒中症状的人2一级预防的措施:社区健康教育,控制治疗危险因素一级预防的措施:3脑血管病的二级预防对象:脑血管患者,包括短暂性脑缺血发作者目标:降低死亡率、致残率和复发率开始时间：疾病早期措施：早期发现、早期诊断、早期治疗（降低死亡率和致残率），同时对脑血管病的危险因素进行干预（即降低复发率）。脑血管病的二级预防对象:脑血管患者,包括短暂性脑缺血发作者4重点是一级预防重点是一级预防5脑血管病的危险因素控制控制能够导致脑血管病发生的相关因素脑血管病的危险因素控制控制能够导致脑血管病发生的相关因素6危险因素(1):不能改变的年龄性别种族家族史危险因素(1):不能改变的年龄7高血压糖尿病心脏病高血脂无症状性颈动脉狭窄可以改变的危险因素高血压可以改变的危险因素86.高粘血症及高纤维蛋白原血症7.肥胖8.缺乏体育锻炼9.其他如吸毒、口服避孕药、

激素替代治疗10.不良生活习惯

6.高粘血症及高纤维蛋白原血症9针对危险的预防一期预防：寻找和去除危险因素血压房颤吸烟饮酒胆固醇二期预防：控制危险因素，抗拴抗血小板抗凝糖尿病体育活动低盐低脂饮食循环障碍针对危险的预防一期预防：寻找和去除危险因素糖尿病10正常血压理想血压:<120/80mmHg;正常血压:<130/<85mmHg;正常高值:130～139/85～89mmHg;高血压:≧140mmHg/≧90mmHg;正常血压11正常人血压波动的昼夜节律性存在24小时节律性变化,白天中有2次高峰,第一次在上午6~10时,第二次在下午3~7时,最低点在夜间2~4时.

说明:1.夜间血压降低对大脑有保护作用,高血压晚期血压波动性丧失.

2.早晨血压有急剧上升的过程,与起床后兴奋有关,是脑梗死和出血的高发时间.主张阿司匹林在早晨服用,即时这个原因.正常人血压波动的昼夜节律性存在24小时节律性变化,白天中有212血压每增加10毫米汞柱,出血性脑卒中的危险性即增加54%,缺血性脑卒中的危险性即增加47%.血压与脑卒中的相关性血压每增加10毫米汞柱,出血性脑卒中的危险性即增加5413有效的降压治疗可降低和各种类型脑卒中发病率的38%,降低脑卒中病死率的58%。缺血性脑卒中的诊疗及危险因素控制课件14大于140/90mmHg:不服用降压药物，提倡改变生活方式，包括

:

①控制体重；②减少食盐摄入量（<6g/日）；中国人平均每日摄入食盐15g左右③慢跑或步行，每次30～60分钟，每周3～5次；④限制烟酒(每日饮酒相当于乙醇<50g)；⑤补充钙和钾，每日新鲜蔬菜400～500g；钙400mg,牛奶500ml；⑥减少脂肪摄入.首次发现高血压的处理大于140/90mmHg:首次发现高血压的处理15当6个月内血压仍高于140/90mmHg,接受药物治疗。>180/100mmHg，应接受药物治疗，目前降低了药物治疗的标准。

当6个月内血压仍高于140/90mmHg,接受药物治疗。16降压标准

一般人<130/<80mmHg;老年单纯收缩期高血压:收缩压140～150mmHg，舒张压>65～70mmHg.合并糖尿病:<130/80mmHg.强调：1、多度、过快地降压可引起脑梗塞；2、治疗个体化，在医生指导下进行。降压标准一般人<130/<80mmHg;17定期检测血糖，应控制血糖餐后2小时在8～10mmol/L，空腹在6.99mmol/L以下；饮食控制（我院内分泌讲座）；有氧运动锻炼；应控制收缩压<130/舒张压<80mmHg；应用口服降糖药物或胰岛素；服用降脂药物，降低低密度胆固醇。

糖尿病定期检测血糖，应控制血糖餐后2小时在8～10mmol/L，空18肥胖与脑卒中BMI：=体重（kg)/身高（m）2(如身高1.68m，体重68kg,BMI=24.09）体质量指数肥胖与脑卒中体质量指数19体重的判断(WHO亚太地区标准）正常18.5～22.9肥胖前期：23～24.9I级肥胖:25~29.9II级肥胖:>30对人体的危害：高血压、糖尿病、高脂血症、睡眠障碍、癌症发生率增加等体重的判断(WHO亚太地区标准）正常18.5～22.920降低体重的方法

一般高血压和糖尿病者采用的散步、轻体力运动均无减轻体重的作用，但对高血压和糖尿病有效。减肥需要较强的运动。运动疗法：降低体重的方法运动疗法：21总热量（基数热量）：20～39岁年龄需要量40～49岁减少5%50～59岁减少10%60～69岁减少20%70～79岁减少30%晚餐量要控制。早吃好午吃饱总热量（基数热量）：20～39岁年龄需要量早吃好22危害：血管病变，包括大血管和微血管病变增加脑梗死的发生率；不增加脑出血的发生率；增加冠心病的发生率。血脂异常

（高脂血症）危害：血管病变，包括大血管和微血管病变血脂异常（高脂血症）23高脂血症采用低热量、低脂肪平衡饮食；

控制每日摄食总量；每日饮用原汁红葡萄酒（50g);限制动物内脏，蛋黄摄入每日不超过1个

增加食物纤维摄入量.长期坚持饮食调整，如果无效，服药治疗。饮食高脂血症采用低热量、低脂肪平衡饮食；饮食24甘油三酯；胆固醇；低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白各种药物作用途径不同，有些主要降低胆固醇，有些则主要降低甘油三酯，因此应该在医生指导下用药，长用药物有贝特类和他汀类药物。降脂药物的选择甘油三酯；胆固醇；低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白降脂药物的选择25运动：因人因地而异，如慢跑，步行，健身操，游泳等；不提倡爬山和登楼梯，因为老年人中有膝关节疾病者比例较高。有氧运动（等张运动），即轻、中强度的运动，以不气喘为度运动中最快脉搏>170—年龄，>60岁者心率90～120次／分钟为妥。

剧烈、高强度（乏氧）运动增加心源性猝死的危险性。运动：因人因地而异，如慢跑，步行，健身操，游泳等；不提倡爬山26对无脑血管病的朋友建议：保持良好的情绪养成良好的生活习惯定期做身体检查、监测血压、血脂、血糖浓度对无脑血管病的朋友建议：保持良好的情绪27脑血管病朋友尽早到医院诊断和治疗，“时间就是大脑”脑梗死后3~6小时：不可逆损害中国3小时就诊率小于1%院前健康教育：早期识别中风脑血管病朋友尽早到医院诊断和治疗，“时间就是大脑”28脑卒中的早期识别卒中常见的5个主要警告信号①身体的一侧或双侧，上肢、下肢或面部出现无力、麻木或瘫痪。②单眼或双眼突然视物模糊，或视力下降，或视物成双。③言语表达困难或理解困难。④头昏目眩、失去平衡，或任何意外摔倒，或步态不稳。⑤头痛（通常是严重且突然发作），或头痛的方式意外改变。脑卒中的早期识别卒中常见的5个主要警告信号29卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他不明原因卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血穿支动脉病心源性栓塞不明原30缺血性卒中的治疗一般处理特殊治疗缺血性卒中的治疗一般处理31卒中急性期一般处理原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态1收住地点2气道与氧气3心电监护4液体与电解质5进食与营养6血糖7体温8血压9癫痫10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症1吸入性肺炎、脱水、营养不良2膀胱功能障碍与感染3不动的危险卒中急性期一般处理原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态32卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态一保护重要功能，尽力维持生理稳态

1收住地点

2气道与氧气3心电监护4液体与电解质5进食与营养6血糖7体温8血压9癫痫10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症1吸入性肺炎、脱水、营养不良2膀胱功能障碍与感染3不动的危险●所有的卒中病人，都应在卒中单元接受治疗；●卒中患者神经功能状态常用NIHSS和GCS。卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态一33卒中急性期一般治疗原则一一保护重要功能，尽力维持生理稳态保护重要功能，尽力维持生理稳态

1收住地点

2气道与氧气

3心电监护4液体与电解质5进食与营养6血糖7体温8血压9癫痫10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症1吸入性肺炎、脱水、营养不良2膀胱功能障碍与感染3不动的危险●如果有严重的限制性呼吸、严重的低氧血症（PO2<60mmHg）或高碳酸血症（PCO2>50mmHg）、或有较高误吸危险的昏迷（GCS≦8）病人，建议早期气管插管辅助通气

卒中急性期一般治疗原则一一保护重要功能，尽力维持生理稳态34卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态

1收住地点2气道与氧气3心电监护

4液体与电解质

5进食与营养6血糖7体温8血压9癫痫10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症1吸入性肺炎、脱水、营养不良2膀胱功能障碍与感染3不动的危险●每一个卒中患者都应常规行ECG检查，必要时持续心电监护卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态●35卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态

1收住地点2气道与氧气

3心电监护

4液体与电解质

5进食与营养6血糖7体温8血压9癫痫10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症1吸入性肺炎、脱水、营养不良2膀胱功能障碍与感染3不动的危险●维持液体平衡（用NS，不是GS）

。●有脑水肿者，0.45%NS和5%GS禁忌。●所有的卒中患者都应检查电解质基线，若病情加重恶化应复查。●应积极治疗潜在原因来保持电解质平衡，如果有电解质缺乏，用补充相应电解质。卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态●36卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态

1收住地点2气道与氧气3心电监护4液体与电解质

5进食与营养

6血糖

7体温8血压9癫痫10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症1吸入性肺炎、脱水、营养不良2膀胱功能障碍与感染3不动的危险●24小时内完成第一次床旁洼田饮水试验，必要时选用经鼻胃管进食流质，●进食时，患者要采取坐位，不能坐时，要尽量抬高床头，进食完后需要有20-30分钟时间消化才能放平患者。卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态●37卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态

1收住地点2气道与氧气3心电监护4液体与电解质

5进食与营养

6血糖

7体温8血压9癫痫10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症1吸入性肺炎、脱水、营养不良2膀胱功能障碍与感染3不动的危险

●除非血糖低，由于高血糖潜在的有害作用，卒中患者应给无糖液体。●对糖尿病患者，监测血清糖的水平。●当血糖增高超过11.1mmol/l时，用胰岛素逐渐降低高的血糖水平，将血糖控制在8.3mmol/L以下

卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态382016专家共识

血压的调控

高血压：24小时后血压基本可以反应其病前水平。低血压：少见，原因有：主动脉夹层、血容量减少、心输出量减少。准备溶栓：小于180/100mmHg一般数天开始启动降压2016专家共识

血压的调控

高血压：24小时后血压基本可39卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态

1收住地点2气道与氧气3心电监护4液体与电解质5进食与营养6血糖7体温8血压

9癫痫

10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症1吸入性肺炎、脱水、营养不良2膀胱功能障碍与感染3不动的危险

●卒中后癫痫的治疗与其他神经疾病并发癫痫的治疗相同，首选安定（5mg，最大量10mg），可反复应用，随后应加抗癫痫药物●不预防用抗癫痫药卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态40卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态

1收住地点2气道与氧气3心电监护4液体与电解质5进食与营养6血糖7体温8血压

9癫痫

10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症1吸入性肺炎、脱水、营养不良2膀胱功能障碍与感染3不动的危险卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态41卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态

1收住地点2气道与氧气3心电监护4液体与电解质5进食与营养6血糖7体温8血压9癫痫

10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症1吸入性肺炎、脱水、营养不良2膀胱功能障碍与感染3不动的危险●头位抬高20-30o●保持良好体位，避免颈静脉压迫●避免静脉输含糖/低渗溶液●皮质激素不推荐使用●高渗性脱水剂，-10%甘油-甘露醇0.25-0.5g/kg4-6次/天.可加速尿交替●过度换气插管或无创过度通气,保持CO2分压在35-40mmHg卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态●42卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态1收住地点2气道与氧气3心电监护4液体与电解质5进食与营养6血糖7体温8血压9癫痫10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症

1吸入性肺炎、脱水、营养不良

2膀胱功能障碍与感染3不动的危险吞咽困难的卒中病人,越早经鼻胃管(NGT)管饲比越晚用或不用能减少病例死亡.

卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态吞43卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态1收住地点2气道与氧气3心电监护4液体与电解质5进食与营养6血糖7体温8血压9癫痫10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症1吸入性肺炎、脱水、营养不良

2膀胱功能障碍与感染3不动的危险

●中风发病后，应尽快评估膀胱功能．触摸患者的腹部排除有无膀胱膨胀．在患者尽量排泄后，做膀胱超声检查评估残余尿量．如果残余尿量>100ml,应采用间歇性(inandout)导尿尽量排泄膀胱的残余尿,每6-8h重复,直到残余尿<100ml.卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态●44卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态1收住地点2气道与氧气3心电监护4液体与电解质5进食与营养6血糖7体温8血压9癫痫10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症

1吸入性肺炎、脱水、营养不良2膀胱功能障碍与感染3不动的危险

●压疮每个卒中病人发压疮的危险都应进行评估和记录.依据起危险水平而采取的预防压疮措施(如翻身)应该尽快开始执行.●肩痛卒中后肩痛是非常常见的,但机理不清楚,很难预防,还没有可信的证据支持的治疗方法.●深静脉血栓卒中后不动的患者在急性阶段应多喝水,穿弹力袜,和阿司匹林,尽早床旁康复或鼓励病人尽早活动.卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态●45急性缺血性卒中的特殊治疗r-tPA静脉溶栓抗血小板药（阿司匹林）抗凝治疗急性缺血性卒中的特殊治疗r-tPA静脉溶栓46r-tPA静脉溶栓r-tPA静脉溶栓47发病后3h内使用rtPA治疗的入选和排除标准（表一）

发病后3h内使用rtPA治疗的入选和排除标准（表一）48发病3~4.5h使用rtPA治疗的入选和排除标准（表二）发病3~4.5h使用rtPA治疗的入选和排除标准（表二）49

缺血半暗带Penumbra：核心外周的低灌流区核半暗带缺血半暗带与缺血时间的关系时间流逝起病后10min+/-中心区已经开始坏死缺血半暗带Penumbra：核心外周的低灌流区核半50

缺血半暗带Penumbra核半暗带起病后1h后核扩大缺血半暗带与缺血时间的关系时间流逝缺血半暗带Penumbra核半暗带起病后1h后51

缺血半暗带Penumbra核半暗带起病后3h后核扩大，半暗带进一步缩小缺血半暗带与缺血时间的关系时间流逝缺血半暗带Penumbra核半暗带起病后3h后52

缺血半暗带Penumbra核半暗带起病后6h后核扩大，半暗带几乎消失，或完全消失缺血半暗带与缺血时间的关系时间流逝缺血半暗带Penumbra核半暗带起病后6h后53急诊可疑AIS<2h普通CT2-8hm-CTm-MR（随机）卒中小组符合溶栓标准（<4.5h）绿色通道标准tPA溶栓后循环AIS绿色通道血管内治疗符合血管内治疗标准前循环AIS（3-6/8h）有大血管异常范围<1/3MCA无大血管异常范围<1/3MCA意愿分组常规治疗绿色通道溶栓路线图急诊可疑AIS<2h普通CT2-8hm-CTm-MR54标准规程操作1用药前2r-tPA静脉溶栓指征3知情同意4r-tPA静脉溶栓治疗程序5r-tPA静脉注射后的管理6r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7r-tPA静脉溶栓后血压的管理标准规程操作1用药前55r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前2r-tPA静脉溶栓指征3知情同意4r-tPA静脉溶栓治疗程序5r-tPA静脉注射后的管理6r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7r-tPA静脉溶栓后血压的管理（1）询问病史和查体符合急性缺血性卒中（2）完成头颅CT检查（3）完成下列检查☉T、P、R、BP；☉体检或神经系统检查；☉NIHSS(4--24)☉ECG/心电监护☉血血常规、PT、PTT、INR、ESR、FIB、血生化（电解质、Glu、肾功能）、肝功能。☉有可能怀孕妇女的尿HCG；☉在没有明显卒中危险因素的年轻患者测高凝系列；☉血型及血交叉；（4）筛选是否符合后述r-tPA静脉溶栓指征r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前（1）询问病史和查体56r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前2r-tPA静脉溶栓指征3知情同意4r-tPA静脉溶栓治疗程序5r-tPA静脉注射后的管理6r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7r-tPA静脉溶栓后血压的管理急性缺血性卒中急救绿色通道溶栓治疗路径r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前急性缺血性卒中急救绿57r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前2r-tPA静脉溶栓指征3知情同意4r-tPA静脉溶栓治疗程序5r-tPA静脉注射后的管理6r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7r-tPA静脉溶栓后血压的管理向患者和家属交代治疗的目的、效果、出血并发症、溶栓后血管再闭塞、效果不理想等可能，并签字，签知情同意书r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前向患者和58r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前2r-tPA静脉溶栓指征3知情同意4r-tPA静脉溶栓治疗程序5r-tPA静脉注射后的管理6r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7r-tPA静脉溶栓后血压的管理☉经导管或面罩给氧，维持SO2≥95%☉用对乙酰氨基分（扑热息痛）治疗发热；☉不要经口进食（Nilbymouth，NPO），除药外；☉预防溶栓后出血，不放尿管、鼻胃管、动脉导管或中央静脉导管，除非必须需要或急性卒中小组成员要求。不放任何股部动脉或静脉导管；☉维持脑灌注，一般不降血压，监测血压每15分钟☉当有心梗或超过血压180/105mmHg时，需要降血压，方法：◆乌拉地尔（压宁定）25mg缓慢Iv为维持降压效果，可以持续静脉点滴，视血压调节。◆若初始血压>230/120mmHg，并且乌拉地尔效果不佳，或舒张压>140mmHG，则以0.5-10μg/Kg/min静脉点滴硝普钠,监测血压每15分钟,或持续动脉血压监测。r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前☉经导管或面罩给氧，59r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前2r-tPA静脉溶栓指征3知情同意4r-tPA静脉溶栓治疗程序5r-tPA静脉注射后的管理6r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7r-tPA静脉溶栓后血压的管理☉安排做急诊头部CT/CTA,如果有条件,做MRI的DWI和PWI☉通知急性卒中小组成员☉提醒神经介入医生和麻醉师,介入技术员和护士,可能需要帮助；☉提醒NICU,准备床位；☉若是气管插管病人,转运做CT时,需用辅助气囊进行呼吸治疗；☉考虑胸部X线,排除急性心衰或主动脉夹层；☉尽快转运病人到影象室；☉与神经影像医生和急性卒中小组成员一起,到扫描室,阅读CT/CTA或MRI；r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前☉安排做急诊头部C60r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前2r-tPA静脉溶栓指征3知情同意4r-tPA静脉溶栓治疗程序5r-tPA静脉注射后的管理6r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7r-tPA静脉溶栓后血压的管理☉若病人适合IVr_tPA,再次阅读CT后开始团注；◆剂量：0.9mg/kg（最大剂量90mg）；◆10%总量1分钟团注，剩余90%的在60分钟内持续静脉注射完；（见剂量表）r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前☉若病人适合IVr61rt-PA化学结构特征：1、与人体内源性的rt-PA完全一致，安全高效2、纤维蛋白特异性针对血栓，不影响正常凝血系统3、半衰期短（4’-5’)起效快，体内无蓄积①指状结构②生长因子③Kringle结构域1④Kringle结构域2⑤蛋白酶rt-PA化学结构特征：①指状结构62

rt-PA药物作用机理1.rt-PA与血栓上的网状纤维蛋白结合2.rt-PA将纤溶酶原活化成纤溶酶3.纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断，血栓崩解4.作用完成后纤溶酶与-抗纤溶酶结合，失去活性rt-PA药物作用机理1.rt-PA与血栓上的网状纤维蛋631.50mg/20mg包装盒内：20毫克/50毫克包装盒内有一个含20毫克/50毫克活性成份（干粉总重933毫克/2333毫克）的小瓶，一个内装20毫升/50毫克注射用水的注射用小瓶及一个移液套管。2.应在症状发生后尽快配药：将一小瓶粉剂用一小瓶水剂溶解为1mg/1ml的浓度静脉给予，配制的溶液只能用0.9%的生理盐水稀释至0.2mg/1ml(1:5比例)。3.rt-PA不能与其他药物混合，专用的输液管道rt-PA包装，配伍与贮存1.50mg/20mg包装盒内：rt-PA包装，配伍与64r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前2r-tPA静脉溶栓指征3知情同意4r-tPA静脉溶栓治疗程序5r-tPA静脉注射后的管理6r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7r-tPA静脉溶栓后血压的管理☉用药后每15分钟检查舌和唇，判断有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿，立即停药，并给予抗组胺药和糖皮质激素。☉若CTA提示近端阻塞或临床与影象表现不相匹配,考虑动脉溶栓或机械取栓；r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前☉用药后每15分钟65r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前2r-tPA静脉溶栓指征3知情同意4r-tPA静脉溶栓治疗程序5r-tPA静脉注射后的管理6r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7r-tPA静脉溶栓后血压的管理☉入住ICU，第一个24h持续监护；☉重要体征监护q15m*2h，接着q30m*6h，1h*16h；☉严格按方案控制血压；☉神经检查q1h*24h；☉经导管或面罩给氧，SO2>95%；☉T>38.4.4给予扑热息痛650mgpo,PRN/q4h,T>102,给予降温毯,避免寒颤；☉第一个24h,禁用抗凝和抗血小板药；24h后复查CT/MRI没有发现出血，可以开始使用抗血小板药☉除非绝对必须,第一个24h内避免尿管、经鼻胃管、动脉导管、中心静脉导管；☉出现头痛、血压急剧升高、恶心呕吐及神经症状有任何恶化，应立即停药并行头颅CT检查

r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前☉入住ICU，第一个66r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前2r-tPA静脉溶栓指征3知情同意4r-tPA静脉溶栓治疗程序5r-tPA静脉注射后的管理6r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7r-tPA静脉溶栓后血压的管理☉如果怀疑脑出血，立即行头颅CT检查；☉请神经外科会诊；☉检查血常规、PT、APTT、FIB、D2聚体，2小时重复，直到出血控制；☉开始密切神经检查，必要时可以针对急性颅内高压进行治疗☉可以给予6-氨基己酸5g在250mlNS中静脉1h滴入☉因本品的半衰期短，对凝血系统影响轻微，所以一般不必给予凝血因子☉大多数出血患者，可经中断溶栓和抗凝治疗，扩容及人工压迫损伤血管来控制出血。☉如在出血发生的4小时内已使用肝素，则应考虑使用鱼精蛋白。☉对于少数使用保守治疗无效的患者，可输注血制品，包括冷沉淀物，新鲜冻干血浆和血小板，每次使用后应做临床及实验室的再次评估。

（1）给予冰冻新鲜血浆2U，q6h*24h；（2）给予冰冻沉淀物（Cryoprecipitate）20u，1h后如果FIB<200mg/dl，再重复1次；（3)给予血小板4U；r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前☉如果怀疑脑出血，立67r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前2r-tPA静脉溶栓指征3知情同意4r-tPA静脉溶栓治疗程序5r-tPA静脉注射后的管理6r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7r-tPA静脉溶栓后血压的管理

所有r-tPA静脉溶栓的病人将进入ICU/NICU，至少监测24h，推荐使用非侵袭性血压袖套。在r-tPA静脉用药开始后的24h内，监测动脉血压☉刚开始后的2h，每15分钟1次，接着☉每30分钟1次，监测6小时☉每60分钟1次，到开始静脉用药后的第24小时r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前所有r-tPA静脉68r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前2r-tPA静脉溶栓指征3知情同意4r-tPA静脉溶栓治疗程序5r-tPA静脉注射后的管理6r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7r-tPA静脉溶栓后血压的管理如果在间隔5-10分钟的时间内2次或2次以上，收缩压为180-230mmHg，或者舒张压为105-120mmHg

☉静脉给予拉贝洛尔10mg（1-2分钟），该剂量可以每10-20分钟重复使用或加倍使用，直到总剂量达到150mg☉在使用拉贝洛尔的过程中，每15分钟观察1次血压，观察是否有低血压发生

☉如果效果不满意，可以给予硝普钠0.5-10ug/kg/minr-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前如果在间隔5-10分69r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前2r-tPA静脉溶栓指征3知情同意4r-tPA静脉溶栓治疗程序5r-tPA静脉注射后的管理6r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7r-tPA静脉溶栓后血压的管理如果在间隔5-10分钟的时间内2次或2次以上，舒张压>140mmHg☉给予硝普钠0.5-10ug/kg/min

☆使用硝普钠时,推荐使用连续动脉监测血压r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前如果在间隔5-10分70

康复与脑卒中的预后脑梗死公认的四种治疗方法中康复治疗的成本最低，疗效最好。但是，康复并不等于针灸和推拿、按摩，是在神经康复医生的指导下，由心理治疗师、物理治疗师、作业治疗师、语言治疗师、康复护士共同完成的一系列治疗过程。康复与脑卒中的预后71康复最佳时机治疗只要病情允许，立即开始。越早越好。3个月内是最佳时机，6个月后较差。康复最佳时机治疗72小结(一)抗血小板聚集药物，如阿司匹林，波立维等中药制剂降脂药物控制血压控制血糖治疗心脏病，必要时抗凝治疗（预防房颤导致脑栓塞）小结(一)抗血小板聚集药物，如阿司匹林，波立维等73小结（二）急诊科：神内科会诊，急查血常规、凝血功能、头颅CT等，心电监护，建立静脉通道（溶栓另开1路）；鼻饲管、导尿管、动脉内测压管应延迟安置。卒中小组：再评估，NIHSS评分，溶栓知情谈话。SBP>180mmHg或舒张压》100mmHg，控制血压。血糖》11.0mmo/L时降糖（胰岛素皮下注射）；血糖《2.7mmol/L时，50%GS静脉推注。溶栓药物：rtPA1：首剂10%，1min内静脉推注，剩余60min内泵完送ICU。期间监测血压及NIHSS评分。若神经功能恶化，停用rtPA，复查头颅CT，有颅内出血，急诊查血常规、凝血功能，输5-8U血小板或新鲜冰冻血浆，脑外科会诊；无颅内出血，继续应用。24小时NIHSS评分+头颅MRI/CT+CTA+TCD小结（二）急诊科：神内科会诊，急查血常规、凝血功能、头颅CT74谢谢！谢谢！75护理查房护理查房76目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意77基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的78“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房

指导思想“以问题为中心”的护理查房“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房指导思想“以问79护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方80护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。811、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。

护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料82护理查房方法整体护理查房

主题性护理行政查房

案例启发式护理教学查房对比性护理查房评价性护理查房

个案护理查房

以学生主体的护理教学查房护理查房方法案例启发式护理教学查房83查房的分类组织形式分类

性质和作用分类内容分类

查房的分类组织形84按性质和作用分类护理教学查房

护理业务查房

护理行政查房

按性质和护理教学查房护理业务85护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的86护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房

护士长每天评价性查房护理行政查房87护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房88制定查房计划

查房前资料的收集

查房人员组成查房时限

物品准备

查房人员站位

查房前准备护理业务查房制定查房计划查房前资料的收集查房人员组成查房时限物品准89查房前资料的收集

病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。查房前资料的收集病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护90制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划91物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌92查房人员组成

有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员组成有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生93查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；94查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在295查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及96病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容

病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容97评价和指导

主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任98评价和指导

指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。评价和指导指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解99查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段100英语护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房

护理教学查房

英语护理教学查房护理教学查房中文护理教学查房护理教学查101中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudy，CBS）、以问题为基础（problembasedlearning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。

中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas102中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为103中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。

中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。104举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列105按护理查房的内容分类

个案查房

重危急救查房

整体护理查房

护理管理查房

护理科研查房

健康教育查房

护理技术查房

典型病例查房

按护理查房的个案查房重危急救查房整体护理查房护理管理查106健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在107护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。

护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，108护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本109举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增110科内查房

全院查房全市查房

医护联合查房按组织形式分类

科内查房全院查房按组织形式分类111科内查房

目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。科内查房目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。112查房注意事项

重视人的特性即整体性自身理论知识的储备

科学创新思维

语言交流能力

了解各层次人员的需求程度

查房注意事项重视人的特性即整体性自身理论知识的储备科学113

护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不114ThankYou!谢谢！ThankYou!www.themegallery.co115三级护理查房及内科护理查房示例三级护理查房及内科护理查房示例116三级护理查房护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房三级护理查房护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房117三级护理查房--临床业务查房.

是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容进行的护理查房

三级护理查房.118三级护理查房--教学查房.

是由带教老师按教学大纲要求,组织护生选择一种典型病例或问题为重点而进行的护理查房

三级护理查房.119三级护理查房--常规评价性查房.

是通过检查护理程序的实施情况,如护理措施的落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要内容的护理查房三级护理查房.120三级护理查房护理查房类型按护理能级分类三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长三级护理查房护理查房按护理能级分类三级查房责任护士121三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，122

查房对象.

1、新收危重患者2、住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危的患者3、高危压疮患者院外带入Ⅱ期以上压疮或院内发生压疮的患者4、应用新业务、新技术的患者

查房.1、新收危重患者123

查房对象.

5、疑难或护理效果不佳的患者6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者7、治疗效果不理想，存在纠纷隐患的患者8、特殊患者

查房.5、疑难或护理效果不佳的患者124

三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。﹡分管责任护士:查房至少2次/班﹡护理组长/高级责任护士:2次/周﹡护士长:至少1次/周三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡分管责任护125三级查房的组织

查房前准备.物品准备：病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品电筒、皮尺、文书等病人准备：参照“查房对象”护士准备环境准备三级查房的组织查房前.物品准备：126

查房程序.听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决的护理问题时间为约5min三级查房的组织查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的127

查房程序.查：*高级责任护士对初级责任护士汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织查房.查：三级查房的组织128

查房程序.讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见三级查房的组织查房.讲：三级查房的组织129

查房程序.总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路*纠正不适当的护理措施*结合病例讲解国内外护理进展与前沿信息，重点提示病例的护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织查房.总结：三级查房的组织130

查房程序.记录：*记录人：查房者[护士长（或专科护士）/高级责任护士]*内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任护士查房”，并签名三级查房的组织查房.记录：三级查房的组织131缺血性脑卒中的诊疗及危险因素控制课件132

脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。缺血性脑卒中的诊疗及危险因素控制课件133脑梗塞（内科护理查房）脑梗塞（内科护理查房）134基本资料

患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。基本资料

135主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。主诉136现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护Ⅱ级。22日神志转清，但是反应迟钝。现病史137既往史

患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。既往史

138功能性健康型态健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态139功能性健康型态活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠—休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知—自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态140功能性健康型态角色—关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性—生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值—信仰型态：患者信仰佛教。功能性健康型态141家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。家属健康史142心理社会史

家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。心理社会史

143客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌Ⅲ；干燥棒杆菌。客观资料144客观资料电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。客观资料145主要的护理诊断调节颅内压能力下降低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿皮肤完整性受损的危险便秘躯体移动障碍主要的护理诊断146调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关

预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。现患者生命体征正常，无颅内高压出现。调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关

预期目标：生命体征147低效型呼吸型态：与肺部感染有关

预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。低效型呼吸型态：与肺部感染有关

预期目标：病人的呼吸型态改善148营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关

预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。患者现神志清，仍于鼻饲流质营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关

预期目标：病149排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关

预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关

预期目标：150皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

预期目标：皮肤完整无破损1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。患者皮肤完整无破损皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

预期目标：皮肤完整无破151便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关

预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次1）行顺时针腹部按摩。2）定时鼻饲温开水。3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。现患者在开塞露辅助下每天排便一次。便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关

预期目标：病人至少2-152躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

预期目标：病人躯体活动能力增强1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）意识恢复后鼓励进行主动运动。现患者肢体肌力无明显改善躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

预期目标：病人躯153谢谢！谢谢！154急性缺血性脑卒中的诊疗及危险因素控制宁波第九医院神经内科钱平安急性缺血性脑卒中的诊疗及危险因素控制宁波第九医院神经内科155即危险因素预防(初级预防),是指对尙未发生脑卒中症状的人群进行治疗，预防脑卒中发生而采取的一系列措施。(减少或控制脑血管病的发生)对象:特定的易感人群(具有脑血管病的危险因素)开始时间:无病期(无脑血管病症状)即危险因素预防(初级预防),是指对尙未发生脑卒中症状的人156一级预防的措施:社区健康教育,控制治疗危险因素一级预防的措施:157脑血管病的二级预防对象:脑血管患者,包括短暂性脑缺血发作者目标:降低死亡率、致残率和复发率开始时间：疾病早期措施：早期发现、早期诊断、早期治疗（降低死亡率和致残率），同时对脑血管病的危险因素进行干预（即降低复发率）。脑血管病的二级预防对象:脑血管患者,包括短暂性脑缺血发作者158重点是一级预防重点是一级预防159脑血管病的危险因素控制控制能够导致脑血管病发生的相关因素脑血管病的危险因素控制控制能够导致脑血管病发生的相关因素160危险因素(1):不能改变的年龄性别种族家族史危险因素(1):不能改变的年龄161高血压糖尿病心脏病高血脂无症状性颈动脉狭窄可以改变的危险因素高血压可以改变的危险因素1626.高粘血症及高纤维蛋白原血症7.肥胖8.缺乏体育锻炼9.其他如吸毒、口服避孕药、

激素替代治疗10.不良生活习惯

6.高粘血症及高纤维蛋白原血症163针对危险的预防一期预防：寻找和去除危险因素血压房颤吸烟饮酒胆固醇二期预防：控制危险因素，抗拴抗血小板抗凝糖尿病体育活动低盐低脂饮食循环障碍针对危险的预防一期预防：寻找和去除危险因素糖尿病164正常血压理想血压:<120/80mmHg;正常血压:<130/<85mmHg;正常高值:130～139/85～89mmHg;高血压:≧140mmHg/≧90mmHg;正常血压165正常人血压波动的昼夜节律性存在24小时节律性变化,白天中有2次高峰,第一次在上午6~10时,第二次在下午3~7时,最低点在夜间2~4时.

说明:1.夜间血压降低对大脑有保护作用,高血压晚期血压波动性丧失.

2.早晨血压有急剧上升的过程,与起床后兴奋有关,是脑梗死和出血的高发时间.主张阿司匹林在早晨服用,即时这个原因.正常人血压波动的昼夜节律性存在24小时节律性变化,白天中有2166血压每增加10毫米汞柱,出血性脑卒中的危险性即增加54%,缺血性脑卒中的危险性即增加47%.血压与脑卒中的相关性血压每增加10毫米汞柱,出血性脑卒中的危险性即增加54167有效的降压治疗可降低和各种类型脑卒中发病率的38%,降低脑卒中病死率的58%。缺血性脑卒中的诊疗及危险因素控制课件168大于140/90mmHg:不服用降压药物，提倡改变生活方式，包括

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①控制体重；②减少食盐摄入量（<6g/日）；中国人平均每日摄入食盐15g左右③慢跑或步行，每次30～60分钟，每周3～5次；④限制烟酒(每日饮酒相当于乙醇<50g)；⑤补充钙和钾，每日新鲜蔬菜400～500g；钙400mg,牛奶500ml；⑥减少脂肪摄入.首次发现高血压的处理大于140/90mmHg:首次发现高血压的处理169当6个月内血压仍高于140/90mmHg,接受药物治疗。>180/100mmHg，应接受药物治疗，目前降低了药物治疗的标准。

当6个月内血压仍高于140/90mmHg,接受药物治疗。170降压标准

一般人<130/<80mmHg;老年单纯收缩期高血压:收缩压140～150mmHg，舒张压>65～70mmHg.合并糖尿病:<130/80mmHg.强调：1、多度、过快地降压可引起脑梗塞；2、治疗个体化，在医生指导下进行。降压标准一般人<130/<80mmHg;171定期检测血糖，应控制血糖餐后2小时在8～10mmol/L，空腹在6.99mmol/L以下；饮食控制（我院内分泌讲座）；有氧