艾克拜尔原发性高血压

（优选）艾克拜尔原发性高血压第一页，共三十四页。流行病学我国EH患病率有增加趋势，但低于欧美国家(大于20％)北方高于南方，东部高于西部随年龄而上升,35岁后上升幅度较大性别差异不大第二页，共三十四页。病因：高血压的易患因素遗传脂食

食盐摄入量：高钠摄入血压升高

低钠摄入可降低血压

利尿剂减少体内钠而产生降压效应

遗传性排钠障碍

钾摄入量与高血压也有一定的关系

钙不足可使血压升高

脂肪、蛋白质、氨基酸、微量元素、酒精等对血压影响尚不肯定

第三页，共三十四页。病因：高血压的某些因素肥胖超重或肥胖

BMI和血压呈正相关

机制

血容量和心排血量增加

肾素一血管紧张素系统活性增高

肾上腺能活性增加

细胞膜离子转运功能缺陷等

胰岛素抵抗有关第四页，共三十四页。发病机制目前认为是在各种因素的影响下，致使血压的调节功能失调而产生：

血压的调节功能异常

肾素一血管紧张素系统（RAS）

中枢神经和交感神经系统

血管内皮功能异常

胰岛素抵抗第五页，共三十四页。病理早期全身细、小动脉痉孪，日久管壁缺氧，呈透明样变性小动脉压力持续增高时，内膜纤维组织和弹力纤维增生，管腔变窄，加重缺血靶器官损害（TOD）第六页，共三十四页。病理：靶器官损害心脏

心肌肥厚与扩大

心力衰竭

冠状动脉粥样硬化脑

脑小动脉硬化常见

血管痉孪或血栓形成

微小动脉瘤，如破裂则引起脑出血

致急性脑水肿肾

肾细小动脉硬化

肾小球入球细动脉玻璃样变性和纤维化

肾单位萎缩、消失，病变重者致肾功能衰竭第七页，共三十四页。临床表现起病缓慢，早期多无症状，一般在40～50岁偶于体格检查时发现可有头晕、头痛、眼花、耳呜、失眠、乏力等症状，可有心前区不适，甚至心绞痛，或因早搏而引起心悸症状与血压水平未必一致体检：A2亢进，年龄大者可呈金属音，可有S4

主动脉收缩早期喷射音

左心室肥厚征象第八页，共三十四页。并发症在我国以心脑血管并发症最为常见，年发病率约为120～180/10万，为心肌梗塞的5倍左右眼底的改变，可以放映高血压的严重程度。

Keith-Wagener眼底分级法

I级：视网膜动脉变细

II级：视网膜动脉变狭窄动脉交叉压迫

III级：眼底出血或棉絮状渗出

IV级：出血或渗出物伴有视神经乳头水肿第九页，共三十四页。高血压分类：1999年WHO／ISH分类类别 收缩压舒张压

理想血压 ＜120 ＜80 正常血压 ＜130 ＜85 正常高值 130～13985～89 高血压 1级（轻度）高血压 140～15990～99

亚组：临界高血压 140～14990～94 2级（中度）高血压 160～179100～109

3级（重度）高血压 ≥180 ≥110

单纯收缩期高血压 ≥140 ＜90

亚组：临界收缩期高血压140～149＜90（单位：mmHg）第十页，共三十四页。诊断测定血压时注意事项坐在有靠背的椅子上，裸露测压的上臂，放置在心脏水平上测压前30分钟内禁止吸烟和饮用咖啡或浓茶测血压前至少应让病人静息5分钟应使用适度大小的袖带。充气囊至少应环盖80％的上臂周长首选水银血压计听诊时声音首次出现（1期）用于确定收缩压，声音消失（5期）用于确定舒张压测定2次或更多次血压，问隔2分钟，计算读数的平均值。如果头两次的读数大于5mmHg，应再测一次，将三次读数平均应耐心向病人解释其血压读数的意义，并指导病人定期复查血压第十一页，共三十四页。初次血压测定随防建议*

收缩期 舒张期 随访建议+

＜130 ＜85 两年再测定

130～139 85～89 一年再测定#

140～159 90～99 两月内确认

160～179 100～109 一月内评价

≥180 ≥110 根据临床情况立即/一周内评价

*如果收缩压和收缩压在不同范围，应遵循其中较短的随访时间，例如血压160／86mmHg，应在一月内评价。

+根据有关既往血压测定，其他心血管危险因素或靶器官疾患的可靠资料调整随访方案。

#应指导病人改变生活方式第十二页，共三十四页。自我血压测量可提供日常生活状态下血压信息

提示单纯性诊所高血压（即白大衣性高血压）

评价降压效应

改善治疗依从性以及增强诊治的主动参与性一般推荐使用水银柱血压计

也可选用上臂式自动/半自动电子血压计

不推荐使用手腕式和指套式电子血压计也以2次读数的平均值记录一般自测血压值低于诊所血压值目前尚无统一自测血压正常值，推荐135／85mmHg为正常上限参考值第十三页，共三十四页。动态血压监测

受测者处在日常生活状态下，测压间隔15～30分钟一般监测24小时，如果仅作诊断评价，可以只监测白昼血压推荐以下正常值参考标准

24小时＜13O／80mmHg

白昼＜135／85mmHg

夜间＜125/75mmHg

夜间血压均值比白昼血压均值低10％～20％第十四页，共三十四页。危险分层

低危组

男性＜55岁、女性＜65岁

高血压1级，无其他危险因素者

10年发生主要心血管事件的危险＜15％

临界高血压患者的危险尤低中危组

高血压2级或1-2级同时有1-2个危险因素

10年内发生主要心血管事件的危险约15～20％

若属高血压1级，一种危险因素，10年内发生心

血管事件危险约15%

第十五页，共三十四页。危险分层高危组

高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素

兼患糖尿病或靶器官损伤患者

高血压3级，无其他危险因素

10年主要心血管事件危险约20-30％很高危组

高血压3级同时有1种以上危险因素或TOD

高血压1-3级并有临床相关疾病

10年主要心血管事件危险≥30％，应迅速积极治疗第十六页，共三十四页。高血压治疗目标主要目的：最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险同时应积极干预所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），适当处理病人同时存在的各种临床情况心血管病危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围并无最低阈因此，抗高血压治疗目标是将血压恢复至“正常”或“理想”水平第十七页，共三十四页。治疗策略检查病人及全面评估其总危险谱判断病人属低危、中危、高危或很高危高危及很高危病人

无论如何必须立即开始对高血压及并存的危险因

素和临床情况进行药物治疗

中危病人

先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步

了解情况，然后决定是否开始药物治疗

低危病人

观察相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗第十八页，共三十四页。高血压治疗策略

1级和2级高血压

评估其他危险因素、靶器官损伤及兼有的临床情况

开始改善生活方式

按绝对危险分层

很高危高危中危低危

开始药开始药监测血压及其他测血压及其他

物治疗物治疗危险因素3-6个月危险因素6-12个月

SBP≥140

SBP＜140SBP≥150SBP＜150

DBP≥90

DBP＜90DBP≥90DBP＜95

开始药继续监测开始药(临界)

物治疗

物治疗继续监测第十九页，共三十四页。非药物治疗

减轻体重

建议体重指数（kg/m2）应控制在24以下

方法：减少总热量，强调少脂限制碳水化合物

增加体育锻炼

积极控制其它危险因素，饮酒、严格限盐等合理膳食

减少钠盐，WHO建议不超过6g/日减少脂肪摄入，补充适量质蛋白质注意补充钾和钙、多吃蔬菜和水果限制饮酒

男性酒精量应少于20-30g，女性少于10-15增加体力活动

分有氧、伸展及增强肌力练习三类

包括步行、慢跑、太极拳、门球、气功、迪斯科等减轻精神压力，保持平衡心理第二十页，共三十四页。药物治疗：治疗原则

采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小强调24小时平稳降压为增加顺从性，最好使用每天一次给药即能有效控制24小时的降压药物为使降压效果增大而不增加不良反应，主张采用低剂量两种或两种以上药物联合第二十一页，共三十四页。降压药物：利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用小剂量可以避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应选择：双克12.5~25mg，每日1次

呋噻米仅用于并发肾功能衰竭时

也可用吲哒帕胺1.25-2.5mg,每日1次第二十二页，共三十四页。降压药物：β-阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其静息心率较快（＞80bpm）的中青年患者或合并心绞痛者心脏传导阻滞、哮喘、COPD与周围血管病患者禁用，胰岛素依赖性糖尿病患者慎用选择

美托洛尔12.5-50mg，每日1-2次

阿替洛尔6.25-25mg每日1～2次

比索洛尔2.5-5mg每日1次第二十三页，共三十四页。降压药物：钙拮抗剂可用于各种程度的高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类CCB，UAP和AMI时禁用速效二氢吡啶类CCB优先选择长效制剂

非洛地平缓释片5～10mg每日1次

硝苯地平控释片30mg每日1次

氨氯地平5-10mg每日1次

拉西地平4-6mg每日1次

维拉帕米缓释片120-240mg，每日1次

慎用硝苯地平速效胶囊！！！第二十四页，共三十四页。降压药物：血管紧张素转换酶抑制剂主要用于高血压合并糖尿病，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭（CCr＞3mg/dL）患者禁用主要副作用：咳嗽、高钾、神经性水肿等选择：卡托普利12.5-25mg，每日2-3次

依那普利10-20mg，每日1-2次

培哚普利4-8mg每日1次

西拉普利2.5～5mg每日1次

苯那普利10-20mg每日1次

雷米普利2.5-5mg每日1次

赖诺普利20～40mg每日1次第二十五页，共三十四页。降压药物：血管紧张素受体（AT1）拮抗剂

适用和禁用对象与ACEI相同目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者，和一些顽固性高血压患者选择：氯沙坦50～100mg，每日1次

缬沙坦80-160mg，每日1次

伊贝沙坦75—300mg，每日1次第二十六页，共三十四页。降压药物：其它类α-阻滞剂

主要用于合并前列腺肥大和糖耐量降低者

选择：多沙唑嗪1-16mg，每日一次

特拉唑嗪1-20mg，每日一次α/β-阻滞剂中枢性阻滞剂

主要用于妊娠高血压

甲基多巴500-1000mg，每日1-2次第二十七页，共三十四页。需要多少药物控制血压：HOTStudy

Hanssonetal.Lancet1998;351:17562个及以上药物(69%)1个药物(31%)第二十八页，共三十四页。需要多少药物控制血压：UKPDSUKPDS38.B