自身免疫性肝炎的诊断和治疗指南解读详解

自身免疫性肝炎的诊断和治疗指南解读详解演示文稿第一页，共二十一页。（优选）自身免疫性肝炎的诊断和治疗指南解读第二页，共二十一页。前瞻性研究显示40％未经治疗的严重疾病患者在诊断后6m死亡。存活者40％发展为肝硬化，肝硬化后2年54％发展为食道静脉曲张，其中20％死于食道静脉曲张破裂出血。轻症的病人在15年内可有49％发展为肝硬化，并且10％死于肝衰竭。该疾病可以表现为急性爆发性发病（40％），特别是在8w内发生肝性脑病的肝衰竭特征也有可能。第三页，共二十一页。诊断标准组织学的典型表现为界板性肝炎和门静脉区的浆细胞浸润。组织学变化不是特异性的，如果没有门静脉区的浆细胞浸润也不能出外AIH的诊断。所有怀疑AIH的病人必须除外遗传性，感染性以及药物导致的肝脏损害，它们中有一些具有自身免疫的特性。最容易与AIH混淆的是Wilson病，药物性肝炎，慢性病毒性肝炎，特别是丙型肝炎第四页，共二十一页。肝活检对于诊断，估计疾病的严重程度和决定是否治疗是必须的。血清转氨酶和γ球蛋白的水平不能预测组织的损伤类型或者是否有肝硬化。第五页，共二十一页。界板性肝炎浆细胞浸润第六页，共二十一页。自身抗体必须要出现，一般的血清学标记有ANA，SMA，anti-LKM1。在确诊和拟诊之间区别在于血清γ球蛋白水平，IgG的滴度，ANA,SMA,anti-LKM1的水平，是否有酒精，药物和病毒的感染导致的肝损害。如果常用抗体阴性，anti-ASGPR,ant-LC1,anti-SLA/LP,anti-actin,pANCA支持拟诊。第七页，共二十一页。评分系统可以评价诊断的可信度。在激素治疗前大于15或者在激素治疗后积分大于17可以确诊。积分系统对于区别AIH和其他肝脏疾病证实是有效的。积分系统对于AIH的诊断敏感性是97％－100％，它的特异性是66－92％（包括丙肝合并AIH）第八页，共二十一页。如果通过临床、实验室或者活检可以确诊的，可以不需要使用积分系统。评分系统的价值在于对变异或不典型的AIH评估。儿童的诊断标准与成人不同第九页，共二十一页。表1DiagnosticCriteriaforAutoimmuneHepatitis诊断标准确诊拟诊无遗传性肝脏疾病正常α1抗胰蛋白酶表型正常血清铜蓝蛋白，铁和铁蛋白水平部分α1抗胰蛋白酶缺乏非特异性的血清铜，铜蓝蛋白，铁或（和）铁蛋白异常无活动性病毒感染HAV,HBV,HCV阴性HAV,HBV,HCV阴性无毒物或酒精性损害每天乙醇<25g/d没有肝毒性药物每天乙醇<50g/d没有肝毒性药物实验室检查主要的血清转氨酶异常球蛋白，γ球蛋白或IgG>1.5倍正常主要的血清转氨酶异常高丙种球蛋白血症自身抗体ANA,SMA,或anti-LKM1>1:80(成人)>1:20儿童，无AMAANA,SMA,或anti-LKM1>1:40成人或其他自身抗体病理学发现界板型肝炎无胆管损害，肉芽肿瘤，或其突出病变提示其他疾病界板型肝炎无胆管损害，肉芽肿瘤，或其突出病变提示其他疾病第十页，共二十一页。表2DiagnosticScoringSystemforAtypicalAutoimmuneHepatitisinAdultsCategory

Factor

Score

Category

Factor

Score

性别女性＋2AMA阳性-4ALK:AST(orALT)>3-2活动性病毒感染阳性－3<1.5+2阴性＋3γ-globulinorIgG(timesaboveupperlimitofnormal)>2.0+3使用肝细胞毒性药物有－41.5-2.0+2无＋11.0-1.5+1饮酒病史<25g/d+2<1.00>60g/d-2ANA,SMA,oranti-LKM1titers>1:80+3合并免疫系统疾病有任何与肝脏无关的免疫系统疾病＋21:80+2其他自身抗体Anti-SLA/LP,actin,LC1,pANCA+21:40+1HLADR3orDR4+1<1:400第十一页，共二十一页。CategoryFactorScoreCategoryFactorScore病理学特征界板性肝炎浆细胞浸润玫瑰花结以上都没有胆道改变†不典型特征‡＋3＋1＋1-5-3-3治疗反应缓解缓解后又复发＋2＋3治疗前得分确定诊断可疑诊断>1510－15治疗后得分确定诊断可疑诊断>1712－17†包括损伤性胆管炎，非损伤性胆管炎‡脂肪变性，遗传性血色病具有铁过量，酒精性肝炎，病毒感染的特征（毛玻璃样改变）或出现包涵体（巨细胞病毒，单纯疱疹病毒）第十二页，共二十一页。常规出现的自身免疫抗体:ANA,SMA,anti-LKM1ANA是最传统的AIH标记物，他单独表达（13％）或和SMA（54％）在这类病人中有67％的阳性率。ANA与检测方法有关，对临床诊断没有直接意义。在许多疾病中都可以阳性。常用的自身抗体项目第十三页，共二十一页。SMA是AIH的标准mark。SMA在AIH的病人中有87％可以表达。Anti-LKM1在SMA,ANA都不表达的病人中表达。这种抗体在美国阳性率很低，在AIH成年人中只有4％。在欧洲儿科病人中有阳性，在法国和德国的病人中有20％的阳性率。pANCA在AIH中常见。在原因不明的肝炎如AIH的重新分类中使用。但它不作为诊断标准。对于AIH它没有特异性的诊断意义，也没有提示预后的意义。第十四页，共二十一页。1、推荐使用的诊断标准诊断AIH需要检测血清转氨酶和γ球蛋白水平；检测ANA和/或SMA，如果均阴性需要检测anti-LKM1和肝组织学检查（III）所有病人都必须符合表1的AIH诊断标准（III）如果不能明确诊断AIH，可以使用表2的积分方法（II）第十五页，共二十一页。治疗适应症绝对适应症相对适应症血清AST≥10倍正常上限有症状（疲劳，关节痛，黄疸）血清AST≥5正常上限和γ球蛋白≥2倍正常血清AST和/或γ球蛋白低于绝对标准组织学检查中发现桥接坏死碎屑样坏死界板性肝炎第十六页，共二十一页。2、推荐的治疗适应症治疗必须在血清AST≥正常上限10倍才开始治疗。（I）血清AST≥5正常上限和γ球蛋白≥2倍正常必须开始治疗。（I）组织学检查中发现桥接坏死必须治疗。（I）第十七页，共二十一页。如果不符合1－3条患者必须个体化治疗并且治疗需要根据临床情况判断。表现为界板性肝炎而没有桥接坏死不需要强迫治疗。（III）对于非活动性肝硬化，先存在一些危险因素或药物抵抗的可以不要求治疗。（III）对于大多数儿童患者确诊后即开始治疗。（II）第十八页，共二十一页。治疗方法联合用药强的松（mg/l）强的松(mg/d)硫唑嘌呤(mg/d)第一周603050第二周402050第三周301550第四周301550维持到结束点201050第十九页，共二十一页。选择激素治疗的理由：白细胞减少，甲基转移酶缺乏，怀孕，肿瘤，短程（≤6mo）选择联合用药的理由：绝经后，骨质疏松，脆性糖尿病，肥胖，高血压，唑疮，情绪不稳定者第二十页，共二十一页。表5儿童治疗