内分泌-儿童糖尿病

1儿童糖尿病复旦大学附属儿科医院内分泌遗传代谢科赵诸慧ChildhoodDiabetesMellitus2糖尿病&相关并发症心血管疾病是糖尿病患者首要的致死性并发症68%死于心脏疾病或者中风中风的风险增加2-4倍67%存在高血压糖尿病是以下疾病的首要原因肾功能不全－2008年48,374名糖尿病患者开始治疗终末期肾病新发的成人期失明－2005至2008年，420万40岁以上的糖尿病患者存在糖尿病视网膜病变非创伤性下肢截肢-2006年，超过65,000名糖尿病患者接受了非创伤性下肢截肢术NationalDiabetesFactSheet,CDC,2011.

儿童1型糖尿病——不断增长20142009中国上海中国香港5儿童1型糖尿病——不断增长6.597.346.15ActaDiabetol，2014April6糖尿病定义

糖尿病（DiabetesMellitus）由于胰岛素分泌绝对缺乏或相对不足所致的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱症7糖尿病分型Classificationofdiabetes糖尿病分型1型糖尿病2型糖尿病特殊类型糖尿病妊娠糖尿病93.特殊类型糖尿病

A.-细胞功能的遗传缺陷MODY（MaturityonsetDiabetesinyoung）青少年起病的成年发病型糖尿病。具有发病年龄早、常染色显性遗传、2型糖尿病的共同特点。单基因突变导致-细胞功能的遗传缺陷MODY2:7号染色体，葡萄糖激酶（GSK）突变，最为常见，占整个MODY型中的50%以上糖尿病分型

Diabetescare2010;33(suppl1):S62-S69糖尿病的分型3.特殊类型糖尿病B.胰岛素作用的遗传缺陷（A型胰岛素抵抗，短妖精貌综合征，Rabson-Mendenhall综合征，脂肪萎缩性糖尿病等）C.胰腺外分泌功能疾病（胰腺炎、外伤、肿瘤、胰腺囊性纤维化等）D.内分泌病（库欣综合征、甲亢、嗜铬细胞瘤等）E.药物或化学物引起（Vacor杀鼠剂、糖皮质激素、甲状腺素、L-门冬酰氨酶等）10

Diabetescare2010;33(suppl1):S62-S69糖尿病分型3.特殊类型糖尿病F.感染（先天性风疹，

巨细胞病毒等）G.其它少见免疫介导的糖尿病（僵人综合征，

抗胰岛素受体抗体等）H.其它伴发糖尿病的遗传综合征（唐氏综合征、特纳综合征、Prader-Willi综合征等）4.妊娠期糖尿病1112糖尿病的病因与发病机制Etiology&pathogenesis131986NEJMT1DM发病分期年龄(岁)遗传倾向Beta细胞数量(?促发因素)明显的免疫异常正常胰岛素分泌胰岛素分泌进行性减少血糖正常糖尿病有C-肽无C-肽14遗传易感性糖尿病的病因与发病机制环境因素自身免疫因素人类组织相容性抗原人类小鼠抗原处理基因补体蛋白基因细胞因子基因16糖尿病的病因与发病机制1.遗传易感性单卵双胎T1DM患病一致性为50％T1DM为多基因遗传性疾病

HLAD区Ⅱ类抗原基因DR3/DR4（6p21.3）→T1DM70%HLA-DQ链57位非门冬氨酸为易感HLA-DQ链52位精氨酸为易感17糖尿病的病因与发病机制病毒感染（风疹，腮腺炎，柯萨奇病毒）牛乳蛋白（－酪蛋白，-酪蛋白，乳球蛋白）牛胰岛素3.自身免疫因素ICA，IAA，GAD，IRA等2.环境化学物质（链脲菌素、四氧嘧啶）抗原-细胞遗传易感环境因素单核吞噬细胞Th1cell吞噬,NK,CTLTNF-,IL-1HLA-IINOTNF-TNF-

IFN-TNF-,TNF-,IFN-氧自由基,NO,粘附分子,穿孔素氧自由基,NOFas,胰岛素,生长能力下降,防御和自我修复能力下降胰岛细胞凋亡19病理生理

Pathophysiology病理生理20胰岛素分泌不足葡萄糖利用减少合成代谢减弱血糖增高饥饿能量不足糖尿渗透性利尿多尿慢性脱水口渴多饮消瘦脂肪分解↑游离脂肪酸↑酮体↑酮症酸中毒21临床表现

ClinicalSituation22典型症状：三多一少多饮、多尿、多食、体重下降夜尿增多、遗尿婴儿症状不易被发现1型糖尿病的临床表现常见症状23类似上感的症状精神不振、倦怠乏力、体质下降视力模糊尿路感染消瘦、不能解释的体重减轻1型糖尿病的临床表现偶有症状酮症酸中毒进食减少、恶心、呕吐、腹痛关节或肌肉疼痛脱水、酸中毒、呼气中带有酮味神志萎靡、嗜睡、昏迷1型糖尿病的自然病程急性代谢紊乱期：起病到确诊往往在1个月以内，20%是以糖尿病酮症起病暂时缓解期：临床症状消失，血糖下降，胰岛素用量少（<0.5U/kg），持续数周到半年以上强化期：缓解期后以及青春发育期出现血糖不易控制，胰岛素用量增多永久糖尿病期：青春期后，病情逐渐稳定，胰岛素量比较恒定24糖尿病诊断

Diagnosis251.

有糖尿病典型症状或高糖危象，餐后随机血糖11.1mmol/L2.空腹血糖（FPG）7.0mmol/L（空腹至少8小时）3.2小时OGTT血糖11.1mmol/L

如没有明显的高血糖症状，2－3诊断必须次日再重复证实一次糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准4.IFGFPG5.6~6.9mmol/L5.IGTOGTT2hPG7.8~11.0mmol/LIFG和IGT为糖尿病前期IFG空腹血糖异常；IGT糖耐量异常；FPG空腹血糖OGTT口服葡萄糖耐量试验最新诊断标准1.

有糖尿病典型症状或高糖危象，随机血浆血糖浓度11.1mmol/L2.或空腹血浆血糖（FPG）7.0mmol/L（空腹至少8小时）3.2小时OGTT血糖11.1mmol/L（1.75g/kg葡萄糖溶解口服，最大75g葡萄糖）4.HbA1c>6.5%（国家糖化血红蛋白标准化项目NGSP认证）

如没有明显的高血糖症状，诊断必须再重复证实一次口服葡萄糖耐量试验适用于空腹血糖正常或正常高限，餐后血糖高于正常的患儿试验方法：空腹8小时，晨起口服1.75g/kg（最大75g）葡萄糖，每克加水2.5ml口服测定0分钟（口服前）、60分钟、120分钟180分钟血糖正常值：0’<6.7mmol/L，60’<10.0mmol/L

120’<7.8mmol/L2930其他相关检查糖化血红蛋白HbA1c：正常人4％～6％

反映2-3个月血糖控制情况，<7.5%控制良好，7.5%～9%一般，>9%不理想尿液检查：尿糖、尿酮体、尿蛋白（尿微量蛋白）血脂、酮体血气分析：pH<7.3HCO3-

代谢酸中毒自身抗体：IAAGAD65ICAIA-2胰岛功能测定：胰高血糖素C肽激发试验31鉴别诊断非糖尿病性葡萄糖尿：Fanconi综合征、肾小管酸中毒等肝源性高糖：餐后高糖，空腹低血糖尿崩症甲状腺机能亢进危急重症继发应激性高血糖其他发生酸中毒、昏迷的疾病糖尿病的分型鉴别鉴别诊断如糖尿病相关自身抗体为阴性，则需考虑其他类型糖尿病的可能常染色体显性遗传的糖尿病家族史出生6个月以内的糖尿病无进展的轻度血糖升高（5.5-8.5），尤其是年轻，无肥胖和无症状的存在合并疾病，如耳聋、眼疾、其他综合征表现有对胰岛细胞损伤的毒物药物接触使用史对鉴别诊断有帮助的诊断方法糖尿病相关自身免疫抗体GAD65，IA2，IAA，ZnT8，如果出现一种或多种抗体，可证实1型糖尿病（A）OGTT（A）糖化血红蛋白（B）鉴别诊断诊断糖尿病血糖测定以血浆葡萄糖浓度为准（E）一旦出现血酮或尿酮提示需要尽快治疗，以避免当天进展成为酮症酸中毒（E）糖尿病诊断不能基于单次血糖测定，如有疑问可随访空腹和或餐后2小时血，糖必要时加做OGTT（E）注意和应激性高血糖鉴别，高血糖应处理但不应被诊断为糖尿病（E）特征1型2型单基因基因多基因多基因单基因发病年龄生后6个月至成年早期多在青春期或更晚常在青春期后（除新生儿糖尿病和GCK）症状出现急性、快速可变，从缓慢、中速进展到严重可变自身免疫是否否酮体常见不常见NDM常见，其余罕见肥胖与人群发病率相当高于与人群发病率相当黑棘皮症否是否频率（年轻糖尿病患者%）通常>90%大部分国家<10%（日本60-80%）1-4%父母有糖尿病2-4%80%90%T1DM、T2DM、单基因糖尿病鉴别35糖尿病治疗饮食管理运动治疗药物治疗自我血糖管理糖尿病教育36治疗目的消除高血糖症状，避免发生低血糖，维持血糖正常纠正代谢紊乱预防并及时纠正酮症酸中毒保持正常生长和青春发育预防并早期治疗并发症给予心理咨询、精神支持和帮助37饮食管理热卡需要量＝1000+(年龄-2)×100(千卡)热卡分配

早餐2/10；午餐、晚餐各3/10；

午后及睡前点心各1/10食物成分碳水化合物50－55％；脂肪30％；蛋白质15－20％定时定量饮食38运动治疗可参加：各种球类、游泳、跑步不宜参加：攀高、潜水运动量：0.5-1小时/日注意事项：避免运动后低血糖（运动前加餐或减少胰岛素注射）生理性胰岛素分泌胰岛素(mU/l)102030405060700060009001200150018002100240003000600一天中的时间正常游离胰岛素(平均)成年每天分泌:40-50U基础血浆胰岛素:12µU/ml餐后血浆胰岛素:～90µU/ml4:0016:0020:0024:004:00早餐中餐晚餐8:0012:008:00时间血浆胰岛素理想的基础和餐前胰岛素吸收模式胰岛素品种胰岛素种类开始作用时间(h)作用最强时间(h)作用最长时间(h)短效（RI）0.53～46～8速效胰岛素类似物10～15分钟1～24～6中效（NPH）1.5～24～1218～24长效（PZI）3～414～2024～36长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）2～4无峰24长效胰岛素类似物（地特胰岛素）1～26～1220～24预混胰岛素（短效/中效）0.5双峰1～1216～2442常用胰岛素的种类和作用时间胰岛素的剂量和调节病程胰岛素总量早餐前30’中餐前30’晚餐前30’睡前初发病人0.5-1U/kg/dRI30%RI30%RI30%NPH10%速效20%速效20%速效20%甘精胰岛素30-50%胰岛素泵餐前量=总量50-60%/3餐基础量=总量40-50%43病程胰岛素总量早餐前30’中餐前30’晚餐前30’睡前缓解期<0.5U/kg/dRI+NPH60%RI+NPH40%RI+NPH60%RI+40%NPH缓解期后<2岁0.5U/kg/d2～12岁0.75-1U/kg/d青春期1-1.5U/kg/d44胰岛素的剂量和调节45低血糖反应低血糖应激反应血糖

影响智力发育症状处理轻症：进食；昏迷：10％GS或

胰高血糖素0.5-1mg饥饿感、头痛、头晕、嗜睡

面色苍白、出冷汗、心动过速

惊厥、昏迷胰岛素长期治疗注意事项胰岛素过量（Somogyi现象）午夜凌晨低血糖，清晨高血糖减少晚间胰岛素胰岛素不足（清晨现象Dawnphenomenon）晨5-9点高血糖增加晚间胰岛素或NPH注射时间推迟46胰岛素注射部位和方法47胰岛素注射装置注射器注射笔自动注射笔弹射式注射笔胰岛素泵闭环式胰岛素泵49血糖管理血糖控制水平理想良好不理想高危临床评估高血糖无无症状有症状（多饮、多尿、遗尿）视物模糊，生长缓慢，青春发育延迟，学校缺勤，皮肤感染，血管并发症征象低血糖无无严重低血糖严重低血糖（意识丧失和或惊厥）严重低血糖（意识丧失和或惊厥）生化检查评估SMBG（mmol/L)早晨空腹或餐前3.6～5.64～8>8>9餐后4.5～75～1010-14>14睡前4.0～5.66.7～10<4.2或>9<4.4或>11夜间3.6～5.64.5～9<4.2或>9<4.0或>11HbA1c(DCCT标准）<6.5<7.57.5~9.0>9.0评估和监测血糖控制连续动态血糖监测胰岛素泵储药器在胰岛素泵背面通过管路连接动态血糖监测系统信息下载,分析CSII+CGMS针头埋在皮下52MONITORINGDELIVERY

整合系统智能胰岛素泵CGMCareLink™胰岛素监测注射动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物验尿血糖色比法血糖仪一次性注射器胰岛素笔胰岛素泵煮沸灭菌注射器更上一层动态血糖监测54糖尿病教育对象：医生、护士、营养师、糖尿病患儿和家长内容：认识糖尿病性质与危害，治疗原则，食谱运动疗法，血糖自我管理，并发症预防等形式：夏令营、学习班、咨询门诊、热线电话广播电视、微博、微信、APP等55糖尿病夏令营DiabetesCamp血糖控制良好的糖尿病患儿糖化血红蛋白（HbA1c）水平应小于：A.6.5%B.7.5%C.8.5%D.9.5%E.10%5657糖尿病酮症酸中毒

Diabeticketoacidosis

(DKA)5811岁糖尿病女孩神志不清；急诊住院5911岁糖尿病女孩，所见：

－神志不清

－眼窝深陷

－深长呼吸

－脑电图检查所见：重度普遍改变（各导联范围缓慢高）60DKA临床表现多尿、多饮、多食、体重恶心、呕吐、腹痛脱水、血压下降、休克呼吸深长、呼气酮味虚弱、嗜睡、意识模糊、昏迷、抽搐发热、呼吸道感染61DKA诊断具有DKA症状，血糖>11.1mmol/L、血酮体显著增高>3.0mmol/l，酸中毒，pH<7.30，HCO3－<15mmol/L可诊断糖尿病酮症酸中毒根据酸中毒程度可分为：轻度：血pH<7.30，HCO3－<15mmol/L中度：血pH<7.2，HCO3－<10mmol/L重度：血pH<7.1，HCO3－<5

mmol/L62DKA治疗原则DKA急性期初24小时内的治疗目标保持正常血流动力学状态，恢复循环血容量，改善组织灌注降低血糖和血渗透压以稳定速度清除血酮和尿酮，纠正水电解质紊乱以及相关有害因素治疗过程中必须严密监测，每小时详尽记录实验室结果、体液平衡及胰岛素剂量，以免误治63DKA的治疗液体治疗评估脱水程度，确定48小时补液量液体的需要量=丢失的液体量+维持量丢失的液体量=估计脱水程度%x体重（L）维持量计算（48小时）

体重(kg)液量(ml/kg/h）4-9610-19520-39440-593.560-80364DKA的治疗1.液体治疗建立二路静脉输液通路（液体+胰岛