肝功能异常1例病历讨论

肝功能异常1例病例资料患者黄XX，男，53岁，工人主诉：目黄、身黄、尿黄5天。现病史：5天前开始出现目黄、身黄、尿黄，伴中上腹胀闷，餐后为甚，厌油腻食物，乏力、口干、纳差，未重视及诊治，症状无缓解。今就诊我院门诊，查“腹部彩超：1.肝实质回声增强——请结合肝功能检查；2.肝多发性囊肿；3.右肾囊肿；4.胆、胰、脾、左肾未见明显异常。”，为求系统诊治，门诊拟“西医：黄疸原因待查”收住我科。发病以来，患者神志清楚，无畏冷、发热，无咳嗽、咯痰及气喘，无胸闷、胸痛及心悸，无恶心、呕吐，无吞咽困难，无嗳气、反酸、烧心，无呕血及便血，无腹痛、腹泻及解粘液血便，无解陶土样便，无腰痛，无牙齿、皮下出血，无关节酸痛、皮疹，近期体重减轻2.5kg。病例资料辰下症：目黄、身黄、尿黄，时有中上腹胀闷，餐后为甚，厌油腻食物，乏力、口干，纳差，夜寐可，每日解黄色软便2-3次，每次量少。既往史：2个月前因“右小腿前侧受伤”于当地诊所清创缝合。1周前因“发热”就诊于“当地卫生院”，诊断“急性上呼吸道感染”，予“对乙酰氨基酚”等药物治疗。个人史：吸烟30余年，约40支/日，偶有饮酒。家族史:否认遗传疾患及精神病家族史。病例资料

T:36.9℃，P:86次/分，R:20次/分，BP:170/80mmHg，神志清楚，精神疲乏，舌暗红，苔薄白，脉弦。全身皮肤、粘膜、巩膜重度黄染，无肝掌、蜘蛛痣，无皮下出血、皮疹。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心率：86次/分，偶有律不齐，未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，触软，无压痛，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。查体实验室检查尿液沉渣分析：正常。大便常规+OB：正常。血常规:WBC：10.3*10^9/L↑,EOS%：0.6%↓余正常。

生化全套：TBIL：211.4umol/L↑,DBIL：165.6umol/L↑,IBIL：45.8umol/L↑,ALT：1221.6U/L↑,AST：865.2U/L↑,GGT：270.5U/L↑,ALPAMP：302.0U/L↑,CK-MB：29.3U/L↑,LDLP：326.0U/L↑,余正常。凝血功能：APTT-SEC：38.7秒↑,APTT-RATIO：1.24比率↑,余正常。CRP：正常。肿瘤标志物：AFP:23.2ng/mL。CEA、CA199、PSA：正常。

实验室检查甲肝抗体:正常。乙肝二对半:Anti-HBcII：阳性，余阴性。丙肝抗体：阳性。戊肝抗体：正常。巨细胞病毒（CMV)IgM：无反应性。甲状腺功能：FT3：16.19pg/mL↑,FT4：98.26pg/mL↑,TSH3UL：0.004mIU/L↓。内分泌科会诊影像检查胸部平片：心肺未见明显异常。腹部彩超：1.肝实质回声增强——请结合肝功能检查；2.肝多发性囊肿；3.右肾囊肿；4.胆、胰、脾、左肾未见明显异常。影像检查上腹部CT：1.肝内多发囊样病变。2.肝Ⅶ段钙化灶。3.胆囊炎症？4.右肾囊样病变。1、入院诊断？讨论2、下一步治疗？入院诊断中医：黄疸病（脾虚湿阻证）西医：黄疸原因待查——

药物性肝损伤？甲亢性肝病？丙型肝炎？治疗经过入院后（西医）

保肝：双环醇片（50mgpotid）丁二磺酸腺苷蛋氨酸（1givgttqd）复方甘草酸苷（1.84givgtt

qd）多烯磷脂酰胆碱（465mgivgtt

qd）维生素C、B6、K1等

治疗经过入院后（中医）中成药：八宝丹胶囊（0.6gtidpo）八宝丹胶囊

成分：牛黄、蛇胆、羚羊角、珍珠、三七、麝香等。适应症：清利湿热、活血解毒、去黄止痛。适用于湿蕴结所致发热、黄疸、小便黄赤、恶心呕吐纳呆、胁痛腹胀、舌苔黄腻或厚腻干白等。治疗经过

中药：“茵扁平胃散”加减，处方如下：茵陈30g扁豆15g苍术10g陈皮10g厚朴10g土茯苓15g虎杖15g焦栀子10g甘草5g郁金10g茯苓15g车前子15g白芍15g泽泻15g丹参15g玉米须15g竹茹15g生姜10g讨论1、黄疸原因——药物性肝损伤、甲亢性肝病、丙型肝炎？

2、黄疸的分类

3、胆红素代谢过程

患者仍诉时有中上腹胀闷，全身乏力，无再恶心呕吐。查体：

经治疗后神志清楚，形体偏瘦，舌暗红，苔薄白，脉弦。全身皮肤、粘膜重度黄染，巩膜重度黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心率：80次/分，偶有律不齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。

实验室检查

（2018-09-05）EB病毒（IgG、IgM):正常。（2018-09-07复查）血常规：WBC：10.2*10^9/L↑,NEU%：45.8%↓,LYM%：41.3%↑,余正常。（2018-09-07复查）生化全套：TBIL：282.8umol/L↑，DBIL：225.6umol/L↑,IBIL：57.2umol/L↑,ALT：414.4U/L↑,AST：259.9U/L↑,GGT：168.5U/L↑,ALPAMP：203.0U/L↑,余正常。（2018-09-07复查）凝血功能：APTT-SEC：38.4秒↑,APTT-RATIO：1.23比率↑,余正常。（2018-09-08）丙型肝炎RNA：408000.00IU/ml↑。实验室检查：胆红素、肝酶与胆酶

讨论1、胆红素继续升高的原因？

2、下一步诊疗方案？

药物肝是否使用激素？

甲亢性肝损如何控制甲亢？

药物性肝损？甲亢性肝损？丙肝?

甲状腺机能亢进症如何治疗？

讨论抗甲亢药物？甲状腺机能亢进症如何治疗？抗甲亢药物？

讨论糖皮质激素？131I？治疗过程

2018.09.10开始抑制甲状腺激素合成：甲巯咪唑（30mgqdpo）患者诉中上腹胀闷，全身乏力减轻，无再恶心呕吐。查体：神志清楚，形体偏瘦，舌暗红，苔薄白，脉弦。全身皮肤、粘膜轻度黄染，巩膜轻度黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心率：80次/分，偶有律不齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。

经治疗后实验室检查（2018-09-20）复查：生化全套：TBIL：47.2umol/L↑,DBIL：39.0umol/L↑,GGT：88.2U/L↑,CK_D：22.0U/L↓,D-HDL：0.63mmol/L↓,APOA1_D：0.76g/L↓,余正常。甲状腺功能：FT3：9.88pg/mL↑,FT4：39.40pg/mL↑,TSH3UL：0.003mIU/L↓。实验室指标回顾胆红素肝酶与胆酶甲状腺功能讨论

诊断：1、药物性肝损伤？07年DILI诊断标准（1）有与药物性肝损伤发病规律相一致的潜伏期：初次用药后出现肝损伤的潜伏期在5～90天内，有特异质反应者潜伏期可小于5天，慢代谢药物（如胺碘酮）导致肝损伤的潜伏期可大于90天。停药后出现肝细胞损伤的潜伏期≤15天，出现胆汁淤积性肝损伤的潜伏期≤30天。（2）有停药后异常肝脏生化指标迅速恢复的临床过程：肝细胞损伤型的血清ALT峰值水平在8天内下降＞50%（高度提示），或30天内下降≥50%（提示）；胆汁淤积型的血清ALP或TB峰值水平在180天内下降≥50%。07年DILI诊断标准（3）必须排除其它病因或疾病所致的肝损伤。（4）再次用药反应阳性：有再次用药后肝损伤复发史，肝酶活性水平升高至少大于正常值上限的2倍。

符合以上诊断标准的（1）＋（2）＋（3），或前3项中有2项符合，加上第（4）项，均可确诊为药物性肝损伤。

DILI疑似病例的诊断

建议采用国际共识意见的RUCAM(RoussselUclafCausatityAssessmentMethod)评分。

DILI疑似病例的诊断

建议采用国际共识意见的RUCAM(RoussselUclafCausatityAssessmentMethod)评分。R值=（ALT/ULN）/（ALP/ULN）=

15.17RUCAM评分（9分）目前诊断：药物性肝损伤，肝细胞损伤型，急性，RUCAM9分（极可能），严重程度3级。讨论

诊断：2、甲亢性肝病？甲亢性肝病诊断标准具备以下四项者诊断成立：（1）甲亢诊断成立（2）肝功能检查具备下列一项或以上者：①ALT及AST升高；②ALP升高；③GGT升高；④TBIL或（和）DBIL升高；⑤总蛋白或（和）白蛋白下降;⑥肝肿大（3）甲亢控制后，肝功能及肝肿大恢复正常（4）除外其他肝病，如病毒性肝炎、药物性肝损害以及其他疾病引起的肝损害诊断据以上资料，目前不考虑甲亢性肝病。讨论

诊断：3、丙型肝炎？丙型肝炎诊断标准急性丙型肝炎诊断1．流行病学史：有明确的就诊前6个月以内的流行病学史，有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。2．临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疸。部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。

丙型肝炎诊断标准急性丙型肝炎诊断

3．实验室检查：①ALT：轻度、中度升高或正常范围②明确6个月以内抗-HCV和（或）HCVRNA阳性。

（HCVRNA可在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCVRNA持续阳性者。）有上述1+2+3或2+3可诊断急性HCV何时抗病毒：观点一：伴ALT升高，无论有无其他临床症状均建议抗-HCV治疗。观点二：建议每4周复查1次HCVRNA，对持续12周HCVRNA阳性患者才考虑抗病毒治疗。丙型肝炎诊断标准慢性丙型肝炎诊断1、HCV感染超过6个月，或有6个月以前的流行病学史，或发病日期不明。2、Anti-HCV及HCVRNA阳性，肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。

《丙型肝炎防治指南2015年更新版》推荐意见所有HCVRNA阳性患者，只要有治疗意愿，无治疗禁忌证，均应接受抗病毒治疗。治疗

EASL指南不再推荐含干扰素的任何方案，虽《丙型肝炎防治指南2015年更新版》推荐PR方案，但在能获取DAAs药物的地区，DAAs药物仍作为首选。使用DAAs方案，可缩短疗程，提高耐受性和SVR率。除了部分DAAs将失代偿肝硬化列为禁忌证除外，目前的临床研究暂未有关于DAAs绝对禁忌证的报道，部分DAAs的代谢产物对肾功能影响暂未确定，严重肾功能受损患者使用需慎重。该患者推荐使用“丙通沙”。参考书籍、指南1、实用