冠心病治疗新选择课件

新理念指导新实践

冠心病患者血管保护、更多获益的新选择

历久弥新络活喜说明书更新带来的思考……2011年5月23日SFDA发布最新络活喜中文说明书络活喜®中文说明书.氨氯地平获得冠心病适应症

有众多循证证据支持研究患者特点研究结果血压变化冠心病获益不良反应PREVENT年龄30-80岁血压正常或已控制(DBP<95mmHg)血管造影证实“有症状的”冠心病患者氨氯地平组血压降低6.8/3.8mmHg与安慰剂组相比，氨氯地平显著延缓颈动脉粥样硬化的进展。显著降低不稳定心绞痛及充血性心衰发生风险显著减少所有主要心血管事件及操作发生率随访3年中，氨氯地平组心血管事件发生率与致死率始终低于安慰剂组CAMELOT年龄30-79岁，血压正常或已控制(DBP<100mmHg)血管造影证实患有冠心病氨氯地平组血压降低4.8/2.5mmHg氨氯地平显著降低患者心血管手术及心绞痛入院风险降低心绞痛入院及支架后血运重建优于依那普利药物不良反应与安慰剂组相比无显著差别ALLHAT冠心病亚组高血压合并冠心病患者4472例氨氯地平组更多降低SBP氨氯地平在降低累积CHD事件与ACEI相当在降低全因死亡和卒中风险方面优于ACEI氨氯地平组血钾升高比例低于ACEI1.JAMA.2004;292:2217-22262.BertramPittetal.Circulation.2000:102:1503-10PREVENT:

氨氯地平显著延缓颈动脉粥样硬化进展安慰剂组(N=408)0.013Pittetal.Circulation.2000:102:1503-10氨氯地平组(N=417)P=0.007内膜中层厚度变化(mm)0.033氨氯地平组患者颈动脉内膜中层厚度减少0.013mm，而安慰剂组颈动脉内膜中层厚度增加0.033mm，差异显著825名舒张压<95mmHg的冠心病患者，随机接受氨氯地平5mg-10mg/d，或安慰剂治疗，随访3年PREVENT：氨氯地平显著减少冠心病患者

所有主要心血管事件及操作发生率累计的事件/操作发生率(%)随访(月)氨氯地平组(N=417)P=0.0130.025.020.015.010.05.00.0061218243036安慰剂组(N=408)31%氨氯地平显著减少所有主要心血管事件及操作的发生率达31%，p=0.01BertramPittetal.Circulation.2000:102:1503-10825名舒张压<95mmHg的冠心病患者，随机接受氨氯地平5mg-10mg/d，或安慰剂治疗，随访3年NORMALISE-IVUS:氨氯地平显著延缓

高血压伴冠心病患者冠状动脉粥样硬化斑块进展安慰剂依那普利

(N=40)氨氯地平

(N=47)P<.001P=0.20P=0.76粥样斑块体积百分比的改变(%)P=0.0200.40.81.21.62.02.4所有随机化的患者N=274基线血压>均值的患者N=13600.40.81.21.62.02.4安慰剂

(N=95)依那普利

(N=88)氨氯地平

(N=91)粥样斑块体积百分比的改变(%)P<.001P=0.08P=0.31P=0.12(N=49)研究中氨氯地平组患者冠脉粥样硬化斑块无明显进展血压高于均值的患者中，氨氯地平可显著延缓冠状动脉粥样硬化斑块进展AdaptedfromJAMA.2004;292:2217-2226274名血压控制至正常的冠心病患者，随机接受氨氯地平5mg-10mg/d，依那普利10-20mg/d或安慰剂治疗，随访2年氨氯地平组累计CHD发生率与赖诺普利组相似0.2001234567基线有CHD(N=4472)氨氯地平赖诺普利一级终点事件发生时间(年)累计CHD发生率氨氯地平在高血压合并冠心病患者中累计CHD发生率与ACEI相似FransH.H.Leenenetal.Hypertension.2006;48:374-3840.000.150.100.05P=0.69ALLHAT亚组分析纳入高血压合并冠心病患者4472例，其中氨氯地平组2202例，赖诺普利组2270例比较氨氯地平与赖诺普利在高血压合并冠心病患者中的疗效CAPARES-1：氨氯地平显著降低稳定型心绞痛患者再次行PTCA风险，降低术后复合终点事件发生风险全因死亡心梗冠状动脉旁路移植术复合终点事件再次行PTCA1020304050600P=0.62P=0.49P=0.46P=0.02P=0.049风险降低比率(%)-40%-27%-22%-55%-35%JAmCollCardiol2000;35:592–9PTCA:冠状动脉成形术635名适合行单支或多支主要冠脉气囊血管成形术的稳定型心绞痛和最初血管造影诊断为不完全闭塞的冠状动脉原发病变患者，随机接受氨氯地平10mg/d(N=318)或安慰剂(N=317)治疗，在PTCA手术前2周接受药物治疗，至手术后的4个月CAPARES-2：

氨氯地平显著降低PTCA术后心绞痛发生率术后2周0102030405060PTCA术后心绞痛发生率安慰剂组氨氯地平组术后4个月安慰剂组氨氯地平组21.4%13.7%49.3%38.7%P=0.04P=0.03AmHeartJ2003;145:1030-5405名年龄＜70岁的稳定型心绞痛患者，随机接受氨氯地平10mg/d(N=204)或安慰剂(N=201)治疗，分别在PTCA术前2周、术后2周和术后4个月接受运动试验和48h动态心电图监测CAPARES-2:

氨氯地平显著改善PTCA术后缺血症状术后2周缺血性症状降低(%)P=0.05-70.8%与安慰剂治疗相比，氨氯地平组运动诱发缺血症状发生率显著降低术后4个月-20-40-45.7%-60-80P=0.02AmHeartJ2003;145:1030-5术后2周缺血性症状降低(%)P=0.009-18%与安慰剂治疗相比，氨氯地平组48小时动态心电图监测的缺血症状发生率显著降低术后4个月-10-20-28%-30P=0.06405名年龄＜70岁的稳定型心绞痛患者，随机接受氨氯地平10mg/d(N=204)或安慰剂(N=201)治疗，分别在PTCA术前2周、术后2周和术后4个月接受运动试验和48h动态心电图监测氨氯地平保护血管、更多获益

源于其独特的分子结构──左右旋消旋体炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓不稳定斑块破裂斑块并发症动脉粥样硬化是冠心病的主要病因，

而高血压是促进动脉粥样硬化进展的重要因素进展持续的LDL-C进入、氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心LDL-C进入动脉壁LDL-C氧化单核细胞参与，引发炎症内皮功能降低起始阶段内膜增厚动脉粥样化形成正常动脉内皮功能不全MasonRP,etal.Atherosclerosis,2002(165):191–199脂质过高、脂质氧化内皮损伤，NO释放平滑肌增殖，SMC*迁移、增生动脉粥样硬化动脉粥样硬化病理机制*SMC:smoothmusclecell,平滑肌细胞MasonRP,etal.Atherosclerosis,2002(165):191–199齐头并进，一举两得━━血管保护同时有效改善症状CoronaryArterySpasm:A2009Update冠心病的手术治疗中易发生冠脉痉挛冠心病的治疗生活方式改变药物治疗手术治疗外因：外源性儿茶酚胺和血管收缩剂的使用内因：麻醉、手术侵袭，体外循环产生内源性血管收缩物质冠脉痉挛由于未痉挛血管痉挛血管约1%到5%(CABG*、PCI#、PTCA**等)*冠状动脉旁路移植术

#经皮冠状动脉介入术

**经皮冠状动脉内成形术氨氯地平显著降低桡动脉血管痉挛发生率

优于地尔硫卓桡动脉血管痉挛降低比例(%)氨氯地平组

(N=13)地尔硫卓组

(N=13)桡动脉血管取自13例择期CABG的患者，评估不同CCB对内皮素和去甲肾上腺素介导的桡动脉血管痉挛的影响BondBR,etal.AnnThoracSurg.2000Apr;69(4):1035-40;discussion1040-1.*P＜0.05vs基线

#P＜0.05vs地尔硫卓*#桡动脉血管痉挛降低比例(%)氨氯地平组

(N=13)地尔硫卓组

(N=13)*#内皮素介导的血管痉挛去甲肾上腺素介导的血管痉挛证据确凿，一致推荐

国内外冠心病指南对长效CCB的推荐

2011年ESC急性冠脉综合征指南

推荐CCB治疗血管痉挛性心绞痛CCB可用于血管痉挛性心绞痛患者(证据水平I-C)CCB可用于已接受硝酸盐和β-受体阻断剂的患者(二氢吡啶类)，以及对β-受体阻断剂有禁忌的患者(苯烷胺类或苯噻氮卓类)(证据水平I-B)ESCguideline.EurHeartJ.

2011Sep21.[Epubaheadofprint]2007中国慢性稳定性心绞痛指南

对CCB的推荐中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期:195-206;2007中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南所有的CCB都是一样的吗？WilliamJ.Elliottetal.Circulation2006;113:2763-2772CCB与对照药物收缩压差值(mmHg)ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTCONVINCEASCOTVALUESyst-EurSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-Irbe-50510150.500.751.001.251.50降压未带来相应获益区冠心病的相对风险比并不是所有CCB都符合降压带来冠心病获益规律苯磺酸氨氯地平是唯一具有

最广泛冠心病适应症的长效CCB名称适应症(来自中文说明书)适应症(来自英文说明书)高血压慢性稳定性心绞痛血管痉挛性心绞痛经血管造影证实的冠心病Hypert-ensionChronicStableAnginaVasospasticAnginaAngiogra-phicallyDocumen-tedCAD苯磺酸氨氯地平√√√√√√√√硝苯地平控释片/缓释片√√××√×××非洛地平缓释片√√××√×××1.苯磺酸氨氯地平中文说明书2.苯磺酸氨氯地平英文说明书

3.硝苯地平缓释片中文说明书4.硝苯地平缓释片英文说明书5.非洛地平缓释片中文说明书6.非洛地平缓释片英文说明书卓越的安全性是疗效的保障络活喜说明书：口服给药对血压正常的冠心病人群血压无显著改变血压正常的心绞痛患者服用络活喜，血压和心率没有改变高血压患者服用络活喜降压作用明显血压正常患者服用络活喜，血压没有显著变化络活喜®中文说明书.VALUE研究显示:

与缬沙坦相比，氨氯地平更平稳降压JuliusSetal.Lancet.June2004;363.缬沙坦

(N=7649)氨氯地平

(N=7596)血压(mmHg)坐位DBP血压(mmHg)Baseline12448234612183036425460667585809001.02.012448234612183036425460663.0缬沙坦与氨氯地平SBP的差异–1.04.05.0月(或终末随访)月(或终末随访)晕厥发生率络活喜/缬沙坦=1.0%/1.7%59%;P<0.0001研究络活喜更多降低血压（ＳＢＰ／ＤＢＰ，ｍｍＨｇ）晕厥或低血压发生络活喜比对照组降压更平稳，更少发生低血压络活喜对照组ＶＡＬＵＥ２．２３／１．６１．０％１．７％５９％P<0.0001ＡＣＣＯＭＰＬＩＳＨ０．９／１．１２．５％３．６％３１％P<0.0001众多研究一致表明,络活喜降压更平稳研究证实氨氯地平不兴奋交感神经入组47例高血压患者，12例无器质性心脏病正常血压患者氨氯地平(5-10mg,n=24);西尼地平(10-20mg,n=23)评估氨氯地平和西尼地平对高血压患者心交感神经和神经激素状态的影响心脏-纵膈比是交感神经活性的一个指标，交感活性增强比值降低。Hypertension.1999;33:1447-1452研究证明：氨氯地平不增加心率-2.5-2-1.5-1-0.500.511.52硝苯地平CR(n=15)氨氯地平(n=15)治疗后心率较基线的改变(次/分)ClinicalandExperimentalHypertension2003;25:525-535高血压和左室肥大或左室舒张功能障碍,男性氨氯地平5mg/天和硝苯地平CR20-40mg/天，6个月后观察心率变化氨氯地平治疗6月后心率较基线显著降低达2次/分与基线相比硝苯地平CR心率显著增加