医院感染及其防治091014课件

Nosocomialinfections

Hospitalinfections

Hospital-acquriedinfections

Healthcare-associatedinfections医院感染的定义(1)医院感染住院病人在医院获得的感染，包括住院期间发生的感染和在医院获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院获得的感染中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准.中华医学杂志，2001；81：314医院感染的定义（2）[说明]一、下列情况属于医院感染对于无明确潜伏期的感染，规定在入院48h后发生的感染为医院感染：有明确潜伏期者则以自入院时起超过人平均（或常见）潜伏期的感染本次感染直接与上次住院有关在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙病灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。新生儿经产道时获得的感染由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、TB等的感染医院感染日益受到重视原因人的寿命延长，各种慢性病、肿瘤病人增多，易于合并感染各种创伤性诊疗措施的广泛使用免疫抑制剂、放射治疗及广谱抗生素的广泛使用，使病人免疫功能下降，为细菌入侵创造条件，并往往成为难治性感染发病率各国报道差异较大，约5-10%美国5.7%、英国与爱尔兰9%、澳大利亚5.5％、日本5.8%、比利时10.3%我国医院感染监测系统报道为3.1-9%上海地区平均发病率5.7%，例次发病率6.6%，平均每1000日发生感染2.8例（1999年10月）教学医院、大医院（>500张床）、ICU、慢性病医院较高2003年上海市院内感染监测网HAI结果月份出院病人感染人数感染率%感染次数例次发病率%19330346134.951235.526588134505.238165.839635144354.649015.149442539784.244084.757979236404.640805.168428238444.643135.179444743904.649805.389637650155.256425.999956949815.056015.6109322944534.850045.4119540042624.547535.01210305546214.550874.9总计516824.7577085.3医院感染的重要性医院感染对社会、经济、医疗都带来很大影响美国估计每年发生医院感染200多万，某些作者认为病例数加倍每例次平均延长住院时间4d每年直接增加医疗开支约$20-45亿医院感染发病率尿路感染最常见，占28%外科伤口和肺部感染，分别占19%和17%静脉导管所致BSI发病率由7%上升到16%感染源内源性病原菌来自患者自身皮肤、口腔、咽部、胃肠道寄殖的正常菌群住院期间新的寄殖菌也可作为自身感染的病原菌2022/12/1612医院感染的5种主要传播途径直接间接接触传播飞沫传播空气传播共同媒介物传播病媒传播传播方式空气传播包括飞沫传播、气溶胶传播和尘埃传播流感嗜血杆菌B型、脑膜炎奈瑟菌、流感病毒、腺病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒可经飞沫传播结核分枝杆菌、麻疹病毒、水痘病毒等可经空气传播经血传播为近年来较引起重视的一种传播方式HBV、HCV、HIV、CMV、弓形虫均可经血或血制品传播消化道传播经饮水传播：如菌痢、伤寒、霍乱、甲肝等经食物传播：见于所有肠道传染病、某些寄生虫病及个别呼吸道疾病（如结核病、白喉等）引起食物传播有两种情况，一种是食物本身含有病原体，另一种是食物在不同条件下被污染自身感染的发生主要由于宿主防御功能损害，亦可经手术或操作将体内细菌转移至另一可能感染的部位诱发医院感染的因素易感人群细胞或体液免疫缺陷患者，ANC<0.5109/L新生儿、婴幼儿和老年人糖尿病、肝病、肾病、结缔组织病、COPD、恶性肿瘤烧伤或创伤产生组织坏死者创伤性诊疗操作静脉导管、气管切开或插管、心导管、导尿管、引流管、机械通气、腹透或血透、腰穿、脑脊液分流术等操作异物植入如人工瓣膜或人工关节器官移植或血管移植污染手术病原体绝大多数为细菌GNB占优势近年来GPC感染呈上升趋势真菌、病毒、支原体属等也是引起医院感染的重要病原真菌所致医院感染的发病率为1980年代的2-5倍NosocomialInfections:

ChangingMicrobiologyMid-1980’sEnterobacteriaceaeS.aureusP.aeruginosaCNSMid-1990’sDeclineinEnterobacteriaceaeIncreaseingram-positivecocciEmergenceoffungiRecognitionofvirusesMajorPathogensAssociatedwitheachCategoryofNosocomialInfections真菌真菌发病率明显增多，1990年代为1980年代2-5倍广谱抗生素的应用医用装置应用增多心血管操作及手术的开展病原以念珠菌属最为常见，其中约80%为白念，曲霉为急非淋感染常见病原，隐球菌脑膜炎见于免疫缺陷者变迁：白念珠菌有所减少，非白念珠菌呈增多趋势，且多对氟康唑耐药病毒医院感染的重要病原体常见者RSV、流感病毒、肝炎病毒、SARS移植患者多见CMV病毒性肝炎主要为HBV、HCV，与输血及其他血制品、血液透析等有关柯萨奇病毒致新生儿感染并流行轮状病毒、诺沃克病毒致腹泻，多见于婴儿、老年人HSV、CMV、水痘-疱疹病毒感染可在医院流行CHINET

2007主要细菌在各标本中的分布（％）伤口分泌物尿液血液呼吸道标本粪便克雷伯菌属(12.0)金葡菌(12.0）不动杆菌(12.1)铜绿假单胞菌(17.0)大肠埃希菌(47.0)肠球菌(18.4)克雷伯菌（6.9）凝(-)葡萄球菌(7.4)金葡菌(23.0)大肠埃希菌(19.0)铜绿假单胞(9.0)克雷伯菌（6.0）凝(-)葡萄球菌(50.2)大肠埃希菌(11.0)金葡菌(5.0)肠球菌属（6.6）大肠埃希菌(28.0)17712株468株1764株3960株志贺菌属(25.0)肠球菌属(11.0)7056株医院感染的临床特点各科室设备不同，故差异较大社区感染vs院内感染相同部位感染的病原菌构成不同相同病原菌的敏感性不同医院感染临床表现不典型病情更重、难治，病死率高感染发病率居前4位者为尿路感染下呼吸道感染伤口感染血流感染等262003年上海市57708例次医院感染构成情况SSI构成比5.5%2003年上海57708例次医院感染构成情况MostCommonHospital-AcquiredInfectionSites,1995UrinaryTractInfection30%BloodstreamInfection18%SurgicalSiteInfection(SSI)16%Pneumonia15%Others21%N=1.9millioninfections尿路感染(UTI)流行病学最常见的医院感染，早期占医院感染的40%，近期占28%90%以上有尿路器械操作史，其中75-80%为导尿所致少数为血源性或其他不明原因所致诱因：女性、老年、尿路梗阻、输尿管返流、残尿、不规则抗菌药治疗32导尿管相关尿感病原学StammWE.Clinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659尿路感染(UTI)入侵途径：最常见为通过导管上行侵入细菌沿污染的导尿管、引流管和尿液收集器进入膀胱导尿管所致尿路感染与沿导尿管与粘膜接触表面生物膜形成有关女性留置导尿管可通过粪便、褥疮中病原菌污染尿道口后上行感染工作人员的手造成的保留导尿管系统交叉污染细菌通过污染的冲洗液和各种药液、未严格消毒的膀胱镜等进入尿路一次导尿菌尿症机会为1％～5%，保留导尿48h后为90%封闭式集尿系统，菌尿仅见于20％～25%感染发生率随尿管留置时间增加，每留置一天菌尿症机会增加5％～10%医院获得性肺炎(HAP)发病率国外发病率0.5-2%，占医院感染15-20%国内发病率0.5-5%，占10-33%，ICU感染率更高病原菌GNB：60%以上，铜绿、不动、克雷伯、肠杆菌属GPC：金葡军团菌、真菌等ICU：MRS、嗜麦芽、黄杆菌免疫缺陷者：曲霉、念珠菌属、卡氏肺孢菌、CMV、带状疱疹病毒、砂眼衣原体、非典型分枝杆菌昏迷、休克：吸入口腔分泌物发生厌氧菌或厌氧需氧混合感染医院获得性肺炎病原早期中期晚期135101520肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSAMRSA肠杆菌属肺克，大肠铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌入院天数呼吸道标本中分离的常见病原菌上海市11家医院9389份呼吸道标本资料，2000,4-2001,3病原体Meta分析全国流调(n=12794)n%n%金葡菌3585.9127010.0肺炎链球菌611.02492.0克雷伯菌属60810.1143311.2大肠埃希菌3565.96815.3肠杆菌属2784.67966.2沙雷菌属

2281.8变形杆菌属

850.7柠檬酸杆菌

1311.0铜绿假单胞124120.6182414.3其他假单胞

3462.7不动杆菌2754.6133610.5嗜麦芽窄食1001.72842.2嗜血杆菌属500.81050.8其他GNB

6164.8厌氧菌

530.4真菌

293323.0医院内肺炎常见病原体医院获得性肺炎入侵途径吸入口咽部及胃肠道病原菌病人交叉感染工作人员手传播、呼吸机、喷雾器、增湿器作为传播媒介气管切开、非无菌或创伤性吸痰、污染的冲洗液体、易感因素机械通气、入住ICU、机械通气、意识障碍、低蛋白血症、吸烟、术前长期住院、手术>2h、胸部或上腹部手术、抗生素使用、COPD、老年长期卧床肺部感染多见于ICU及重症患者，病死率30-50%手术部位感染(SSI)发病率：占医院感染的10-19%，清洁伤口1-2%、清洁污染伤口2-10%、污染伤口10-20%易感因素新生儿、老年、肥胖、糖尿病、激素、免疫抑制剂、术前住院过久、长期卧床、低蛋白血症、手术时间长、失血量多、引流等病原菌GPC：金葡17-20%、CNS12.6%、肠球菌13.3%GNB：约占50%厌氧菌常见于妇科术后感染传播途径：直接接触传播GPC：皮肤残存细菌直接接触于手术伤口感染，病人之间交叉感染，带菌工作人员，自身感染GNB：自身胃肠道内源性细菌，寄殖于肠道、呼吸道等处外源性细菌DistributionofPathogensIsolated*FromSurgicalSiteInfections,NationalNoscomialInfectionsSurveillanceSystem,1986to1996PathogenPercentageofIsolates1986-1989(n=16,727)1990-1996

(n=16,727)StaphylococcusaureusCoagulase-negativestaphylococciEnterococcusspp.EscherichiacoliPseudomonasaeruginosaEnterobacterspp.ProteusmirabilisKlebsiellapneumoniaeOtherStreptococcusspp.CandidaalbicansGroupDStreptococci(non-enterococciOthergram-postiveaerobesBacteroidesfragilis17121310884332---2014128883332222血流感染（BSI)发病率0.3-2.8%占医院感染1.6-5%原发性约占半数继发性：尿路5%、外科伤口21%、下呼吸道19%、皮肤8%病原菌GPC：约占60%以上，CNS、金葡菌、肠球菌GNB：约占27%，大肠、克雷伯、肠杆菌属，少数为铜绿、沙雷真菌：约占8%，白念占50-80%BSI散发：原发性20%、继发性80%暴发流行性：原发性80%、继发性20%易感者：新生儿、老年、重度烧伤或创伤、致死性原发病、粒缺、激素、免疫抑制剂、化疗、肝硬化、糖尿病、尿毒症等诱因：静脉大量补液、输血或血制品、抗生素全身应用、血管内装置、血液透析葡萄球菌为散发性的常见致病菌，约占20-50%，多系静脉穿刺处皮肤组织、针头或插管感染的结果肠球菌日益增多，一般来源于尿路、腹腔内和外科伤口BSIGNB：约占1/3主要为大肠，多见于新生儿克雷伯、肠杆菌属、沙雷菌属为重要病原，也常发生于新生儿，多数与污染的静脉输液有关铜绿也为重要病原，偶见普罗威登和变形厌氧菌占6%，多为散发念珠菌属，多见于中央静脉导管、胃肠外高营养者病死率约50%RankPathogenpercent1CNS39.3%2E.coli12.1%3S.aerus9.5%4Klebsiellasp7.3%5Enterococcussp4.1%6S.typhii4.1%7Enterobactersp4.0%8P.aeruginosa3.6%9Acinetobactersp2.7%10S.viridans1.7%RankPathogenpercent1CNS30%2S.aureus17%3Enterococci12%4Candidaspp8%5E.coli6%6Klebsiella5%7Pseudomonas4%7Enterobacter4%8Serratia2%9Acinetobacter1%Shanghai,1995-2001n=4006SCOPE,1995-2001n=23,655451995-2004华山医院HA-BSI病原菌中华传染病杂志,2008;26(12):729-733血培养“阳性”结果解读血流感染:

不太可能

不肯定很可能

金葡菌肺炎链球菌肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌白色念珠菌棒状杆菌属非-炭疽杆菌痤疮丙酸杆菌凝固酶阴性葡萄球菌Source:KimSD,etal:InfectControlHospEpidemiol2000;21:213-7培养前的可能性危险因素人工装置临床证据培养后的可能性#阳性/#培养比较耐药谱比较基因型Microorganism(No.ofIsolates)No.(%)ofIsolatesperIndicatedCategoryTruePathogenContaminentUnknownStaphylococcusaureus(204)178(87.2)13(6.4)13(6.4)CoNS(703)87(12.4)575(81.9)41(5.8)Streptococcuspneumoniae(34)34(100)00Viridansstreptococci(71)27(38.0)35(49.3)9(12.7)Otherstreptococci(31)21(67.7)6(19.4)4(12.9)Enterococcusspp.(93)65(69.9)15(16.1)13(14.0)Corynebacteriumspp.(53)1(1.9)51(96.2)1(1.9)Bacillusspp.(12)1(8.3)11(91.7)0Escherichiacoli(143)142(99.3)01(0.7)Klebsiellapneumoniae(65)65(100)00OtherentericGNB(108)104(96.3)1(0.9)3(2.8)Pseudomonasaeruginosa(55)53(96.4)1(1.8)1(1.8)Propionibacteriumacnes(48)048(100)0OtherGram-positiveanaerobesincludingClostridiumspp.(35)19(54.3)15(42.8)1(2.9)Bacteroidesfragilisgroup(18)16(88.9)02(11.1)OtherGNanaerobes(5)2(40)2(40)1(20)Candidaspp.(60)56(93.3)04(6.7)Cryptococcusneoformans(8)8(100)00Patternsofpositivityinsequentialbloodculturesasanaidtothedifferentiationofclinicallyimportantinfectionversuscontamination消化道感染(Gastroenteritis)假膜性肠炎(pseudomembranousenteritis)病原菌：艰难梭菌胃肠道术后、肠梗阻、尿毒症、再障及老年应用抗生素过程中易于发生病死率：重者高达30%来源：工作人员的手、地板、厕所、床上用品、家具传播途径：工作人员的手、自身感染消化道感染病毒性肝炎乙型、丙型常见，近年来庚型增多传播途径：接受输、血制品、血透发生率输血后丙肝国外3-21%，国内13-20%；乙肝5-10%；血透后肝炎国外丙肝为主，美5.8%、法4.6%，国内乙肝为主消化道感染乙肝传播方式通过污染血的针头刺上、输血或血制品感染性的血或血清自有轻微损伤的皮肤、口腔粘膜、眼结膜进入体内其他感染性分泌物通过口腔粘膜侵入通过昆虫媒介或器械污染间接传播感染消化道感染胃肠炎为常见的医院流行性感染病原菌：沙门菌，致病性大肠、葡萄球菌等，志贺菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、阿米巴、轮状病毒、诺沃克病毒均有流行爆发的报道皮肤软组织感染(SSTI)发病率；占医院感染5%病原体：金葡菌42％～48%、铜绿13%、大肠8%、肠球菌7%金葡菌皮肤感染可造成流行工作人员的手对交叉感染起重要作用脑膜炎(Mningitis)易感因素颅脑外伤颅脑手术脑脊液分流病原菌GNB：约占38%，肠杆菌科细菌、假单胞菌、不动杆菌GPC：金葡菌、CNS、链球菌病死率35%医院感染的防治57中断感染链感染管制政策及措施隔离技术护理及医疗上的照顾易感宿主感染途径感染源

医院感染的防治原则控制传染源，积极治疗病人，严格消毒隔离切断传播途径，隔离感染患者和易感者增强患者抵抗力和免疫功能控制传染源积极治疗感染患者严格环境消毒措施妥善处理患者排泄物、分泌物、污染物品和器械对HCW进行体检，防止传播TB、病肝、伤寒等对多重耐药及泛耐药菌感染患者进行隔离带菌者处理切断传播途径医院布局合理，减少感染传播机会对不同传播途径疾病采取相应隔离措施严格无菌手术和操作HCW洗手严格血液、血制品和移植器官、组织的筛选和管理严格器械消毒术前预防应用抗菌药减少易患因素缩短患者住院时间和入住ICU时间避免不必要的侵袭性操作尽量避免机械通气、各类导管，或缩短时间避免应用广谱抗菌药改善病人免疫功能水痘-带状疱疹免疫球蛋白可预防水痘及带状疱疹铜绿LPS菌苗可预防铜绿肺炎J-5抗血清可预防GNB血流感染内毒素单克抗HA-ZA可减低GNB血流感染的病死率免疫接种：风疹、麻疹、腮腺炎、乙肝等疫苗特殊措施尿路尽量避免导尿严格无菌操作应用封闭集尿系统间歇导尿集尿袋水平特殊措施外科手术缩短术前住院时间适当的皮肤准备，去除毛发清除患者鼻腔中寄殖的金葡菌限制外源性污染源完善的手术技术，限制暴露伤口的死空间适宜的伤口敷过手术室紫外线照射、空气层流使用一次性器械抗菌药预防应用特殊措施肺部感染口咽部去污染，治疗医院鼻窦炎，局部间歇性抗菌药雾化吸引器、雾化器消毒，呼吸道治疗器械设备的维护和消毒慎用侵入的探查内镜治疗操作加强洗手和戴手套选择性肠道去污染缩短ICU住院时间鼻饲管，以免发生吸入肺炎特殊措施血液感染严格洗手和无菌操作小心操作各种导管熟练的操作技术静脉穿刺时小针头、外周静脉静脉穿刺和导管插入部位覆盖无菌敷料查找血流感染的根源输液消毒

WHO建議為減少與已確診及可疑感染病者接觸的風險，洗手---是防止傳播病原菌的一個最重要而最為有效的方法

---正確合理地使用防護裝置，嚴格執行

隔離措施，是預防感染擴散的關鍵ImprovedPatientOutcomesassociatedwithProperHandHygieneIgnazPhilippSemmelweis(1818-65)Chlorinatedlimehandantisepsis洗手之目的

※是防止傳播病毒的一個最重要而最為

有效的方法

※用於除去從器材表面接觸到的微生物

※防止將這些微生物傳到其他病人、員

工及器材中去

手卫生五个指征The5indicationsAFTERB-FLUIDBEFORECLEAN/INVASIVEAFTERPATBEFOREPATAFTERPAT’sOBJECTMy5momentsforhandhygiene正確洗手技巧另一隻手重複施行步驟3另一隻手重複施行步驟5、62022/12/1674使用PPE的目的

※PPE可以減少感染的機會,但不能完全去除感染的可能性※正確使用PPE才會有效※要全套使用PPE※PPE是用於與患者有直接接觸的人士※PPE依賴於個人的執行過程※使用PPE並不能取代基本的衛生措施

如洗手–洗手是防止傳播或感染的最

重要方法个人防护设施

PersonalProtectiveEquipment(PPE)

帽子N-95口罩护目镜隔离衣手套鞋套护目镜鞋套隔离衣直接接触患者时，必须穿长袖隔离衣在患者房间内始终穿隔离衣离开患者房间或专用缓冲间时必须脱下隔离衣当隔离衣明显污染时，应尽快脱下手套接触所有患者前所有清洁前处理污染织物或垃圾前手套接触患者或实验标本前戴手套勿在患者房间外/缓冲区戴手套勿重复使用手套脱去手套后洗手个人防护装束医院感染的诊治在诊疗中应注意以下原则医院感染表现可能较为隐匿且不典型，应提高警惕，尽早采取各种诊断措施发现医院感染；医院感染预后危重，应根据可能病原及时选用杀菌作用强、疗效高的抗菌药予以经验治疗；医院感染常由多重耐药菌引起，应尽早进行细菌培养和药敏试验检查，以保证及早采用有效治疗；患者大多合并免疫缺陷疾病或接受免疫抑制诊疗措施，除应用抗感染治疗外，应尽量纠正免疫抑制因素多重耐药菌感染的治疗MRSA感染的治疗MRSA首选：万古霉素、去甲万古霉素可选药物：替考拉宁、利奈唑胺、达托霉素、替加环素或Q/D、dalbavancin、SMZ-TMP（依据药敏）、多西环素及米诺环素（部分菌株）夫西地酸、磷霉素、利福平可能有效，但必须联合用药以防耐药性发生VISA和

VRSA利奈唑胺

(Zyvox®)Q/D(Synercid®)达托霉素(Cubicin®)替加环素(Tygacil®)Dalbavancin(Zeven®)USA：临床已发现9株VRSA，通常对SMZ-TMP、氯霉素、利奈唑胺、米诺环素、利福平、AG、Q/D仍然敏感万古霉素耐药肠球菌（VRE）最新趋势利奈唑胺耐药增多：匹兹堡13％Daptomycin耐药出现建议常规作利奈唑胺药敏，Daptomycin应作E-test耐药菌感染的治疗产ESBL肠杆菌科细菌，耐3GCs或氨曲南

重症感染：碳青霉烯类、FQ＋AG尿路感染：SMZ-