脊柱节段错位 (2)课件

第三讲脊柱节段错位脊柱源性致病的相关学说有很多，脊柱内外的平衡失调学说、后关节半脱位学说、节段运动固定学说神经传导障碍学说等。由于无法确定脊柱或椎体的位置异常与脊柱功能改变之间的关系，因此,将与之相关的临床表现(现象)都统称为“半脱位”(subluxation)或“固定”（Fixation），国内则称之为“椎骨错缝”或“椎骨错位”。第一节脊椎错位概念

根据美国按脊疗法的定义后关节错位（Subluxationofarticularstuctrures）是指“可引起神经系统干扰的解剖学、生物力学及生理学的持续性异常改变”。而脊柱手法通过调整活动节段相邻椎骨的空间序列，使之恢复正常的排列和应力分布，达到消除疾病和提高健康水平的目的。Harrison利用数学模型对脊柱的正常躯体姿态进行了定义。以此为依据，对静力性平衡状态下的脊椎关节错位进行了分类，将其分为相对错位(脊柱运动节段)、绝对错位(整体脊柱)及对线失稳。Harrison进一步发现，文献所介绍的这些绝对或者是整体位置异常(头颅相对胸椎、胸椎相对骨盆、骨盆相对双足)都是人体脊柱的相对位置异常。

叶衍庆教授认为：“暴力加在任何关节上，既能使一部分韧带受伤，亦可使关节移位。移位的关节可使一部分未断裂的韧带受到牵拉而发生紧张，它们的弹性可能将关节面交锁在一不正常的位置上。于是病人感到疼痛，而关节的正常生理运动，亦要受到限制。在X线摄片上有1～2毫米的移位，常不易看出。但是复位时，常有一弹响发生，随之病人感到舒适。所以中医所谓错位，虽然在X线摄片上常常无根据，但是在临床上却是事实。”

脊柱稳定因素

1.外源性稳定因素-肌肉系统

颈部肌肉多起于椎板及棘突，且以此为中心向各方向伸展，每块肌肉可作用于几个脊惟节段，为颈椎提供临床及动态稳定。

2.内源性稳定因素

①骨性结构又称结构性稳定因素。包括小关节、椎体、椎板及椎弓根。

②椎间盘又称流体液压稳定因素。③韧带又称弹性稳定因素。④关节囊及辅助韧带

⑤关节内负压和关节面的粘着

⑥关节滑液

2.外力过度

因重力、运动加速度、击打、跌扑等外部作用力，腹内压、肌肉收缩、不协调躯干运动等内部作用力均可使脊柱运动节段产生扭转、弯曲、剪切等被动或主动运动，当这种外力引起的节段位移超过生理运动范围时，就出现错位。

脊柱节段错位的分类

1．根据引起错位的病因可分为先天性错位、病理性错位、外伤性错位和姿势性错位。

2.根据错位时间的长短错位时间短于两周者为急性错位，超过两周者为慢性错位。⑴Y轴错位

旋转错位：图中椎骨沿脊柱垂直轴向右后方向旋转，后面的棘突向左偏凸，右侧横突向后凸起。

⑵X轴错位X轴旋转错位

图4－19中间椎骨沿脊柱横轴向前下旋转错位，临床上称为前倾错位。触诊时错位椎棘突向后凸起，脊柱局限性后凸增大，错位椎上下棘突间隙压痛，错位椎上棘突间隙狭窄而不易摸清，错位椎下棘突间隙增宽。

图4－20中间椎骨沿脊柱横轴向后下旋转错位，临床上称为后倾错位。触诊时错位椎棘突凹陷，脊柱局限性前凸增大，错位椎上下棘突间隙压痛，错位椎下棘突间隙狭窄而不易摸清，错位椎上棘突间隙增宽。

X轴平移错位图4－21中间椎骨沿脊柱横轴向右侧平移错位，临床上称为右侧偏错位。触诊时错位椎左侧骨质空虚，错位椎左侧骨质凸起、压痛，脊柱局限性向右侧凸。

⑶Z轴错位Z轴平移错位图4－22示中间两椎骨沿脊柱前后轴向前平移错位，临床上称为向前滑脱。触诊时错位椎棘突后方凹陷，脊柱前凸增大，错位椎上下棘突间隙压痛。

椎骨绕脊柱前后轴旋转错位时，表现为运动节段的过度侧屈移位，临床上称为侧倾错位。

⑷复合轴错位因脊柱侧屈运动与旋转运动的耦合关系，当某椎骨绕脊柱前后轴旋转时（侧屈运动），必然伴有绕垂直轴的旋转（旋转运动）。图4-24描述了右后旋-左侧倾复合错位神经根管扭曲

二．节段错位的应力-应变效应

1.胶元结构变形、张力增高

2.节段应力分布失衡

3.关节内压上升

4.关节面摩擦阻力增加

三．节段错位的软组织损伤效应

1．肌紧张反射

这种病理性的肌紧张反射与牵张反射引起的肌紧张存在以下不同：⑴这种肌紧张不受关节运动与体位的影响，不会自发性缓解，只要引起肌紧张反射的因素存在，持续肌纤维就存在下去，但机体可对肌紧张逐渐适应。⑵由于持续肌紧张，肌内压增高，肌纤维自身血液循环受阻，代谢产物堆积，局部致痛生物活性物质浓度增高，导致肌紧张性疼痛的发生。⑶肌张力的持续增高，使肌肉－骨骼附着处在长时程低负荷的张力下逐渐劳损，是引起所谓的“末端病”的生物力学机制。四.节段错位的极化效应和压电效应

四.节段错位的极化效应和压电效应

四.节段错位的极化效应和压电效应

骨骼的主要构成物质是胶原，胶原是一种极性大分子蛋白质，在椎骨中呈轴向排列，决定了在椎骨纵轴(长轴)方向上可测得的极化成分。研究表明，不同形状骨骼中的胶原走行的确有其规律性。骨胶原的走行为骨骼中的其它物质确定了方向，骨的哈佛氏系统方向也与骨胶原方向一致。

四.节段错位的极化效应和压电效应

骨骼的主要构成物质是胶原，胶原是一种极性大分子蛋白质，在椎骨中呈轴向排列，决定了在椎骨纵轴(长轴)方向上可测得的极化成分。研究表明，不同形状骨骼中的胶原走行的确有其规律性。骨胶原的走行为骨骼中的其它物质确定了方向，骨的哈佛氏系统方向也与骨胶原方向一致。

研究的结果显示，骨骼生物电位:①依赖于骨细胞的生存;②不受去掉神经和动脉结扎的影响;③局部骨损伤可降低其生物电位的振幅;④在骨折部位可出现明显的负电荷;⑤在骨的生长部位有较高的负电荷;⑥动物死亡后其骨生物电位的振幅降低。骨生物学电位的产生可不需要应力的作用。

Fukada和Yasuda于1957首次对骨变形进行了研究，并于1962年提出了由应力介导的生物电位是Wolf定律作用的一个命令信号，且这些命令信号对骨细胞的活动及其大分子物质的走向起着控制作用。Becker等于1964年提出了一个正式的反馈控制系统理论来阐述骨构型的调控，目前学术界已基本承认和接受这个反馈系统的主要理论和特征。经过许多研究人员不断的修正和补充，现已成为研究骨的生长、再塑形和修复的一个重要理论基础。

非对称性应力线与骨髂纵轴形成的角度，从0°至45°时所引起极化(压电现象)的可能性增加，在非对称性应力作用下骨中所测得的电值与临床应用的促进骨愈合的电值都是处于引起神经障碍的相同频率范围内。引起成骨的频率范围是在1Hz至72Hz之间。而频率在0.5Hz至75Hz时，即可出现神经电功能障碍。在EEG频率下的电磁场中，可出现神经电障碍和成骨现象。在相当宽的电磁频率范围内，骨和神经的刺激值似乎非常接近。

对活体神经的研究显示:当电磁场干扰神经脉冲的传导时，就会出现神经的行为异常。几乎所有可以想到的疾病都对神经系统有异常的干扰作用，已经完成的体外研究显示:在神经障碍时测得的分子是神经膜上钙离子结合力变化的结果。钙离子这种结合力的变化可引起去极化或极化现象。这取决于钙离子粘合的亲合力。引起神经障碍磁场的频率是处于EEG水平，即0.1Hz～0.72Hz。脊柱节段错位的整体效应

1．脊柱载荷分配异常⑴Y轴错位所致的载荷分配异常

脊柱节段错位的整体效应

1．脊柱载荷分配异常⑵Z轴错位所致的载荷分配异常脊柱节段错位的整体效应

1．脊柱载荷分配异常⑶X轴移位所致的载荷分配异常单纯的X轴错位在临床少见，但X轴移位甚为常见，

脊柱节段错位的整体效应

1．脊柱曲度和姿势改变⑴Y轴错位所致的脊柱曲度和姿势改变

脊柱节段错位的整体效应

⑵Z轴错位所致的脊柱曲度和姿势改变

L5、S1Y轴错位导致人体重力铅垂线的前移使脊柱前后部肌群及韧带结构的被动拉伸张力发生改变，并由本体感受器将这一负荷变化传递到中枢神经系统，最终通过人体姿势反射造成胸椎和骶的的代偿性后凸增大，颈椎代偿性前凸增大，使人体重力在矢状轴上重新获得平衡。因而，腰椎滑脱症的患者往往会合并颈椎滑脱症。脊柱节段错位的整体效应

⑶X轴移位所致的脊柱曲度和姿势改变胸椎X轴位移和身体重心的偏移，由脊柱左右侧肌肉、韧带内人体感受器的感知并通过人体姿势反射，使腰椎和颈椎发生继发性反向侧屈而骨盆发生继发性同向侧倾，最终使身体重力线在冠状面上重新通过寰椎、第二胸椎、第十一胸椎、第一骶椎，并均匀地分配到两侧骶髂关节及两侧股骶弓、坐骶弓。

脊柱节段错位的整体效应

二．脊柱运动学改变

1.脊柱运动限制

2.脊柱运动节律紊乱

脊柱节段错位的整体效应

三．省能机制破坏

1.脊柱弧度与省能机制

为了用最小的能量消耗来获得最大的肌肉功能，这就需要达到最大的杠杆力臂当脊柱的与重力线相平行时，肌肉的耗量最小。

脊柱节段错位的整体效应

三．省能机制破坏

颈椎和腰椎生理弧度的出现，为伸肌群提供了一个更有利的起止角，增大了伸肌作用在脊柱上的力矩，可以在相对较弱的持续收缩状态下达到静力平衡，也可在相对较弱的快速收缩下完成脊柱后伸动作。

脊柱节段错位的整体效应

三．省能机制破坏

颈椎和腰椎生理弧度的出现，为伸肌群提供了一个更有利的起止角，增大了伸肌作用在脊柱上的力矩，可以在相对较弱的持续收缩状态下达到静力平衡，也可在相对较弱的快速收缩下完成脊柱后伸动作。

节段错位后，通称都会造成颈椎、腰椎生理弧度的平直甚至反凸，使得脊柱伸肌群的静力常负荷和动力复合无谓增加，破坏了这一省能机制，因而使脊柱更容易疲劳、劳损和退变，造成慢性颈腰痛的反复缠绵。

2.

持续肌紧张的额外能量消耗正常情况下，生物通过本体反射有效地调整肌肉的收缩状态，使肌肉以低限的的运动单位收缩完成运动和关节稳定作用。

3.脊柱侧凸的额外能量消耗即使在静息条件下，人体也要额外做功，付出额外的能量消耗。如这种情况进一步发展，脊柱出现明显的侧凸，则侧凸侧的肌肉更加加强收缩，往往处于肌强直状态，而凹侧的肌肉往往处于废用性萎缩状态。

4.躯体动能的充分利用机制的破坏

骶髂一寰枕共扼系统

本体感觉紊乱

1.本体感觉紊乱和平衡功能障碍

本体感受器中，尤其是颈部的传入冲动与平衡关系最为密切，因颈部作为深部知觉的感觉装置的肌棱分布密度高于其它与运动有关肌肉的肌梭。

颈部的传入神经使中枢对前庭和视觉的信号分析产生错误，空间定位受影响，产生头晕或失稳的感觉。Bailey认为颈部肌肉围绕着颈椎分布，在动态和静态时均保持一定的张力维持颈椎稳定。

2.本体感觉紊乱性眩晕

人体姿势的维持：(l)前庭器官；(2)视觉提供身体与环境的关系；(3)颈反射。头相对于身体的位置反应的结果为颈紧张反射，其产生和前庭反射相反的效应。因此，头部是唯一重要的关于身体姿势的来源。

临床上发现，颈椎错位发生