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首次病程记录书写要求首次病程记录书写要求首次病程记录书写要求首次病程记录书写要求编制仅供参考审核批准生效日期地址：电话：传真:邮编:XXX人民医院病程记录姓名：性别：年龄：岁科别：床号：住院号：首次病程记录2011-3-510：00患者XX，性别，年龄，住址。主因……n天，于年月日时入院。一、病例特点：经治医师通过对患者的病史、体格检查和辅助检查结果进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。完全照搬入院病史、查体及辅助检查，未归纳提炼。二、初步诊断：本次住院诊疗的主要疾病诊断。三、诊断依据：是从患者病史、症状、体征及辅助检查结果等方面，充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况。要做到语言精练，特点鲜明。初步诊断后应有相应的诊断依据，诊断依据应具体，不能书写“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。初步诊断中的第一诊断必须单独列出，有明确充足的诊断依据，对于其他诊断，如果诊断依据相同或相似，可以一并写出，后面列出疾病的诊断依据，能够导出诊断即可。复制病例特点内容后，记录为“结合查体及辅助检查结果”，未列出查体及辅助检查依据的具体内容。第一诊断的诊断依据未单独列出，有的其它诊断不能找到诊断依据。不能做到语言精练，特点鲜明。四、鉴别诊断：是根据初步诊断列出需要进行鉴别的疾病和鉴别的要点。如遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病、反复住院患者，如癌症术后化疗、烧伤、唇裂、腭裂、有病理等金标准支持此诊断的疾病），鉴别诊断可书写为“根据患者既往×××肿瘤病史、进行×××治疗，病理诊断为×××肿瘤，故此诊断明确。”不能仅仅书写“诊断明确，无需鉴别”。对于初步诊断待查的疾病，应将可能性较大的疾病进行鉴别。对于脑出血的患者，进行了CT等检查，明确了脑出血，但脑出血原因不清时，鉴别诊断可将脑出血病因作为鉴别诊断内容，如高血压性脑出血、动脉瘤破裂脑出血等病因作为鉴别诊断内容。对于次要诊断，本次住院需进一步治疗或与主要诊断密切相关的应进行鉴别。鉴别诊断的要点不明确。肿瘤患者有记录为“诊断明确，无需鉴别”。所鉴别的两个疾病未分行书写，糅杂在一起。有的仅写1个鉴别疾病。五、诊疗计划：是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施；内容包括护理等级、饮食情况等，入院后需进行的主要检查检验名称、目的，治疗的主要药物的种类名称及目的等。

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