甲状腺癌治疗中的若干问题课件

甲状腺癌治疗中的若干问题唐平章

中国医学科学院肿瘤医院头颈外科中国协和医科大学甲状腺癌治疗中的若干问题唐平章1概述●占头颈部恶性肿瘤的5.1%●90%以上为分化型甲状腺癌。概述●占头颈部恶性肿瘤的5.1%2TNM分期（一）

T分期（乳头状癌、滤泡状癌和髓样癌）T1：最大直径不超过2cm，局限于甲状腺内。T2：最大直径大于2cm，但不超过4cm，局限于甲状腺内。T3：最大直径大于4cm，局限于甲状腺内；或不论肿瘤大小，但突破甲状腺被膜达胸骨甲状肌或甲状腺前软组织。T4a：肿瘤突破甲状腺被膜侵及下列组织结构：皮下软组织、喉、气管、食管和喉返神经。T4b：肿瘤侵及椎前筋膜、纵隔血管或包饶颈总动膜TNM分期（一）T分期（乳头状癌、滤泡状癌和髓样癌）3TNM分期（二）T分期（未分化癌）T4a：不论肿瘤大小，局限于甲状腺内。T4b：不论肿瘤大小，突破甲状腺被膜。

N分期●N1：区域淋巴结转移。N1a：VI区淋巴结转移（气管前、气管旁包括喉前淋巴结）N1b：除VI区以外的其它区域淋巴结的转移包括单侧、双侧或对侧颈部或上纵隔淋巴结。●无N2和N3TNM分期（二）T分期（未分化癌）4TNM分期（三）●M分期：M1：远地转移。临床分期●45岁以下的乳头状癌和滤泡状癌I期：任何T、任何N和M0；II期：任何T、任何N和M1●45岁和45岁以上的乳头状癌和滤泡状癌及髓样癌I期：T1N0MO；II期：T2NOMO；III期：T3NOMO；T1T2T3N1aMOIV期A：T1T2T3N1bMO；T4aNON1MOIV期B：T4b任何NMO；IV期C：任何T任何NM1●未分化癌（所有病例均为IV期）IV期A：T4a任何NMO；IV期B：T4b任何NMOIV期C：任何T任何NM1TNM分期（三）●M分期：M1：远地转移。5ＡＧＥＳ方法（1987,Ｈａｙ提出,MayoClinic）Ａ(age)年龄:年龄<４０岁，Ａ＝０；年龄≥４０岁，Ａ＝0.05×年龄。Ｇ(grade)组织学分级（Ｂｒｏｄｅｒｓ分级）组织学分级1级,G=0;２级，Ｇ＝１；３级或4级，Ｇ＝３。Ｅ(extrathyroid)甲状腺包膜外侵犯无侵犯，Ｅ＝０；有侵犯，Ｅ＝１；远处扩散，Ｅ＝３。Ｓ(size)肿瘤大小:Ｓ＝肿瘤最大直径Ｘ0.2。总预后得分(PS)＝Ａ＋Ｇ＋Ｅ＋Ｓ，PS<４分为低危组，PS≥４分为高危组。ＡＧＥＳ方法Ａ(age)年龄:年龄<４０岁，Ａ＝０；年龄6同侧腺叶切除还是双侧腺叶切除？低危组（AGES<4）单侧腺叶切除1%25年肿瘤死亡率双侧腺叶切除（次全）2%高危组（AGES≥4）单侧腺叶切除65%25年肿瘤死亡率双侧腺叶切除（次全）35%同侧腺叶切除还是双侧腺叶切除？低危组（AGES<4）7AMES方法(1988,Cade提出,LaheyClinic)AGES法低危组仅函盖62%病例，且死亡率为1%；而AMES法低危组仅函盖89.4%病例，且死亡率为1.8%。AMES法是基于年龄、远地转移、肿瘤的范围和大小来评价。低危组１、男性<41岁，女性<51岁，无远地转移。２、男性≥41岁,女性≥51岁，乳头状癌，或包膜微小浸润型滤泡癌，原发肿瘤直径<５ｃｍ，无远地转移。高危组１、有远地转移。２、男性≥41岁,女性≥51岁，乳头状癌甲状腺外侵犯，或包膜广泛浸润型滤泡癌；原发肿瘤直径≥５ｃｍ。AMES方法AGES法低危组仅函盖62%病例，且死亡率为1%8ＭＡＣＩＳ方法（1993，Hay提出，MayoClinic）由于病理医师对分级认识的差别，因此Hay对AGES进行修改，从转移、年龄、切除的完整性、肿瘤的侵袭和大小方面进行评价，删除肿瘤的分级部分，易于推广、普及。预后评分A=3.1（年龄<40岁）或0.08×年龄（年龄≥40岁）；S=0.03×肿瘤大小（最大直径）；若切除不完全C=1；甲状腺外侵犯I=1；远地转移M=3。预后分数（PS）低于6分，20年生存率99%6.0-6.9分，20年生存率89%7.0-7.9分,20年生存率56%＞8分,20年生存率24%ＭＡＣＩＳ方法由于病理医师对分级认识的差别，因此Hay对AG9生物学行为●分化型甲状腺癌和髓样癌：生长较缓慢，生存期长，死亡率低；尤其是青少年患者

，是人类最为良好的癌。●未分化癌：生长快，侵袭性强，生存期短，死亡率高，可能为人类预后最差的癌。生物学行为●分化型甲状腺癌和髓样癌：生长较缓慢，生存期长，死10诊断措施●临床查体：准确率约为70%-80%。●核素扫描：准确率50%左右。●细胞学检查：准确率50%-97%。●超声检查：准确率90%-95%左右。●CT/MR扫描。诊断措施●临床查体：准确率约为70%-80%。11手术方式●一侧腺叶加峡部切除，喉返神经解剖；（必要时气管食管沟清扫）：局限于一叶。●甲状腺全切除：双叶、未分化癌和远地转移。●甲状腺峡部及部分腺叶切除：局限于峡部和无法根除的肿瘤。

手术方式●一侧腺叶加峡部切除，喉返神经解剖；（必要时气管食管12主张全甲状腺切除理论依据●多中心病灶学说。●避免复发后二次手术。●一劳永逸。主张全甲状腺切除理论依据●多中心病灶学说。13反对全甲状腺切除理论依据●多中心病灶为30%左右。●一侧腺叶切除后对侧复发几率为5%-15%。●一侧腺叶切除后对侧复发不足6%。●甲状腺旁腺功能低下。●影响儿童及青少年的发育。

反对全甲状腺切除理论依据●多中心病灶为30%左右。14结节剜除或部分腺体切除的理论基础●误认为甲状腺手术较为简单。

●担心喉返神经损伤（喉返神经损伤的发生率为12.5%）。●良性多见。结节剜除或部分腺体切除的理论基础●误认为甲状腺手术较为简单。15结节剜除或部分腺体切除后再手术的结果（中山）●肿瘤残留率为67.6%。●并发症发生率为2.7%。●喉返神经损伤率为0.9%。结节剜除或部分腺体切除后再手术的结果（中山）●肿瘤残留率为616结节剜除或部分腺体切除后再手术的结果●肿瘤残存率为52.5%。●其中原发部位残癌率为42.5%。●患侧VI区淋巴结转移率为28.1%。●患侧颈部有肿大淋巴结者的转移癌发生率为35.4%。结节剜除或部分腺体切除后再手术的结果●肿瘤残存率为52.5%17腺叶切除的要求●术前正确评价。●术中冰冻监视。●头颈外科的正规训练。腺叶切除的要求●术前正确评价。18颈部淋巴结的处理

不主张预防性颈淋巴结清扫●淋巴结转移后再手术对预后无影响。

●预防性颈清扫和治疗性颈清扫比较，10年、15年生存率无明显差别。颈部淋巴结的处理不主张预防性颈淋巴结清扫19颈淋巴结清扫适应证

●临床检查颈部可触及肿大淋巴结者。●临床检查为阴性，而CT或超声发现有颈部淋巴结肿大者。均需针吸细胞学、活检病理或术中冰冻病理证实颈淋巴结清扫适应证●临床检查颈部可触及肿大淋巴结者。20颈清扫的类型●根治性颈清扫（少）。●功能性颈清扫。颈清扫的类型●根治性颈清扫（少）。21颈清扫的范围●一般II-V区淋巴结清扫。●必要时附加VI区和VII区淋巴结清扫。●对单纯VI区淋巴结转移的患者，颈清扫？颈清扫的范围●一般II-V区淋巴结清扫。22上纵隔转移淋巴结●发生率为6%-12%。●上纵隔淋巴结清扫是主要的治疗方式。●必要时可放射治疗。

上纵隔转移淋巴结●发生率为6%-12%。23上纵隔淋巴结清扫类型●经颈上纵隔淋巴清扫。适应于转移淋巴结2cm以下，无被膜外侵犯，位于主动脉弓以上。●部分胸骨劈开行上纵隔淋巴清扫：适应于转移淋巴结超过2cm，或伴有被膜外侵犯，但均位于主动脉弓上，●全胸骨劈开上纵隔淋巴清扫：适应于转移淋巴结位于主动脉弓下。上纵隔淋巴结清扫类型●经颈上纵隔淋巴清扫。适应于转移淋巴结224周围受累组织器官的处理

●分化型甲状腺癌和髓样癌

●气管和喉。

●食管。

●颈总动脉。

●肌肉和皮肤尽可能保留器官的功能，必要时给予修复或术后外放射治疗。周围受累组织器官的处理●分化型甲状腺癌和髓样癌25放射治疗适应症●分化型甲状腺癌侵及周围的组织器官，为保留受侵器官的功能，手术仅达到肉限切除干净或少许残留，但无足够的安全界。●分化差的甲状腺癌或未分化癌。

放射治疗适应症●分化型甲状腺癌侵及周围的组织器官，为保留受侵26核素治疗的适应症

●远地转移：肺转移有效率为60%-70%，骨转移30%-40%。

●广泛的淋巴结转移。核素治疗的适应症●远地转移：肺转移有效率为60%-70%，27甲状腺素替代治疗

提高血液中甲状腺素的水平，反馈性拟制TSH分泌，使TSH低于正常值。●剂量?(TSH<0.02)●时间？甲状腺素替代治疗提高血液中甲状腺素的水平，反馈性拟制TSH28分子生物学研究RET基因突变是甲状腺髓样癌的致病基因。分子生物学研究RET基因突变是甲状腺髓样癌的致病基因。29甲状腺癌治疗中的若干问题唐平章

中国医学科学院肿瘤医院头颈外科中国协和医科大学甲状腺癌治疗中的若干问题唐平章30概述●占头颈部恶性肿瘤的5.1%●90%以上为分化型甲状腺癌。概述●占头颈部恶性肿瘤的5.1%31TNM分期（一）

T分期（乳头状癌、滤泡状癌和髓样癌）T1：最大直径不超过2cm，局限于甲状腺内。T2：最大直径大于2cm，但不超过4cm，局限于甲状腺内。T3：最大直径大于4cm，局限于甲状腺内；或不论肿瘤大小，但突破甲状腺被膜达胸骨甲状肌或甲状腺前软组织。T4a：肿瘤突破甲状腺被膜侵及下列组织结构：皮下软组织、喉、气管、食管和喉返神经。T4b：肿瘤侵及椎前筋膜、纵隔血管或包饶颈总动膜TNM分期（一）T分期（乳头状癌、滤泡状癌和髓样癌）32TNM分期（二）T分期（未分化癌）T4a：不论肿瘤大小，局限于甲状腺内。T4b：不论肿瘤大小，突破甲状腺被膜。

N分期●N1：区域淋巴结转移。N1a：VI区淋巴结转移（气管前、气管旁包括喉前淋巴结）N1b：除VI区以外的其它区域淋巴结的转移包括单侧、双侧或对侧颈部或上纵隔淋巴结。●无N2和N3TNM分期（二）T分期（未分化癌）33TNM分期（三）●M分期：M1：远地转移。临床分期●45岁以下的乳头状癌和滤泡状癌I期：任何T、任何N和M0；II期：任何T、任何N和M1●45岁和45岁以上的乳头状癌和滤泡状癌及髓样癌I期：T1N0MO；II期：T2NOMO；III期：T3NOMO；T1T2T3N1aMOIV期A：T1T2T3N1bMO；T4aNON1MOIV期B：T4b任何NMO；IV期C：任何T任何NM1●未分化癌（所有病例均为IV期）IV期A：T4a任何NMO；IV期B：T4b任何NMOIV期C：任何T任何NM1TNM分期（三）●M分期：M1：远地转移。34ＡＧＥＳ方法（1987,Ｈａｙ提出,MayoClinic）Ａ(age)年龄:年龄<４０岁，Ａ＝０；年龄≥４０岁，Ａ＝0.05×年龄。Ｇ(grade)组织学分级（Ｂｒｏｄｅｒｓ分级）组织学分级1级,G=0;２级，Ｇ＝１；３级或4级，Ｇ＝３。Ｅ(extrathyroid)甲状腺包膜外侵犯无侵犯，Ｅ＝０；有侵犯，Ｅ＝１；远处扩散，Ｅ＝３。Ｓ(size)肿瘤大小:Ｓ＝肿瘤最大直径Ｘ0.2。总预后得分(PS)＝Ａ＋Ｇ＋Ｅ＋Ｓ，PS<４分为低危组，PS≥４分为高危组。ＡＧＥＳ方法Ａ(age)年龄:年龄<４０岁，Ａ＝０；年龄35同侧腺叶切除还是双侧腺叶切除？低危组（AGES<4）单侧腺叶切除1%25年肿瘤死亡率双侧腺叶切除（次全）2%高危组（AGES≥4）单侧腺叶切除65%25年肿瘤死亡率双侧腺叶切除（次全）35%同侧腺叶切除还是双侧腺叶切除？低危组（AGES<4）36AMES方法(1988,Cade提出,LaheyClinic)AGES法低危组仅函盖62%病例，且死亡率为1%；而AMES法低危组仅函盖89.4%病例，且死亡率为1.8%。AMES法是基于年龄、远地转移、肿瘤的范围和大小来评价。低危组１、男性<41岁，女性<51岁，无远地转移。２、男性≥41岁,女性≥51岁，乳头状癌，或包膜微小浸润型滤泡癌，原发肿瘤直径<５ｃｍ，无远地转移。高危组１、有远地转移。２、男性≥41岁,女性≥51岁，乳头状癌甲状腺外侵犯，或包膜广泛浸润型滤泡癌；原发肿瘤直径≥５ｃｍ。AMES方法AGES法低危组仅函盖62%病例，且死亡率为1%37ＭＡＣＩＳ方法（1993，Hay提出，MayoClinic）由于病理医师对分级认识的差别，因此Hay对AGES进行修改，从转移、年龄、切除的完整性、肿瘤的侵袭和大小方面进行评价，删除肿瘤的分级部分，易于推广、普及。预后评分A=3.1（年龄<40岁）或0.08×年龄（年龄≥40岁）；S=0.03×肿瘤大小（最大直径）；若切除不完全C=1；甲状腺外侵犯I=1；远地转移M=3。预后分数（PS）低于6分，20年生存率99%6.0-6.9分，20年生存率89%7.0-7.9分,20年生存率56%＞8分,20年生存率24%ＭＡＣＩＳ方法由于病理医师对分级认识的差别，因此Hay对AG38生物学行为●分化型甲状腺癌和髓样癌：生长较缓慢，生存期长，死亡率低；尤其是青少年患者

，是人类最为良好的癌。●未分化癌：生长快，侵袭性强，生存期短，死亡率高，可能为人类预后最差的癌。生物学行为●分化型甲状腺癌和髓样癌：生长较缓慢，生存期长，死39诊断措施●临床查体：准确率约为70%-80%。●核素扫描：准确率50%左右。●细胞学检查：准确率50%-97%。●超声检查：准确率90%-95%左右。●CT/MR扫描。诊断措施●临床查体：准确率约为70%-80%。40手术方式●一侧腺叶加峡部切除，喉返神经解剖；（必要时气管食管沟清扫）：局限于一叶。●甲状腺全切除：双叶、未分化癌和远地转移。●甲状腺峡部及部分腺叶切除：局限于峡部和无法根除的肿瘤。

手术方式●一侧腺叶加峡部切除，喉返神经解剖；（必要时气管食管41主张全甲状腺切除理论依据●多中心病灶学说。●避免复发后二次手术。●一劳永逸。主张全甲状腺切除理论依据●多中心病灶学说。42反对全甲状腺切除理论依据●多中心病灶为30%左右。●一侧腺叶切除后对侧复发几率为5%-15%。●一侧腺叶切除后对侧复发不足6%。●甲状腺旁腺功能低下。●影响儿童及青少年的发育。

反对全甲状腺切除理论依据●多中心病灶为30%左右。43结节剜除或部分腺体切除的理论基础●误认为甲状腺手术较为简单。

●担心喉返神经损伤（喉返神经损伤的发生率为12.5%）。●良性多见。结节剜除或部分腺体切除的理论基础●误认为甲状腺手术较为简单。44结节剜除或部分腺体切除后再手术的结果（中山）●肿瘤残留率为67.6%。●并发症发生率为2.7%。●喉返神经损伤率为0.9%。结节剜除或部分腺体切除后再手术的结果（中山）●肿瘤残留率为645结节剜除或部分腺体切除后再手术的结果●肿瘤残存率为52.5%。●其中原发部位残癌率为42.5%。●患侧VI区淋巴结转移率为28.1%。●患侧颈部有肿大淋巴结者的转移癌发生率为35.4%。结节剜除或部分腺体切除后再手术的结果●肿瘤残存率为52.5%46腺叶切除的要求●术前正确评价。●术中冰冻监视。●头颈外科的正规训练。腺叶切除的要求●术前正确评价。47颈部淋巴结的处理

不主张预防性颈淋巴结清扫●淋巴结转移后再手术对预后无影响。

●预防性颈清扫和治疗性颈清扫比较，10年、15年生存率无明显差别。颈部淋巴结的处理不主张预防性颈淋巴结清扫48颈淋巴结清扫适应证

●临床检查颈部可触及肿大淋巴结者。●临床检查为阴性，而CT或超声发现有颈部淋巴结肿大者。均需针吸细胞学、活检病理或术中冰冻病理证实颈淋巴结清扫适应证●临床检