泛耐药菌给临床带来新的挑战及2015CLSI重要更新课件

泛耐药菌给临床带来新的挑战临沂市人民医院朱德全1泛耐药菌给临床带来新的挑战1交流内容1、多重耐药菌变迁2、多重耐药菌定义、国际判断标准、泛耐药菌联合治疗3、2015CLSI重要更新对临床目标用药指导作用2交流内容1、多重耐药菌变迁2粘液型肺炎链球菌（左）和正常肺炎链球菌3粘液型肺炎链球菌（左）和正常肺炎链球菌3粘液型肺炎链球菌药敏4粘液型肺炎链球菌药敏4肿瘤患者粘液型肺炎链球菌肿瘤患者粘液型肺炎链球菌粘液型铜绿假单胞菌药敏6粘液型铜绿假单胞菌药敏6金葡和流感嗜血杆菌混合生长金葡和流感嗜血杆菌混合生长肺炎克雷伯杆菌接触抗生素后变异肺炎克雷伯杆菌接触抗生素后变异EmergenceanddisseminationofmultiresistantGramnegativeEnterobacteriaceae:lessonstobelearntfromlocalandnationalsurveillanceprogramsinBelgiumActaClinicaBelgica2015VOL.70NO.11畜牧业抗生素应用畜牧业、禽类、鱼牧业EmergenceanddisseminationofEmergenceanddisseminationofmultiresistantGramnegativeEnterobacteriaceae:lessonstobelearntfromlocalandnationalsurveillanceprogramsinBelgiumActaClinicaBelgica2015VOL.70NO.11Emergenceanddisseminationof耐药菌定植代替正常菌群定植NATUREREVIEWS|IMMUNOLOGYVOLUME13|NOVEMBER2013|791耐药菌定植代替正常菌群定植NATUREREVIEWS|FromESKAPEtoESCAPE,

FromKPCtoCCC“ESKAPE”E.faecium,屎肠球菌S.aureus,金葡K.pneumoniae,肺克

A.baumannii,鲍曼P.aeruginosa,铜绿andEnterobacterspecies,肠杆菌ClinicalInfectiousDiseasesAdvanceAccesspublishedJanuary18,2015to“ESCAPE”(E.faecium,S.aureus,C.difficile,难辨梭状芽孢杆菌

A.baumannii,P.aeruginosa,andEnterobacteriaceae).肠杆菌科Klebsiellapneumoniaecarbapenemase(KPC)-producingK.pneumoniae(KPCKp)，“CCC”strategy,aimingatcarbapenemase-producingEnterobacteriaceae,C.difficile,andCandidaspecies.FromESKAPEtoESCAPE,

FromKPESKAPE耐药机制ESKAPE耐药机制2015年1、2季度耐碳青霉烯酶肠杆菌2014年全年耐碳青霉烯酶肠杆菌2015年1、2季度耐碳青霉烯酶肠杆菌2014年全年耐碳青霉2014年全年耐碳青霉稀类肺克2015年1、2季度耐碳青霉稀类肺克2014年全年耐碳青霉稀类肺克2015年1、2季度耐碳青霉稀2015年1、2季度耐碳青霉烯酶大肠2014年全年耐碳青霉烯酶大肠2015年1、2季度耐碳青霉烯酶大肠2014年全年耐碳青霉烯2015年1、2季度耐碳青霉烯酶鲍曼2014年全年耐碳青霉烯酶鲍曼2015年1、2季度耐碳青霉烯酶鲍曼2014年全年耐碳青霉烯2014年1-12月多重耐药菌趋势2014年1-12月多重耐药菌趋势2014年前10位临床分离菌2014年前10位临床分离菌2015年1-8月临床分离前10位2015年1-8月临床分离前10位2015年1-7月多重耐药菌2015年1-7月多重耐药菌2015年1-8月耐碳青霉稀类肠杆菌2015年1-8月耐碳青霉稀类肠杆菌2015年1-8月耐碳青霉烯酶鲍曼不动杆菌2015年1-8月耐碳青霉烯酶鲍曼不动杆菌2015年1-8月ESBL+大肠埃希菌2015年1-8月ESBL+大肠埃希菌2015年1-8月ESBL+肺炎克雷伯菌2015年1-8月ESBL+肺炎克雷伯菌2015年1-8月MRSA2015年1-8月MRSA2015年1-8月多重耐药铜绿2015年1-8月多重耐药铜绿泛耐药菌给临床带来新的挑战及2015CLSI重要更新课件泛耐药菌给临床带来新的挑战及2015CLSI重要更新课件泛耐药菌给临床带来新的挑战及2015CLSI重要更新课件泛耐药菌给临床带来新的挑战及2015CLSI重要更新课件泛耐药菌给临床带来新的挑战及2015CLSI重要更新课件泛耐药菌给临床带来新的挑战及2015CLSI重要更新课件泛耐药菌给临床带来新的挑战及2015CLSI重要更新课件住院患者不同标本下呼吸道分离菌AdvsExp.Medicine,Biology-NeuroscienceandRespiration(2015)4:37–44住院患者不同标本下呼吸道分离菌AdvsExp.Medic住院患者不同标本下呼吸道分离菌抗菌素敏感性AdvsExp.Medicine,Biology-NeuroscienceandRespiration(2015)4:37–44住院患者不同标本下呼吸道分离菌抗菌素敏感性AdvsExp.住院患者不同标本下呼吸道分离菌抗菌素敏感性AdvsExp.Medicine,Biology-NeuroscienceandRespiration(2015)4:37–44住院患者不同标本下呼吸道分离菌抗菌素敏感性AdvsExp.住院患者不同标本下呼吸道分离菌抗菌素敏感性AdvsExp.Medicine,Biology-NeuroscienceandRespiration(2015)4:37–44住院患者不同标本下呼吸道分离菌抗菌素敏感性AdvsExp.交流内容1、多重耐药菌变迁2、多重耐药菌定义、国际判断标准、泛耐药菌联合治疗3、2015CLSI重要更新对临床目标用药指导作用39交流内容1、多重耐药菌变迁3940耐药菌定义MagiorakosAP,etal.ClinMicrobiolInfect.2012Mar;18(3)268-81.欧洲疾病预防控制中心（ECDC）和美国疾病控制与预防中心（CDC）对耐药菌的定义：(耐药是获得性耐药，不包括天然耐药)多重耐药multi-drugresistance（MDR）

对在抗菌谱范围内的三类或三类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）在推荐进行药敏测定的每类抗菌药中，至少1种不敏感，即认为此类抗菌药耐药广泛耐药extremely-drugresistance（XDR）

除1~2类抗菌药（主要指多粘菌素和替加环素）外，几乎对

所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药类别耐药的确定同MDR）全耐药pan-drugresistance（PDR）对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感MDRXDRPDRClinMicrobiolInfect.2012V18N3:268-81

(P21793988)40耐药菌定义MagiorakosAP,etal.Cli葡萄球菌属MDR、XDR、PDR定义的标准41抗菌药物类别代表性约物氨基苷类庆大霉素安莎霉素类利福平抗葡萄球菌的内酰胺类苯唑四林或头孢西丁氟喹诺酮类环丙沙星左氧氟沙星叶酸代谢抑制剂复方磺胺甲[恶唑夫西地酸夫西地酸糖肽类万占霉素替考扎宁甘氨酰环素类替加环素林可酰胺类克林霉素脂肽类达托霉素大环内酯类红霉素嚅唑烷酮类利奈唑胺氯霉素类氯霉素膦酸类磷霉素链阳菌素类奎奴普丁／达福普汀四环素类四环素强力霉素米诺环素MDR（1）只要是MRSA（耐苯唑青霉素）就可以定义为MDR。（2）对上表中的16类中的3类或3类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。XDR:对上表中的16类中的14类或14类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。PDR：对上述16类中的抗菌药物均不敏感。ClinMicrobiolInfect.2012V18N3:268-81

(P21793988)葡萄球菌属MDR、XDR、PDR定义的标准41抗菌药物类别代肠球菌属MDR、XDR、PDR定义的标准抗菌药物类别代表性约物天然耐药菌氨基苷类庆大霉素（高水平）

链霉素（高水平）

碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南☻屎肠球菌多尼培南

氟喹诺酮类环丙沙星

左氧

糖肽类万古霉素

替考拉宁

甘氨酰环素类替加环素

脂肽类达托霉素

恶唑烷酮类利奈唑胺

青霉素类氨苄西林

链阳菌素类奎妈普丁/达福普汀粪肠球菌四环素类强力霉素/土霉素

米诺环素

四环素

42MDR：对上表中的10类中的3类或3类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。XDR:对上表中的10类中的8类或8类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。PDR：对上述10类中的抗菌药物均不敏感。注*：屎肠球菌对这两类抗菌药物天然耐药，定义这种细菌耐药时不能计算到当中去。ClinMicrobiolInfect.2012V18N3:268-81

(P21793988)肠球菌属MDR、XDR、PDR定义的标准抗菌药物类别代表性约肠杆菌科MDR、XDR、PDR定义的标准抗菌药物类别代表怀药物固有耐药的细菌氨基苷类庆大霉素雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌妥布霉素雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌阿米卡星

奈替米星雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌抗假单胞菌青霉素+酶抑制剂替卡西林/克拉维酸克氏柠檬酸杆菌、赫氏埃希菌、克雷伯菌属哌拉西林/他唑巴坦克氏柠檬酸杆菌、赫氏埃希菌、克雷伯菌属碳青霉烯类:厄他培南、亚胺培南、美罗培南、多尼培南非广谱头孢菌素类头孢唑林弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌、摩摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌头孢呋辛摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、粘质沙雷菌广谱头孢菌素类：头孢噻肟或头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟头霉素类头孢西丁弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌头孢替坦弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌、氟哇诺酮类环丙沙星

叶酸代谢抑制剂：复方磺胺甲恶唑或复方新诺明甘氨酰环素类替加环素天然耐药菌单环β-内酰胺类氨曲南

青霉素类氨苄西林弗氏柠檬酸杆菌、克氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、赫氏埃希菌、蜂房哈夫尼菌、克雷伯菌属、摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌青霉素类+酶抵制剂阿莫西林/克拉维酸弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌、摩氏摩根菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌氨苄西林/舒巴坦弗氏柠檬酸杆菌、克氏柠檬酸杆菌、弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌、斯氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌氯霉素类氯霉素

膦酸类磷霉素

多粘菌素类粘菌素摩氏摩根菌、奇异变形杆菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌四环素类四环素摩氏摩根菌、奇异变形杆菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌强力霉素摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌米诺环素摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌43肠杆菌科MDR、XDR、PDR定义的标准抗菌药物类别代表怀药肠杆菌科MDR、XDR、PDR定义的标准MDR：对上表中的3类或3类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。XDR:对上表中的除了其中≤2类的其他抗菌药物(每类中的1种或1种以上)不敏感（较难理解：实际上是16类中的14类或14类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感）。PDR：对上述所有抗菌药物均不敏感。注：若表中的某种病原体对某种或这个类别抗菌药物天然耐药，则这种或这类抗菌药物则需从列表中去除，定义这种细菌耐药时不能计算到当中去。ClinMicrobiolInfect.2012V18N3:268-81

(P21793988)44肠杆菌科MDR、XDR、PDR定义的标准MDR：对上表中的3铜绿假单胞菌MDR、XDR、PDR定义的标准抗菌药物类别代表性药物氨基糖苷类庆大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星抗假单胞菌属碳青霉烯类亚胺培南美罗培南多尼培南抗假单胞菌头孢菌素类头孢他啶头孢吡肟抗假单胞菌氟哇诺酮类环丙沙星左氧氟沙星抗假单胞菌属青霉素+酶抑制剂替卡西林/克拉维酸哌拉西林/他唑巴坦单环β-内酰胺类氯曲南膦酸类磷霉素多粘菌素类粘菌素多粘菌素B45MDR：对上表中的8类中的3类或3类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。XDR:对上表中的8类中的6类或6类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。PDR：对上述8类中的抗菌药物均不敏感。ClinMicrobiolInfect.2012V18N3:268-81

(P21793988)铜绿假单胞菌MDR、XDR、PDR定义的标准抗菌药物类别代表不动杆菌属MDR、XDR、PDR定义的标准抗菌药物类别代表性药物氨基糖苷类：庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星抗假单胞菌属碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、多尼培南抗假单胞菌氟哇诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星抗假单胞菌属青霉素+酶抑制剂替卡西林/克拉维酸哌拉西林/他唑巴坦广谱头孢菌素类：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟叶酸代谢抑制剂复方磺胺甲恶唑/复方新诺明单环β-内酰胺类氨曲南青霉素类+酶抵制剂氨苄西林/舒巴坦多粘菌素类：粘菌素、多粘菌素B四环素:四环素\强力霉素\米诺环素46MDR：对上表中的10类中的3类或3类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。XDR:对上表中的10类中的8类或8类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。PDR：对上述10类中的抗菌药物均不敏感。不动杆菌属MDR、XDR、PDR定义的标准抗菌药物类别代表性细菌接种量对药敏结果的影响：

接种效应对ESBL阳性大肠杆菌头孢吡肟和派拉西林影响ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Dec.2001,p.3548–3554细菌接种量对药敏结果的影响：

接种效应对ESBL阳性大肠杆菌细菌接种量对药敏结果的影响：

接种效应对ESBL阳性大肠杆菌头孢吡肟和派拉西林影响ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Dec.2001,p.3548–3554细菌接种量对药敏结果的影响：

接种效应对ESBL阳性大肠杆菌细菌接种量对药敏结果的影响：

接种效应对ESBL阳性肺炎克雷伯杆菌头孢吡肟和派拉西林影响ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Dec.2001,p.3548–3554细菌接种量对药敏结果的影响：

接种效应对ESBL阳性肺炎克雷细菌接种量对药敏结果的影响：

接种效应对ESBL阳性大肠杆菌头孢吡肟和派拉西林影响ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Dec.2001,p.3548–3554细菌接种量对药敏结果的影响：

接种效应对ESBL阳性大肠杆菌细菌接种量对药敏结果的影响：

接种效应对ESBL阳性大肠杆菌头孢吡肟和派拉西林影响ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Dec.2001,p.3548–3554细菌接种量对药敏结果的影响：

接种效应对ESBL阳性大肠杆菌头孢他啶敏感铜绿耐碳青霉烯酶DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease78(2014)268–270头孢他啶敏感铜绿耐碳青霉烯酶DiagnosticMicroMultidrug-ResistantGram-NegativeBacterialInfections:AreyouReady

fortheChallenge?CurrentClinicalPharmacology,2014,9,27-38Multidrug-ResistantGram-Negat2.尽量根据药敏结果选择敏感抗菌药；在所有药物均不敏感时，选择中介或有一定抑菌圈或最低抑菌浓度（MIC值）较接近敏感（或中介）折点的抗菌药，大剂量联合治疗治疗原则3.联合用药，XDR-GNB感染常需联合使用抗菌药4.根据PK/PD原理设定给药方案，如增加给药剂量、延长某些抗菌药的滴注时间5.肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当调整6.尽可能消除感染的危险因素，积极处理原发疾病XDR-GNB感染的抗菌治疗原则1.临床标本中分离到XDR-GNB，特别是XDR鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌时，首先应区分是感染还是定植2.尽量根据药敏结果选择敏感抗菌药；在所有药物均不敏感时，选XDR-GNB感染的抗菌药物选择替加环素多粘菌素类舒巴坦及含舒巴坦的合剂碳青霉烯类氨基糖苷类磷霉素四环素类抗菌药物喹诺酮类XDR-GNB感染的抗菌药物选择替加环素XDR肠杆菌科细菌感染的治疗方案推荐XDR感染诊治与防控专家共识.2014.两药联合三药联合替加环素为基础的联合：

替加环素+氨基糖苷类

替加环素+碳青霉烯类

替加环素+磷霉素

替加环素+多粘菌素多粘菌素为基础的联合：

多粘菌素+碳青霉烯类

多粘菌素+替加环素

多粘菌素+磷霉素其他联合：

磷霉素+氨基糖苷类

（头孢他啶或头孢吡肟）+阿莫西林克拉维酸

氨曲南+氨基糖苷类替加环素+多粘菌素+碳青霉烯类XDR肠杆菌科细菌感染的治疗方案推荐XDR感染诊治与防控专家XDR鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐两药联合三药联合舒巴坦或其合剂为基础的联合：

（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+替加环素

（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+多西环素

舒巴坦+碳青霉烯类替加环素为基础的联合：

替加环素+（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）

替加环素+碳青霉烯类

替加环素+多粘菌素多粘菌素为基础的联合：

多粘菌素+碳青霉烯类

多粘菌素+替加环素头孢哌酮舒巴坦+替加环素+碳青霉烯类头孢哌酮舒巴坦+多西环素+碳青霉烯类亚胺培南+利福平+（多粘菌素或妥布霉素）XDR感染诊治与防控专家共识.2014.XDR鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐两药联合三药联合舒巴坦或XDR铜绿假单胞菌感染的治疗方案推荐XDR感染诊治与防控专家共识.2014.两药联合三药联合多粘菌素为基础的联合：

多黏菌素+抗PAβ内酰胺类

多粘菌素+环丙沙星

多粘菌素+磷霉素抗PAβ内酰胺类为基础的联合：

抗PAβ内酰胺类+氨基糖苷类

抗PAβ内酰胺类+环丙沙星

抗PAβ内酰胺类+磷霉素环丙沙星为基础的联合：

环丙沙星+抗PAβ内酰胺类

环丙沙星+氨基糖苷类双β内酰胺类联合：

头孢他啶+哌拉西林他唑巴坦

头孢他啶+头孢哌酮舒巴坦

氨曲南+头孢他啶

氨曲南+哌拉西林他唑巴坦多粘菌素+抗PAβ内酰胺类+环丙沙星多粘菌素+抗PAβ内酰胺类+磷霉素多粘菌素静滴+碳青霉烯类+多粘菌素雾化吸入XDR铜绿假单胞菌感染的治疗方案推荐XDR感染诊治与防控专家XDR嗜麦芽窄食单胞菌XDR感染诊治与防控专家共识.2014.两药联合三药联合以SMZco为基础的联合：

SMZco+（替卡西林克拉维酸或头孢哌酮/舒巴坦）SMZco+氟喹诺酮类SMZco+米诺环素SMZco+头孢他啶以喹诺酮类为基础的联合:

氟喹诺酮类+SMZco

氟喹诺酮类+（替卡西林克拉维酸或头孢哌酮舒巴坦）

氟喹诺酮类+头孢他啶以多粘菌素为基础的联合：

多粘菌素+替卡西林克拉维酸氟喹诺酮类+（头孢哌酮/舒巴坦或替卡西林/克拉维酸）+头孢他啶XDR嗜麦芽窄食单胞菌XDR感染诊治与防控专家共识.2014抗菌药物的联合ExpertRev.AntiInfect.Ther.11(12),1333–1353(2013)抗菌药物的联合ExpertRev.AntiInfectExpertRev.AntiInfect.Ther.11(12),1333–1353(2013)粘菌素甲烷磺酸钠ExpertRev.AntiInfect.Ther.抗菌药物的联合治疗ExpertRev.AntiInfect.Ther.11(12),1333–1353(2013)抗菌药物的联合治疗ExpertRev.AntiInfeExpertRev.AntiInfect.Ther.11(12),1333–1353(2013)ExpertRev.AntiInfect.Ther.抗菌药物的联合ExpertRev.AntiInfect.Ther.11(12),1333–1353(2013)抗菌药物的联合ExpertRev.AntiInfect交流内容1、多重耐药菌变迁2、多重耐药菌定义、国际判断标准、泛耐药菌联合治疗3、2015CLSI重要更新对临床目标用药指导作用65交流内容1、多重耐药菌变迁652015年CLSI重要更新

2015年CLSI重要更新New!重大的变化2015（1）最大变化引入CarbaNP试验引入流行病学cutoff值（ECVs）的概念折点——沙门氏菌增加了“替代药物”培氟沙星纸片法的折点增加了阿奇霉素的折点（伤寒沙门氏菌）New!重大的变化2015（1）最大变化New!重大的变化2015（2）试验和报告推荐药物在U组药物的选择中增加了磷霉素表格使用说明变化附加并着重强调“替代药物”——头孢唑林澄清CNSβ-内酰胺酶的筛选建议New!重大的变化2015（2）试验和报告推荐药物New!重大的变化2015（3）筛选及确证试验增加概述——检测方法删除MHT操作方法质量控制澄增加当应用商品化系统时，应遵循制造商对于质量控制的建议。清应根据需测试的抗菌药物来选择QC菌株增加判断苯唑西林纸片药物含量衰减与否的评估内容

New!重大的变化2015（3）筛选及确证试验New!重大的变化2015（4）质量控制增加多种药物在相应的质控菌株中的QC范围增加ecoATCC35218关于检测

β-内酰胺酶的处理意见附录修改肺炎链球菌中头孢洛林药敏结果的建议增加了肠杆菌科中头孢吡肟折点变化，SDD的解释说明增加流行病学cutoff值New!重大的变化2015（4）质量控制碳青霉烯类抗生素——耐药机制肠杆菌科铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌碳青霉烯水解酶—水解碳青霉烯类抗生素头孢菌素酶+膜孔蛋白缺失

一些Ampc、ESBLs可表现低水平碳青霉烯酶活性膜孔蛋白缺失阻止抗生素进入细胞内

产酶:铜绿假单胞菌—金属酶鲍曼不动杆菌—OXA其他耐药机制膜孔蛋白缺失、靶位改变、外排泵机制碳青霉烯类抗生素——耐药机制肠杆菌科碳青霉烯水解酶—水解碳青2022/12/16172碳青霉烯酶产生与MIC关系2022/12/121碳青霉烯酶产生与MIC关系亚胺培南、美罗培南（肠杆菌科MIC）旧折点（2010年）新折点（2011）SIRSIR≤48≥16≤12≥4新/旧CLSI判断标准初筛试验阳性和对三代头孢菌素中一种或多种药物耐药，则常规做MHT，MHT阳性菌株，应报告对所有碳青霉烯类药物耐药；若阴性，使用M100-S20解释标准来解释碳青霉烯药物MICs感染控制程序或流行病学调查需要时做MHT，对于MHT阳性菌株，不需要更改碳青霉烯类敏感性试验结果的解释。亚胺培南、美罗培南（肠杆菌科MIC）旧折点（2010年）新折ClinicaloutcomesofenterobacteriaceaeinfectionsstratifiedbycarbapenemMICs,为什么修改碳青霉烯酶折点2022/12/16174Clinicaloutcomesofenterobac从2010年—2015年折点的增加及修订——P18从2010年—2015年折点的增加及修订——P18Basnyatetal.2005.ClinInfectDis.41:1467伤寒——全球发生率Basnyatetal.2005.ClinInfeWHOBackgrounddocument:Thediagnosis,treatmentandpreventionoftyphoidfever.2003.WHOBackgrounddocument:Thed氟喹诺酮类和沙门氏菌——纠葛发展中国家的伤寒成为一个难题

如果不治疗将导致高的发病率和死亡率对于治疗沙门氏菌引起的疾病，包括伤寒，氟喹诺酮类是很好的选择（便宜、口服）环丙沙星体外虽然“S”，但临床疗效不是很好Crumpetal.2008.AntimicrobAgentsChemother.52:1278.氟喹诺酮类和沙门氏菌——纠葛发展中国家的伤寒成为一个难题Cr氟喹诺酮类非敏感——怎么办？——P49New!氟喹诺酮类非敏感——怎么办？——P49New!沙门氏菌属——氟喹诺酮类折点抗生素纸片含量DD（mm）MIC（ug/ml）SIRSIR环丙沙星5ug≥3121-30≤20≤0.060.12-0.5≥1

左氧氟沙星----≤0.120.25-1≥2氧氟沙星----≤0.120.25-1≥2

培氟沙星5ug≥24-≤23---奈啶酸5ug≥1914-18≤13≤16-≥32①机器法暂时无法满足需要，目前只能用Etest测氧氟沙星、左氧沙星的MIC，如果无法做Etest，可以用培氟沙星纸片法的结果代替②环丙沙星无法做MIC时可以做纸片法沙门氏菌属——氟喹诺酮类折点抗生素纸片含量DD（mm）MIC添加阿奇霉素——Why？阿奇霉素在体内的分布

血浆浓度低集中在PMNs，单核细胞，淋巴细胞，肺泡巨噬细胞；

有较高的胞内浓度（80-200倍）阿奇霉素的MICs低于细胞内浓度伤寒沙门菌是胞内病原菌阿奇霉素已应用于临床很多年，并很少出现治疗失败FrenckRetal.2004.ClinInfectDis.38:951–7.Girgisetal.1999.AntimicrobAgentsChemother.43:1441-4.添加阿奇霉素——Why？阿奇霉素在体内的分布FrenckR阿奇霉素（15ugug/ml）KB法折点MIC法折点SIRSIR≥13

——≤12≤16——≥32伤寒沙门氏菌——P49New!EUCAST:“AzithromycinhasbeenusedinthetreatmentofinfectionswithSalmonellatyphi(MIC≤16mg/Lforwildtypeisolates)andShigellaspp.”被要求时做仅用于伤寒沙门阿奇霉素（15ugKB法折点MIC法折点SIRSIR≥13药敏什么时候做？需做哪些药？粪便中分离的沙门菌和志贺菌

氨苄西林、一种氟喹诺酮类和复方新诺

明，常规报告肠道外分离的沙门菌

除以上药敏外+一种三代头孢菌素，若需要可

以测试并报告氯霉素分离于肠道内和肠道外伤寒样沙门菌(伤寒沙门菌和副伤寒沙门菌A–C)需进行药敏试验。分离于肠道内非伤寒样沙门菌不需进行常规药敏试验。CLSI药敏什么时候做？需做哪些药？粪便中分离的沙门菌和志贺菌CLS——P32仅用于粪肠球、大肠埃希菌引起的尿路感染！U组添加磷霉素——P32仅用于粪肠球、大肠埃希菌引起的尿路感染！U组添加非复杂性尿路感染IDSA推荐药物（急性膀胱炎）呋喃妥因复方新诺明磷霉素氟喹诺酮类β内酰胺类（口服）非复杂性尿路感染推荐药物呋喃妥因磷霉素FDA仅批准用于治疗由eco，efa引起的女性uUTIs

对肠杆菌科，葡萄球菌属，铜绿假单胞菌也有活性在美国以口服的形式出现，单次给药静脉注射FDA未批准静脉注射只用于严重的感染（MDR）Karageorgopoulos,etal.2012.JAntimicrobChemother.67:255.Keating,G.2013.Drugs.73:1951.Michalopoulosetal.2011.IntJInfectDis.15:e732.磷霉素FDA仅批准用于治疗由eco，efa引起的女性uUTI怎样检测磷霉素琼脂法（纸片法、琼脂稀释法、Etest）CLSI、FDA折点仅用于大肠埃希菌、粪肠球

菌（尿路感染）EUCASTMIC的折点用于肠杆菌科(≤32μg/ml=S;>32μg/ml=R)磷霉素（200ug，ug/ml）KB法折点MIC法折点SIRSIR≥16

13-15≤12≤64128≥256怎样检测磷霉素琼脂法（纸片法、琼脂稀释法、Etest）磷霉素对于由大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌，奇异变形杆菌菌引起的单纯性尿路感染，在口服用药的基础上，通过头孢唑林可以预测头孢克洛、头孢地尼、头孢泊肟、头孢罗齐、头孢呋辛、头孢氨苄和氯碳头孢的敏感及耐药性；但如果头孢唑林耐药，需测定头孢地尼，头孢泊肟，头孢呋辛酯的敏感性M100-S24——P53对于由大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌，奇异变形杆菌菌引起的单纯性尿M100-S25——P22New!M100-S25——P22New!——P2820142015——P2820142015碳青霉烯酶检测方法概述的增加——P112感染控制及流行病学要求鉴定肠杆菌科，铜绿假单胞菌，不动杆菌属碳青霉烯酶的产生时做此试验，目前不推荐其作为临床常规使用。产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌，用目前的解释标准，通常会表现对一种或

多种碳青霉烯类药物中介或耐药。厄他培南非敏感是产生碳青霉烯酶最敏感的指标。同时会对三代头孢菌素中（如，头孢哌酮、头孢噻肟、头孢他啶、头孢

唑肟和头孢曲松）一种或多种耐药;然而，含有SEM、IMI型的碳青霉烯酶菌株通常表现为对头孢菌素敏感。试验室用M100-S20(January2010)碳青霉烯酶MIC解释标准，当亚胺培

南或美罗培南的MIC为2-4ug/ml，厄他培南为2ug/ml时，怀疑此菌株产碳青霉烯酶，须执行MTH、CarbaNP或分子试验。碳青霉烯酶检测方法概述的增加——P112感染控制及流行病学Daikos,G.L.2011.Clin.Microb.Infect.17:1135–1141.69%93%100%85%92Daikos,G.L.2011.Clin.MicroSDD2022/12/16193SDD2022/12/121临沂市人民医院朱德全942022/12/16朱德全942022/12/16临沂市人民医院朱德全942022/12/12朱德全94202谢谢大家!95谢谢大家!95CLSI这点改变对ESBL阳性药敏结果影响CLSI这点改变对ESBL阳性药敏结果影响泛耐药菌给临床带来新的挑战临沂市人民医院朱德全97泛耐药菌给临床带来新的挑战1交流内容1、多重耐药菌变迁2、多重耐药菌定义、国际判断标准、泛耐药菌联合治疗3、2015CLSI重要更新对临床目标用药指导作用98交流内容1、多重耐药菌变迁2粘液型肺炎链球菌（左）和正常肺炎链球菌99粘液型肺炎链球菌（左）和正常肺炎链球菌3粘液型肺炎链球菌药敏100粘液型肺炎链球菌药敏4肿瘤患者粘液型肺炎链球菌肿瘤患者粘液型肺炎链球菌粘液型铜绿假单胞菌药敏102粘液型铜绿假单胞菌药敏6金葡和流感嗜血杆菌混合生长金葡和流感嗜血杆菌混合生长肺炎克雷伯杆菌接触抗生素后变异肺炎克雷伯杆菌接触抗生素后变异EmergenceanddisseminationofmultiresistantGramnegativeEnterobacteriaceae:lessonstobelearntfromlocalandnationalsurveillanceprogramsinBelgiumActaClinicaBelgica2015VOL.70NO.11畜牧业抗生素应用畜牧业、禽类、鱼牧业EmergenceanddisseminationofEmergenceanddisseminationofmultiresistantGramnegativeEnterobacteriaceae:lessonstobelearntfromlocalandnationalsurveillanceprogramsinBelgiumActaClinicaBelgica2015VOL.70NO.11Emergenceanddisseminationof耐药菌定植代替正常菌群定植NATUREREVIEWS|IMMUNOLOGYVOLUME13|NOVEMBER2013|791耐药菌定植代替正常菌群定植NATUREREVIEWS|FromESKAPEtoESCAPE,

FromKPCtoCCC“ESKAPE”E.faecium,屎肠球菌S.aureus,金葡K.pneumoniae,肺克

A.baumannii,鲍曼P.aeruginosa,铜绿andEnterobacterspecies,肠杆菌ClinicalInfectiousDiseasesAdvanceAccesspublishedJanuary18,2015to“ESCAPE”(E.faecium,S.aureus,C.difficile,难辨梭状芽孢杆菌

A.baumannii,P.aeruginosa,andEnterobacteriaceae).肠杆菌科Klebsiellapneumoniaecarbapenemase(KPC)-producingK.pneumoniae(KPCKp)，“CCC”strategy,aimingatcarbapenemase-producingEnterobacteriaceae,C.difficile,andCandidaspecies.FromESKAPEtoESCAPE,

FromKPESKAPE耐药机制ESKAPE耐药机制2015年1、2季度耐碳青霉烯酶肠杆菌2014年全年耐碳青霉烯酶肠杆菌2015年1、2季度耐碳青霉烯酶肠杆菌2014年全年耐碳青霉2014年全年耐碳青霉稀类肺克2015年1、2季度耐碳青霉稀类肺克2014年全年耐碳青霉稀类肺克2015年1、2季度耐碳青霉稀2015年1、2季度耐碳青霉烯酶大肠2014年全年耐碳青霉烯酶大肠2015年1、2季度耐碳青霉烯酶大肠2014年全年耐碳青霉烯2015年1、2季度耐碳青霉烯酶鲍曼2014年全年耐碳青霉烯酶鲍曼2015年1、2季度耐碳青霉烯酶鲍曼2014年全年耐碳青霉烯2014年1-12月多重耐药菌趋势2014年1-12月多重耐药菌趋势2014年前10位临床分离菌2014年前10位临床分离菌2015年1-8月临床分离前10位2015年1-8月临床分离前10位2015年1-7月多重耐药菌2015年1-7月多重耐药菌2015年1-8月耐碳青霉稀类肠杆菌2015年1-8月耐碳青霉稀类肠杆菌2015年1-8月耐碳青霉烯酶鲍曼不动杆菌2015年1-8月耐碳青霉烯酶鲍曼不动杆菌2015年1-8月ESBL+大肠埃希菌2015年1-8月ESBL+大肠埃希菌2015年1-8月ESBL+肺炎克雷伯菌2015年1-8月ESBL+肺炎克雷伯菌2015年1-8月MRSA2015年1-8月MRSA2015年1-8月多重耐药铜绿2015年1-8月多重耐药铜绿泛耐药菌给临床带来新的挑战及2015CLSI重要更新课件泛耐药菌给临床带来新的挑战及2015CLSI重要更新课件泛耐药菌给临床带来新的挑战及2015CLSI重要更新课件泛耐药菌给临床带来新的挑战及2015CLSI重要更新课件泛耐药菌给临床带来新的挑战及2015CLSI重要更新课件泛耐药菌给临床带来新的挑战及2015CLSI重要更新课件泛耐药菌给临床带来新的挑战及2015CLSI重要更新课件住院患者不同标本下呼吸道分离菌AdvsExp.Medicine,Biology-NeuroscienceandRespiration(2015)4:37–44住院患者不同标本下呼吸道分离菌AdvsExp.Medic住院患者不同标本下呼吸道分离菌抗菌素敏感性AdvsExp.Medicine,Biology-NeuroscienceandRespiration(2015)4:37–44住院患者不同标本下呼吸道分离菌抗菌素敏感性AdvsExp.住院患者不同标本下呼吸道分离菌抗菌素敏感性AdvsExp.Medicine,Biology-NeuroscienceandRespiration(2015)4:37–44住院患者不同标本下呼吸道分离菌抗菌素敏感性AdvsExp.住院患者不同标本下呼吸道分离菌抗菌素敏感性AdvsExp.Medicine,Biology-NeuroscienceandRespiration(2015)4:37–44住院患者不同标本下呼吸道分离菌抗菌素敏感性AdvsExp.交流内容1、多重耐药菌变迁2、多重耐药菌定义、国际判断标准、泛耐药菌联合治疗3、2015CLSI重要更新对临床目标用药指导作用135交流内容1、多重耐药菌变迁39136耐药菌定义MagiorakosAP,etal.ClinMicrobiolInfect.2012Mar;18(3)268-81.欧洲疾病预防控制中心（ECDC）和美国疾病控制与预防中心（CDC）对耐药菌的定义：(耐药是获得性耐药，不包括天然耐药)多重耐药multi-drugresistance（MDR）

对在抗菌谱范围内的三类或三类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）在推荐进行药敏测定的每类抗菌药中，至少1种不敏感，即认为此类抗菌药耐药广泛耐药extremely-drugresistance（XDR）

除1~2类抗菌药（主要指多粘菌素和替加环素）外，几乎对

所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药类别耐药的确定同MDR）全耐药pan-drugresistance（PDR）对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感MDRXDRPDRClinMicrobiolInfect.2012V18N3:268-81

(P21793988)40耐药菌定义MagiorakosAP,etal.Cli葡萄球菌属MDR、XDR、PDR定义的标准137抗菌药物类别代表性约物氨基苷类庆大霉素安莎霉素类利福平抗葡萄球菌的内酰胺类苯唑四林或头孢西丁氟喹诺酮类环丙沙星左氧氟沙星叶酸代谢抑制剂复方磺胺甲[恶唑夫西地酸夫西地酸糖肽类万占霉素替考扎宁甘氨酰环素类替加环素林可酰胺类克林霉素脂肽类达托霉素大环内酯类红霉素嚅唑烷酮类利奈唑胺氯霉素类氯霉素膦酸类磷霉素链阳菌素类奎奴普丁／达福普汀四环素类四环素强力霉素米诺环素MDR（1）只要是MRSA（耐苯唑青霉素）就可以定义为MDR。（2）对上表中的16类中的3类或3类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。XDR:对上表中的16类中的14类或14类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。PDR：对上述16类中的抗菌药物均不敏感。ClinMicrobiolInfect.2012V18N3:268-81

(P21793988)葡萄球菌属MDR、XDR、PDR定义的标准41抗菌药物类别代肠球菌属MDR、XDR、PDR定义的标准抗菌药物类别代表性约物天然耐药菌氨基苷类庆大霉素（高水平）

链霉素（高水平）

碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南☻屎肠球菌多尼培南

氟喹诺酮类环丙沙星

左氧

糖肽类万古霉素

替考拉宁

甘氨酰环素类替加环素

脂肽类达托霉素

恶唑烷酮类利奈唑胺

青霉素类氨苄西林

链阳菌素类奎妈普丁/达福普汀粪肠球菌四环素类强力霉素/土霉素

米诺环素

四环素

138MDR：对上表中的10类中的3类或3类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。XDR:对上表中的10类中的8类或8类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。PDR：对上述10类中的抗菌药物均不敏感。注*：屎肠球菌对这两类抗菌药物天然耐药，定义这种细菌耐药时不能计算到当中去。ClinMicrobiolInfect.2012V18N3:268-81

(P21793988)肠球菌属MDR、XDR、PDR定义的标准抗菌药物类别代表性约肠杆菌科MDR、XDR、PDR定义的标准抗菌药物类别代表怀药物固有耐药的细菌氨基苷类庆大霉素雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌妥布霉素雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌阿米卡星

奈替米星雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌抗假单胞菌青霉素+酶抑制剂替卡西林/克拉维酸克氏柠檬酸杆菌、赫氏埃希菌、克雷伯菌属哌拉西林/他唑巴坦克氏柠檬酸杆菌、赫氏埃希菌、克雷伯菌属碳青霉烯类:厄他培南、亚胺培南、美罗培南、多尼培南非广谱头孢菌素类头孢唑林弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌、摩摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌头孢呋辛摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、粘质沙雷菌广谱头孢菌素类：头孢噻肟或头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟头霉素类头孢西丁弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌头孢替坦弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌、氟哇诺酮类环丙沙星

叶酸代谢抑制剂：复方磺胺甲恶唑或复方新诺明甘氨酰环素类替加环素天然耐药菌单环β-内酰胺类氨曲南

青霉素类氨苄西林弗氏柠檬酸杆菌、克氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、赫氏埃希菌、蜂房哈夫尼菌、克雷伯菌属、摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌青霉素类+酶抵制剂阿莫西林/克拉维酸弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌、摩氏摩根菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌氨苄西林/舒巴坦弗氏柠檬酸杆菌、克氏柠檬酸杆菌、弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌、斯氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌氯霉素类氯霉素

膦酸类磷霉素

多粘菌素类粘菌素摩氏摩根菌、奇异变形杆菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌四环素类四环素摩氏摩根菌、奇异变形杆菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌强力霉素摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌米诺环素摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌139肠杆菌科MDR、XDR、PDR定义的标准抗菌药物类别代表怀药肠杆菌科MDR、XDR、PDR定义的标准MDR：对上表中的3类或3类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。XDR:对上表中的除了其中≤2类的其他抗菌药物(每类中的1种或1种以上)不敏感（较难理解：实际上是16类中的14类或14类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感）。PDR：对上述所有抗菌药物均不敏感。注：若表中的某种病原体对某种或这个类别抗菌药物天然耐药，则这种或这类抗菌药物则需从列表中去除，定义这种细菌耐药时不能计算到当中去。ClinMicrobiolInfect.2012V18N3:268-81

(P21793988)140肠杆菌科MDR、XDR、PDR定义的标准MDR：对上表中的3铜绿假单胞菌MDR、XDR、PDR定义的标准抗菌药物类别代表性药物氨基糖苷类庆大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星抗假单胞菌属碳青霉烯类亚胺培南美罗培南多尼培南抗假单胞菌头孢菌素类头孢他啶头孢吡肟抗假单胞菌氟哇诺酮类环丙沙星左氧氟沙星抗假单胞菌属青霉素+酶抑制剂替卡西林/克拉维酸哌拉西林/他唑巴坦单环β-内酰胺类氯曲南膦酸类磷霉素多粘菌素类粘菌素多粘菌素B141MDR：对上表中的8类中的3类或3类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。XDR:对上表中的8类中的6类或6类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。PDR：对上述8类中的抗菌药物均不敏感。ClinMicrobiolInfect.2012V18N3:268-81

(P21793988)铜绿假单胞菌MDR、XDR、PDR定义的标准抗菌药物类别代表不动杆菌属MDR、XDR、PDR定义的标准抗菌药物类别代表性药物氨基糖苷类：庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星抗假单胞菌属碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、多尼培南抗假单胞菌氟哇诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星抗假单胞菌属青霉素+酶抑制剂替卡西林/克拉维酸哌拉西林/他唑巴坦广谱头孢菌素类：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟叶酸代谢抑制剂复方磺胺甲恶唑/复方新诺明单环β-内酰胺类氨曲南青霉素类+酶抵制剂氨苄西林/舒巴坦多粘菌素类：粘菌素、多粘菌素B四环素:四环素\强力霉素\米诺环素142MDR：对上表中的10类中的3类或3类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。XDR:对上表中的10类中的8类或8类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。PDR：对上述10类中的抗菌药物均不敏感。不动杆菌属MDR、XDR、PDR定义的标准抗菌药物类别代表性细菌接种量对药敏结果的影响：

接种效应对ESBL阳性大肠杆菌头孢吡肟和派拉西林影响ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Dec.2001,p.3548–3554细菌接种量对药敏结果的影响：

接种效应对ESBL阳性大肠杆菌细菌接种量对药敏结果的影响：

接种效应对ESBL阳性大肠杆菌头孢吡肟和派拉西林影响ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Dec.2001,p.3548–3554细菌接种量对药敏结果的影响：

接种效应对ESBL阳性大肠杆菌细菌接种量对药敏结果的影响：

接种效应对ESBL阳性肺炎克雷伯杆菌头孢吡肟和派拉西林影响ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Dec.2001,p.3548–3554细菌接种量对药敏结果的影响：

接种效应对ESBL阳性肺炎克雷细菌接种量对药敏结果的影响：

接种效应对ESBL阳性大肠杆菌头孢吡肟和派拉西林影响ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Dec.2001,p.3548–3554细菌接种量对药敏结果的影响：

接种效应对ESBL阳性大肠杆菌细菌接种量对药敏结果的影响：

接种效应对ESBL阳性大肠杆菌头孢吡肟和派拉西林影响ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Dec.2001,p.3548–3554细菌接种量对药敏结果的影响：

接种效应对ESBL阳性大肠杆菌头孢他啶敏感铜绿耐碳青霉烯酶DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease78(2014)268–270头孢他啶敏感铜绿耐碳青霉烯酶DiagnosticMicroMultidrug-ResistantGram-NegativeBacterialInfections:AreyouReady

fortheChallenge?CurrentClinicalPharmacology,2014,9,27-38Multidrug-ResistantGram-Negat2.尽量根据药敏结果选择敏感抗菌药；在所有药物均不敏感时，选择中介或有一定抑菌圈或最低抑菌浓度（MIC值）较接近敏感（或中介）折点的抗菌药，大剂量联合治疗治疗原则3.联合用药，XDR-GNB感染常需联合使用抗菌药4.根据PK/PD原理设定给药方案，如增加给药剂量、延长某些抗菌药的滴注时间5.肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当调整6.尽可能消除感染的危险因素，积极处理原发疾病XDR-GNB感染的抗菌治疗原则1.临床标本中分离到XDR-GNB，特别是XDR鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌时，首先应区分是感染还是定植2.尽量根据药敏结果选择敏感抗菌药；在所有药物均不敏感时，选XDR-GNB感染的抗菌药物选择替加环素多粘菌素类舒巴坦及含舒巴坦的合剂碳青霉烯类氨基糖苷类磷霉素四环素类抗菌药物喹诺酮类XDR-GNB感染的抗菌药物选择替加环素XDR肠杆菌科细菌感染的治疗方案推荐XDR感染诊治与防控专家共识.2014.两药联合三药联合替加环素为基础的联合：

替加环素+氨基糖苷类

替加环素+碳青霉烯类

替加环素+磷霉素

替加环素+多粘菌素多粘菌素为基础的联合：

多粘菌素+碳青霉烯类

多粘菌素+替加环素

多粘菌素+磷霉素其他联合：

磷霉素+氨基糖苷类

（头孢他啶或头孢吡肟）+阿莫西林克拉维酸

氨曲南+氨基糖苷类替加环素+多粘菌素+碳青霉烯类XDR肠杆菌科细菌感染的治疗方案推荐XDR感染诊治与防控专家XDR鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐两药联合三药联合舒巴坦或其合剂为基础的联合：

（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+替加环素

（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+多西环素

舒巴坦+碳青霉烯类替加环素为基础的联合：

替加环素+（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）

替加环素+碳青霉烯类

替加环素+多粘菌素多粘菌素为基础的联合：

多粘菌素+碳青霉烯类

多粘菌素+替加环素头孢哌酮舒巴坦+替加环素+碳青霉烯类头孢哌酮舒巴坦+多西环素+碳青霉烯类亚胺培南+利福平+（多粘菌素或妥布霉素）XDR感染诊治与防控专家共识.2014.XDR鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐两药联合三药联合舒巴坦或XDR铜绿假单胞菌感染的治疗方案推荐XDR感染诊治与防控专家共识.2014.两药联合三药联合多粘菌素为基础的联合：

多黏菌素+抗PAβ内酰胺类

多粘菌素+环丙沙星

多粘菌素+磷霉素抗PAβ内酰胺类为基础的联合：

抗PAβ内酰胺类+氨基糖苷类

抗PAβ内酰胺类+环丙沙星

抗PAβ内酰胺类+磷霉素环丙沙星为基础的联合：

环丙沙星+抗PAβ内酰胺类

环丙沙星+氨基糖苷类双β内酰胺类联合：

头孢他啶+哌拉西林他唑巴坦

头孢他啶+头孢哌酮舒巴坦

氨曲南+头孢他啶

氨曲南+哌拉西林他唑巴坦多粘菌素+抗PAβ内酰胺类+环丙沙星多粘菌素+抗PAβ内酰胺类+磷霉素多粘菌素静滴+碳青霉烯类+多粘菌素雾化吸入XDR铜绿假单胞菌感染的治疗方案推荐XDR感染诊治与防控专家XDR嗜麦芽窄食单胞菌XDR感染诊治与防控专家共识.2014.两药联合三药联合以SMZco为基础的联合：

SMZco+（替卡西林克拉维酸或头孢哌酮/舒巴坦）SMZco+氟喹诺酮类SMZco+米诺环素SMZco+头孢他啶以喹诺酮类为基础的联合:

氟喹诺酮类+SMZco

氟喹诺酮类+（替卡西林克拉维酸或头孢哌酮舒巴坦）

氟喹诺酮类+头孢他啶以多粘菌素为基础的联合：

多粘菌素+替卡西林克拉维酸氟喹诺酮类+（头孢哌酮/舒巴坦或替卡西林/克拉维酸）+头孢他啶XDR嗜麦芽窄食单胞菌XDR感染诊治与防控专家共识.2014抗菌药物的联合ExpertRev.AntiInfect.Ther.11(12),1333–1353(2013)抗菌药物的联合ExpertRev.AntiInfectExpertRev.AntiInfect.Ther.11(12),1333–1353(2013)粘菌素甲烷磺酸钠ExpertRev.AntiInfect.Ther.抗菌药物的联合治疗ExpertRev.AntiInfect.Ther.11(12),1333–1353(2013)抗菌药物的联合治疗ExpertRev.AntiInfeExpertRev.AntiInfect.Ther.11(12),1333–1353(2013)ExpertRev.AntiInfect.Ther.抗菌药物的联合ExpertRev.AntiInfect.Ther.11(12),1333–1353(2013)抗菌药物的联合ExpertRev.AntiInfect交流内容1、多重耐药菌变迁2、多重耐药菌定义、国际判断标准、泛耐药菌联合治疗3、2015CLSI重要更新对临床目标用药指导作用161交流内容1、多重耐药菌变迁652015年CLSI重要更新

2015年CLSI重要更新New!重大的变化2015（1）最大变化引入CarbaNP试验引入流行病学cutoff值（ECVs）的概念折点——沙门氏菌增加了“替代药物”培氟沙星纸片法的折点增加了阿奇霉素的折点（伤寒沙门氏菌）New!重大的变化2015（1）最大变化New!重大的变化2015（2）试验和报告推荐药物在U组药物的选择中增加了磷霉素表格使用说明变化附加并着重强调“替代药物”——头孢唑林澄清CNSβ-内酰胺酶的筛选建议New!重大的变化2015（2）试验和报告推荐药物New!重大的变化2015（3）筛选及确证试验增加概述——检测方法删除MHT操作方法质量控制澄增加当应用商品化系统时，应遵循制造商对于质量控制的建议。清应根据需测试的抗菌药物来选择QC菌株增加判断苯唑西林纸片药物含量衰减与否的评估内容

New!重大的变化2015（3）筛选及确证试验New!重大的变化2015（4）质量控制增加多种药物在相应的质控菌株中的QC范围增加ecoATCC35218关于检测

β-内酰胺酶的处理意见附录修改肺炎链球菌中头孢洛林药敏结果的建议增加了肠杆菌科中头孢吡肟折点变化，SDD的解释说明增加流行病学cutoff值New!重大的变化2015（4）质量控制碳青霉烯类抗生素——耐药机制肠杆菌科铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌碳青霉烯水解酶—水解碳青霉烯类抗生素头孢菌素酶+膜孔蛋白缺失

一些Ampc、ESBLs可表现低水平碳青霉烯酶活性膜孔蛋白缺失阻止抗生素进入细胞内

产酶:铜绿假单胞菌—金属酶鲍曼不动杆菌—OXA其他耐药机制膜孔蛋白缺失、靶位改变、外排泵机制碳青霉烯类抗生素——耐药机制肠杆菌科碳青霉烯水解酶—水解碳青2022/12/161168碳青霉烯酶产生与MIC关系2022/12/121碳青霉烯酶产生与MIC关系亚胺培南、美罗培南（肠杆菌科MIC）旧折点（2010年）新折点（2011）SIRSIR≤48≥16≤12≥4新/旧CLSI判断标准初筛试验阳性和对三代头孢菌素中一种或多种药物耐药，则常规做MHT，MHT阳性菌株，应报告对所有碳青霉烯类药物耐药；若阴性，使用M100-S20解释标准来解释碳青霉烯药物MICs感染控制程序或流行病学调查需要时做MHT，对于MHT阳性菌株，不需要更改碳青霉烯类敏感性试验结果的解释。亚胺培南、美罗培南（肠杆菌科MIC）旧折点（2010年）新折ClinicaloutcomesofenterobacteriaceaeinfectionsstratifiedbycarbapenemMICs,为什么修改碳青霉烯酶折点2022/12/161170Clinicaloutcomesofenterobac从2010年—2015年折点的增加及修订——P18从2010年—2015年折点的增加及修订——P18Basnyatetal.2005.ClinInfectDis.41:1467伤寒——全球发生率Basnyatetal.2005.ClinInfeWHOBackgrounddocument:Thediagnosis,treatmentandpreventionoftyphoidfever.2003.WHOBackgrounddocument:Thed氟喹诺酮类和沙门氏菌——纠葛发展中国家的伤寒成为一个难题

如果不治疗将导致高的发病率和死亡率对于治疗沙门氏菌引起的疾病，包括伤寒，氟喹诺酮类是很好的选择