社区获得性肺炎治疗指南课件

《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》修订及实践指南的建议1《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》修订及实践指南的建议1指南修订的必要性CAP是一个动态的疾病病原谱构成及细菌对抗生素的敏感性地理分布上的某些差异，且随时间而变化，特别是药物敏感性！1999年指南(草案)缺少本国资料2指南修订的必要性CAP是一个动态的疾病2指南修订的迫切性临床医师对指南的知晓度提高，关注程度增加一些新药在我国上市和应用，提供了新的选择总体而言我国抗菌药物不合理应用状况没有改善，甚至在加剧医疗改革对规范临床诊疗过程和降低医疗成本，提出了新的或者愈来愈高的要求3指南修订的迫切性临床医师对指南的知晓度提高，关注程度增加3CAP病原谱和抗生素敏感性的两项流行病学研究为指南修订确立了基础肺炎链球菌同样是我国CAP的常见病原菌(10.7%和12.1%)我国PRSP的比例不高(2.9%和9.1%)非典型病原体感染血清学诊断率较高肺炎支原体：20.7%和39.2%肺炎衣原体：6.6%和11.6%军团菌：5.1%和4.0%4CAP病原谱和抗生素敏感性的两项流行病学研究为指南修订确立了北京主持的研究：601例CAP的病原体分析病原体例数（%）单一感染肺炎支原体82(13.4)肺炎链球菌37(6.1)流感嗜血杆菌33(5.4)肺炎衣原体29(4.8)肺炎克雷伯杆菌23(3.8)金黄色葡萄球菌17(2.8)嗜肺军团菌17(2.8)大肠杆菌6(1.0)铜绿假单胞菌5(0.8)卡他莫拉菌5(0.8)混合感染4种病原体(肺炎支原体+嗜肺军团菌+肺炎克雷伯杆菌+大肠杆菌)1(0.2)3种病原体5(0.8)2种病原体66(10.8)5北京主持的研究：601例CAP的病原体分析病原体北京主持的研究：69株肺炎链球菌对常用抗生素的敏感性抗生素例数(%)MIC90(μg/ml)敏感中介耐药青霉素55(79.7)12(17.4)2(2.9)0.500阿齐霉素17(24.6)0(0.0)52(75.4)>256阿莫西林/克拉维酸66(95.7)2(2.9)1(1.4)1头孢克罗50(72.5)6(8.7)13(18.8)16头孢丙烯62(89.9)4(5.8)3(4.3)4头孢曲松67(97.1)2(2.9)0(0.0)0.250左氧氟沙星65(94.2)0(0.0)4(5.8)2加替沙星65(94.2)0(0.0)4(5.8)0.500莫西沙星66(95.7)2(2.9)1(1.4)0.2506北京主持的研究：69株肺炎链球菌对常用抗生素的敏感性抗生素例北京主持的研究：59株流感嗜血杆菌对常用抗生素的敏感性抗生素例数(%)MIC90(μg/ml)敏感中介耐药氨苄西林52(88.1)2(3.4)5(8.5)2阿莫西林/克拉维酸59(100.0)0(0.0)0(0.0)0.500头孢克罗58(98.3)0(0.0)1(1.7)8头孢丙烯58(98.3)1(1.7)0(0.0)4头孢曲松59(100.0)0(0.0)0(0.0)0.032阿齐霉素57(96.6)0(0.0)2(3.4)2左氧氟沙星59(100.0)0(0.0)0(0.0)0.500加替沙星57(96.6)0(0.0)2(3.4)0.250莫西沙星58(98.3)0(0.0)1(1.7)0.5007北京主持的研究：59株流感嗜血杆菌对常用抗生素的敏感性抗生素EpidemiologicalSurveyonthePathogenicSpectrumofCommunity–AcquiredPneumonia(CAP)inChina上海主持的研究8EpidemiologicalSurveyontheGuangdong(4)ParticipatingCAPHospitalsinChinaJiangsu(4)Hunan(2)Zhoujiang(4)Shanghai(5)Beijing(3)Shanxi(1)Yunnan(1)():No.ofhospitalsTianjin(1)Anhui(1)Liaoning(2)Jiangxi(1)Shandong(2)Henan(1)Hubei(2)9Guangdong(4)ParticipatingCAP259/601(43.1%)BacterialStrainsIsolatedfromCAPBacterianame,#strains,proportion%10259/601(43.1%)BacterialStraiProportionofAtypicalPathogensinCAP11ProportionofAtypicalPathogeIsolationRatesofVariousPathogens12IsolationRatesofVariousPatMixedInfectionbetweenbacteriaandatypicalpathogensMycoplasmaPneumoniaeWithbacteria:30.7％Withotheratypicalpathogens:3.4％

ChlamydiaPneumoniaeWithbacteria:32.3％Withotheratypicalpathogens:30.0％LegionellaPneumophilaWithbacteria:38.5％Withotheratypicalpathogens:46.2％13MixedInfectionbetweenbacterResistanceofS.Pneumoniae(77)

to14Antibiotics14ResistanceofS.Pneumoniae(7Penicillin’sMICDistribution

in77StrainsofS.PneumoniaPSSP=71.4%PISP=19.5%PRSP=9.1%15Penicillin’sMICDistributionResistanceofH.Influenzae(58)

to13Antibiotics16ResistanceofH.Influenzae(5ResistanceofK.Pneumoniae(32)

to13Antibiotics17ResistanceofK.Pneumoniae(3指南修订的主要内容新增病原学诊断方法的选择：

门诊治疗不常规进行检测

住院治疗血液、胸液和合格痰标本培养

侵袭性技术新增感染特定病原体的危险因素和患者易感状态的评估18指南修订的主要内容新增病原学诊断方法的选择：18关于某些药物的定位大环内酯：怀疑肺炎链球菌CAP，不宜单用。此类药物对非典型病原体仍有良效呼吸喹诺酮：门诊和住院CAP均可选择（列于β-内酯胺后）厄他培南：重症CAP（无铜绿假单胞菌感染危险因素）19关于某些药物的定位大环内酯：怀疑肺炎链球菌CAP，不宜单用。不同人群CAP的初始经验性抗感染治疗的建议常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等①青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；②多西环素（强力霉素）；③大环内酯类；④第一代或第二代头孢菌素；⑤呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等①第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等）单用或联合大环内酯类；②β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；③呼吸喹诺酮类20不同人群CAP的初始经验性抗感染治疗的建议常见病原体初始经常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择需入院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等①静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；②静脉注射呼吸喹诺酮类；③静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；④头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类。21常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择需入院治疗、但不必收住常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择需入住ICU的重症患者

A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等①头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；②静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；③静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类；④厄他培南联合静脉注射大环内酯类。

B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体+铜绿假单胞菌①具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；②具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；③静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类。22常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择需入住ICU的重症患者其他新增内容强调经验性治疗尽早开始(≤4h)出院标准预防推荐：肺炎链球菌多价疫苗

灭活流感疫苗23其他新增内容强调经验性治疗尽早开始(≤4h)23中国指南与国外指南的比较与北美、欧洲及日本指南不同，本指南仍保留将青霉素G列为CAP的治疗药物对诊断方法的叙述中国指南更详细除病原谱流调的药敏研究外，缺少临床研究，因此指南没有像西方国家指南罗列循证医学证据和标明循证级别，这也是最大不足之处24中国指南与国外指南的比较与北美、欧洲及日本指南不同，本指南仍学习和实践指南的建议全面学习和理解指南，不要简单视为抗菌治疗建议，需要从总体或全局上审视与把握CAP处理的每一步骤认识和把握指南的适用，防止不适当外延普遍原则与当地实际情况（特别是抗生素药敏）相结合运用PK/PD原理指导临床用药25学习和实践指南的建议全面学习和理解指南，不要简单视为抗菌治疗允许不同观点的争议，但不应妨碍指南的推广和执行。目前关于对肺炎链球菌作为CAP的主要病原体及其耐药是否被高估，以及CAP治疗是否需要常规覆盖非典型病原体的疑点值得高度关注26允许不同观点的争议，但不应妨碍指南的推广和执行。目前关于对肺感悟与赠言建立在我国CAP病原谱流调和药敏研究基础新修订的CAP指南是一个进步和收获学习和实践指南，使我国各级医疗机构对CAP的处理更符合规范，对促进医疗改革，节约卫生资源做好我们应做工作27感悟与赠言建立在我国CAP病原谱流调和药敏研究基础新修订的C希望“有志者”和“有心人”关注CAP诊治中存在的争议和问题开展深入研究对肺炎链球菌及其耐药是否高估？对非典型病原体是否高估？经验性治疗是否常规覆盖非典型病原体?CAP的临床途径(clinicalpathway)如何实践？28希望“有志者”和“有心人”关注CAP诊治中存在的争议和问题开《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》修订及实践指南的建议29《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》修订及实践指南的建议1指南修订的必要性CAP是一个动态的疾病病原谱构成及细菌对抗生素的敏感性地理分布上的某些差异，且随时间而变化，特别是药物敏感性！1999年指南(草案)缺少本国资料30指南修订的必要性CAP是一个动态的疾病2指南修订的迫切性临床医师对指南的知晓度提高，关注程度增加一些新药在我国上市和应用，提供了新的选择总体而言我国抗菌药物不合理应用状况没有改善，甚至在加剧医疗改革对规范临床诊疗过程和降低医疗成本，提出了新的或者愈来愈高的要求31指南修订的迫切性临床医师对指南的知晓度提高，关注程度增加3CAP病原谱和抗生素敏感性的两项流行病学研究为指南修订确立了基础肺炎链球菌同样是我国CAP的常见病原菌(10.7%和12.1%)我国PRSP的比例不高(2.9%和9.1%)非典型病原体感染血清学诊断率较高肺炎支原体：20.7%和39.2%肺炎衣原体：6.6%和11.6%军团菌：5.1%和4.0%32CAP病原谱和抗生素敏感性的两项流行病学研究为指南修订确立了北京主持的研究：601例CAP的病原体分析病原体例数（%）单一感染肺炎支原体82(13.4)肺炎链球菌37(6.1)流感嗜血杆菌33(5.4)肺炎衣原体29(4.8)肺炎克雷伯杆菌23(3.8)金黄色葡萄球菌17(2.8)嗜肺军团菌17(2.8)大肠杆菌6(1.0)铜绿假单胞菌5(0.8)卡他莫拉菌5(0.8)混合感染4种病原体(肺炎支原体+嗜肺军团菌+肺炎克雷伯杆菌+大肠杆菌)1(0.2)3种病原体5(0.8)2种病原体66(10.8)33北京主持的研究：601例CAP的病原体分析病原体北京主持的研究：69株肺炎链球菌对常用抗生素的敏感性抗生素例数(%)MIC90(μg/ml)敏感中介耐药青霉素55(79.7)12(17.4)2(2.9)0.500阿齐霉素17(24.6)0(0.0)52(75.4)>256阿莫西林/克拉维酸66(95.7)2(2.9)1(1.4)1头孢克罗50(72.5)6(8.7)13(18.8)16头孢丙烯62(89.9)4(5.8)3(4.3)4头孢曲松67(97.1)2(2.9)0(0.0)0.250左氧氟沙星65(94.2)0(0.0)4(5.8)2加替沙星65(94.2)0(0.0)4(5.8)0.500莫西沙星66(95.7)2(2.9)1(1.4)0.25034北京主持的研究：69株肺炎链球菌对常用抗生素的敏感性抗生素例北京主持的研究：59株流感嗜血杆菌对常用抗生素的敏感性抗生素例数(%)MIC90(μg/ml)敏感中介耐药氨苄西林52(88.1)2(3.4)5(8.5)2阿莫西林/克拉维酸59(100.0)0(0.0)0(0.0)0.500头孢克罗58(98.3)0(0.0)1(1.7)8头孢丙烯58(98.3)1(1.7)0(0.0)4头孢曲松59(100.0)0(0.0)0(0.0)0.032阿齐霉素57(96.6)0(0.0)2(3.4)2左氧氟沙星59(100.0)0(0.0)0(0.0)0.500加替沙星57(96.6)0(0.0)2(3.4)0.250莫西沙星58(98.3)0(0.0)1(1.7)0.50035北京主持的研究：59株流感嗜血杆菌对常用抗生素的敏感性抗生素EpidemiologicalSurveyonthePathogenicSpectrumofCommunity–AcquiredPneumonia(CAP)inChina上海主持的研究36EpidemiologicalSurveyontheGuangdong(4)ParticipatingCAPHospitalsinChinaJiangsu(4)Hunan(2)Zhoujiang(4)Shanghai(5)Beijing(3)Shanxi(1)Yunnan(1)():No.ofhospitalsTianjin(1)Anhui(1)Liaoning(2)Jiangxi(1)Shandong(2)Henan(1)Hubei(2)37Guangdong(4)ParticipatingCAP259/601(43.1%)BacterialStrainsIsolatedfromCAPBacterianame,#strains,proportion%38259/601(43.1%)BacterialStraiProportionofAtypicalPathogensinCAP39ProportionofAtypicalPathogeIsolationRatesofVariousPathogens40IsolationRatesofVariousPatMixedInfectionbetweenbacteriaandatypicalpathogensMycoplasmaPneumoniaeWithbacteria:30.7％Withotheratypicalpathogens:3.4％

ChlamydiaPneumoniaeWithbacteria:32.3％Withotheratypicalpathogens:30.0％LegionellaPneumophilaWithbacteria:38.5％Withotheratypicalpathogens:46.2％41MixedInfectionbetweenbacterResistanceofS.Pneumoniae(77)

to14Antibiotics42ResistanceofS.Pneumoniae(7Penicillin’sMICDistribution

in77StrainsofS.PneumoniaPSSP=71.4%PISP=19.5%PRSP=9.1%43Penicillin’sMICDistributionResistanceofH.Influenzae(58)

to13Antibiotics44ResistanceofH.Influenzae(5ResistanceofK.Pneumoniae(32)

to13Antibiotics45ResistanceofK.Pneumoniae(3指南修订的主要内容新增病原学诊断方法的选择：

门诊治疗不常规进行检测

住院治疗血液、胸液和合格痰标本培养

侵袭性技术新增感染特定病原体的危险因素和患者易感状态的评估46指南修订的主要内容新增病原学诊断方法的选择：18关于某些药物的定位大环内酯：怀疑肺炎链球菌CAP，不宜单用。此类药物对非典型病原体仍有良效呼吸喹诺酮：门诊和住院CAP均可选择（列于β-内酯胺后）厄他培南：重症CAP（无铜绿假单胞菌感染危险因素）47关于某些药物的定位大环内酯：怀疑肺炎链球菌CAP，不宜单用。不同人群CAP的初始经验性抗感染治疗的建议常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等①青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；②多西环素（强力霉素）；③大环内酯类；④第一代或第二代头孢菌素；⑤呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等①第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等）单用或联合大环内酯类；②β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；③呼吸喹诺酮类48不同人群CAP的初始经验性抗感染治疗的建议常见病原体初始经常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择需入院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等①静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；②静脉注射呼吸喹诺酮类；③静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；④头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类。49常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择需入院治疗、但不必收住常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择需入住ICU的重症患者

A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等①头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；②静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；③静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类；④厄他培南联合静脉注射大环内酯类。

B组：有铜绿假单胞菌感