急性重症胰腺炎护理查房(同名687)课件

急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎

疾病相关知识：

胰腺：腺体狭长，呈梭柱状。质地柔软灰红色。胰位于腹上部和左季肋部，紧贴腹后壁，为腹膜外器管。分为胰头，胰颈，胰体，胰尾四部分。胰管起自胰尾，贯穿于胰全长，沿途收纳胰液，最后与胆总管汇合开口于十二指肠降部的十二指肠大乳头。副胰管细而短，收纳胰头前上部的胰液，开口于十二指肠小乳头。

疾病相关知识：

胰腺：

急性胰腺炎(AP)——

多种病因引起胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。

临床上大多数患者的病程呈自限性，

20%～3O%患者临床经过凶险，总体病死率为5%～1O%。

定义急性胰腺炎(AP)——定义一．重症急性胰腺炎的概念重症急性胰腺炎(SAP)——

急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。

一．重症急性胰腺炎的概念重症急性胰腺炎(SAP)——急性胰腺炎病因学

胆源性：30～60%（包括微结石）酒精性：30%高脂血症：1.3～3.8%高甲状旁腺素血症：8～19%（高钙血症）特发性：10%生化、B超、内镜检查不明原因者：包括感染、自身免疫性、缺血性、胰腺分裂等ERCP术后：1～10%HiV感染：14%损伤性胆胰管异常病变总胆管囊肿硬化性胆管炎胆管结石胆胰汇流异常胰腺分裂胰腺癌十二指肠憩室急性胰腺炎病因学

胆源性：30～60%特发性：10%胆胰管异腹痛少数为无痛性胰腺炎（腹膜透析、腹部手术、肾移植后等并发的）恶心、呕吐发热≤1周：急性炎症（炎性因子）2～3周：坏死胰腺组织感染（胆源性：胆管炎、胆囊炎也可发热）全身并发症心动过速、低血压肺不张、胸腔积液、呼衰普尔夏氏视网膜病变（purtscher’sretinopathy）急性肾衰横结肠坏死体征上腹部压痛腹膜刺激征胰源性腹水Grey-Turner症Cullen征左侧（区或性）门脉高压症腹部肿块（积液、囊肿）临床表现

腹痛急性肾衰临床表现

二．重症急性胰腺炎的诊断

1.诊断标准

具备AP的临床表现和生化改变：急性持续性腹痛血清淀粉酶正常值上限3倍

且具下列之一者：

①局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿)；②器官衰竭；③Ranson评分≥3；APACHE-Ⅱ评分≥8；④CT分级为D、E。

二．重症急性胰腺炎的诊断1.诊断标准

除了传统的生化指标血糖、血钙、正铁血红白蛋白、胆红素等外，一些检查有助于SAP的早期识别。

1.血、尿淀粉酶

2.高敏血浆Ｃ反应蛋白(hs-CRP)3.血清白细胞介素-6（IL-6）

4.尿胰蛋白酶原活性肽(TAP)5.胰腺炎相关蛋白（PAP）

2.实验室诊断指标2.实验室诊断指标B超在发病初期24～48h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病。但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能做出准确判断。3.影像学诊断B超3.影像学诊断9CT推荐增强CT或动态增强CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法。根据炎症的严重程度分级，分为A～E级，D～E级临床上为SAP。A：正常胰腺B：胰腺实质改变：包括局限性或弥散性腺体肿大C：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出D：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单

个液体积聚E：多发的或延伸至胰腺外的积液或脓肿：有明显

的胰腺内和胰腺周围炎症性改变，积液，腺体

坏死或有胰腺脓肿形成CT10三．重症急性胰腺炎的治疗

依据病情的发展演变，分为三个阶段：第一阶段全身炎症反应期

自发病起至2周左右。此阶段的特点为全身的过度炎症反应，常常出现多脏器功能不全。三．重症急性胰腺炎的治疗依据病情的发展演变，分为三个阶段11第二阶段全身感染期自发病2周到2个月左右。此期特点为全身细菌感染、深部真菌感染或者二重感染。

第二阶段全身感染期12第三阶段残余感染期

发病后的2～3个月甚至更长。主要为手术引流不畅，存在后腹膜残腔所致，常伴有全身营养不良和消化道瘘。第三阶段残余感染期13

SAP导致死亡的主要原因发生在两个阶段：早期死亡：(发病后1～2周)是由炎症介质和细胞因子的释放引起多器官功能衰竭。后期死亡：由局部或全身感染导致。

141.重症急性胰腺炎的非手术治疗措施——维持水、电解质及酸碱平衡；营养支持；抑制胰液分泌；维持胰外受损器官功能；促进胃肠道功能恢复；预防性应用抗生素。1.重症急性胰腺炎的非手术治疗措施——15生长抑素及其类似物的应用能抑制胃泌素、胆囊收缩素、胰高血糖素、促胰液素、胰促胰泌素和肠血管活性肽等胃肠内分泌素的分泌，使胰消化酶和胰液分泌减少，其作用强而持久。早期使用可作为SAP未有感染患者的非手术治疗的重要措施之一。发病初期的处理和监护生长抑素及其类似物的应用发病初期的处理和监护16发病初期的处理和监护胰酶抑制药物主张早期、足量应用，可选用加贝酯、乌司他丁、抑肽酶等制剂。中药大黄也具有抑制胰酶分泌和活性的作用。发病初期的处理和监护胰酶抑制药物17发病初期的处理和监护

SAP早期消除炎性细胞和介质的方法:

(1)血液过滤。血滤是应用对流原理清除溶质的一种血液净化技术。通过血滤，多种主要的炎性因子被消除，尤其是TNFa,IL(1,6,8)等多种促炎因子显著下降,明显改善病人的预后,尤其在SAP的早期,发病72小时内无手术指征的患者。

发病初期的处理和监护SAP早期消除炎性细胞和介质的方法:18止痛治疗疼痛呼吸频率↑缺氧液体丢失↑肺通气量↓阻碍肺功能↑静脉血栓形成危险性↑止痛自控性硬膜外麻醉止痛吗啡Oddi括约肌收缩吗啡与度冷丁间无明显差异止痛治疗疼痛止痛19（2）营养支持

轻症急性胰腺炎患者只需短期禁食。

SAP患者常先施行肠外营养，7-10天后待病情趋向缓解，则考虑实施肠内营养。（2）营养支持轻症急性胰腺炎患者只需短期禁食。20（3）预防和治疗肠道衰竭

对于SAP患者，应常规禁食，对有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以碳水化合物为主，逐步过渡至低脂饮食。不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。

（3）预防和治疗肠道衰竭对于SAP患者，应常规禁食，对有严21进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症22预防和治疗肠道衰竭密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化；及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调节肠道细菌菌群；应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许下，尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。预防和治疗肠道衰竭密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变23（4）并发症的处理

急性呼吸窘迫综合征是AP的严重并发症，处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用，如甲基泼尼松龙，必要时行气管镜下肺泡灌洗术。急性肾功能衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。低血压与高动力循环相关，处理包括密切的血流动力学监测，静脉补液，必要时使用血管活性药物。弥散性血管内凝血时应使用肝素。

（4）并发症的处理急性呼吸窘迫综合征是AP的严重并发症，处24（5）抗生素的应用

SAP不发生感染，总的病死率接近10%，感染后病死率至少增加3倍，预防性使用抗菌素可以减少SAP病死率及脓毒症的发生率。（5）抗生素的应用SAP不发生感染，总的病死率接近10%，252022/12/16基本情况

入院时间：2015-09-1123：00

姓名：陈凤朱性别：女年龄：62岁职业：务农

民族：汉族婚姻状况：已婚

出生地：福清病历汇报

转入时间：2015-09-1312：332022/12/13基本情况姓名：陈凤朱262022/12/16

病历汇报

主诉：右上腹胀痛3天，加剧7小时.现病史：患者3天前无明显诱因突感右上腹胀痛，呈持续性，阵发性加剧，疼痛可向腰背部放射，伴恶心，呕吐，无畏冷，发热，无皮肤黄染拟：急性重症胰腺炎，于9-1123:00就诊于我院外四区。病程中患者腰背部酸痛不适，胸闷、气急，尿少，纳差、睡眠差，已保留导尿，胃肠减压。经普外科对症处理，患者腹胀等症状无明显缓解，患者自感呼吸困难，腹痛腹胀明显，血氧92%考虑存在呼吸衰竭表现，为进一步监护抢救，转入我科。

2022/12/13

病历汇报

主诉：右上腹胀痛3天，加剧727

病历汇报：

入ICU时体格检查：T:37.2℃R:47次/分P:120次/分BP:150/95mmHg神志清楚，精神差，体型偏胖，平车推入我科，呼吸急促，全腹疼痛，腹部膨隆，监测SPO295%。

病历汇报：

28入科后：1、积极液体复苏行右股静脉置管术，深度为20厘米，测CVP17mmHg,尿量少。2、行肾替代（CRRT）治疗促进炎性介质排出。3、呼吸支持13日13时经口行气管插管、17日10：55行经皮气管切开）呼吸机辅助通气。4、病程中患者腹胀明显，测腹腔压（膀胱内压）最高11cmH2O,予胃肠减压、芒硝外敷、大黄承气汤鼻饲。病情及治疗简要回顾入科后：病情及治疗简要回顾29入科后主要治疗禁食、胃肠减压液体复苏抑制或减少胰液分泌与抑制胰酶活性：生长抑素、加贝脂镇静镇痛：力月西、芬太尼、丙泊酚防治感染：抗生素应用、CRRT治疗营养支持：白蛋白腹内压监测循环通气支持：CRRT治疗、血管活性药物应用、呼吸机辅助通气中药治疗：大黄承气汤、芒硝外敷（促进胰周渗出液的吸收）其他：营养心肌如力素等。入科后主要治疗禁食、胃肠减压30主要护理诊断

气体交换受损与SAP所致微循环障碍、休克引起的肺损伤、缺氧、呼吸形态改变有关清理呼吸道低效与人工气道建立、呼吸机辅助通气、营养差咳嗽无力有关水电解质酸碱平衡紊乱与SAP导致的多脏器功能障碍有关疼痛与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关潜在并发症:感染、急性肾衰竭、心功能不全、败血症、DIC、ARDS等体温过高

与胰腺炎症、坏死和继发感染有关营养失调与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关体液过多与SIRS导致的组织水肿、肾功能障碍有关有皮肤完整性受损的危险与绝对卧床、活动少、营养状态差等有关有深静脉血栓形成的危险与血液高凝状态，长时间卧床制动有关主要护理诊断气体交换受损与SAP所致微循环障碍、31活动无耐力与疾病所致疼痛、胸闷气喘、营养差有关睡眠形态紊乱与长时间输液、CRRT治疗、呼吸机辅助通气有关舒适度改变与疾病所致不适、各种管道留置、长时间治疗有关有意外拔管、误吸的危险有发生ICU综合征的可能口腔黏膜的改变知识缺乏:缺乏相关疾病防治及康复的知识

次要护理诊断次要护理诊断32

护理措施：

（一）一般护理1、加强基础护理定时翻身扣背，做好皮肤护理2、休息及体位绝对卧床休息，床头抬高30度3、禁食、胃肠减压

护理措施：

33

护理措施：

（二）病情观察1、观察生命体征、意识、瞳孔、CVP、尿量、呼吸机相关参数的变化。2、观察腹部症状及体征变化及胃肠减压3、观察皮肤弹性、温度，营养状况，准确记录24小时出入液量。4、观察血清、尿淀粉酶、血钙、血糖、血气等的动态变化

5、观察特殊治疗（CRRT）的效果。

护理措施：

34

护理措施：

（三）症状护理1、疼痛①绝对卧床②提供舒适的病房环境③心理护理④遵医嘱用药：a抑制胰液分泌及胰酶活性的药物b止痛药2、体温过高①CRRT治疗②物理降温③药物降温3、腹胀①禁食、胃肠减压②大黄承气汤、芒硝应用③加强营养支持

护理措施：

35护理措施（四）并发症护理（五）用药护理a严格遵医嘱用药

b掌握药物的作用、不良反应

c观察药物疗效（六）心理护理护理措施（四）并发症护理36护理措施（七）管道护理1、人工气道2、中心静脉置管3、尿管4、鼻肠管、胃管护理措施（七）管道护理37护理措施人工气道护理要点：A严格交接班，妥善固定B口腔护理C气囊压管理，一般气囊压力在25—30cmH2OD吸痰，严格执行手卫生E加强气道湿化F呼吸器设备的清洁及管道的更换G遵医嘱定时留取痰培养送检H每日评估，尽早脱机拔管护理措施人工气道护理要点：38护理措施中心静脉置管护理要点：A严格交接班，妥善固定B敷料更换C严格执行手卫生、遵循无菌技术原则D三通延长管的更换E输液管道24h更换F每日评估护理措施中心静脉置管护理要点：39护理措施（八）特殊治疗的护理1、腹内压监测

分级：正常人腹内压在0—5mmHg,腹内高压根据腹腔内压力分为四级：方法：膀胱内压法患者取平卧位，测量前排空膀胱，夹闭尿管，再向膀胱内灌入无菌生理盐水50ml，以耻骨联合为水平点准确测量腹内压。当腹内压持续>27cmH2O时，应考虑有发生腹腔间隔综合征的可能，应及时通知医生做好相关处理。2、CRRT治疗Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级12－15mmHg16－20mmHg21－25mmHg＞25mmHg护理措施（八）特殊治疗的护理Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级12－15mmH40胰腺炎脑病

病因病变的胰腺组织释放出毒性物质和胰酶对脑的直接作用，以及休克所致的脑缺血，蛋白血症等造成脑部损害。

临床表现胰腺炎患者出现中枢神经系统症状者诊断不难。1.急性胰腺炎症状临床表现为突然发作的急剧上腹痛，向后背放射，恶心、呕吐发烧、血压降低，血、尿淀粉酶升高为特点。胰腺炎脑病临床表现412.慢性胰腺炎症状临床上常伴有胆道系统疾患，患者有上腹痛、脂性泻，有时并发糖尿病3.脑炎样的神经精神症状多在胰腺炎发生后2周内并发脑炎样的神经精神症状，其主要表现为：①精神症状

表现不安、烦躁等兴奋状态，继而出现幻觉、定向障碍，谵妄或昏迷。精神症状随胰腺炎的好转而恢复。②神经症状

表现为痉挛，震颤，失语等，并可出现在颅神经麻痹，肌张力增强，腱反射亢进，病理反射及共济失调等。2.慢性胰腺炎症状3.脑炎样的神经精神症状42检查1.脑脊液完全正常或仅有细胞数及蛋白轻度增加。2.脑电图正常或弥漫性异常。3.淀粉酶如原发病为急性胰腺炎，伴有血、尿淀粉酶升高。检查43诊断胰腺炎患者出现中枢神经系统症状者诊断不难。并发症1.并可出现在颅神经麻痹，肌张力增强，腱反射亢进，病理反射及共济失调等。2.急性胰腺炎坏死出血型病情危重，很快发生休克、腹膜炎，部分患者发生猝死。治疗对症治疗。积极治疗胰腺炎，防治颅内高压。诊断并发症44知识拓展（CRRT）CRRT治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy）即连续性肾替代治疗,是血液净化中肾脏替代治疗的一种，也是应用最多的一种

模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收)，生理性和温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸碱度平衡等，使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力，为身体机能的恢复创造有利条件和保护器官已免受进一步的损害.

就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内。清除体内溶质及水分的技术总称，常用的方法包括肾脏替代治疗、血浆置换、血浆吸附灌流知识拓展（CRRT）CRRT治疗（ContinuousRe45分子/溶质转运机理弥散作用Diffusion（小中分子）对流作用Convection（中分子）吸附作用Adsorption（大分子）液体/溶液转运机理超滤作用Ultrafiltration分子/溶质转运机理弥散作用Diffusion（小中分子）46扩散/弥散(Diffusion)：由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质扩散/弥散转为CRRT模式——透析扩散/弥散(Diffusion)：由于半透膜两侧溶液的47对流(convection)

：溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。对流对流(convection)：溶质伴随含有该溶质的溶剂一48吸附（Adsorption）：通过正负电荷的相互作用或范德华和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物(如补体/炎症介质、内毒素等)。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。吸附血液灌流，主要作用是吸附有机化学毒物

吸附（Adsorption）：通过正负电荷的相互作用或范德华49超滤（Ultrafiltration）：特殊形式对流。利用膜两侧的压力差使液体流动（清除溶液），不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。超滤正压负压超滤（Ultrafiltration）：特殊形式对流。利用50溶质清除主要机制弥散对流吸附500

500050000调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗HDHFHF+HP透析器高通透析器滤器灌流器溶质清除主要机制弥散对流吸附500500050000调节及51CVVH持续静脉-静脉血液滤过原理模仿肾小球的工作原理模仿滤过功能：将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤出，形成滤过液模仿重吸收和再分泌功能：通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等内分泌功能：不能模仿，可外源性加用临床上多采用股静脉留置单针双腔管进行CVVH

置换液动脉静脉废液CVVH持续静脉-静脉血液滤过原理模仿肾小球的工作原理置换液52置换方式与置换液配置(一)所谓的置换方式仅仅涉及有对流机制的治疗，如CVVH、CVVHD、CVVHDF等稀释的方法有三种：前稀释（置换）、后稀释（置换）、混合稀释（置换）前稀释：在滤器前稀释优点：减少滤器凝血，延长滤器使用寿命；肝素使用剂量少，出血发生率低缺点：有效清除率降低；需要更多的置换液；增加QB以克服清除率的减少后稀释：在滤器后稀释优点：不会因为血液稀释而降低清除率；需要的置换液少缺点：抗凝剂的需要量增加；由于血液浓缩而降低超滤率混合稀释：结合前后稀释的各自的优点保留了前稀释保护滤器的功能，减少患者的经济负担，减少护士的工作强度保留了后稀释使用置换液少的好处，减少患者的经济负担，保留了后稀释高效清除毒素的作用(二)置换液配置原则：无致热源；电解质浓度应保持在生理水平，可根据治疗目标进行个体化调节；缓冲系统可采用乳酸盐、碳酸氢盐和枸橼酸盐；渗透压保持在生理范围内配方:等渗液3000ml+灭菌注射用水500ml+5%GS500ml+5%碳酸氢钠250ml+10%KCl10ml+25%MgSO43.2ml10%葡萄糖酸钙由单独一路静脉管理输入葡萄糖酸钙容易和Mg2+、碳酸氢钠产生反应具体剂量的调节依据血气分析结果

HCO3—是人体最主要的缓冲剂，最符合机体的生理状态置换方式与置换液配置(一)所谓的置换方式仅仅涉及有对流机制的53连续性床旁血滤机结构连续性床旁血滤机结构54ThankYou!

THEENDThanksThankYou!Thanks55PPT制作技巧PPT制作技巧56开始之前……Stop开始之前……Stop57何谓PowerPoint？PowerPoint通俗讲就是MicrosoftOffice旗下的一款制作和播放幻灯片的软件；用途：创建和放映演示文稿。CartoonIdea突出重点何谓PowerPoint？PowerPoint通俗讲就是Mi58何为优秀的幻灯片？1母版2文字3素材4动画何为优秀的幻灯片？1母版2文字3素材4动画59一、幻灯片中的母版幻灯片母版通俗讲就是一种套用格式，通过插入占位符来设置格式。占位符母板的优点1节约设置格式的时间2便于整体风格的修改一、幻灯片中的母版幻灯片母版通俗讲就是一种套用格式60如何制作幻灯片母版新建一个空白文件Step1Step2视图-母版-幻灯片模版Step3选择适当图片作为背景Step4设置字体格式保存成为母版如何制作幻灯片母版新建一个Step1Step2视图-母61打开一个空白母版挑选一张满意背景福耀集团分隔线标志单位制作幻灯片母版实例2010.04.29日期打开一个空白母版挑选一张满意背景福耀集团分隔线标志单62幻灯片设计幻灯片设计63二、幻灯片中的文字1文字内容要简洁、突出重点2要采用合适的字体、字号与字形3文字和背景的颜色搭配要合理文字要少公式要少字体要大二、幻灯片中的文字1文字内容要简洁、突出重点2要采用合适的字64案例：小小标签，一波三折客户投诉：11071648单出错案例流程图：小刘小张查核投诉确认发货出错联系北京外场紧急处理联系北京办事处找到发错货物联系发货客户外场发运再次出错紧急联系北京顺义事业部，务必赶上中班发货客户提货，要求赔偿损失赔偿损失，总结经验教训案例：小小标签，一波三折客户投诉：11071648单出错案例65案例1：提炼关键词

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·题目和强调：24-36P字体大小1、文本格式PPT文本演示文本字体大小692、估算幻灯片的容量按演讲时间估算按演讲内容估算在规定时间内突出你的重点让人全面完整地了解一件事目的单张PPT所需时间每部分所占比重重点单张PPT需要1-2分钟讲解每部分比重可按1，2，6，1分配经验2、估算幻灯片的容量按演讲时间估算按演讲内容估算在规定时间内703、估算幻灯片的容量实例1实例2工作汇报项目汇报估算容量如10分钟的报告，大概需要7-10张PPT估算容量如15分钟的报告，大致需要4+4+12+4=24张谋篇布局你需要至少60%的篇幅来突出你的重点，如课题意义等，切忌头重脚轻和中心含糊不清谋篇布局你需要平衡各部分，以难易的标准来判断3、估算幻灯片的容量实例1实例2工作汇报项目汇报估算容量如1714、颜色的象征意义红色：温暖、奋进、热烈紫色：深沉、神密、寒冷蓝色：广阔、冷清、宁静白色：神圣、纯洁、素静绿色：生机、和平、希望黑色：神密、悲哀、稳重4、颜色的象征意义红色：温暖、奋进、热烈紫色：深沉、神密、寒725、24色色相环弱对比效果中对比效果中强对比效果最强对比效果5、24色色相环弱对比效果中对比效果中强对比效果最强对比效73赖祖亮@小木虫三、幻灯片中的素材Template活用模版大大提高制作效率PowerPoint的绘画功能已经相当强悍赖祖亮@小木虫三、幻灯片中的素材Template活用模版大大74叠放次序—虚拟图层叠放次序的明显差异叠放次序—虚拟图层叠放次序的明显差异75组合效果—简单到神奇组合图形单一图形可用此方法得到更复杂的渐变色效果你也可以选择预设的渐变色组合应遵循的规律从简单到复杂从背景往前景从放大到缩小图形组合后可对整体进行放大缩小组合效果—简单到神奇组合图形单一图形可用此方法得到更复杂的渐76渐变填充基础为何有些图形看起来会鲜活呢？渐变阴影三维示范操作实例绘制自选图形“圆角矩形”在文本框中输入“示范”两字示范设置填充色参见右图设置文字格式黑体，阴影双击圆角矩形弹出此对话框选择双色模式和所需要的颜色选择填充样式后确定线条选择无颜色阴影样式选17号组合圆角矩形和文字得到最后效果示范渐变填充基础为何有些图形看起来会鲜活呢？渐变阴影三维示范操作77简易立体按钮制作攻略自选图形选择椭圆，按住shift可拉出一个正圆按住shift＋ctrl拉动正圆可得到一个相同的圆设置后一个圆的比例，将其嵌套在前一个圆中分别设置两圆的填充色，具体标准如右图内圆选择双色渐变填充，水平或垂直向，边框选择比填充色深一阶的颜色外圆选择双色渐变填充，45度斜向填充，无边框或浅灰边框最后将得到的图形组合，可适当旋转增强立体感简易立体按钮制作攻略自选图形选择椭圆，按住shift可拉出一78四、幻灯片中的动画动画不是万能的没有动画是万万不能的一个好的PPT必定是动静结合的产物何时制作动画？边做PPT边做动画还是做完时一起弄？建议先做PPT最后设计动画，便于批量操作对于复杂动画可先做，有灵感时应先做动画钱不是万能的没有钱是万万不能的四、幻灯片中的动画动画不是万能的没有动画是万万不能的一个好的79动画时间轴的概念点击发生123连续发生123同时发生123间隔发生123动画时间轴的概念点击发生123连续发生123同时发生123间80心动画—吸引眼球的关键Heart一颗心让它动起来一支笔让它画起来让它转起来一只钟心动画—吸引眼球的关键Heart一颗心让它动起来一支笔让它画81动画解析—胶片式放映切出图片框切入动画解析—胶片式放映切出图片框切入82总结：锦上添花母版设置动画水平文字处理素材积累如何将它们融合？因地制宜活学活用自己平时多练习多参考高手的PPT总结：锦上添花母版设置动画水平文字处理素材积累如何将它们融合83说给他听；做给他看；

让他做做看；做得好，夸奖他；

做不好，再改善；反复做，成习惯。实践…说给他听；实践…84反复做，成习惯…反复做，成习惯…85PPT常见问题解决方案1Q1Q2如何让我的图片和文本更整齐？巧用Shift、Ctrl键视图网格和参考线屏幕上显示网格屏幕左下角绘图调整选中图片PPT常见问题解决方案1Q1Q2如何让我的图片和文本更整齐？86PPT常见问题解决方案2Q3我的PPT缺少图片怎么办？Q4我的PPT有很多图片怎么办？整理思路将文件变成关系图尽量将文字精简并加上背景分清楚图片的主次关系用不同的动画显示图片PPT常见问题解决方案2Q3我的PPT缺少图片怎么办？Q4我87PPT常见问题解决方案3Q6我应该选择深色还是浅色背景？纯属个人喜好，根据经验来看，浅色背景更易配色Q5我的配色感很差怎么办？尽量使用设计中的配色方案使用经典的对比色，即反色PPT常见问题解决方案3Q6我应该选择深色还是浅色背景？纯属88PPT常见问题解决方案4Q8如何将插入文件视频一同复制？将要添加的视频文件和PPT文档放置在同一个文件夹下面，换电脑时及时更新路径Q7我的PPT为什么尺寸一直很大？1、对照片进行压缩处理2、检查图片是否带有大量数据PPT常见问题解决方案4Q8如何将插入文件视频一同复制？将要89PPT常见问题解决方案5Q9大量图片处理时，有没有简便方法？Q10针对网上各种PPT模板如何取舍？插入-图片-新建相册，进行批量图片整理。可信但不可全信，善于总结归纳可用但不可全用，突出自己风格PPT常见问题解决方案5Q9大量图片处理时，有没有简便方法？90急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎

疾病相关知识：

胰腺：腺体狭长，呈梭柱状。质地柔软灰红色。胰位于腹上部和左季肋部，紧贴腹后壁，为腹膜外器管。分为胰头，胰颈，胰体，胰尾四部分。胰管起自胰尾，贯穿于胰全长，沿途收纳胰液，最后与胆总管汇合开口于十二指肠降部的十二指肠大乳头。副胰管细而短，收纳胰头前上部的胰液，开口于十二指肠小乳头。

疾病相关知识：

胰腺：

急性胰腺炎(AP)——

多种病因引起胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。

临床上大多数患者的病程呈自限性，

20%～3O%患者临床经过凶险，总体病死率为5%～1O%。

定义急性胰腺炎(AP)——定义一．重症急性胰腺炎的概念重症急性胰腺炎(SAP)——

急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。

一．重症急性胰腺炎的概念重症急性胰腺炎(SAP)——急性胰腺炎病因学

胆源性：30～60%（包括微结石）酒精性：30%高脂血症：1.3～3.8%高甲状旁腺素血症：8～19%（高钙血症）特发性：10%生化、B超、内镜检查不明原因者：包括感染、自身免疫性、缺血性、胰腺分裂等ERCP术后：1～10%HiV感染：14%损伤性胆胰管异常病变总胆管囊肿硬化性胆管炎胆管结石胆胰汇流异常胰腺分裂胰腺癌十二指肠憩室急性胰腺炎病因学

胆源性：30～60%特发性：10%胆胰管异腹痛少数为无痛性胰腺炎（腹膜透析、腹部手术、肾移植后等并发的）恶心、呕吐发热≤1周：急性炎症（炎性因子）2～3周：坏死胰腺组织感染（胆源性：胆管炎、胆囊炎也可发热）全身并发症心动过速、低血压肺不张、胸腔积液、呼衰普尔夏氏视网膜病变（purtscher’sretinopathy）急性肾衰横结肠坏死体征上腹部压痛腹膜刺激征胰源性腹水Grey-Turner症Cullen征左侧（区或性）门脉高压症腹部肿块（积液、囊肿）临床表现

腹痛急性肾衰临床表现

二．重症急性胰腺炎的诊断

1.诊断标准

具备AP的临床表现和生化改变：急性持续性腹痛血清淀粉酶正常值上限3倍

且具下列之一者：

①局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿)；②器官衰竭；③Ranson评分≥3；APACHE-Ⅱ评分≥8；④CT分级为D、E。

二．重症急性胰腺炎的诊断1.诊断标准

除了传统的生化指标血糖、血钙、正铁血红白蛋白、胆红素等外，一些检查有助于SAP的早期识别。

1.血、尿淀粉酶

2.高敏血浆Ｃ反应蛋白(hs-CRP)3.血清白细胞介素-6（IL-6）

4.尿胰蛋白酶原活性肽(TAP)5.胰腺炎相关蛋白（PAP）

2.实验室诊断指标2.实验室诊断指标B超在发病初期24～48h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病。但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能做出准确判断。3.影像学诊断B超3.影像学诊断99CT推荐增强CT或动态增强CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法。根据炎症的严重程度分级，分为A～E级，D～E级临床上为SAP。A：正常胰腺B：胰腺实质改变：包括局限性或弥散性腺体肿大C：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出D：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单

个液体积聚E：多发的或延伸至胰腺外的积液或脓肿：有明显

的胰腺内和胰腺周围炎症性改变，积液，腺体

坏死或有胰腺脓肿形成CT100三．重症急性胰腺炎的治疗

依据病情的发展演变，分为三个阶段：第一阶段全身炎症反应期

自发病起至2周左右。此阶段的特点为全身的过度炎症反应，常常出现多脏器功能不全。三．重症急性胰腺炎的治疗依据病情的发展演变，分为三个阶段101第二阶段全身感染期自发病2周到2个月左右。此期特点为全身细菌感染、深部真菌感染或者二重感染。

第二阶段全身感染期102第三阶段残余感染期

发病后的2～3个月甚至更长。主要为手术引流不畅，存在后腹膜残腔所致，常伴有全身营养不良和消化道瘘。第三阶段残余感染期103

SAP导致死亡的主要原因发生在两个阶段：早期死亡：(发病后1～2周)是由炎症介质和细胞因子的释放引起多器官功能衰竭。后期死亡：由局部或全身感染导致。

1041.重症急性胰腺炎的非手术治疗措施——维持水、电解质及酸碱平衡；营养支持；抑制胰液分泌；维持胰外受损器官功能；促进胃肠道功能恢复；预防性应用抗生素。1.重症急性胰腺炎的非手术治疗措施——105生长抑素及其类似物的应用能抑制胃泌素、胆囊收缩素、胰高血糖素、促胰液素、胰促胰泌素和肠血管活性肽等胃肠内分泌素的分泌，使胰消化酶和胰液分泌减少，其作用强而持久。早期使用可作为SAP未有感染患者的非手术治疗的重要措施之一。发病初期的处理和监护生长抑素及其类似物的应用发病初期的处理和监护106发病初期的处理和监护胰酶抑制药物主张早期、足量应用，可选用加贝酯、乌司他丁、抑肽酶等制剂。中药大黄也具有抑制胰酶分泌和活性的作用。发病初期的处理和监护胰酶抑制药物107发病初期的处理和监护

SAP早期消除炎性细胞和介质的方法:

(1)血液过滤。血滤是应用对流原理清除溶质的一种血液净化技术。通过血滤，多种主要的炎性因子被消除，尤其是TNFa,IL(1,6,8)等多种促炎因子显著下降,明显改善病人的预后,尤其在SAP的早期,发病72小时内无手术指征的患者。

发病初期的处理和监护SAP早期消除炎性细胞和介质的方法:108止痛治疗疼痛呼吸频率↑缺氧液体丢失↑肺通气量↓阻碍肺功能↑静脉血栓形成危险性↑止痛自控性硬膜外麻醉止痛吗啡Oddi括约肌收缩吗啡与度冷丁间无明显差异止痛治疗疼痛止痛109（2）营养支持

轻症急性胰腺炎患者只需短期禁食。

SAP患者常先施行肠外营养，7-10天后待病情趋向缓解，则考虑实施肠内营养。（2）营养支持轻症急性胰腺炎患者只需短期禁食。110（3）预防和治疗肠道衰竭

对于SAP患者，应常规禁食，对有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以碳水化合物为主，逐步过渡至低脂饮食。不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。

（3）预防和治疗肠道衰竭对于SAP患者，应常规禁食，对有严111进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症112预防和治疗肠道衰竭密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化；及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调节肠道细菌菌群；应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许下，尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。预防和治疗肠道衰竭密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变113（4）并发症的处理

急性呼吸窘迫综合征是AP的严重并发症，处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用，如甲基泼尼松龙，必要时行气管镜下肺泡灌洗术。急性肾功能衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。低血压与高动力循环相关，处理包括密切的血流动力学监测，静脉补液，必要时使用血管活性药物。弥散性血管内凝血时应使用肝素。

（4）并发症的处理急性呼吸窘迫综合征是AP的严重并发症，处114（5）抗生素的应用

SAP不发生感染，总的病死率接近10%，感染后病死率至少增加3倍，预防性使用抗菌素可以减少SAP病死率及脓毒症的发生率。（5）抗生素的应用SAP不发生感染，总的病死率接近10%，1152022/12/16基本情况

入院时间：2015-09-1123：00

姓名：陈凤朱性别：女年龄：62岁职业：务农

民族：汉族婚姻状况：已婚

出生地：福清病历汇报

转入时间：2015-09-1312：332022/12/13基本情况姓名：陈凤朱1162022/12/16

病历汇报

主诉：右上腹胀痛3天，加剧7小时.现病史：患者3天前无明显诱因突感右上腹胀痛，呈持续性，阵发性加剧，疼痛可向腰背部放射，伴恶心，呕吐，无畏冷，发热，无皮肤黄染拟：急性重症胰腺炎，于9-1123:00就诊于我院外四区。病程中患者腰背部酸痛不适，胸闷、气急，尿少，纳差、睡眠差，已保留导尿，胃肠减压。经普外科对症处理，患者腹胀等症状无明显缓解，患者自感呼吸困难，腹痛腹胀明显，血氧92%考虑存在呼吸衰竭表现，为进一步监护抢救，转入我科。

2022/12/13

病历汇报

主诉：右上腹胀痛3天，加剧7117

病历汇报：

入ICU时体格检查：T:37.2℃R:47次/分P:120次/分BP:150/95mmHg神志清楚，精神差，体型偏胖，平车推入我科，呼吸急促，全腹疼痛，腹部膨隆，监测SPO295%。

病历汇报：

118入科后：1、积极液体复苏行右股静脉置管术，深度为20厘米，测CVP17mmHg,尿量少。2、行肾替代（CRRT）治疗促进炎性介质排出。3、呼吸支持13日13时经口行气管插管、17日10：55行经皮气管切开）呼吸机辅助通气。4、病程中患者腹胀明显，测腹腔压（膀胱内压）最高11cmH2O,予胃肠减压、芒硝外敷、大黄承气汤鼻饲。病情及治疗简要回顾入科后：病情及治疗简要回顾119入科后主要治疗禁食、胃肠减压液体复苏抑制或减少胰液分泌与抑制胰酶活性：生长抑素、加贝脂镇静镇痛：力月西、芬太尼、丙泊酚防治感染：抗生素应用、CRRT治疗营养支持：白蛋白腹内压监测循环通气支持：CRRT治疗、血管活性药物应用、呼吸机辅助通气中药治疗：大黄承气汤、芒硝外敷（促进胰周渗出液的吸收）其他：营养心肌如力素等。入科后主要治疗禁食、胃肠减压120主要护理诊断

气体交换受损与SAP所致微循环障碍、休克引起的肺损伤、缺氧、呼吸形态改变有关清理呼吸道低效与人工气道建立、呼吸机辅助通气、营养差咳嗽无力有关水电解质酸碱平衡紊乱与SAP导致的多脏器功能障碍有关疼痛与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关潜在并发症:感染、急性肾衰竭、心功能不全、败血症、DIC、ARDS等体温过高

与胰腺炎症、坏死和继发感染有关营养失调与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关体液过多与SIRS导致的组织水肿、肾功能障碍有关有皮肤完整性受损的危险与绝对卧床、活动少、营养状态差等有关有深静脉血栓形成的危险与血液高凝状态，长时间卧床制动有关主要护理诊断气体交换受损与SAP所致微循环障碍、121活动无耐力与疾病所致疼痛、胸闷气喘、营养差有关睡眠形态紊乱与长时间输液、CRRT治疗、呼吸机辅助通气有关舒适度改变与疾病所致不适、各种管道留置、长时间治疗有关有意外拔管、误吸的危险有发生ICU综合征的可能口腔黏膜的改变知识缺乏:缺乏相关疾病防治及康复的知识

次要护理诊断次要护理诊断122

护理措施：

（一）一般护理1、加强基础护理定时翻身扣背，做好皮肤护理2、休息及体位绝对卧床休息，床头抬高30度3、禁食、胃肠减压

护理措施：

123

护理措施：

（二）病情观察1、观察生命体征、意识、瞳孔、CVP、尿量、呼吸机相关参数的变化。2、观察腹部症状及体征变化及胃肠减压3、观察皮肤弹性、温度，营养状况，准确记录24小时出入液量。4、观察血清、尿淀粉酶、血钙、血糖、血气等的动态变化

5、观察特殊治疗（CRRT）的效果。

护理措施：

124

护理措施：

（三）症状护理1、疼痛①绝对卧床②提供舒适的病房环境③心理护理④遵医嘱用药：a抑制胰液分泌及胰酶活性的药物b止痛药2、体温过高①CRRT治疗②物理降温③药物降温3、腹胀①禁食、胃肠减压②大黄承气汤、芒硝应用③加强营养支持

护理措施：

125护理措施（四）并发症护理（五）用药护理a严格遵医嘱用药

b掌握药物的作用、不良反应

c观察药物疗效（六）心理护理护理措施（四）并发症护理126护理措施（七）管道护理1、人工气道2、中心静脉置管3、尿管4、鼻肠管、胃管护理措施（七）管道护理127护理措施人工气道护理要点：A严格交接班，妥善固定B口腔护理C气囊压管理，一般气囊压力在25—30cmH2OD吸痰，严格执行手卫生E加强气道湿化F呼吸器设备的清洁及管道的更换G遵医嘱定时留取痰培养送检H每日评估，尽早脱机拔管护理措施人工气道护理要点：128护理措施中心静脉置管护理要点：A严格交接班，妥善固定B敷料更换C严格执行手卫生、遵循无菌技术原则D三通延长管的更换E输液管道24h更换F每日评估护理措施中心静脉置管护理要点：129护理措施（八）特殊治疗的护理1、腹内压监测

分级：正常人腹内压在0—5mmHg,腹内高压根据腹腔内压力分为四级：方法：膀胱内压法患者取平卧位，测量前排空膀胱，夹闭尿管，再向膀胱内灌入无菌生理盐水50ml，以耻骨联合为水平点准确测量腹内压。当腹内压持续>27cmH2O时，应考虑有发生腹腔间隔综合征的可能，应及时通知医生做好相关处理。2、CRRT治疗Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级12－15mmHg16－20mmHg21－25mmHg＞25mmHg护理措施（八）特殊治疗的护理Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级12－15mmH130胰腺炎脑病

病因病变的胰腺组织释放出毒性物质和胰酶对脑的直接作用，以及休克所致的脑缺血，蛋白血症等造成脑部损害。

临床表现胰腺炎患者出现中枢神经系统症状者诊断不难。1.急性胰腺炎症状临床表现为突然发作的急剧上腹痛，向后背放射，恶心、呕吐发烧、血压降低，血、尿淀粉酶升高为特点。胰腺炎脑病临床表现1312.慢性胰腺炎症状临床上常伴有胆道系统疾患，患者有上腹痛、脂性泻，有时并发糖尿病3.脑炎样的神经精神症状多在胰腺炎发生后2周内并发脑炎样的神经精神症状，其主要表现为：①精神症状

表现不安、烦躁等兴奋状态，继而出现幻觉、定向障碍，谵妄或昏迷。精神症状随胰腺炎的好转而恢复。②神经症状

表现为痉挛，震颤，失语等，并可出现在颅神经麻痹，肌张力增强，腱反射亢进，病理反射及共济失调等。2.慢性胰腺炎症状3.脑炎样的神经精神症状132检查1.脑脊液完全正常或仅有细胞数及蛋白轻度增加。2.脑电图正常或弥漫性异常。3.淀粉酶如原发病为急性胰腺炎，伴有血、尿淀粉酶升高。检查133诊断胰腺炎患者出现中枢神经系统症状者诊断不难。并发症1.并可出现在颅神经麻痹，肌张力增强，腱反射亢进，病理反射及共济失调等。2.急性胰腺炎坏死出血型病情危重，很快发生休克、腹膜炎，部分患者发生猝死。治疗对症治疗。积极治疗胰腺炎，防治颅内高压。诊断并发症134知识拓展（CRRT）CRRT治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy）即连续性肾替代治疗,是血液净化中肾脏替代治疗的一种，也是应用最多的一种

模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收)，生理性和温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸碱度平衡等，使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力，为身体机能的恢复创造有利条件和保护器官已免受进一步的损害.

就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内。清除体内溶质及水分的技术总称，常用的方法包括肾脏替代治疗、血浆置换、血浆吸附灌流知识拓展（CRRT）CRRT治疗（ContinuousRe135分子/溶质转运机理弥散作用Diffusion（小中分子）对流作用Convection（中分子）吸附作用Adsorption（大分子）液体/溶液转运机理超滤作用Ultrafiltration分子/溶质转运机理弥散作用Diffusion（小中分子）136扩散/弥散(Diffusion)：由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质扩散/弥散转为CRRT模式——透析扩散/弥散(Diffusion)：由于半透膜两侧溶液的137对流(convection)

：溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。对流对流(convection)：溶质伴随含有该溶质的溶剂一138吸附（Adsorption）：通过正负电荷的相互作用或范德华和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物(如补体/炎症介质、内毒素等)。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。吸附血液灌流，主要作用是吸附有机化学毒物

吸附（Adsorption）：通过正负电荷的相互作用或范德华139超滤（Ultrafiltration）：特殊形式对流。利用膜两侧的压力差使液体流动（清除溶液），不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。超滤正压负压超滤（Ultrafiltration）：特殊形式对流。利用140溶质清除主要机制弥散对流吸附500

500050000调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗HDHFHF+HP透析器高通透析器滤器灌流器溶质清除主要机制弥散对流吸附500500050000调节及141CVVH持续静脉-静脉血液滤过原理模仿肾小球的工作原理模仿滤过功能：将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤出，形成滤过液模仿重吸收和再分泌功能：通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等内分泌功能：不能模仿，可外源性加用临床上多采用股静脉留置单针双腔管进行CVVH

置换液动脉静脉废液CVVH持续静脉-静脉血液滤过原理模仿肾小球的工作原理置换液142置换方式与置换液配置(一)所谓的置换方式仅仅涉及有对流机制的治疗，如CVVH、CVVHD、CVVHDF等稀释的方法有三种：前稀释（置换）、后稀释（置换）、混合稀释（置换）前稀释：在滤器前稀释优点：减少滤器凝血，延长滤器使用寿命；肝素使用剂量少，出血发生率低缺点：有效清除率降低；需要更多的置换液；增加QB以克服清除率的减少后稀释：在滤器后稀释优点：不会因为血液稀释而降低清除率；需要的置换液少缺点：抗凝剂的需要量增加；由于血液浓缩而降低超滤率混合稀释：结合前后稀释的各自的优点保留了前稀释保护滤器的功能，减少患者的经济负担，减少护士的工作强度保留了后稀释使用置换液少的好处，减少患者的经济负担，保留了后稀释高效清除毒素的作用(二)置换液配置原则：无致热源；电解质浓度应保持在生理水平，可根据治疗目标进行个体化调节；缓冲系统可采用乳酸盐、碳酸氢盐和枸橼酸盐；渗透压保持在生理范围内配方:等渗液3000ml+灭菌注射用水500ml+5%GS500ml+5%碳酸氢钠250ml+10%KCl10ml+25%MgSO43.2ml10%葡萄糖酸钙由单独一路静脉管理输入葡萄糖酸钙容易和Mg2+、碳酸氢钠产生反应具体剂量的调节依据血气分析结果

HCO3—是人体最主要的缓冲剂，最符合机体的生理状态置换方式与置换液配置(一)所谓的置换方式仅仅涉及有对流机制的143连续性床旁血滤机结构连续性床旁血滤机结构144ThankYou!

THEENDThanksThankYou!Thanks145PPT制作技巧PPT制作技巧146开始之前……Stop开始之前……Stop147何谓PowerPoint？PowerPoint通俗讲就是MicrosoftOffice旗下的一款制作和播放幻灯片的软件；用途：创建和放映演示文稿。CartoonIdea突出重点何谓PowerPoint？PowerPoint通俗讲就是Mi148何为优秀的幻灯片？1母版2文字3素材4动画何为优秀的幻灯片？1母版2文字3素材4动画149一、幻灯片中的母版幻灯片母版通俗讲就是一种套用格式，通过插入占位符来设置格式。占位符母板的优点1节约设置格式的时间2便于整体风格的修改一、幻灯片中的母版幻灯片母版通俗讲就是一种套用格式150如何制作幻灯片母版新建一个空白文件Step1Step2视图-母版-幻灯片模版Step3选择适当图片作为背景Step4设置字体格式保存成为母版如何制作幻灯片母版新建一个Step1Step2视图-母151打开一个空白母版挑选一张满意背景福耀集团分隔线标志单位制作幻灯片母版实例2010.04.29日期打开一个空白母版挑选一张满意背景福耀集团分隔线标志单152幻灯片设计幻灯片设计153二、幻灯片中的文字1文字内容要简洁、突出重点2要采用合适的字体、字号与字形3文字和背景的颜色搭配要合理文字要少公式要少字体要大二、幻灯片中的文字1文字内容要简洁、突出重点2要采用合适的字154案例：小小标签，一波三折客户投诉：11071648单出错案例流程图：小刘小张查核投诉确认发货出错联系北京外场紧急处理联系北京办事处找到发错货物联系发货客户外场发运再次出错紧急联系北京顺义事业部，务必赶上中班发货客户提货，要求赔偿损失赔偿损失，总结经验教训案例：小小标签，一波三折客户投诉：11071648单出错案例155案例1：提炼关键词

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