肾上腺肿瘤影像学诊断策略课件

肾上腺肿瘤影像学诊断策略肾上腺肿瘤影像学诊断策略内容提要一、概述二、影像检查技术三、肾上腺解剖及CT、MRI正常表现四、肾上腺异常影像学表现五、肾上腺肿瘤诊断原则及步骤六、肾上腺肿块诊断流程七、常见肾上腺肿瘤的影像学特点内容提要一、概述一、概述肾上腺肿瘤是较常见的肿瘤，尸检肾上腺肿瘤发生率为1.4%-8.7%。腹部CT检查中肾上腺偶发瘤约占1%。肾上腺肿瘤大多数为良性，甚至已知有恶性肿瘤的病人，可偶发无功能腺瘤。肾上腺恶性肿瘤进展快，预后差，需要早期手术进行治疗，而正确的定性及定位诊断有利于早期手术治疗及手术方式的选择。肾上腺肿瘤良恶性鉴别非常重要。一、概述肾上腺肿瘤是较常见的肿瘤，尸检肾上腺肿瘤发生率为1.二、影像检查技术

肾上腺疾病的影像检查：1）超声检查是基础2）CT检查是最佳3）MRI检查是重要补充

CT检查方法：1）平扫：层厚：3-5mm扫描前口服清水500-800m1价值：瘤体大小、密度、有无钙化等2）增强：双期扫描(1min、3-5min)价值：病变定性二、影像检查技术肾上腺疾病的影像检查：CT检查方法CT的优势：1、解剖关系明确，易于发现肾上腺肿块、肾上腺增生及萎缩；2、密度分辨率高，能显示肾上腺病变的一些组织特征，如脂肪、液体、钙化等成分。3、肾上腺病变的类型虽然较多，但依据其对肾上腺功能的影响与否，结合临床症状、体征及实验室检查，多数病变能做出较准确诊断。CT的优势：CT的局限：1、对于肾上腺区较大肿块，有时难于判断肿块的来源。2、对于肾上腺增生及萎缩的诊断，CT虽然优于其它检查，当组织学有改变而形态学无明显改变时不能做出诊断。3、对于某些非功能性肾上腺肿瘤，CT定性诊断仍有困难。CT的局限：三、肾上腺解剖及正常CT、MRI表现（一）肾上腺解剖及生理肾上腺是人体重要的内分泌腺；位于腹膜后，与肾脏共同包在肾筋膜内，有完整的被膜，左右各一。正常的肾上腺体积很小，高约3～5cm，宽约2～4cm，厚约0.5～0.7cm。成人肾上腺重约4g～8g。三、肾上腺解剖及正常CT、MRI表现（一）肾上腺解剖及生理肾球状带，占15%，主要分泌醛固酮（盐皮质激素家族）参与体内水盐代谢束状带，占75%，主要分泌糖皮质激素，促进糖与蛋白质代谢网状带，占10%，主要分泌性激素，以雄性激素为主髓质10%皮质90%髓质主要由由交感神经节细胞和嗜铬细胞组成，主要分泌去甲肾上腺素（NA）、肾上腺素(Adr)。球状带，占15%，主要分泌醛固酮（盐皮质激素家族）参与体内水肾上腺毗邻右肾上腺：前为下腔静脉，外侧为肝右后叶，内侧为右侧膈肌脚左肾上腺：前：80%为胰腺、脾动静脉，20%为胃网膜囊及脾，后外为左肾上极，内侧为左侧膈肌脚肾上腺毗邻右肾上腺：前为下腔静脉，外侧为肝右后叶，内侧为右侧肾上腺血供动脉（上、中、下3支）肾上腺上动脉-------膈下动脉肾上腺中动脉-------腹主动脉肾上腺下动脉-------肾动脉静脉左侧汇入左肾静脉右侧汇入下腔静脉肾上腺血供动脉（上、中、下3支）1）形态：形态各异：右侧：斜线状、倒“V”、倒“Y”形；左侧：倒“V”、倒“Y”形或三角形；边缘平直或凹陷，无外凸结节。2）大小：侧支厚度＜10mm，窄于同侧膈肌脚，面积小于150mm2。3）密度：均匀。4）强化：均匀。（二）正常CT表现1）形态：形态各异：右侧：斜线状、倒“V”、倒“Y”形；左侧三维重建，右肾上腺呈三角形，左肾上腺呈半月形，边缘光滑。三维重建，右肾上腺呈三角形，左肾上腺呈半月形，边缘光滑

平扫正常肾上腺的信号强度：类似正常肝实质信号，明显低于周围脂肪信号；抑脂像上信号强度显著高于周围被抑制的脂肪组织，呈相对高信号（三）正常MRI表现平扫正常肾上腺的信号强度：类似正常肝实质信号，明显低于周增强扫描均匀强化，边缘光滑，短径小于10mm增强扫描均匀强化，边缘光滑，短径小于10mm（四）肾上腺区假病变副脾胃底憩室静脉曲张肾囊肿，肝囊肿胰腺假囊肿部分容积效应（四）肾上腺区假病变副脾左膈下曲张静脉左膈下曲张静脉误诊为肾上腺囊肿的胰腺假囊肿误诊为肾上腺囊肿的胰腺假囊肿萎缩正常增生四、肾上腺异常影像学表现1、肾上腺增大（增生）⑴弥漫性增大：侧肢厚度大于10mm或面积大于150mm^①肾上腺增生：肾上腺结构、形态及密度正常②肾上腺炎症或肿瘤：肾上腺增大，结构破坏，见于TB、转移性肿瘤、淋巴瘤。萎缩四、肾上腺异常影像学表现1、肾上腺增大（增生）⑵局部增大①肾上腺增生结节：局部增大，可有小的结节外突，结构正常②肾上腺腺瘤：局部结节病灶，正常肾上腺组织压迫或破坏⑵局部增大2、肾上腺肿块⑴原发性和转移性肿瘤：①原发性肿瘤：单发、边缘清楚，邻近肾上腺正常或受压②转移性肿瘤：双侧多发，病变边缘不清，邻近肾上组织破坏2、肾上腺肿块⑵肿块数目：双侧多发肿块常见于转移瘤、也可见于结核、皮质腺瘤和嗜铬细胞瘤⑶肿块大小：小（2--3cm)---良性功能性腺瘤

大（超过4cm）---非功能性腺瘤或恶性肿瘤⑷肿块密度：①均匀水样低密度，均一强化，常为腺瘤；

②均匀水样低密度，无强化，为囊肿；

③混杂密度，内有脂肪性低密度，为肾上腺髓脂瘤④混杂密度，中心有不规则坏死、囊变，不均匀强化，见于多种肿瘤，包括肾上腺嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、转移瘤、皮质癌等。⑵肿块数目：双侧多发肿块常见于转移瘤、也可见于结核、皮质腺瘤3、肾上腺萎缩（变小）代表肾上腺萎缩；可见于以下情况：先天性发育不良特发性Addison病垂体型Addisn病（Sheehan综合征）cushing腺瘤同侧肾上腺残部或对称肾上腺萎缩慢性感染自身免疫性疾病3、肾上腺萎缩（变小）先天性发育不良4、肾上腺钙化：多见于肾上腺结核：肾上腺体积增大或缩小，伴沙粒样钙化。4、肾上腺钙化：异常MR表现1、水样均匀长T1长T2信号，无强化，见于肾上腺囊肿；2、T1T2信号强度类似于肝实质，且化学位移反相位上，与同相位相比信号强度明显下降者为肾上腺腺瘤；3、混杂信号肿块，内有被抑制的脂肪高信号灶，提示肾上腺髓质瘤；4、混杂信号肿块，呈不均强化，见于多种肿瘤，包括肾上腺嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、转移瘤、皮质癌、结核等。异常MR表现1、水样均匀长T1长T2信号，无强化，见于肾上腺四、肾上腺肿瘤诊断原则及步骤步骤：第一步:临床表现与肾上腺功能实验室检查第二步:临床分类及良、恶性分布第三步：分析形态学特征第四步：区分腺瘤与非腺瘤第五步：功能成像原则：首先应区分腺瘤与非腺瘤，诊断腺瘤的特异性应尽量接近100%，其次鉴别肿瘤的良恶性。四、肾上腺肿瘤诊断原则及步骤步骤：原则：首先应区分腺瘤与非腺第一步:临床表现与肾上腺功能实验室检查原发性醛固酮增多症（Conn氏综合征）：高血压、低血钾，皮质腺瘤是最常见的原因血钾↓醛固酮ALD↑

和肾素活性PRA↓，或ALD/PRA比值ARR↑Cushing综合征：向心性肥胖：满月脸、水牛背等，皮肤紫纹、淤斑等，大部分由肾上腺皮质增生所引起，肿瘤引起者只占25%血、尿皮质醇水平↑促肾上腺皮质激素ACTH水平↑嗜铬细胞瘤和成神经细胞瘤：阵发性高血压儿茶酚胺↑多巴胺↑肾上腺素水平↑

肾上腺性征异常（女性患者男性化）性激素水平，染色体检查第一步:临床表现与肾上腺功能实验室检查原发性醛固酮增多症（良性（约占65%）皮质腺瘤 50%髓脂瘤 7%囊肿 2%出血 2%节细胞瘤 2%肉芽肿性病变 1%海绵状血管瘤 罕见恶性（约占35%）转移 30%嗜铬细胞瘤 4%皮质癌

1%原发性淋巴瘤

罕见肉瘤

罕见成神经细胞瘤 罕见良、恶性分布第二步:临床分类及良、恶性分布良性（约占65%）恶性（约占35%）良、恶性分布第二步:首先应区分腺瘤与非腺瘤诊断腺瘤的特异性应尽量接近100%其次鉴别肿瘤的良恶性首先应区分腺瘤与非腺瘤临床分类肾上腺肿瘤

功能性非功能性皮质—腺瘤、腺癌髓质—嗜铬细胞瘤

皮质醇症醛固酮症性征异常皮质—腺瘤、腺癌髓质—神经母细胞瘤、节细胞神经瘤、间质细胞瘤转移瘤

临床分类肾上腺肿瘤功能性非功能性皮质—腺瘤、腺癌髓质—第三步:分析形态学特征检查方法：CT、MRI、US等主要根据肿块大小

大于4cm时，70%恶性大于6cm时，85%恶性与以往比较

6个月内体积增大提示恶性肿瘤随诊6个月内体积无变化，当无恶性征象时可诊为良性单纯依靠大小、轮廓与质地不能可靠鉴别肿块良、恶性正常肾上腺是否可见，肿块与肾上腺的关系第三步:分析形态学特征检查方法：CT、MRI、US等肺癌患者发现左肾上腺小结节，与6个月前片比较可资诊断SixmonthslaterSixmonthslater肺癌患者发现左肾上腺小结节，与6个月前片比较可资诊断Six双侧肾上腺转移瘤左侧肿瘤较小-恶性双侧肾上腺转移瘤左侧非功能性肾上腺腺瘤(质地不均-良性)左侧非功能性肾上腺腺瘤(质地不均-良性)左肾上腺巨大非功能性皮质腺瘤（大-良性）左肾上腺巨大非功能性皮质腺瘤（大-良性）良恶性鉴别：肿块与肾上腺的关系

①良性：肾上腺组织受压，无破坏；病变边缘清楚

②恶性：肾上腺组织破坏，病变边缘不清良恶性鉴别：肾上腺形态、密度积分：10%的平扫CT值+瘤体大小（cm）+有分叶（2分）+密度不均匀（1分），>7分为恶性。敏感性和特异性均较高（98%）良恶性鉴别：肿块与肾上腺的关系第四步：区分腺瘤与非腺瘤探测肿块内脂质成分：70%的腺瘤细胞内富含脂质：CT平扫密度测量T2WI信号强度化学位移同反相位成像对比剂清除率：腺瘤对比剂廓清快速。第四步：区分腺瘤与非腺瘤探测肿块内脂质成分：70%的腺瘤细胞CT平扫密度测量法鉴别诊断腺瘤的阈值多选择10HUCT值小于10HU，可诊断腺瘤敏感性71%，特异性98%30%乏脂性腺瘤，CT值大于10HU当测量标准差较大时，结果不准确测量注意事项：ROI至少占肿瘤最大层面的1/2ROI不能将肾上腺周围脂肪包含在内CT平扫密度测量法鉴别诊断腺瘤的阈值多选择10HU0HU以下像素比例27.0%CT平均值29.38HU

乏脂性腺瘤0HU以下像素比例27.0%CT平均值29.38HU0HU以下像素比例1.7%CT平均值29.28HU

右侧肾上腺转移瘤0HU以下像素比例1.7%CT平均值29.28HU右T2WI信号强度恶性肿瘤T2WI信号强度较高腺瘤信号强度与肝实质近似腺瘤与非腺瘤之间有10%～30%重叠右肾上腺转移右肾上腺腺瘤T2WI信号强度恶性肿瘤T2WI信号强度较高右肾上腺粘液性（退变）肾上腺皮质腺瘤T2信号亦较高粘液性（退变）肾上腺皮质腺瘤T2信号亦较高同、反相位成像：是指通过选择适当的回波时间，在水和脂肪质子宏观磁化适量相位一致或相位相反时，分别采集回波信号，判定腹部脏器脂肪成分的一种成像技术。化学位移同反相位成像同、反相位成像：是指通过选择适当的回波时间，在水和脂肪质子宏化学位移同反相位成像SI指数：信号强度下降指数SI指数=[(SIIP−SIOP)/SIIP]×100%SIIP：同相位信号强度SIOP：反向位信号强度腺瘤信号强度下降指数诊断阈值为：10-15%敏感性91-94%,特异性94-97%目测观察与信号测量的诊断效能相当化学位移同反相位成像SI指数：信号强度下降指数同相位反相位信号减低肾上腺腺瘤同相位反相位信号减低肾上腺腺瘤肾上腺转移瘤同相位反相位肾上腺转移瘤同相位反相位乏脂性腺瘤同相位反相位乏脂性腺瘤同相位反相位第五步:功能成像测量动态强化CT廓清率动态增强CT/MR时间强度曲线（DTC）

CT灌注成像第五步:功能成像测量动态强化CT廓清率测量动态强化CT廓清率增强检查，腺瘤比非腺瘤对比剂廓清（清除）速度快清除率计算公式APW(绝对清除率)APW=(增强CT峰值-延迟期CT值)/(增强CT峰值-平扫CT值)×100%RPW(相对清除率)RPW=(增强CT峰值-延迟期CT值)/增强CT峰值×100%最常用扫描方案/诊断标准增强峰值时间在1分，延迟15分RPW大于40%或APW大于60%测量动态强化CT廓清率增强检查，腺瘤比非腺瘤对比剂廓清（清除CT平扫左侧肾上腺均质肿块，边界光滑，CT值9HU，可诊断为富脂性腺瘤。行增强扫描，侧其增强冲洗绝对值APW=(43-22)/(22-9)=62%，说明其为迅速廓清的腺瘤。平扫低密度和快速廓清使我们在诊断腺瘤的时候更有信心。CT平扫左侧肾上腺均质肿块，边界光滑，CT值9HU，可诊断为CT值结合对比剂清除率肾上腺肿块诊断如果CT平扫CT值≦

10HU即可诊断腺瘤，无需进一步检查。如果CT平扫CT值＞10HU，则需要计算对比剂增强冲洗值，如果＞60%，即诊断腺瘤。如果对比剂增强冲洗值＜60%，如果患者必须要确诊则应行穿刺活检。CT值结合对比剂清除率肾上腺肿块诊断如果CT平扫CT值≦1肾上腺肿物TDCTypeI延迟强化型转移瘤神经源性肿瘤TypeII快速廓清型腺瘤TypeIII中等廓清型可疑恶性 TypeIV缓慢廓清型恶性肿瘤动态增强CT/MR时间强度曲线（TDC）肾上腺肿物TDCTypeI延迟强化型转移瘤动态增CT灌注成像肾上腺良性病变较对侧BF（血流量）、BV（血容量）值减低；由于肾上腺恶性病变有低血流速及低血量的特点，肾上腺恶性病变的灌注值BF、BV值明显低于正常肾上腺，同时亦低于良性病变及嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤则可通过高PS（表面通透性）值与其他肿瘤相鉴别。CT灌注成像肾上腺良性病变较对侧BF（血流量）、BV（血容量右侧肾上腺嗜铬细胞瘤，右侧肾上腺区强化结节，PS图示灌注值略高。左侧肾上腺腺瘤，左侧肾上腺类圆形低密度结节；BF、BV图均示灌注值减低。左侧肾上腺转移瘤，左侧肾上腺区不均匀强化肿块，BF、BV及PS图均示灌注值减低。右侧肾上腺嗜铬细胞瘤，右侧肾上腺区强化结节，PS图示灌注肾上腺肿块六、肾上腺肿块推荐诊断流程肾上腺肿块六、肾上腺肿块推荐诊断流程七、常见肾上腺肿瘤的影像学特点（一）肾上腺腺瘤（二）髓样脂肪瘤（三）嗜铬细胞瘤（四）肾上腺皮质癌（五）肾上腺转移性肿瘤（六）其它肿瘤样病变七、常见肾上腺肿瘤的影像学特点（一）肾上腺腺瘤富含脂质腺瘤：平扫CT值小于10HU乏脂腺瘤

（一）肾上腺腺瘤富含脂质腺瘤：平扫CT值小于10HU（一）肾上腺腺瘤系非功能性肾上腺肿瘤，一般无分泌异常少见，由成熟的脂肪成分和骨髓不同比例混合而成一般无症状，当出现继发改变出血、坏死腹痛而就诊CT及MRI可检出含脂肪的区域，T1、T2均为高信号（含有大量成熟脂肪），抑脂信号明显减低增强可见少许强化，绝大部分为无强化区20%可见钙化（二）髓样脂肪瘤系非功能性肾上腺肿瘤，一般无分泌异常（二）髓样脂肪瘤肾上腺骨髓脂肪瘤

女32岁T2平扫T1平扫肾上腺骨髓脂肪瘤

女32岁T2平扫T1平扫肾上腺骨髓脂肪瘤T1平扫压脂信号减低肾上腺骨髓脂肪瘤T1平扫压脂信号减低肾上腺骨髓脂肪瘤TI平扫增强肾上腺骨髓脂肪瘤TI平扫增强来源于肾上腺髓质的节旁细胞，90%为功能性。临床：以高血压伴头痛、心悸、多汗三联征最有意义。10%肿瘤：10%为恶性，10%为双侧，10%激素分泌不活跃，10%为肾上腺外。CT及MRI：

肿块常较大，常见到出血、囊变或钙化，密度/信号不均匀。T1呈低信号常不均匀，T2呈明显高信号，中央区囊变坏死而呈更高信号（亮泡征）。增强强化明显，早期呈网格状信号增高，延迟期，肿块信号趋于均匀。中央囊变坏死无强化。（三）嗜铬细胞瘤来源于肾上腺髓质的节旁细胞，90%为功能性。（三）嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤瘤体较大，增强强化明显，可见囊变及钙化嗜铬细胞瘤瘤体较大，增强强化明显，可见囊变及钙化嗜铬细胞瘤

男26岁T2WI坏死囊变坏死高信号（亮泡征）。嗜铬细胞瘤

男26岁T2WI坏死囊变坏死高信号（亮泡征）。T1WI增强嗜铬细胞瘤增强后期T1WI增强嗜铬细胞瘤增强后期肾上腺皮质癌罕见，发现时常已是晚期。临床表现：表现为腹痛，可触及腹部肿块，cushing综合征（50%）,常合并女性男性化。CT表现：常大于5cm；不均匀密度及强化肿块，中心坏死多见，20-30%可见钙化。常为血行和淋巴系统同时播散，偶可见对侧肾上腺转移或双侧肾上腺同时累及。（四）原发性肾上腺皮质癌肾上腺皮质癌罕见，发现时常已是晚期。（四）原发性肾上腺皮质癌肾上腺皮质癌典型表现：巨大不均质肿块伴中心钙化。肾上腺皮质癌典型表现：巨大不均质肿块伴中心钙化。右侧肾上腺小肾癌侵犯下腔静脉，形成癌栓肿瘤易早期直接侵及周围结构。肿瘤可进入肾静脉或下腔静脉形成癌栓。MR有助于判断肿瘤扩散的范围，对手术很重要。右侧肾上腺小肾癌侵犯下腔静脉，形成癌栓肿瘤易早期远处转移左图:肿瘤栓子进入右心房并致三尖瓣关闭不全。右图:肺内瘤栓。

远处转移左图:肿瘤栓子进入右心房并致三尖瓣关闭不全。恶性肿瘤病人尸检肾上腺转移发生率约为27%，以肺癌、乳腺癌最为常见癌症病人检出肾上腺转移很重要，表明患者已无法手术。转移性肿瘤致双侧肾上腺弥漫增大和不均匀强化，肿瘤侵及周围脂肪。（五）肾上腺转移性肿瘤恶性肿瘤病人尸检肾上腺转移发生率约为27%，以肺癌、乳腺癌最结肠癌肝转移，部分肝叶切除术后，左侧肾上腺转移结肠癌肝转移，部分肝叶切除术后，左侧肾上腺转移弥漫性肾上腺出血可发生于任何年龄，可发生于手术、化脓感染、烧伤、高血压等慢性肾上腺出血出血（六）其它肿瘤样病变弥漫性肾上腺出血可发生于任何年龄，可发生于手术、化脓感染、烧大多为单侧，可以任意大小病理上包括上皮性、内皮性、寄生虫性、假性囊肿大多数病灶薄壁，无强化，其内可见分隔或钙化。肾上腺囊肿囊肿大多为单侧，可以任意大小肾上腺囊肿囊肿小结1、肾上腺影像检查技术：超声、CT、MRI2、肾上腺解剖特征：叶形，密度均匀，强化均匀，径线小于10mm3、肾上腺增大、肾上腺破坏、肾上腺肿块：区分肾上腺组织的异质性是诊断的关键4、肾上腺肿瘤的诊断，临床及实验室检查很重要，影像学的价值在于病变定位及良恶性的区分。小结1、肾上腺影像检查技术：超声、CT、MRI/10/2974./10/2974.肾上腺肿瘤影像学诊断策略肾上腺肿瘤影像学诊断策略内容提要一、概述二、影像检查技术三、肾上腺解剖及CT、MRI正常表现四、肾上腺异常影像学表现五、肾上腺肿瘤诊断原则及步骤六、肾上腺肿块诊断流程七、常见肾上腺肿瘤的影像学特点内容提要一、概述一、概述肾上腺肿瘤是较常见的肿瘤，尸检肾上腺肿瘤发生率为1.4%-8.7%。腹部CT检查中肾上腺偶发瘤约占1%。肾上腺肿瘤大多数为良性，甚至已知有恶性肿瘤的病人，可偶发无功能腺瘤。肾上腺恶性肿瘤进展快，预后差，需要早期手术进行治疗，而正确的定性及定位诊断有利于早期手术治疗及手术方式的选择。肾上腺肿瘤良恶性鉴别非常重要。一、概述肾上腺肿瘤是较常见的肿瘤，尸检肾上腺肿瘤发生率为1.二、影像检查技术

肾上腺疾病的影像检查：1）超声检查是基础2）CT检查是最佳3）MRI检查是重要补充

CT检查方法：1）平扫：层厚：3-5mm扫描前口服清水500-800m1价值：瘤体大小、密度、有无钙化等2）增强：双期扫描(1min、3-5min)价值：病变定性二、影像检查技术肾上腺疾病的影像检查：CT检查方法CT的优势：1、解剖关系明确，易于发现肾上腺肿块、肾上腺增生及萎缩；2、密度分辨率高，能显示肾上腺病变的一些组织特征，如脂肪、液体、钙化等成分。3、肾上腺病变的类型虽然较多，但依据其对肾上腺功能的影响与否，结合临床症状、体征及实验室检查，多数病变能做出较准确诊断。CT的优势：CT的局限：1、对于肾上腺区较大肿块，有时难于判断肿块的来源。2、对于肾上腺增生及萎缩的诊断，CT虽然优于其它检查，当组织学有改变而形态学无明显改变时不能做出诊断。3、对于某些非功能性肾上腺肿瘤，CT定性诊断仍有困难。CT的局限：三、肾上腺解剖及正常CT、MRI表现（一）肾上腺解剖及生理肾上腺是人体重要的内分泌腺；位于腹膜后，与肾脏共同包在肾筋膜内，有完整的被膜，左右各一。正常的肾上腺体积很小，高约3～5cm，宽约2～4cm，厚约0.5～0.7cm。成人肾上腺重约4g～8g。三、肾上腺解剖及正常CT、MRI表现（一）肾上腺解剖及生理肾球状带，占15%，主要分泌醛固酮（盐皮质激素家族）参与体内水盐代谢束状带，占75%，主要分泌糖皮质激素，促进糖与蛋白质代谢网状带，占10%，主要分泌性激素，以雄性激素为主髓质10%皮质90%髓质主要由由交感神经节细胞和嗜铬细胞组成，主要分泌去甲肾上腺素（NA）、肾上腺素(Adr)。球状带，占15%，主要分泌醛固酮（盐皮质激素家族）参与体内水肾上腺毗邻右肾上腺：前为下腔静脉，外侧为肝右后叶，内侧为右侧膈肌脚左肾上腺：前：80%为胰腺、脾动静脉，20%为胃网膜囊及脾，后外为左肾上极，内侧为左侧膈肌脚肾上腺毗邻右肾上腺：前为下腔静脉，外侧为肝右后叶，内侧为右侧肾上腺血供动脉（上、中、下3支）肾上腺上动脉-------膈下动脉肾上腺中动脉-------腹主动脉肾上腺下动脉-------肾动脉静脉左侧汇入左肾静脉右侧汇入下腔静脉肾上腺血供动脉（上、中、下3支）1）形态：形态各异：右侧：斜线状、倒“V”、倒“Y”形；左侧：倒“V”、倒“Y”形或三角形；边缘平直或凹陷，无外凸结节。2）大小：侧支厚度＜10mm，窄于同侧膈肌脚，面积小于150mm2。3）密度：均匀。4）强化：均匀。（二）正常CT表现1）形态：形态各异：右侧：斜线状、倒“V”、倒“Y”形；左侧三维重建，右肾上腺呈三角形，左肾上腺呈半月形，边缘光滑。三维重建，右肾上腺呈三角形，左肾上腺呈半月形，边缘光滑

平扫正常肾上腺的信号强度：类似正常肝实质信号，明显低于周围脂肪信号；抑脂像上信号强度显著高于周围被抑制的脂肪组织，呈相对高信号（三）正常MRI表现平扫正常肾上腺的信号强度：类似正常肝实质信号，明显低于周增强扫描均匀强化，边缘光滑，短径小于10mm增强扫描均匀强化，边缘光滑，短径小于10mm（四）肾上腺区假病变副脾胃底憩室静脉曲张肾囊肿，肝囊肿胰腺假囊肿部分容积效应（四）肾上腺区假病变副脾左膈下曲张静脉左膈下曲张静脉误诊为肾上腺囊肿的胰腺假囊肿误诊为肾上腺囊肿的胰腺假囊肿萎缩正常增生四、肾上腺异常影像学表现1、肾上腺增大（增生）⑴弥漫性增大：侧肢厚度大于10mm或面积大于150mm^①肾上腺增生：肾上腺结构、形态及密度正常②肾上腺炎症或肿瘤：肾上腺增大，结构破坏，见于TB、转移性肿瘤、淋巴瘤。萎缩四、肾上腺异常影像学表现1、肾上腺增大（增生）⑵局部增大①肾上腺增生结节：局部增大，可有小的结节外突，结构正常②肾上腺腺瘤：局部结节病灶，正常肾上腺组织压迫或破坏⑵局部增大2、肾上腺肿块⑴原发性和转移性肿瘤：①原发性肿瘤：单发、边缘清楚，邻近肾上腺正常或受压②转移性肿瘤：双侧多发，病变边缘不清，邻近肾上组织破坏2、肾上腺肿块⑵肿块数目：双侧多发肿块常见于转移瘤、也可见于结核、皮质腺瘤和嗜铬细胞瘤⑶肿块大小：小（2--3cm)---良性功能性腺瘤

大（超过4cm）---非功能性腺瘤或恶性肿瘤⑷肿块密度：①均匀水样低密度，均一强化，常为腺瘤；

②均匀水样低密度，无强化，为囊肿；

③混杂密度，内有脂肪性低密度，为肾上腺髓脂瘤④混杂密度，中心有不规则坏死、囊变，不均匀强化，见于多种肿瘤，包括肾上腺嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、转移瘤、皮质癌等。⑵肿块数目：双侧多发肿块常见于转移瘤、也可见于结核、皮质腺瘤3、肾上腺萎缩（变小）代表肾上腺萎缩；可见于以下情况：先天性发育不良特发性Addison病垂体型Addisn病（Sheehan综合征）cushing腺瘤同侧肾上腺残部或对称肾上腺萎缩慢性感染自身免疫性疾病3、肾上腺萎缩（变小）先天性发育不良4、肾上腺钙化：多见于肾上腺结核：肾上腺体积增大或缩小，伴沙粒样钙化。4、肾上腺钙化：异常MR表现1、水样均匀长T1长T2信号，无强化，见于肾上腺囊肿；2、T1T2信号强度类似于肝实质，且化学位移反相位上，与同相位相比信号强度明显下降者为肾上腺腺瘤；3、混杂信号肿块，内有被抑制的脂肪高信号灶，提示肾上腺髓质瘤；4、混杂信号肿块，呈不均强化，见于多种肿瘤，包括肾上腺嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、转移瘤、皮质癌、结核等。异常MR表现1、水样均匀长T1长T2信号，无强化，见于肾上腺四、肾上腺肿瘤诊断原则及步骤步骤：第一步:临床表现与肾上腺功能实验室检查第二步:临床分类及良、恶性分布第三步：分析形态学特征第四步：区分腺瘤与非腺瘤第五步：功能成像原则：首先应区分腺瘤与非腺瘤，诊断腺瘤的特异性应尽量接近100%，其次鉴别肿瘤的良恶性。四、肾上腺肿瘤诊断原则及步骤步骤：原则：首先应区分腺瘤与非腺第一步:临床表现与肾上腺功能实验室检查原发性醛固酮增多症（Conn氏综合征）：高血压、低血钾，皮质腺瘤是最常见的原因血钾↓醛固酮ALD↑

和肾素活性PRA↓，或ALD/PRA比值ARR↑Cushing综合征：向心性肥胖：满月脸、水牛背等，皮肤紫纹、淤斑等，大部分由肾上腺皮质增生所引起，肿瘤引起者只占25%血、尿皮质醇水平↑促肾上腺皮质激素ACTH水平↑嗜铬细胞瘤和成神经细胞瘤：阵发性高血压儿茶酚胺↑多巴胺↑肾上腺素水平↑

肾上腺性征异常（女性患者男性化）性激素水平，染色体检查第一步:临床表现与肾上腺功能实验室检查原发性醛固酮增多症（良性（约占65%）皮质腺瘤 50%髓脂瘤 7%囊肿 2%出血 2%节细胞瘤 2%肉芽肿性病变 1%海绵状血管瘤 罕见恶性（约占35%）转移 30%嗜铬细胞瘤 4%皮质癌

1%原发性淋巴瘤

罕见肉瘤

罕见成神经细胞瘤 罕见良、恶性分布第二步:临床分类及良、恶性分布良性（约占65%）恶性（约占35%）良、恶性分布第二步:首先应区分腺瘤与非腺瘤诊断腺瘤的特异性应尽量接近100%其次鉴别肿瘤的良恶性首先应区分腺瘤与非腺瘤临床分类肾上腺肿瘤

功能性非功能性皮质—腺瘤、腺癌髓质—嗜铬细胞瘤

皮质醇症醛固酮症性征异常皮质—腺瘤、腺癌髓质—神经母细胞瘤、节细胞神经瘤、间质细胞瘤转移瘤

临床分类肾上腺肿瘤功能性非功能性皮质—腺瘤、腺癌髓质—第三步:分析形态学特征检查方法：CT、MRI、US等主要根据肿块大小

大于4cm时，70%恶性大于6cm时，85%恶性与以往比较

6个月内体积增大提示恶性肿瘤随诊6个月内体积无变化，当无恶性征象时可诊为良性单纯依靠大小、轮廓与质地不能可靠鉴别肿块良、恶性正常肾上腺是否可见，肿块与肾上腺的关系第三步:分析形态学特征检查方法：CT、MRI、US等肺癌患者发现左肾上腺小结节，与6个月前片比较可资诊断SixmonthslaterSixmonthslater肺癌患者发现左肾上腺小结节，与6个月前片比较可资诊断Six双侧肾上腺转移瘤左侧肿瘤较小-恶性双侧肾上腺转移瘤左侧非功能性肾上腺腺瘤(质地不均-良性)左侧非功能性肾上腺腺瘤(质地不均-良性)左肾上腺巨大非功能性皮质腺瘤（大-良性）左肾上腺巨大非功能性皮质腺瘤（大-良性）良恶性鉴别：肿块与肾上腺的关系

①良性：肾上腺组织受压，无破坏；病变边缘清楚

②恶性：肾上腺组织破坏，病变边缘不清良恶性鉴别：肾上腺形态、密度积分：10%的平扫CT值+瘤体大小（cm）+有分叶（2分）+密度不均匀（1分），>7分为恶性。敏感性和特异性均较高（98%）良恶性鉴别：肿块与肾上腺的关系第四步：区分腺瘤与非腺瘤探测肿块内脂质成分：70%的腺瘤细胞内富含脂质：CT平扫密度测量T2WI信号强度化学位移同反相位成像对比剂清除率：腺瘤对比剂廓清快速。第四步：区分腺瘤与非腺瘤探测肿块内脂质成分：70%的腺瘤细胞CT平扫密度测量法鉴别诊断腺瘤的阈值多选择10HUCT值小于10HU，可诊断腺瘤敏感性71%，特异性98%30%乏脂性腺瘤，CT值大于10HU当测量标准差较大时，结果不准确测量注意事项：ROI至少占肿瘤最大层面的1/2ROI不能将肾上腺周围脂肪包含在内CT平扫密度测量法鉴别诊断腺瘤的阈值多选择10HU0HU以下像素比例27.0%CT平均值29.38HU

乏脂性腺瘤0HU以下像素比例27.0%CT平均值29.38HU0HU以下像素比例1.7%CT平均值29.28HU

右侧肾上腺转移瘤0HU以下像素比例1.7%CT平均值29.28HU右T2WI信号强度恶性肿瘤T2WI信号强度较高腺瘤信号强度与肝实质近似腺瘤与非腺瘤之间有10%～30%重叠右肾上腺转移右肾上腺腺瘤T2WI信号强度恶性肿瘤T2WI信号强度较高右肾上腺粘液性（退变）肾上腺皮质腺瘤T2信号亦较高粘液性（退变）肾上腺皮质腺瘤T2信号亦较高同、反相位成像：是指通过选择适当的回波时间，在水和脂肪质子宏观磁化适量相位一致或相位相反时，分别采集回波信号，判定腹部脏器脂肪成分的一种成像技术。化学位移同反相位成像同、反相位成像：是指通过选择适当的回波时间，在水和脂肪质子宏化学位移同反相位成像SI指数：信号强度下降指数SI指数=[(SIIP−SIOP)/SIIP]×100%SIIP：同相位信号强度SIOP：反向位信号强度腺瘤信号强度下降指数诊断阈值为：10-15%敏感性91-94%,特异性94-97%目测观察与信号测量的诊断效能相当化学位移同反相位成像SI指数：信号强度下降指数同相位反相位信号减低肾上腺腺瘤同相位反相位信号减低肾上腺腺瘤肾上腺转移瘤同相位反相位肾上腺转移瘤同相位反相位乏脂性腺瘤同相位反相位乏脂性腺瘤同相位反相位第五步:功能成像测量动态强化CT廓清率动态增强CT/MR时间强度曲线（DTC）

CT灌注成像第五步:功能成像测量动态强化CT廓清率测量动态强化CT廓清率增强检查，腺瘤比非腺瘤对比剂廓清（清除）速度快清除率计算公式APW(绝对清除率)APW=(增强CT峰值-延迟期CT值)/(增强CT峰值-平扫CT值)×100%RPW(相对清除率)RPW=(增强CT峰值-延迟期CT值)/增强CT峰值×100%最常用扫描方案/诊断标准增强峰值时间在1分，延迟15分RPW大于40%或APW大于60%测量动态强化CT廓清率增强检查，腺瘤比非腺瘤对比剂廓清（清除CT平扫左侧肾上腺均质肿块，边界光滑，CT值9HU，可诊断为富脂性腺瘤。行增强扫描，侧其增强冲洗绝对值APW=(43-22)/(22-9)=62%，说明其为迅速廓清的腺瘤。平扫低密度和快速廓清使我们在诊断腺瘤的时候更有信心。CT平扫左侧肾上腺均质肿块，边界光滑，CT值9HU，可诊断为CT值结合对比剂清除率肾上腺肿块诊断如果CT平扫CT值≦

10HU即可诊断腺瘤，无需进一步检查。如果CT平扫CT值＞10HU，则需要计算对比剂增强冲洗值，如果＞60%，即诊断腺瘤。如果对比剂增强冲洗值＜60%，如果患者必须要确诊则应行穿刺活检。CT值结合对比剂清除率肾上腺肿块诊断如果CT平扫CT值≦1肾上腺肿物TDCTypeI延迟强化型转移瘤神经源性肿瘤TypeII快速廓清型腺瘤TypeIII中等廓清型可疑恶性 TypeIV缓慢廓清型恶性肿瘤动态增强CT/MR时间强度曲线（TDC）肾上腺肿物TDCTypeI延迟强化型转移瘤动态增CT灌注成像肾上腺良性病变较对侧BF（血流量）、BV（血容量）值减低；由于肾上腺恶性病变有低血流速及低血量的特点，肾上腺恶性病变的灌注值BF、BV值明显低于正常肾上腺，同时亦低于良性病变及嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤则可通过高PS（表面通透性）值与其他肿瘤相鉴别。CT灌注成像肾上腺良性病变较对侧BF（血流量）、BV（血容量右侧肾上腺嗜铬细胞瘤，右侧肾上腺区强化结节，PS图示灌注值略高。左侧肾上腺腺瘤，左侧肾上腺类圆形低密度结节；BF、BV图均示灌注值减低。左侧肾上腺转移瘤，左侧肾上腺区不均匀强化肿块，BF、BV及PS图均示灌注值减低。右侧肾上腺嗜铬细胞瘤，右侧肾上腺区强化结节，PS图示灌注肾上腺肿块六、肾上腺肿块推荐诊断流程肾上腺肿块六、肾上腺肿块推荐诊断流程七、常见肾上腺肿瘤的影像学特点（一）肾上腺腺瘤（二）髓样脂肪瘤（三）嗜铬细胞瘤（四）肾上腺皮质癌（五）肾上腺转移性肿瘤（六）其它肿瘤样病变七、常见肾上腺肿瘤的影像学特点（一）肾上腺腺瘤富含脂质腺瘤：平扫CT值小于10HU乏脂腺瘤

（一）肾上腺腺瘤富含脂